CCB與蛋白尿培訓(xùn)

CCB與蛋白尿第一頁，共三十一頁。前言具有良好的降壓作用但不影響腎功能對急性腎衰、藥物所致腎損害等有效均為腎科醫(yī)師所共識(shí)近年來缺乏就各型腎病以CCB為主的大型臨床試驗(yàn)，特別是在DN短期降低蛋白尿效果確實(shí)不及ACEICCB對腎病治療有害？第二頁，共三十一頁。

CCB降壓以外的作用CCB對蛋白尿的影響今后你如何選用CCB在腎科領(lǐng)域應(yīng)用第三頁，共三十一頁。CCB是否造成腎小球內(nèi)高濾過、高灌注？擴(kuò)張入球小動(dòng)脈>出球小動(dòng)脈有的CCB如Etonidipine對入球和出球小動(dòng)脈的作用完全相等而波依定,氨氯地平等則對出球小動(dòng)脈的擴(kuò)張作用是入球小動(dòng)脈的一半左右.決定腎小球內(nèi)跨膜壓的因素:全身血壓﹑出入球小動(dòng)脈擴(kuò)張情況,及腎臟血流動(dòng)力學(xué)自身調(diào)節(jié)機(jī)制起重要作用.動(dòng)物試驗(yàn)示:在血壓有效下降的情況下,雖然用CCB后入球小動(dòng)脈擴(kuò)張,但跨膜壓仍下降

林善錟,CCB在腎科領(lǐng)域中的應(yīng)用.中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào),2005,4.21.第四頁，共三十一頁。CCB降壓以外的作用腎組織內(nèi)存在廣泛鈣通道,局部在Ang刺激后可開放上皮足突細(xì)胞的鈣通道可能與該處細(xì)胞骨架功能有關(guān),從而可能與蛋白尿有關(guān).系膜細(xì)胞中如鈣離子濃度過高,可使大分子物質(zhì)在該細(xì)胞中穿行加快,腎實(shí)質(zhì)細(xì)胞鈣離子↑促使線粒體工作↑,CCB可以抗氧化作用CCB可使過高表達(dá)的趨炎癥因子下調(diào).抑制系膜細(xì)胞增生.刺激內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生NO.增強(qiáng)由已酰膽堿所導(dǎo)致的血管擴(kuò)張作用.

林善錟,CCB在腎科領(lǐng)域中的應(yīng)用.中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào),2005,4.21.

林善錟,CCB在腎科領(lǐng)域中的應(yīng)用.中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào),2005,4.21.第五頁，共三十一頁。CCB降壓以外的作用CCB對蛋白尿的影響今后你如何選用CCB在腎科領(lǐng)域應(yīng)用第六頁，共三十一頁。

1985年以前認(rèn)為CCB可使尿蛋白升高機(jī)制:CCB擴(kuò)張入球小動(dòng)脈>出球小動(dòng)脈→腎小球內(nèi)高壓第七頁，共三十一頁。設(shè)計(jì)：前瞻、隨機(jī)、開放、多中心研究〔5國28個(gè)中心〕病人：具有高血壓的慢性腎臟病病人158例治療：非洛地平(F)9mg〔54例〕雷米普利(R)10mg〔53例〕聯(lián)合治療(F+R)5mg+5mg〔51例〕——可并用β受體阻斷劑及利尿劑控制血壓觀察：Bp、UAE、GFR及SCr，共24月

HerlitzH,etal.NephrolDialTransplant2001;16:2158-65Nephros試驗(yàn)蛋白尿↑第八頁，共三十一頁。1.兩藥小劑量聯(lián)合治療似乎能比單獨(dú)用藥〔尤其是雷米普利〕更有效地控制高血壓2.兩藥小劑量聯(lián)合治療能比非洛地平單獨(dú)治療更有效地延緩腎功能損害進(jìn)展3.非洛地平單獨(dú)治療組尿白蛋白排泄率有所增加，其余兩組有所下降，但各組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異結(jié)論第九頁，共三十一頁。200-20-40-60%1年UAE3年正常硝苯地平緩釋片依那普利

ChanJC

KidneyInt.2000Feb;57(2):590-600.2型DM合并高血壓蛋白尿↑11%↑15.4%-54%23.8%1年UAE3年正常硝苯地平緩釋片52例依那普利50例第十頁，共三十一頁。蛋白尿↑1型DM微量白蛋白尿,血壓正常,42例分3組組別硝緩組群多普利組撫慰劑組AER(mg/min)5966661年后122↑23↓11217.6%↑45%↓27.6%↑3年后↑穩(wěn)定↑停藥3m無變化↑1倍無變化

JerumsGAmJKidneyDis.2001May;37(5):890-9.第十一頁，共三十一頁。806040200尿蛋白(mg/24h)治療前 治療后治療前 治療后硝苯地平緩釋片依那普利ShigeakiBaba,TheJ-MINDStudyGroup.Diabetesresearchandclinicalpractice54(2001)191-201P=NSP=NSN=436例高血壓糖尿病腎病患者觀察2年蛋白尿↑J-MIND試驗(yàn)第十二頁，共三十一頁。J-MIND試驗(yàn)結(jié)果證實(shí):結(jié)論硝苯地平減緩糖尿病腎病進(jìn)展,與ACEI相當(dāng)ShigeakiBaba,TheJ-MINDStudyGroup.Diabetesresearchandclinicalpractice54(2001)191-201

J-MIND試驗(yàn)第十三頁，共三十一頁。

糖尿病腎病ACEI/ARB應(yīng)用臨床

實(shí)踐指南雙氫吡啶類CCB可加重蛋白尿,不宜單獨(dú)應(yīng)用,可在聯(lián)合ACEI/ARB根底上使用.第十四頁，共三十一頁。403020100尿蛋白(mg/24h)UAE前24月后硝苯地平緩釋片lisinopril

LeonciniG,Nephron.2002Feb;90(2):169-73硝本地平控釋片組16例lisinopril16例蛋白尿

(一)UAE前24月后MBP122→104123→10235.7±12.231.2±12.133.8±16.29.1±2.1第十五頁，共三十一頁。兩組降壓療效相同代文?顯著降低白蛋白排泄率〔AER〕VibertiG,WheeldonNM,etal.Circulation.2002;106:672-8-11.2-6.6-11.6-6.5SBPDBP與基線相比24周平均BP變化(mmHg)048121824-60-40-20020(p<0.001)-8%-44%

AER的變化時(shí)間(周)(%)纈沙坦氨氯地平纈沙坦氨氯地平332例DN第十六頁，共三十一頁。纈沙坦組有更多患者恢復(fù)至正常白蛋白尿水平恢復(fù)至正常白蛋白尿*水平的患者GiancarloViberti,etal.Circulation.2002;106:672-80510152025303514.5%29.9%

?(%)纈沙坦氨氯地平?

P=0.001與氨氯地平相比*定義為UAER<20g/min第十七頁，共三十一頁。蛋白尿(一)隨機(jī)、雙盲、多中心90例非DN

氨氯地平,氯沙坦觀察20W,

氯沙坦組蛋白尿↓50.4%

氨氯地平組蛋白尿無明顯變化

牛建英等,腎臟病與透析腎移植雜志2003,12(1):66-68.第十八頁，共三十一頁。結(jié)論近年來許多大型試驗(yàn)均以ACEI/ARB為中心,并證明有效,但其中CCB的作用并不能除外.在RENAAL﹑MICRO-HOPE等試驗(yàn),有相當(dāng)比例的患者同時(shí)聯(lián)用CCB.許多ACEI或ARB較對照組有優(yōu)勢的臨床試驗(yàn),而結(jié)果CCB沒有造成蛋白尿的升高.第十九頁，共三十一頁。10080604020尿蛋白(mg/24h)治療前 治療后67.4治療前 治療后86硝苯地平緩釋片依那普利陶少平等.臨床內(nèi)科學(xué)雜志.2000,17(9):214-2162型DN44例,分成2組,觀察6月蛋白尿↓p<0.0190.270.8第二十頁，共三十一頁。2502001501000尿蛋白(mg/24h)治療前治療后硝苯地平組(n=23)依那普利組(n=23)硝苯地平控釋片與依那普利對蛋白尿的影響治療前治療后*p值小于0.01,與治療前相比-37%-37%第二十一頁，共三十一頁。蛋白尿↓db/db大鼠分3組,依那普利組、硝苯地平緩釋片組、撫慰劑組27W后UAE依那普利組↓37%硝苯地平緩釋片組↓52%.MoriyamaTClinExpNephrol.2004Sep;8(3):230-6.第二十二頁，共三十一頁。設(shè)計(jì)：前瞻、隨機(jī)、開放、對照、多中心研究病人：311例2型糖尿病腎病具備微量白蛋白尿及高血壓患者。治療：氨氯地平5～15mg/d(102例〕福辛普利10～30mg/d(106例〕聯(lián)合治療5/10+15/30mg/d(103例〕觀察：每6月復(fù)查1次Bp、UAE及CCr,共觀察48月FogariR,etal.AJH2001;14:?蛋白尿↓第二十三頁，共三十一頁。撫慰劑氨氯地平福辛普利聯(lián)合用藥SBPmmHg161141**142**129**DBPmmHg10185**86**81**UAEmg/d1069751**40**CCrml/min90978884**與對照組比較P<0.012型糖尿病高血壓病人治療療效比較（6月療程）FogariR,etal.AJH2001;14:?第二十四頁，共三十一頁。

撫慰劑氨氯地平福辛普利聯(lián)合用藥SBPmmHg161143**145**128**DBPmmHg10184**88**80**UAEmg/d10665*41**33**CCrml/min90918992與對照組比較*P<0.05**P<0.012型糖尿病高血壓病人治療療效比較（48月療程）FogariR,etal.AJH2001;14:?第二十五頁，共三十一頁。1.兩藥均能有效地減少白蛋白排泄〔UAE〕2.單獨(dú)用藥在降壓程度相似情況下，福辛普利似比氨氯地平減少UAE顯著，且出現(xiàn)早3.兩藥聯(lián)合應(yīng)用減少UAE療效優(yōu)于單獨(dú)用藥，雖可能與降壓強(qiáng)度相關(guān)，但也不排除非血壓依賴因素FogariR,etal.AJH2001;14:?

結(jié)論第二十六頁，共三十一頁。CCB降壓以外的作用CCB對蛋白尿的影響今后你如何選用CCB在腎科領(lǐng)域應(yīng)用第二十七頁，共三十一頁。在有關(guān)試驗(yàn)研究中,凡血壓下降越低的,蛋白尿下降也總是相對更滿意、更有效.對于病理過程RAS不占主導(dǎo)地位,如缺血性腎病、以血管內(nèi)皮障礙為主的腎病、妊娠性腎病,CCB更好地?cái)U(kuò)張血管,降低血壓,其結(jié)果較阻斷RAS更有效在不少晚期腎病患者的腎組織中有許多鈣質(zhì)沉積,導(dǎo)致腎