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2017新版?zhèn)魅静蟾婵ㄒ?、報告單位:_________________________二、報告時間:_________________________三、報告號碼:_________________________四、患者基本情況:姓名:_________________________性別:_________________________年齡:_________________________聯(lián)系電話:_________________________住址:_________________________五、病情情況:1.疾病名稱:_________________________2.診斷時間:_________________________3.臨床類型:_________________________4.病程:_________________________5.傳染途徑:_________________________6.醫(yī)療機構(gòu):_________________________7.所在科室:_________________________8.主治醫(yī)師:_________________________9.治療方案:_________________________10.治療效果:_________________________11.合并癥情況:_________________________12.傳染病病原體檢測情況:_________________________六、患者密切接觸人員情況:1.姓名:_________________________2.關(guān)系:_________________________3.接觸時間:_________________________4.接觸方式:_________________________5.健康狀態(tài):_________________________七、填報人及審核人情況:填報人姓名:_________________________審核人姓名:_______________
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