胃食管反流病

胃食管反流病(GastroesophagealRefluxDisease,GERD)張瑤學(xué)習(xí)要點(diǎn)掌握內(nèi)容：定義、基本概念，臨床表現(xiàn)，診斷及鑒別診斷。熟悉內(nèi)容：檢查方法，治療原則和診斷要點(diǎn)。了解內(nèi)容：發(fā)病機(jī)制及病理生理1、定義2、病因及發(fā)病機(jī)制3、病理4、臨床表現(xiàn)5、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查6、診斷及鑒別診斷7、治療GERD:胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起燒心等癥狀。分類：反流性食管炎（RE）及非糜爛性反流性食管炎（NERD).在臨床上尤其需要注意：可引起咽喉、氣道等食管鄰近組織的化學(xué)性炎癥性損害，出現(xiàn)食管外癥狀。--容易誤診

定義西方國家胃食管反流癥狀：7-15％GERD：患病率5％年齡：發(fā)病率隨年齡增長而增加，以40~60歲為高峰性別：男女發(fā)病大致相當(dāng)，但RE以男性為多（2~3：1）

流行病學(xué)

流行病學(xué)國內(nèi)：患病率較西方國家者為低，且病情較輕，NERD較多見。北京與上海：GERD患病率：5.77％RE發(fā)生率：1.92％病因及發(fā)病機(jī)制1、抗反流屏障結(jié)構(gòu)與功能異常2、食管清除作用降低3、食管粘膜屏障功能降低

抗反流防御反流物的攻擊

病因和發(fā)病機(jī)制抗反流屏障食管清除作用食管粘膜屏障胃酸胃蛋白酶非結(jié)合膽鹽胰酶

發(fā)病機(jī)制抗反流屏障

下食管括約肌(LES)膈肌角膈食管韌帶His角食管清除蠕動重力唾液食粘膜屏障上皮屏障后上皮屏障

胃排空HClPepsinPancreaticenzymes下食管括約?。↙ES）食管清除作用膈腳作用食管粘膜屏障食管裂孔疝反流物的攻擊作用胃運(yùn)動功能反流性食管炎

發(fā)病機(jī)制復(fù)層鱗狀上皮細(xì)胞層增生固有層內(nèi)中性粒細(xì)胞浸潤Barrett食管：食管下段鱗狀上皮被化生的柱狀上皮替代胃鏡下表現(xiàn)為：糜爛及潰瘍病理

臨床表現(xiàn)－典型癥狀燒心反流

臨床表現(xiàn)－不典型癥狀胸痛Chestpain

需要同心絞痛鑒別咽喉部癥狀

咽部異物感、發(fā)聲困難、咳嗽、癔球癥、喉痛、聲嘶肺部癥狀

嗆咳、哮喘樣發(fā)作、吸入性肺炎、肺不張、肺膿腫和肺間質(zhì)纖維化

臨床表現(xiàn)－不典型癥狀食管以外的刺激癥狀上消化道出血食管狹窄Barrett食管并發(fā)癥

實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

內(nèi)鏡陰性GERD（endoscopicnegativerefluxdisease,ENRD）(非糜爛性GERD，non-erosiverefluxdisease,NERD)

內(nèi)鏡陽性GERD（糜爛性GERD）1、內(nèi)鏡檢查：是診斷RE最準(zhǔn)確的方法

內(nèi)鏡下反流性食管炎洛杉磯分類法（1994年）

正常食管粘膜無破損A級病灶局限于食管粘膜皺襞,直徑小于0.5cm。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查B級：病灶仍局限與食管粘膜皺襞，相互不融合，但直徑大于0.5cm。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查C級：病灶在粘膜頂部相融合，但不環(huán)繞整個食管壁。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查D級：病灶相融合，且范圍大于75％的食管壁。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查2、24小時食管pH監(jiān)測：是目前診斷有否胃食管反流最好的定性與定量的檢查方法。

pH<4為確定反流存在的界限點(diǎn)。pH<4的時間稱為反流時間占總時間比，是臨床應(yīng)用最廣泛的反流變量,正常<4.5%。

實(shí)驗(yàn)室及其他檢查3、食管吞鋇X線檢查敏感性不高排除食管癌等鋇餐檢查，觀察食管的運(yùn)動情況，可注意到有無返流征象實(shí)驗(yàn)室及其他檢查4.食管壓力測定從記錄圖形可測出LES的壓力、長度，以及位置可同時檢查食管的順應(yīng)性等LES壓<6mmHg時，易導(dǎo)致返流實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

食道LES3cm5cm5cm5cmP1P2P3P4P1P2P3P4灌注系統(tǒng)

壓力傳感器食道導(dǎo)管有明顯的反流癥狀內(nèi)鏡下有食管炎的表現(xiàn)食管過度酸反流的客觀證據(jù)對于內(nèi)鏡檢查陰性的患者，可監(jiān)測24小時食管pH診斷

治療試驗(yàn)（質(zhì)子泵抑制劑試驗(yàn)）對疑及GERD的患者，可服用奧美拉唑20mg，每日2次，連服1-2周，以確定是否為GERD。若癥狀消失或基本好轉(zhuǎn)可診斷GERD。對于有非典型癥狀患者，亦可運(yùn)用此作試驗(yàn)性治療。

診斷方法其他原因食管炎：藥物性、感染性、放射性等胸痛：心臟疾病、膽道疾病、彌漫性食管痙攣反酸：消化性潰瘍、功能性消化不良等吞咽困難：食管癌、賁門失弛緩癥、硬皮病等其他：出現(xiàn)其他系統(tǒng)表現(xiàn)時，須與該系統(tǒng)有關(guān)疾病進(jìn)行鑒別鑒別診斷藥物治療維持治療抗反流手術(shù)治療并發(fā)癥的治療患者教育

治療促動力劑適用于輕癥患者，或與抑酸藥合用多潘立酮:多巴胺受體拮抗劑莫沙必利:部分選擇性5-HT4激動

藥物治療質(zhì)子泵抑制劑抑制壁細(xì)胞H+-K+-ATP酶，阻止H+排泌

Omeprazole

噢美拉唑

Lansoprazole蘭索拉唑

Pentoprazole

Rabeprazole

Esomeprazole適用于癥狀重，嚴(yán)重食管炎患者

藥物治療H2受體阻斷劑適用于輕中癥患者

Ranitidine雷尼替丁

Famotidine法莫替丁

藥物治療粘膜保護(hù)劑鋁碳酸鎂磷酸鋁凝膠

藥物治療抗酸藥維持治療

以下情況常常需要長期維持治療

1）停藥后很快復(fù)發(fā)且癥狀持續(xù)者

2）有并發(fā)癥如食管潰瘍、食管狹窄、Barrett食管

強(qiáng)調(diào)個體化治療內(nèi)鏡下賁門黏膜縫合皺褶成型術(shù)將賁門部黏膜和黏膜下層縫合而形成黏膜皺褶，起抗返流作用內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)（APC）近報道用APC治療Barrett食管取得較理想的療效內(nèi)鏡下治療內(nèi)科治療不能緩解食管和肺部癥狀，或預(yù)防狹窄，或有嚴(yán)重并發(fā)癥者。Nissen胃底折疊術(shù)并發(fā)食管癌，或有癌疑病變，或有重度不典型增生者宜切除病變部位GERD的手術(shù)治療NissenfundoplicationToupetprocedure對于GERD的藥物治療該用多長時間尚無定論，目前，大多數(shù)學(xué)者主張down-step的策略，先用PPI以控制癥狀，隨后減量或改成H2RA，并以小劑量維持、相對長療程為宜，不宜急速停藥建議用藥1年或更長

GERD的療程食管狹窄內(nèi)鏡下食管擴(kuò)張術(shù)抗反流手術(shù)長程PPIBarrett食管積極藥物治療抗反流手術(shù)加強(qiáng)隨訪，及時手術(shù)治療

并發(fā)癥的治療飲食：高蛋白低脂；少食多餐；避免煙酒、咖啡、濃茶等生活習(xí)慣：抬高床頭；衣著寬松；保持大便通暢其他：咀嚼口香糖等

患者教育P:醫(yī)生,我總覺得胸口這里發(fā)燙,好象喝了開水一樣.D: