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文檔簡(jiǎn)介
意識(shí)障礙一、定義:是指人對(duì)周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和覺察能力出現(xiàn)障礙的一種狀態(tài)。也可以講,意識(shí)障礙是高級(jí)神經(jīng)中樞處于抑制狀態(tài),其功能活動(dòng)(意識(shí)、感覺、運(yùn)動(dòng))受損的臨床表現(xiàn)。二、正常意識(shí)狀態(tài)
1、內(nèi)容:醒覺狀態(tài)包括兩個(gè)方面精神活動(dòng)(意識(shí)內(nèi)容)(1)醒覺狀態(tài):正常的定向力(時(shí)間、地點(diǎn)、人物等)和自知力(對(duì)本人姓名、年齡、身份等)確認(rèn)。(2)意識(shí)內(nèi)容:指精神活動(dòng)正常,包括知覺、分析、推理、判斷、情感、記憶及正常的心理活動(dòng)與行為(如語言、視聽、技巧性運(yùn)動(dòng)等復(fù)雜行為)。
2、正常意識(shí)狀態(tài)取決因素(1)大腦半球結(jié)構(gòu)與功能的完整–以保證正常意識(shí)內(nèi)容。(2)皮質(zhì)下網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的功能完整–其功能激動(dòng)/興奮大腦皮層以使機(jī)體處于的醒覺狀態(tài)。該系統(tǒng)包括兩部分結(jié)構(gòu)。
1)經(jīng)典的感覺傳導(dǎo)路(特異性上行傳導(dǎo)路)。
2)非特異性上行投射系統(tǒng):即網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)(維持醒覺)。
【病因】
顱內(nèi):腦炎、腦膜腦炎、腦膿腫。
1.感染性顱外(全身性):重癥感染、敗血癥、中毒性菌痢、傷寒、中毒性肺炎、腦型瘧疾等。
(1)腦血管性疾?。耗X缺血、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦梗死、高血壓性腦病等;(2)循環(huán)障礙:急性心肌梗死、阿-斯二氏綜合征及嚴(yán)重休克等
2.非(3)內(nèi)分泌與代謝障礙:甲狀腺危象、甲狀腺功感能減退、尿毒癥、肝性腦病、肺性腦病、染糖尿病酮癥酸中毒昏迷、低血糖昏迷、性高滲性昏迷及嚴(yán)重電解質(zhì)酸堿平衡(低鈉血癥、酸/堿中毒)紊亂等。(4)藥物與化學(xué)毒品中毒:安眠藥、麻醉藥、有機(jī)磷農(nóng)藥、氰化物等中毒。(5)顱內(nèi)占位:(腫瘤、血腫等)(6)物理?yè)p害:中暑、觸電、溺水、日射病等。
【發(fā)生機(jī)制】
各種原因引起的腦缺血、缺氧、葡萄糖供應(yīng)不足而導(dǎo)致ATP產(chǎn)生不足或酶及輔酶代謝障礙等,導(dǎo)致大腦皮層和/或腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能受損而發(fā)生意識(shí)障礙。
【臨床表現(xiàn)】
意識(shí)障礙可有不同程度表現(xiàn)類型,各型可波動(dòng),可移型。一、意識(shí)水平下降的意識(shí)障礙
1.嗜睡:最輕的意識(shí)障礙,安靜環(huán)境中易睡眠,刺激和語言易喚醒;醒后能回答問題,配合檢查,但反應(yīng)遲鈍;停止刺激又回到睡眠狀態(tài)。
三要素:易睡、易喚醒、答話慢而準(zhǔn)。
2.意識(shí)模糊(意識(shí)混濁):嗜睡程度較深,病人意識(shí)水平輕度下降,表現(xiàn)為思維活動(dòng)困難、語言不連貫,對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力發(fā)生障礙,可有幻覺、錯(cuò)覺、思維紊亂、記憶模糊等。
二要素:輕刺激即醒;語言、行為部分正確。
3.昏睡:較嚴(yán)重的意識(shí)障礙,病人處于接近昏迷的狀態(tài),不易喚醒,僅在壓迫眶上神經(jīng)、搖動(dòng)病人身體等強(qiáng)烈刺激下可以被喚醒,可睜眼看人,但面無表情,定向喪失,醒時(shí)答話含糊或答非所問,且很快入睡。
二要素:強(qiáng)刺激可喚醒;行為、答話均錯(cuò)。(巧合)
4.昏迷:為意識(shí)持續(xù)的中斷/喪失,是意識(shí)障礙的最嚴(yán)重階段,也是病情危重的信號(hào)。
一要素:給予任何刺激都不能使患者醒覺/清醒(即意識(shí)、與隨意運(yùn)動(dòng)均完全喪失)。按其程度可分三各階段。(1)淺昏迷:對(duì)疼痛刺激(壓迫眶上緣或針刺等)有肢體躲避反應(yīng)或痛苦表情;吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)等均存在。
三要素:N反射正常;眼球運(yùn)動(dòng);生命征正常。(2)中度昏迷:對(duì)周圍事物及各種刺激均無反應(yīng),對(duì)劇烈刺激尚可出血防御反射;角膜反射減弱,瞳孔對(duì)光反射遲鈍,眼球無轉(zhuǎn)動(dòng)。
二要素:N反射減弱或遲鈍;眼球無運(yùn)動(dòng)。(3)深昏迷:對(duì)任何外界刺激均無反應(yīng),全身肌肉松弛,深淺生理反射(角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、吞咽反射)及眼球運(yùn)動(dòng)等均消失。生命體征常有改變。
二要素:N反射全部消失;生命征可異常。
二、伴有意識(shí)內(nèi)容改變的意識(shí)障
1.意識(shí)模糊(意識(shí)混濁)是比嗜睡深的輕度意識(shí)障礙。醒覺與意識(shí)內(nèi)容均有障礙。能保持簡(jiǎn)單的精神活動(dòng),對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力發(fā)生障礙。常見于急性感染的高熱期。
二要素:輕刺激即醒;語言、行為部分正確。
2.譫妄(急性精神錯(cuò)亂狀態(tài))(1)臨床特點(diǎn)
是以興奮性增高為特征的高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)急性失調(diào)狀態(tài)。在意識(shí)模糊的基礎(chǔ)上,出現(xiàn)精神異常、定向力喪失、錯(cuò)覺、幻覺、躁動(dòng)不安、言語雜亂等的急性精神運(yùn)動(dòng)興奮狀態(tài)。
二要素:意識(shí)模糊;精神運(yùn)動(dòng)以興奮狀態(tài)顯著。(2)病因急性感染發(fā)熱期、急性酒精中毒、肝性腦病以及某些藥物(如顛茄類)中毒等。(3)預(yù)后依病因而異,部分人可康復(fù),部分人可進(jìn)一步發(fā)展為昏迷狀態(tài)。三、特殊類型的意識(shí)障礙
表現(xiàn)為“覺醒狀態(tài)”存在,“意識(shí)內(nèi)容”喪失的一種特殊類型的意識(shí)障礙,是知覺、語言、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)喪失,類似昏迷,而覺醒-睡眠周期保存或紊亂的分離狀態(tài)。病人雙目睜開,眼瞼開閉自如,眼球無目的地活動(dòng)貌似清醒,故稱“醒狀昏迷”或“睜眼昏迷”。
二要素:貌似清醒;無意識(shí)內(nèi)容。
1、去皮質(zhì)綜合征(去皮質(zhì)狀態(tài))
其意識(shí)內(nèi)容喪失,語言刺激無任何反應(yīng),有無意識(shí)的睜眼、閉眼和眼球活動(dòng),保持覺醒-睡眠周期。生理反射存在,能夠咀嚼和吞咽,疼痛刺激后可有痛苦表情與回避反應(yīng),有不自主哭叫。去皮質(zhì)狀態(tài)身體姿勢(shì)為上肢屈曲、下肢伸性強(qiáng)直,可伴去大腦強(qiáng)直(四肢均呈伸性強(qiáng)直),有病理征。常見于廣泛腦皮層損傷、如腦外傷、腦炎、CO中毒、缺氧等嚴(yán)重疾病。
2、無動(dòng)性緘默癥
表現(xiàn)為對(duì)外界刺激無反應(yīng),緘默不語(或偶爾用單語小聲搭話)、四肢不能活動(dòng),疼痛刺激多無逃避反應(yīng)。有無目的的睜眼和眼球運(yùn)動(dòng),能注視周圍的人,保存醒覺-睡眠周期。全身肌肉松弛,無病理反射。為腦干上部或丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)損害所致,大腦半球及其傳出通路無病變。
3、持續(xù)性植物狀態(tài)(植物人、植物癥)
是腦嚴(yán)重?fù)p傷后缺乏高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)長(zhǎng)期持續(xù)存活(3個(gè)月甚至1年以上)的一種狀態(tài)。表現(xiàn)為“覺醒狀態(tài)”存在,意識(shí)內(nèi)容喪失,有無意識(shí)的睜閉眼、眼球活動(dòng)、覺醒-睡眠周期存在。不能理解別人的語言,生理發(fā)生存在。僅少數(shù)人可以恢復(fù)?!締栐\要點(diǎn)】
1、陳述人:親屬或知情人
2、病史與誘因:有無感染、高血壓、肝病、DM、外傷史、既往發(fā)作史,以及服藥或毒物接觸史。
3、發(fā)病過程:起病急緩,病情變化經(jīng)過,診治經(jīng)過。4、伴隨癥狀(1)意識(shí)障礙伴發(fā)熱
1)發(fā)熱在前,意識(shí)障礙在后:多見重癥急性感染如病毒性腦炎、流腦、腦型瘧疾、傷寒、中毒性菌痢等。
2)意識(shí)障礙在前,發(fā)熱在后:見于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、巴比妥類藥物中毒等。(2)伴呼吸異常:
1)呼吸淺而慢—中樞受抑止的表現(xiàn),可見嗎啡、巴比妥類、有機(jī)磷等中毒等。
2)深大呼吸—尿毒癥、DM酮癥酸中毒。(3)伴心動(dòng)過緩:可見于顱內(nèi)壓增高、高度房室傳導(dǎo)阻滯和嗎啡中毒等。(4)伴瞳孔改變
1)伴瞳孔縮小,可見于
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