妊娠期高血壓病課件

妊娠期高血壓疾病【目的要求】1.熟悉妊娠高血壓綜合征的病理生理變化。2.熟悉輕度妊高征以水腫為甚(相當(dāng)于中醫(yī)的子腫)的中醫(yī)病因、病機(jī)、辯證論治。3.掌握此征不同類型和不同程度的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷。4.掌握其防治原則。一定義妊娠期高血壓疾病是妊娠期特有的疾病。本病是指在妊娠20周以后，臨床上出現(xiàn)高血壓、水腫、蛋白尿三大癥狀為主，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)抽搐、昏迷、心腎功能衰竭。發(fā)病率我國為9.4％，國外報(bào)道7%～12%。該病嚴(yán)重影響母嬰健康，是孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒病率及死亡率的主要原因。根據(jù)臨床表現(xiàn)屬于中醫(yī)“子腫”、“子暈”、“子癇”的范疇。二病因病理⑵病因?qū)W說①免疫學(xué)說：妊娠被認(rèn)為是成功的自然同種異體移植。胎兒在期內(nèi)不受排斥是因胎盤的免疫屏障作用、胎膜細(xì)胞可抑制

NK細(xì)胞對(duì)胎兒的損傷、母體內(nèi)免疫抑制細(xì)胞及免疫抑制物的作用，其中以胎盤的免疫屏障作用最重要。正常妊娠的維持依賴于母-胎間免疫平衡的建立和穩(wěn)定。母-胎免疫平穩(wěn)失調(diào)，導(dǎo)致類似移植臟器排斥的免疫反應(yīng)，引起妊娠期高血壓疾病。此學(xué)說還有待于進(jìn)一步深入研究。②胎盤淺著床：③血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷：血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷是目前普遍公認(rèn)的妊娠期高血壓疾病的發(fā)病機(jī)理。主要由于血漿中氧自由基、脂質(zhì)過氧化物、腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素-6、極低密度脂蛋白等細(xì)胞毒性因子和炎性介質(zhì)引起血管內(nèi)皮損傷。由于內(nèi)皮受損，導(dǎo)致血管通透性增加及血管內(nèi)皮細(xì)胞合成分泌許多重要活性物質(zhì)的調(diào)節(jié)功能異常，引起血壓升高，從而導(dǎo)致一系列病理變化。鑒于胎盤在妊娠中的特殊作用，認(rèn)為這些毒性因子可能來源于胎盤。因此胎盤血管內(nèi)皮損傷可能先于全身其它臟器。④營養(yǎng)缺乏：研究發(fā)現(xiàn)某些營養(yǎng)的缺乏與先兆子病發(fā)生發(fā)展有關(guān)，如白蛋白、鈣、鎂、鋅、曬、維生素E、C等。⑤胰島素抵抗：研究發(fā)現(xiàn)妊娠期高血壓疾病患者存在膜島素抵抗，高胰島素血癥可導(dǎo)致NO合成下降及脂質(zhì)代謝紊亂，影響前列腺素E2的合成，增加外周血管的阻力，升高血壓。⑥遺傳因素：妊娠期高血壓疾病存在家族遺傳傾向，主要表現(xiàn)為母系遺傳。家系分析發(fā)現(xiàn)，本病患者一級(jí)親屬的發(fā)病率比無家族史的孕婦高5倍，二級(jí)親屬的發(fā)病率仍高2倍，表明孕婦對(duì)妊娠期高血壓疾病有遺傳易感性，其遺傳規(guī)律目前傾向于多基因遺傳。2．病理⑴病理生理變化

全身小動(dòng)脈痙攣

為本病的基本病變⑵主要臟器病理組織學(xué)變化

眼底小動(dòng)脈痙攣先兆子癇/子癇發(fā)病機(jī)制及病理生理：

妊高癥胎盤著床障礙：

管腔變窄滋養(yǎng)細(xì)胞侵入僅限于血管內(nèi)皮下肌層

㈡中醫(yī)病因病機(jī)三分類㈠妊娠高血壓疾病的分類㈡重度子癇前期的臨床表現(xiàn)。

輕度妊高征中度妊高征重度妊高征-先兆子癇

-子癇四臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓疾病患者的病情輕重各有不同，臨床表現(xiàn)及體征亦不同，可單獨(dú)存在，亦可二或三種癥狀與體征同時(shí)存在。

1．病史患者有高危因素及臨床表現(xiàn)，特別應(yīng)詢問有無頭痛、視力改變、上腹不適等。2．高血壓孕婦至妊娠20周后血壓升高至140/90mmHg或以上或基礎(chǔ)血壓收縮壓超過30mmHg，舒張壓超過15mmHg3．尿蛋白蛋白尿的出現(xiàn)常略遲于血壓升高開始時(shí)可無或輕微蛋白尿中晚期尿蛋白有+～++++或24小時(shí)尿液中蛋白量≥0.5g

4.水腫：隱性水腫：體重異常增加，每周超過0.5kg凹陷性水腫：由踝部開始向上發(fā)展按之凹陷?！?”指踝部及小腿有明顯凹陷性水腫；“++”指水腫延及大腿；“+++”指水腫延及外陰和腹部；“++++”指全身水腫或伴腹水者；水腫5．尿少尿排出量減少表示腎臟排泄功能障礙，可＜500ml/24小時(shí)。

6．自覺癥狀頭痛：以前額部脹痛胸悶、惡心及嘔吐眼花、視物模糊這些自覺癥狀的出現(xiàn)，表示病情嚴(yán)重，已進(jìn)入先兆子癇階段7．抽搐及昏迷（子癇）是本病情最嚴(yán)重的階段。在先兆子癇的基礎(chǔ)上進(jìn)而有抽搐發(fā)作，或伴昏迷，稱子癇。子癇多發(fā)生于妊娠晚期或臨產(chǎn)前，稱產(chǎn)前子癇。少數(shù)發(fā)生于分娩過程中，稱產(chǎn)時(shí)子癇。個(gè)別發(fā)生于產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)，稱產(chǎn)后子癇。子癇的典型發(fā)作過程為眼球固定，瞳孔放大，牙關(guān)緊閉，直視前方或斜向一側(cè)，繼即全身肌肉強(qiáng)直，劇烈抽動(dòng)，呼吸停止，意識(shí)喪失，抽搐持續(xù)約1分鐘左右后暫停，隨即肌肉松弛，呼吸恢復(fù)，但伴鼾音，患者進(jìn)入昏迷狀態(tài)，醒后不能憶起發(fā)作前后情況。抽搐頻繁持續(xù)時(shí)間長者，往往陷入深昏迷。在抽搐過程中易發(fā)生舌咬傷、摔傷，甚至骨折；昏迷中由于嘔吐可致窒息或吸入性肺炎。五實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1.尿液檢查：尿比重、尿常規(guī)、尿蛋白≥1.020+300mg/24h++++5g/24h

每2日一次2、血液檢查：包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白含量、血細(xì)胞比容、血粘度、凝血功能，根據(jù)病情輕重可反復(fù)檢查。3、肝腎功能測定：肝細(xì)胞功能受損可致ALT、AST升高?；颊呖沙霈F(xiàn)白蛋白缺乏為主的低蛋白血癥，白/球蛋白比值倒置。腎功能受損時(shí)，血清肌酐，尿酸升高，肌酐升高與病情嚴(yán)重程度相平行。尿酸在慢性高血壓患者中升高不明顯，因此可用于本病與慢性高血壓的鑒別診斷。重度子癇前期、子癇測電解質(zhì)和二氧化碳結(jié)合力4眼底檢查5其它：心電圖、超聲心動(dòng)圖、胎盤功能、胎兒成熟度檢查、腦血流圖檢查等，視病情而定六診斷㈠辨病要點(diǎn)詳細(xì)了解患者在孕前及孕20周前有無高血壓、蛋白尿及水腫、抽搐等征象，有無家族史。此次妊娠本身的情況，征象出現(xiàn)的時(shí)間及程度，結(jié)合患者的年齡、胎次、體型，并參考本病的好發(fā)因素不難得出初步印象。妊娠20周后發(fā)生高血壓伴有蛋白尿，可能兼有水腫，且有明顯的自覺癥狀，一般不難診斷。㈡辨證要點(diǎn)七鑒別診斷妊娠期高血壓疾病應(yīng)與妊娠合并慢性腎炎相鑒別，子癇應(yīng)與癲癇、腦炎、腦腫瘤、腦血管畸形破裂出血、糖尿病高滲性昏迷、低血糖昏迷等相鑒別。妊高征、妊娠合并高血壓及慢性腎炎的鑒別診斷

妊高征妊娠合并原發(fā)性高血壓妊娠合并慢性腎炎過去史

發(fā)病高血壓水腫眼底生化隨訪以往無高血壓史妊娠20周后<200/120mmHg,伴自覺癥狀及有不同程度水腫小動(dòng)脈痙攣視網(wǎng)膜水腫尿酸增高逐漸正常非孕時(shí)有高血壓史妊娠前或妊娠早期>200/120mmHg伴自覺癥狀常無水腫動(dòng)脈硬化，動(dòng)靜脈壓跡視網(wǎng)膜絮狀滲出出血無改變減輕到孕前非孕時(shí)有腎炎史妊娠前或妊娠早期早孕可無高血壓晚期多有高血壓水腫明顯動(dòng)腦硬化動(dòng)靜脈壓跡視網(wǎng)膜絮狀滲出出血血漿蛋白、尿素氮減輕到孕前八治療㈠治療原則本病總的治療目的和原則是防止發(fā)生子癇、降低圍產(chǎn)兒死亡率、降低母嬰嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。治療上應(yīng)采用標(biāo)本兼顧之法，理氣行水，平肝潛陽，清熱熄風(fēng)，滋陰補(bǔ)血，活血化瘀，以祛邪消因，恢復(fù)平衡，使妊娠正常進(jìn)行。勿過用滑利、峻下、逐水、耗散之品以傷胎氣。中西醫(yī)結(jié)合治療妊娠期高血壓疾病，辨病與辨證相結(jié)合，治療時(shí)相互補(bǔ)充其不足，降低副作用，提高療效。㈡西醫(yī)治療⑴休息保證充足的睡眠，取左側(cè)臥位，休息不少于10小時(shí)。⑵鎮(zhèn)靜對(duì)于精神緊張、焦慮、失眠者可給予鎮(zhèn)靜劑，如地西泮等。⑶飲食宜選含蛋白質(zhì)、鈣、鐵、維生素豐富的食物，除重度水腫外，一般不嚴(yán)格控制食鹽。⑷間斷吸氧每日2次，每次30分鐘，可增加血氧含量，改善全身主要臟器和胎盤功能。⑸密切監(jiān)護(hù)母兒狀態(tài)囑患者每日側(cè)體重和血壓，隔日復(fù)查尿蛋白，定期監(jiān)測血液、胎兒發(fā)育狀況和胎盤功能。2.子癇前期鎮(zhèn)靜藥物

鎮(zhèn)靜藥物(1)安定

口服5mg每日3次或10mg肌注。重癥10mg靜推，慢。

(2)冬眠藥物(2)冬眠藥物

冬眠藥物，硫酸鎂治療效果不佳可應(yīng)用。冬眠1號(hào)合劑（杜冷丁（哌替啶）100mg、氯丙嗪50mg、異丙嗪50mg）加于10%葡萄糖液500ml內(nèi)靜滴。哌替啶50mg、異丙嗪25mgIM。緊急情況：1/3量溶于25%葡萄糖液20ml緩慢靜推，余2/3量溶于10%葡萄糖液250ml靜滴。氯丙嗪慎用(3)解痙藥物

硫酸鎂用藥方法

1.肌注：首次25%硫酸鎂20ml加2%普魯卡因/利多卡因2ml，深部臀肌注射，每6小時(shí)1次；缺點(diǎn)是血中濃度不穩(wěn)定，并有局部疼痛。2.靜脈給藥：首次25%硫酸鎂20ml溶于25%葡萄糖液20ml中，緩慢靜推，5-10min,繼以25%硫酸鎂60ml溶于10%葡萄糖液500ml中靜滴,

滴速以每小時(shí)1~2g為宜，不得超過2g/h,

日量15～20g/25~30g。硫酸鎂毒副反應(yīng)：部分患者有發(fā)燒、煩躁、出汗、口干、惡心、心悸、無力等反應(yīng)。正常孕婦血清鎂離子濃度為0.75~1mmol/L，治療有效血鎂濃度為1.7~3mmol/L，若高于3mmol/L即可發(fā)生中毒癥狀。硫酸鎂過量會(huì)使呼吸及心肌收縮功能受到抑制，危及生命。中毒現(xiàn)象首先為膝反射消失，隨著血鎂濃度增加可出現(xiàn)全身肌張力減退及呼吸抑制，嚴(yán)重者心跳可突然停止。應(yīng)用硫酸鎂注意事項(xiàng)用藥前及用藥中定時(shí)查膝反射，膝腱反射必須存在；尿量每24小時(shí)不少于600ml，每小時(shí)不少于25ml；出現(xiàn)鎂中毒立即靜注10%葡萄糖酸鈣10ml。呼吸＞16次/分。腎功能不全時(shí)要減量或停用。有條件定時(shí)監(jiān)測血Mg2+濃度。(4)降壓藥

常用的降壓藥物

肼笨達(dá)嗪：10～20mg，每日2～3次口服；或40mg加于5%葡萄糖液500ml靜滴?？ㄍ衅绽?0～50mg口服，每日3次?？山档吞ケP灌注量，應(yīng)慎用。硝苯地平：10mg口服，每日4次，24小時(shí)總量不超過60mg。咬碎后舌下見效快。甲基多巴：250～500mg口服，每日3次；或250～500mg加于10%葡萄糖液500ml內(nèi)靜滴，每日1次。硝普鈉：60mg加于10%葡萄糖液1000ml內(nèi)，緩慢靜滴。用藥不超過72小時(shí)，用藥期間應(yīng)監(jiān)測血壓及心率。治療重先兆子癇常選降壓藥：表-1

治療重先兆子癇常選降壓藥：表-2

治療重先兆子癇常選降壓藥：表-3

治療重先兆子癇常選用降壓藥：表-1

治療重先兆子癇常選用降壓藥：表-2

降壓藥注意事項(xiàng)：

個(gè)體差異大。降壓過速，致胎兒窘迫，尤其在FGR或胎心異常時(shí)。血壓波動(dòng)大，易致腦出血、胎盤早剝。硬膜外麻醉可降血壓的15%，常需減藥量。持續(xù)意識(shí)喪失、視乳頭水腫、一側(cè)性癥候、硫酸鎂用后仍抽搐、分娩48小時(shí)以上仍抽搐作CT除外腦出血等。(5)擴(kuò)容治療-慎用

白蛋白、血漿、全血、右旋糖酐及平衡液等。

應(yīng)在解痙基礎(chǔ)上擴(kuò)容，擴(kuò)容治療時(shí)嚴(yán)密觀察脈搏、呼吸、血壓及尿量，防止肺水腫和心衰發(fā)生。利尿藥-慎用利尿藥的應(yīng)用僅限于全身性水腫、心衰、肺水腫、腦水腫及血容量過高伴潛在肺水腫者。1、速尿：20～40mg緩慢靜注；

2、甘露醇：用于腎功能不全，出現(xiàn)少尿、無尿或需降顱壓時(shí)效佳。20%甘露醇250ml，快速靜滴15～20分鐘內(nèi)滴完。妊娠期高血壓心力衰竭、肺水腫者忌用。(6)適時(shí)終止妊娠

①終止妊娠指征：ⅰ子癇前期患者經(jīng)積極治療24~48小時(shí)仍不滿意；ⅱ胎齡已≥34周者；ⅲ孕34周以前，胎盤功能減退時(shí)，胎兒已成熟；ⅳ胎兒未成熟，可于羊膜腔內(nèi)注射地塞米松促胎兒成熟；ⅴ子癇控制后2小時(shí)，可考慮終止妊娠。3子癇的治療產(chǎn)后24小時(shí)-10天

除上述治療外，還應(yīng)做到：①控制抽搐

②護(hù)理

③嚴(yán)密觀察病情，及早發(fā)現(xiàn)與處理腦溢血、肺水腫、急性腎功能衰竭等并發(fā)癥?？刂瞥榇?/p>

首先硫酸鎂，必要時(shí)加用強(qiáng)鎮(zhèn)靜藥，血壓過高加用降壓藥靜滴。降低顱壓用20%甘露醇250ml快速靜滴，出現(xiàn)肺水腫用速尿20～40mg靜注。使用抗生素預(yù)防感染。護(hù)理

應(yīng)安置于單人暗室，避免聲光刺激，絕對(duì)安靜，治療與護(hù)理操作輕柔；嚴(yán)密監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、體溫及尿量（留置導(dǎo)尿管），記錄出入量；防止受傷，專人護(hù)理，加用床檔，防止從床上跌落。應(yīng)取出假牙于上下臼齒間放纏紗布的壓舌板，防止咬傷唇舌