醫(yī)學(xué)知識(shí)一性病

性傳播疾病滄州市人民醫(yī)院宋東平1性病概述

性?。盒云鞴兕净?，通過(guò)性行為可傳播。經(jīng)典性?。╲enerealdiseases，VD）包括梅毒、淋病、軟下疳、性病淋巴肉芽腫。

2性病概述

從70年代開(kāi)始，性病的概念逐漸被“性傳播疾病”（sexuallytransmitteddiseases，STDs）所代替，1975年世界衛(wèi)生組織（WHO）正式?jīng)Q定用STDs命名。3性病概述

迄今，除上述4種經(jīng)典性病外，WHO還把非淋菌性尿道炎，艾滋病（AlDS）、尖銳濕疣，生殖器皰疹.生殖器念珠菌病、滴蟲(chóng)病、細(xì)菌性陰道病、陰虱病、疥瘡、乙型肝炎和股癬等也列入其中，目前STDs已達(dá)20余種?！?傳播方式(8種)一、性行為傳播：性交是主要傳播方式，占95％以上。二、間接接觸傳播：如梅毒、淋病、念珠菌病等。三、血液和血制品傳播：梅毒和艾滋病。四、器官移植、人工受精傳播：如艾滋病。5傳播方式五、醫(yī)源性傳播：六、職業(yè)性傳播：妓女，牙科醫(yī)生七、胎盤(pán)傳播：梅毒、衣原體、支原體、HIV感染等。八、產(chǎn)道傳播：淋菌性結(jié)膜炎、衣原體、HIV感染等。6流行病學(xué)1949年建國(guó)后我國(guó)大力治理性病，使性病在我國(guó)消滅。1979年，全國(guó)報(bào)病僅3例，雖著改革開(kāi)放的深入，生活習(xí)慣和生活觀念的改變，性病以每年38%的速度增長(zhǎng)，1996年全國(guó)上報(bào)的性病數(shù)是40萬(wàn)，實(shí)際發(fā)病率可能是數(shù)百萬(wàn)。7流行病學(xué)淋病：發(fā)病率最高。非淋菌性尿道炎（NGU）：衣原體和支原體引起，也有較高的發(fā)病率。梅毒：在性病發(fā)病中的構(gòu)成比是8%左右，發(fā)病率增高預(yù)示性病的流行。8流行病學(xué)HSV感染：在美國(guó)，每年約有70萬(wàn)新病例發(fā)生。尖銳濕疣在全世界發(fā)病率增高，成為STDs的中最常見(jiàn)的疾病之一。軟下疳及性病性淋巴肉芽腫，多見(jiàn)于發(fā)展中國(guó)家。特別是在非洲，已成為促使HIV傳播的危險(xiǎn)因素。我國(guó)尚沒(méi)有確診的病例。9預(yù)防①1994年12月1日在巴黎召開(kāi)42國(guó)政府首腦會(huì)議，發(fā)表了《巴黎宣言》，要求各國(guó)政府行動(dòng)起來(lái)，制止AIDS的蔓延；②加強(qiáng)衛(wèi)生教育及咨詢；10預(yù)防③輿論呼吁改變性行為，減少性伴數(shù)，提倡一夫一妻；④性行為應(yīng)用屏障，如陰莖套、殺精（菌）劑；⑤性交前后口服抗生素；⑥研制淋球菌、HSV及HIV疫苗.11

梅毒梅毒是一種全身性傳染病，屬于性傳播疾?。⊿TD），病原體為蒼白螺旋體，其傳染多由于不潔性交或胎盤(pán)傳播，發(fā)生后天及先天梅毒。梅毒之臨床表現(xiàn)甚為復(fù)雜，有多種損害，時(shí)顯時(shí)隱。早期梅毒主要侵犯皮膚、粘膜，晚期梅毒可侵犯全身各組織與器官。12梅毒的病原學(xué)病原體：梅毒螺旋體，又稱蒼白螺旋體（T.pallidum，TP），人類是其唯一的宿主及傳染源。

13梅毒螺旋體生物學(xué)特性形態(tài)特征：①小而纖細(xì)的螺旋狀微生物，長(zhǎng)約6～14um，寬0.2um.②透明不易染色③有8～20個(gè)規(guī)則的螺旋。運(yùn)動(dòng)方式：①旋轉(zhuǎn)式；②蛇行式；③伸縮式?？乖Y(jié)構(gòu)：①表面特異性抗原；②類屬抗原。繁殖方式：①橫斷分裂，30小時(shí)/次；②芽生繁殖。14梅毒的發(fā)病機(jī)理15

[傳播途徑]梅毒的傳染源是梅毒患者，其傳播途徑有三：(一)性接觸傳染:這是最主要的傳播途徑，約占95%以上，未經(jīng)治療的梅毒病人，在感染后的1-2年內(nèi)最具有傳染性，因?yàn)榛颊叩钠つw或粘膜損害內(nèi)(或滲出液)含有大量梅毒螺旋體，極易通過(guò)性接觸使對(duì)方受到感染，隨著病期延長(zhǎng)，傳染性越來(lái)越小，到感染后4年，通過(guò)性接觸一般無(wú)傳染性。16

[傳播途徑](二)胎傳:梅毒孕婦，在妊娠期內(nèi)梅毒螺旋體可通過(guò)胎盤(pán)及臍靜脈進(jìn)入胎兒體內(nèi)，引起胎兒在宮內(nèi)感染，多發(fā)生在妊振4個(gè)月以后，導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎或分娩胎傳梅毒兒。一般認(rèn)為，孕16周前，胎兒營(yíng)養(yǎng)由絨毛膜供給，絨毛膜有兩層細(xì)胞，即合體細(xì)胞及細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞，梅毒螺旋體不易穿越此層，孕16周后，細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞減少，并逐漸萎縮，至24周后完全退化，梅毒螺旋體則可順利通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒體內(nèi)。但近年國(guó)外資料指出，妊振7周時(shí)，梅毒螺旋體即可通過(guò)絨毛，由于胎兒免疫系統(tǒng)尚未成熱，所以對(duì)感染不發(fā)生反應(yīng)，此外，病期2年以上的梅毒婦女，妊娠后仍可傳染胎兒，但傳染性比早期梅毒低。17

[傳播途徑](三)其它:少數(shù)可通過(guò)性接觸以外途徑導(dǎo)致傳染，如接吻、哺乳等。其次為間接接觸傳染，如接觸被患者分泌物污染的衣褲、被褥、毛巾、食具、牙刷、便桶、剃刀、煙嘴等也可引起傳染，但機(jī)會(huì)極少，輸入梅毒患者血液亦可被傳染。18臨床表現(xiàn)一期梅毒primarysyphilis1、硬下疳（chancre）：于入侵部位發(fā)生的炎癥反應(yīng)，潛伏期平均為3周，90％發(fā)生在外生殖器。硬下疳特點(diǎn)：①甲蓋大?、趩蝹€(gè)損害③軟骨硬度④表面清潔⑤不痛不癢⑥不治而愈⑦傳染性強(qiáng)。位于恥骨聯(lián)合上方硬下疳19部位包皮內(nèi)側(cè)皮損浸潤(rùn)性硬結(jié)，表面淺潰瘍特點(diǎn)觸之有軟骨樣硬度

梅毒一期硬下疳20一期梅毒

硬下疳部位：大陰唇

皮損：浸潤(rùn)性硬結(jié)特點(diǎn)：觸之有軟骨樣硬度

21一期梅毒

部位包皮外側(cè)皮損浸潤(rùn)性硬結(jié)，表面淺潰瘍特點(diǎn)基底及潰瘍周圍組織觸之有軟骨樣硬度22一期梅毒

部位冠狀溝部龜頭和包皮皮損浸潤(rùn)性硬結(jié)，表面淺潰瘍，包皮水腫特點(diǎn)基底及潰瘍周圍組織觸之有軟骨樣硬度

23一期梅毒(硬下疳)陰莖龜頭腫脹、潰瘍、有膿性滲出物；包皮明顯腫脹，冠狀溝處包皮呈現(xiàn)較深的環(huán)狀潰瘍，有較多黃色、粘稠膿性滲出物。24一期梅毒(硬下疳)典型的硬下疳常侵襲包皮系帶及龜頭冠狀溝，但在尿道口的損害有時(shí)亦可見(jiàn)到。本圖為尿道口下方的一個(gè)米粒大的淺潰瘍。由于病變無(wú)痛而容易被忽略。25乳房部有二個(gè)豌豆大潰瘍性硬下疳。病損周圍高于正常皮膚，境界清楚，觸之軟骨樣硬。乳頭部亦有三個(gè)米粒大淺潰瘍病損覆少許痂皮。一期梅毒（硬下疳）26

混合性下疳(一期梅毒）

在陰莖根部偏左側(cè)及陰阜部各有一個(gè)指甲大潰瘍，基底覆蓋污穢膿汁，邊緣不整齊。在陰莖根部偏左側(cè)病損周圍有三個(gè)米粒大潰瘍，病損呈現(xiàn)衛(wèi)星狀，觸之較硬，壓痛陽(yáng)性，滲出物檢查發(fā)現(xiàn)Ducrey氏桿菌及蒼白螺旋體，證明為混合型下疳。27

多發(fā)性下疳(一期梅毒）

在左側(cè)大陰唇有小豆大不整形淺潰瘍，少許滲出物，觸之較硬，無(wú)壓痛。在肛門(mén)左側(cè)有豌豆大浸潤(rùn)性、潰瘍性病損，有漿液血性滲出物。肛門(mén)右側(cè)相應(yīng)部位有三個(gè)米粒大丘疹樣病損，亦較硬，無(wú)觸痛。28一期梅毒一期梅毒的診斷依據(jù)：①有不潔性交史，潛伏期3周；②典型癥狀，如單個(gè)無(wú)痛的硬下疳，多發(fā)生在外生殖器；③實(shí)驗(yàn)室檢查：暗視野顯微鏡檢查，硬下疳處取材查到梅毒螺旋體；梅毒血清試驗(yàn)陽(yáng)性。此兩項(xiàng)檢查有一項(xiàng)陽(yáng)性即可。29二期梅毒二期悔毒的發(fā)生約在硬下疳出現(xiàn)后6～12周病原體血行播及全身的癥狀。病損主要見(jiàn)于皮膚及粘膜，偶可侵犯骨胳、感覺(jué)器及神經(jīng)等。30二期皮膚梅毒疹的共同特點(diǎn)銅紅色，境界明了，無(wú)急性炎癥，有浸潤(rùn)，壓疹不完全褪色。可自然消退，消退后不留疤痕。在驅(qū)梅治療后，皮疹可以迅速消退。不痛不癢。伴血清反應(yīng)陽(yáng)性。31二期皮膚梅毒疹1）斑疹性梅毒疹：悔毒性薔薇疹，梅毒性白斑2）丘疹性悔毒疹：銀屑病樣丘疹性梅毒疹，環(huán)狀丘疹性梅毒疹，苔蘚狀丘疹性梅毒疹，雞眼狀丘疹性梅毒疹（好發(fā)于掌跖部）。3）扁平濕疣：其發(fā)生于體孔周圍（如肛門(mén)）或皮膚皺褶者，呈增殖狀，表面濕潤(rùn)，含有大量梅毒螺旋體。32斑丘疹性梅毒疹(二期梅毒）

在臀部、背部見(jiàn)到米粒大到豆大銅紅色斑丘疹。病損境界清楚，無(wú)任何自覺(jué)癥狀。33

鱗屑性丘疹性梅毒疹(二期梅毒）

左大腿內(nèi)側(cè)可見(jiàn)到米粒到指甲大紅色斑丘疹，覆銀白色鱗屑，皮損散在分布、境界清楚，似銀屑病樣皮損，但不癢。34二期梅毒

部位掌部皮損暗紅色丘疹、斑疹，浸潤(rùn)性特點(diǎn)表面有粘附性鱗屑

35二期梅毒

部位掌部皮損暗紅色丘疹、斑疹，浸潤(rùn)性特點(diǎn)表面有粘附性鱗屑36二期梅毒疹（扁平濕疣）部位肛門(mén)周圍皮損斑塊特點(diǎn)紅褐色蕈樣，基底寬無(wú)蒂，表面灰白色有滲液

37二期梅毒

部位軀干皮損斑疹特點(diǎn)紅色，圓形或橢圓形，直徑約0.5--2cm，表面附著鱗屑

38部位跖部皮損環(huán)狀排列丘疹特點(diǎn)邊緣清楚，覆有鱗屑二期梅毒疹（環(huán)狀梅毒疹）39二期梅毒疹部位下肢

皮損斑疹特點(diǎn)紅色，圓形或橢圓形，直徑約0.5--2cm，表面附著鱗屑

40先天性梅毒（角膜炎）

部位眼皮損特點(diǎn)角膜周圍炎癥，角膜渾濁41

斑丘疹性梅毒疹(二期梅毒）

二期梅毒皮疹

前臂屈側(cè)、手掌可見(jiàn)到米粒到豌豆大紅色斑丘疹。大部分皮疹散在分布，小部分皮疹融合皮片。病損境界清楚。

42斑丘疹性梅毒疹(二期梅毒）陰囊部有米粒大到豌豆大灰褐色斑丘疹。病損境界清楚，無(wú)自覺(jué)癥狀。43斑疹(二期梅毒）44二期梅毒（丘疹）在左側(cè)乳房及其周圍，散在分布米粒大或稍大紅褐色丘疹。病損境界清楚，無(wú)自覺(jué)癥狀。45丘疹性梅毒疹(二期梅毒）

在頸部、胸部可見(jiàn)由淺紅色丘疹形成環(huán)形、半環(huán)形的病損，病損上覆少許灰白色糠狀鱗屑。病損處境界清楚，無(wú)自覺(jué)癥狀。46

鱗屑性丘疹性梅毒疹(二期梅毒）

背部有米粒大到豆大深紅色斑丘疹。有的皮疹融合在一起，部分皮損覆銀白色鱗屑，似銀屑病樣病損。病損境界清楚，不癢。47

梅毒性白斑(二期梅毒）

背部見(jiàn)到指甲大或稍大的色素脫失斑。病損境界消楚.48梅毒性甲床炎(二期梅毒）

手指末端腫脹、潮紅，指甲失去光澤變成污黑色，甲板增厚，有的指甲呈現(xiàn)蟲(chóng)蝕狀，有的指甲變形易脫落。49二期梅毒診斷依據(jù)①有不潔性交、硬下疳史；②多種皮疹如玫瑰疹、斑丘疹、扁平濕疣、膿皰疹，粘膜損害，蟲(chóng)蛀樣脫發(fā)，全身不適，淋巴結(jié)腫大。③實(shí)驗(yàn)室檢查：在扁平濕疣，粘膜損害處取材，暗視野顯微鏡下找到梅毒螺旋體；梅毒血清試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性。50三期悔毒早期悔毒未加治療，或治療不充分，通常發(fā)生于感染后4～5年，經(jīng)一定潛伏過(guò)程，開(kāi)始出皮膚粘膜病變，亦可侵犯骨骼。感染10～20年可侵犯心血管及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等重要器官，損害的毀壞性甚大。對(duì)他人的傳染性小。51三期梅毒損害（1）三期皮膚梅毒臨床上主要分兩型。–1）結(jié)節(jié)性梅毒疹–2）樹(shù)膠樣腫（2）三期粘膜梅毒：間質(zhì)性舌炎，硬腭穿孔，鞍鼻。（3）三期臟器梅毒–1）心臟血管系梅毒：梅毒性主動(dòng)脈炎、主動(dòng)脈瓣閉鎖不全、主動(dòng)脈瘤、梅毒性冠狀動(dòng)脈炎、心肌炎。–2）神經(jīng)系梅毒：可引起脊髓疹及全身麻痹性癡呆。52

結(jié)節(jié)性梅毒疹(三期梅毒）

面部及額部見(jiàn)到黃豆大到豌豆大深紅色結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)上覆痂皮，去掉痂皮后可見(jiàn)到潰瘍。節(jié)結(jié)無(wú)痛。53結(jié)節(jié)性梅毒疹(三期梅毒）

右顳部有黃豆大到豌豆大深紅色結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)上覆薄的痂皮，去掉痂皮呈現(xiàn)淺潰瘍。結(jié)節(jié)排列成典型的環(huán)形，皮損無(wú)痛。54三期梅毒疹（梅毒性樹(shù)膠腫）

部位小腿皮損潰瘍特點(diǎn)圓形或橢圓形，邊緣清楚、整齊

55三期梅毒疹（鞍鼻）

部位鼻梁皮損鼻梁呈馬鞍狀特點(diǎn)鼻中隔部樹(shù)膠腫破壞骨膜及骨質(zhì)，形成鼻中隔穿孔所致

56三期梅毒疹部位胸前部

皮損局限性胸壁膨隆特點(diǎn)梅毒主動(dòng)脈瘤所致57三期梅毒疹

部位乳房皮損暗紅色浸潤(rùn)性斑塊，表面潰瘍，流出粘稠樹(shù)膠狀膿汁特點(diǎn)圓形或橢圓形，潰瘍邊緣清楚、整齊

58先天梅毒疹（哈欽森牙）

部位牙齒特點(diǎn)切牙切緣中央呈半月?tīng)钊睋p，上寬下窄，牙體短而厚呈圓柱狀，牙間隙增寬

59梅毒血清試驗(yàn)（一）非梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)：用心磷脂作骯原，亦稱反應(yīng)素測(cè)定血清中抗心磷脂抗體。敏感性高而特異性較低，易發(fā)生假陽(yáng)性。–早期梅毒患者經(jīng)充分治療后，或部分晚期病人反應(yīng)素可以減少或消失。目前一般作為篩選和定量試驗(yàn)，觀察療效、復(fù)發(fā)及再感染。–1．性病研究實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)（VDRL）–2．快速血漿反應(yīng)素試驗(yàn)（RPR）60梅毒血清試驗(yàn)梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)：用活的或死的梅毒螺旋體或其成分來(lái)作抗原測(cè)定抗螺旋體抗體。–敏感性和特導(dǎo)性均高，一般用作證實(shí)試驗(yàn)。–可長(zhǎng)期存在，甚至終身不消失，血清反應(yīng)仍持續(xù)陽(yáng)性，因此，不能用于觀察療效。–1．熒光梅毒螺旋體抗體吸收試驗(yàn)（FTA一ABStest）–2．梅毒螺旋體血凝試驗(yàn)（TPHA）–3．梅毒螺旋體珠法凝集試驗(yàn)（TPPA）61使用長(zhǎng)效青霉素治療梅毒1943年Mahoney等人發(fā)現(xiàn)青霉素有殺滅梅毒螺旋體的作用，使早期梅毒損害迅速愈合，對(duì)晚期梅毒療效亦佳。目前世界各國(guó)治療梅毒仍以青霉素為首選藥物，尚未發(fā)現(xiàn)耐青霉素的梅毒螺旋體株。由于蒼白螺旋體繁殖周期30-33小時(shí)，青霉素在血清濃度0.03u/ml可以殺滅螺旋體，但必須保持7-10天。芐星青霉素在體內(nèi)吸收慢，排泄亦慢，成人肌注芐星240萬(wàn)u，每周一次，第一次注射后，血清濃度o.04-0.48u/ml持續(xù)7天，第二次注射后，血清濃度o.06-0.48u/ml持續(xù)7天，第三次注射后血清濃度0.17-0.52u/ml持續(xù)7天，故芐星青霉素是治療梅毒最理想的藥物。62治療方案1、早期梅毒(包括一期、二期、病期在2年內(nèi)的潛伏梅毒)(1)芐星霉素G(長(zhǎng)效西林)240萬(wàn)u，分兩側(cè)臀部肌注，1次/周，共2-3次。(2)普魯卡因青霉素80萬(wàn)u肌注，Bid×l0天，總量1600萬(wàn)u。對(duì)青霉素過(guò)敏者:(1)鹽酸四環(huán)素500mg,4次/日，連服15-30天。2)強(qiáng)力霉素100mg，2次/日，連服15天。3)頭孢曲松1g，肌注，1次/日，連用10天。63吉海(Jarish-Herxiheimer)氏反應(yīng)又叫梅毒療后增劇反應(yīng)，是指梅毒患者在首次使用驅(qū)梅藥物治療時(shí)所出現(xiàn)的急性不良反應(yīng)，在早期梅毒中較為多見(jiàn)。一期梅毒發(fā)生率約50%，二期梅毒75%，晚期的神經(jīng)梅毒約30-70%，心血管梅毒16%，胎傳梅毒中并不少見(jiàn)，多發(fā)生于出生6個(gè)月內(nèi)新生兒梅毒治療后，梅毒孕婦治療可因發(fā)生吉海反應(yīng)(又叫胎盤(pán)休克)而導(dǎo)致急產(chǎn)。吉海反應(yīng)通常在初次給藥時(shí)的4小時(shí)內(nèi)發(fā)作，8小時(shí)達(dá)高蜂，約在24小時(shí)內(nèi)結(jié)束，其前驅(qū)癥狀有全身不適，體溫升高，達(dá)38.5℃,頭痛、寒戰(zhàn)，外周血管收縮伴血壓升高，心動(dòng)過(guò)速，嚴(yán)重出現(xiàn)惡心嘔吐，繼之出現(xiàn)外周血管舒張和血壓下降，發(fā)作時(shí)出現(xiàn)梅毒損害加劇，短暫惡化，全身性發(fā)疹和腫脹，伴有壓痛，部分有燒灼感，有關(guān)的淋巴結(jié)腫大。64發(fā)生吉海反應(yīng)機(jī)理和預(yù)防發(fā)生確切機(jī)理不清楚。有以下3個(gè)學(xué)說(shuō)：人體對(duì)內(nèi)毒素高度敏感性抗原抗體免疫反應(yīng)梅毒螺旋體毒性物質(zhì)所致避免吉海反應(yīng)發(fā)生主要是預(yù)防為主，在開(kāi)始治療前一天給強(qiáng)的松2Omg口服，持續(xù)3~4天。一旦發(fā)生時(shí)，可對(duì)癥處理，給解熱鎮(zhèn)痛藥物，必要時(shí)住院，行輸液，酌加皮質(zhì)類固醇藥物。既往多用碘劑、鉍劑進(jìn)行準(zhǔn)備治療，現(xiàn)少用，抗組織胺藥對(duì)吉海反應(yīng)無(wú)效。65隨防與復(fù)治

梅毒治愈標(biāo)準(zhǔn)判斷梅毒是否治愈，其標(biāo)準(zhǔn)有二:臨床治愈及血清治愈。1、臨床治愈一期梅毒(硬下疳)、二期梅毒及三期梅毒(包括皮膚、粘膜、骨骼、眼鼻等)損害愈合或消退，癥狀消失。但以下情況不影響臨床治愈的判斷。(如RPR試驗(yàn))仍陽(yáng)性，但滴度較治療前下降。2、血清治愈抗梅治療后2年內(nèi)梅毒血清學(xué)反應(yīng)(如RPR試驗(yàn))由陽(yáng)性轉(zhuǎn)變?yōu)殛幮?，腦脊液檢查陰性。一期梅毒(硬下疳初期)，血清反應(yīng)為陰性時(shí)已接受充足抗梅治療，可以不出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)，這種情況不存在血清治愈的問(wèn)題。66治療后觀察1、梅毒患者經(jīng)足量規(guī)則治療后還應(yīng)定期觀察，包括全身體檢及RPR試驗(yàn)，以了解是否治愈或復(fù)發(fā)，早期梅毒療后第一年每3個(gè)月復(fù)查一次，以后每半年復(fù)查一次，連續(xù)2-3年，如RPR試驗(yàn)由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性或滴度升高四倍(如由1:2升為1:8)屬于血清復(fù)發(fā)或有癥狀復(fù)發(fā)，均應(yīng)加倍量復(fù)治，晚期梅毒療后復(fù)查同早期梅毒，但應(yīng)觀察3年，妊振梅毒療后，分娩前每月復(fù)查RPR試驗(yàn)，分娩后觀察同其它梅毒，但所生嬰兒要觀察到RPR試驗(yàn)陰性為止。2、一期或二期梅毒療后6個(gè)月，RPR試驗(yàn)滴度未有4倍下降，可能為治療失敗應(yīng)檢查有無(wú)HIV感染，并復(fù)治一療程．必要時(shí)作CSF檢查。3、潛伏梅毒療后12-24個(gè)月，RPR試驗(yàn)滴度未有4倍下降，或滴度升高，應(yīng)作HIV檢查及CSF檢查，并復(fù)治。67淋病淋病(gonorrhea)是指由淋病奈瑟菌(Neisseriagonorrhoeae)引起的泌尿生殖系統(tǒng)的化膿性感染，也包括淋菌性眼炎、咽炎、直腸炎、盆腔炎(PID)和播散性淋球菌感染(DGI)．主要通過(guò)性接觸傳播。68[傳播途徑]淋病患者是傳染淋病的主要傳染源，有癥狀或無(wú)癥狀者，均可通過(guò)以下途徑傳播。1、性接觸傳播成人淋病幾乎都是通過(guò)性交感染。2、非性接觸傳播69[臨床表現(xiàn)]淋漓不盡尿意不止滴滴嗒嗒纏綿不愈70淋病部位龜頭、尿道口皮損尿道口周圍龜頭紅腫，尿道口有多量黃白色膿性分泌物流出

71淋病好發(fā)于青壯年，為常見(jiàn)的性傳播疾病之一。診斷要點(diǎn)：大多有婚外性生活或配偶感染史。潛伏期平均3-5天。男性主要為尿道炎癥狀，表現(xiàn)為尿道口紅腫，溢膿，尿頻，尿痛及排尿困難。女性患者表現(xiàn)為白帶增多，下腹墜痛及輕度尿道炎等癥狀。兒童淋病以3-7歲幼女為主，多由接觸被淋球菌污染的用具而間接感染，可表現(xiàn)為外陰炎，陰道及尿道炎等。膿液涂片可見(jiàn)多形核白細(xì)胞內(nèi)革蘭陰性雙球菌。淋球菌培養(yǎng)陽(yáng)性。7273部位眼結(jié)膜充血水腫，大量膿性分泌物淋病74淋病性結(jié)膜炎，膿性分泌物。75兒童淋病眼炎，膿性分泌物。76幼女淋病，外陰潮紅，膿性分泌物，尿頻，尿痛，處女膜未見(jiàn)。77女性淋病，宮頸紅腫嚴(yán)重。78流黃膿液79淋病性睪丸、附睪炎，黃白膿液。80急性淋菌性尿道炎，尿道口膿性分泌物818283子宮頸輕度水腫，無(wú)分泌物。自覺(jué)白帶多，下腹墜脹。84子宮頸腫脹逐漸消退，有少量膿性分泌物、少量膿性白帶，無(wú)任何自覺(jué)癥狀。85淋病性肘關(guān)節(jié)炎，肘關(guān)節(jié)明顯潮紅、腫脹，在紅腫基礎(chǔ)上形成豆大膿皰數(shù)個(gè)。86淋病，尿道外口潮紅，水腫明顯；擠壓尿道，在尿道口有粘稠的黃白色膿汁流出；尿痛明顯。87急性淋病性尿道炎、龜頭、尿道外口紅腫，有粘稠性黃白色膿汁流出。自覺(jué)尿道灼熱、尿痛、尿頻。膿汁直接涂片，查有淋菌，培養(yǎng)24小時(shí)生長(zhǎng)淋菌菌落。88女性急性淋病性尿道炎，尿道口及周圍有少許黃色膿性分泌物，尿道口周圍和小陰唇內(nèi)側(cè)潮紅、腫脹，自覺(jué)輕度尿頻、尿急、尿痛。89幼女淋病性外陰炎，外陰潮紅、浸漬，陰唇外側(cè)及前庭潮紅腫脹，處女膜破壞消失，少許白色膿性分泌物。自覺(jué)外陰瘙癢，尿頻，輕度尿痛。90肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、指掌關(guān)節(jié)明顯潮紅、腫脹，為淋病性關(guān)節(jié)炎。在1、2掌指關(guān)節(jié)見(jiàn)到腱鞘炎，為淋病性關(guān)節(jié)炎及腱鞘炎。

91：急性淋病后尿道炎膿性分泌物直接涂片，革蘭氏染色。油鏡（10×100）下見(jiàn)到革蘭氏陰性雙球菌大部分分布在中性白細(xì)胞內(nèi)，少許分布于細(xì)胞外，不侵犯上皮細(xì)胞。92淋病性尿道炎漿液性分泌物直接涂片，革蘭氏染色。油鏡（10×100）下見(jiàn)到革蘭氏陰性雙球菌主要分布在細(xì)胞外，少許在細(xì)胞內(nèi)。93[治療]淋病的抗生素治療（1）喹諾酮類藥物:氧氟沙星,泰利必妥、奧復(fù)星環(huán)丙沙星(ciprofloxacinc，環(huán)丙氟哌酸、悉復(fù)歡諾氟沙星(Norfloxacine，氟哌酸、淋克星、力醇羅)左氟沙星(levofIoxacin，可樂(lè)必妥)94氨基糖甙類藥物:

大觀霉素（spectinomycin，壯觀霉霉、淋必治、一針靈、奇霉素、放線菌素），針劑，每支2克，肌注，男一次2g，女一次4g。

乙基西梭霉素：針劑，每支2ml,100mg,單劑200mg肌肉注射或靜脈注射。95頭孢菌素類藥物:頭孢三嗪(Ceftriaxone，菌必治,頭孢曲松），頭孢噻肟(Cefotaxime，凱福隆頭孢克羅(Ceclo，?？虅?頭孢哌酮(Cefopevagone，頭孢氧哌唑、賽必欣、達(dá)諾欣)頭孢噻甲羧肟(Ceftagidime)拉氧頭孢(Sheomarim，噻嗎靈)96半合成青霉素:優(yōu)力新(Sultamicillin)，氨氯青霉素(Ampicloxacillin，淋必清)，安滅菌(Augmentin，安克)，克菌膠囊，97氯霉素類藥物：甲砜霉素：98其它水劑青霉素普魯卡因青霉素利福平，美滿霉素,阿齊霉素，克拉霉素99非淋菌性尿道炎（ＮＧＵ）NGU是由沙眼衣原體或支原體引起，好發(fā)于青壯年，為常見(jiàn)的性傳播疾病之一。診斷要點(diǎn)：大多有婚外性生活或配偶感染史。潛伏期平均3W。男性主要為尿道炎癥狀，表現(xiàn)為尿道口紅腫，排出分泌物，尿頻，尿痛及排尿困難。女性患者表現(xiàn)為白帶增多，下腹墜痛及輕度尿道炎等癥狀。分泌物涂片可見(jiàn)白細(xì)胞>5/高。衣原體檢測(cè)陽(yáng)性，支原體培養(yǎng)陽(yáng)性。治療：用紅霉素族和四環(huán)素族抗生素有較好療效。100非淋：尿道口輕微腫脹，晨起首次排尿前有少許漿液性分泌物，伴有少許結(jié)痂，無(wú)明顯尿痛，淋球菌檢查陰性。101非淋菌性尿道炎（NGU）尿道口水腫，陰唇內(nèi)側(cè)及陰道口輕度水腫，少量膿性分泌物102[實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)]一、涂片檢查淋球菌形態(tài)特征在膿液中成對(duì)地排列于膿細(xì)胞的原漿內(nèi)或其外圍。呈腎形或蠶豆?fàn)畹腉ram陰性雙球菌。它是嗜二氧化碳的需氧菌。二、淋球菌培養(yǎng)三、注意事項(xiàng)涂片時(shí)不、要用力涂擦而、應(yīng)將棉拭在玻片上輕輕滾動(dòng)103非淋病性尿道炎分泌物涂片姬姆薩染色油鏡10×100見(jiàn)到一個(gè)大單核細(xì)胞，胞漿內(nèi)有球形和橢圓形的包涵體-衣原體。104淋病和非淋菌性尿道炎的鑒別淋病非淋菌性尿道炎

潛伏期3－5天1－3周

尿痛和排尿困難多見(jiàn)輕或無(wú)

全身癥狀偶見(jiàn)無(wú)

尿道分泌物量多，膿性量少或無(wú)，稀薄，漿液性

分泌物涂片檢查多形核白細(xì)胞內(nèi)有只見(jiàn)多形核白細(xì)胞G－細(xì)胞內(nèi)雙球菌

病原體培養(yǎng)淋球菌衣原體或支原體

105尖銳濕疣尖銳濕疣(condylomaacuminatum)又稱尖圭濕疣、生殖器疣或性病疣，由人乳頭瘤病毒(humanpapillomavinls，HPV)感染所致，是最常見(jiàn)的性傳播疾病之一。106二、流行病學(xué)好發(fā)年齡是16—35歲，并以20一34歲發(fā)病率最高，男、女均有發(fā)生，職業(yè)以經(jīng)商者感染率高，2／3與尖銳濕疣患者有性接觸的人可發(fā)生本病。傳播途徑主要是性接觸傳染，HPV感染在臨床上發(fā)生尖銳濕疣的平均潛伏期是半個(gè)月—20個(gè)月，平均3個(gè)月，生殖器龐的60％-66％性伴在3個(gè)月內(nèi)將會(huì)發(fā)生尖銳濕疣，而其余的性伴是否將有亞臨床感染尚不清楚。107診斷2．5％醋酸試驗(yàn)又稱醋酸白試驗(yàn)，在可疑的受損皮膚上用5％醋酸液涂抹或敷貼，3-5分鐘而致使有尖銳濕疣的皮膚局部發(fā)白為陽(yáng)性。宮頸部位的亞臨床感染需陰道鏡觀察。陰道鏡下的特征為鋸齒狀、羽毛狀、角狀、邊界不規(guī)則發(fā)白，可見(jiàn)毛細(xì)血管影。男性生殖器HPV亞臨床感染約22％在陰囊處。放大鏡下醋酸白試驗(yàn)有3種類型：典型表現(xiàn)為邊緣稍隆起發(fā)白，中心有毛細(xì)血管；另一種為邊緣稍隆起發(fā)白，中心無(wú)毛細(xì)血管；不典型表現(xiàn)為邊緣高低不平發(fā)白，無(wú)中心毛細(xì)血管。機(jī)制尚不清楚?？赡苁潜籋PV感染的上皮細(xì)胞角蛋白在上皮內(nèi)表達(dá)增加，易被醋酸凝固而發(fā)白。1998年美國(guó)CDC治療指南中提出醋酸白試驗(yàn)無(wú)多大價(jià)值。由于這種方法特異性較差，在尿道炎、龜頭包皮炎、外陰念珠菌病、EB病毒感染等中可出現(xiàn)假陽(yáng)性，因而有的學(xué)者認(rèn)為由于醋酸試驗(yàn)敏感度低，特異性差，不能作為HPV亞臨床感染有價(jià)值的預(yù)測(cè)指標(biāo)。作者認(rèn)為應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)和其他檢查結(jié)果綜合分析。108Subclinicalvaginalcondyloma.Flatlesionscanmasksevereatypia109Flatcondylomasaftertreatmentwith5%aceticacidsolution110尖銳濕疣

部位陰道口

皮損菜花樣贅生物特點(diǎn)質(zhì)軟，易出血111巨大尖銳濕疣部位女陰周圍皮損巨大菜花樣腫物

112尖銳濕疣

部位陰囊、陰莖包皮外側(cè)皮損菜花樣腫物

113尖銳濕疣

部位包皮、尿道口

皮損乳頭狀、菜花狀丘疹特點(diǎn)質(zhì)軟，易出血114

尖銳濕疣

部位大小陰唇、肛周

皮損乳頭狀、菜花狀丘疹特點(diǎn)質(zhì)軟，易出血115Analwartsina38-year-oldmanwhohasbeenHIV-positivesince1985withCDCstageIIIsymptomsandaCD4+cellcountof180/mL.116Penilewartsina29-year-oldman,HIV-positivesince1995withCDCstageIIIsymptomsandaCD4+cellcountof350/mL.117六、治療1.0.5％足葉草毒素酊(PodoPhyllotoxin)。即0．5％鬼臼毒素2．10％—25％足葉草酯。3．液氮冷凍治療。4.二氧化碳激光治療。5．電干燥法及電烙術(shù)治療。6．手術(shù)療法。適用于單發(fā)或巨大尖銳濕疣。7．抗病毒療法。干擾素(Interferon，IFN)8．50％三氯醋酸溶液治療尖銳濕疣9．5％米喹莫特(imiquinlod)霜。10．5氟尿嘧啶霜防止復(fù)發(fā)。118

生殖器皰疹生殖器皰疹(genitalhelpes)是一種由單純皰疹病毒(herpessimplexvirus)侵犯生殖器皮膚粘膜，引起炎癥、水皰、糜爛、潰瘍性病變階性傳播性疾病。119研究歷史此病在祖國(guó)醫(yī)學(xué)可能屬于“熱瘡”、“陰濕瘡’、“陰蝕瘡”一類的疾病。皰疹(herpes)一詞在西方應(yīng)用至少已有2500年，此詞源于希臘文，意指“蔓延”(tocreep)。生殖器皰疹首先由法國(guó)醫(yī)生JeanAstruc(1736年)所描述。1921年Lip—shutz從生殖器皰疹取材接種到人的皮膚在24—72小時(shí)內(nèi)引起臨床感染；他還觀察到從生殖器比從口唇取材接種到兔角膜更容易發(fā)生感染，從而猜測(cè)生殖器和口部皰疹存在流行病學(xué)和臨床的差別。到1967年，NalWgs證實(shí)其病因?yàn)閱渭儼捳畈《?型(HSV—2)。后來(lái)，有人證明單純皰疹I(lǐng)型病毒(HSV—1)也能引起生殖器皰疹。120病原學(xué)單純皰疹病毒是雙鏈DNA病毒，直經(jīng)為150—200nm，它包含一個(gè)75nm直徑的雙鏈DNA核和約100nm直徑包繞它的衣殼。衣殼由162個(gè)多膚構(gòu)成，衣殼外是脂質(zhì)被膜，其中含多種病毒特異糖蛋白(gB、gC、gD和gG)。121HumanHerpesVirusElectronMicrograph--thebarrepresents100nm.FromDrHansAckermann,DepartmentofMicrobiology,MedicalFaculty,LavalUniversityj122Humanherpesvirus3(varicella-zostervirus1)123Humanherpesvirus3(varicella-zostervirus1)124HSV125二、流行病學(xué)

世界衛(wèi)生組織估計(jì)全球每年新發(fā)的生殖器皰疹病例有2000萬(wàn)，占性病的第4位。有調(diào)查顯示，排列于衣原體感染(33％)和淋病(90％)之后的是生殖器皰疹(4％)。近20年來(lái)，世界各地的HSV—2血清流行率明顯增高，其中非洲最高為30％—40％，其次是美國(guó)為13％。40％，歐洲為7％—16％。性病門(mén)診就診者中，女性血清流行率為40％—50％，男性為30％—40％。國(guó)內(nèi)生殖器皰疹在8種性病中的構(gòu)成比為2．34％(1991-1995)。1997報(bào)告11577例，年發(fā)病率O．94／10萬(wàn)，構(gòu)成比為2．51％。

126

臨床表現(xiàn)生殖器瘡疹的臨床表現(xiàn)多變，有典型損害、有不典型難以辨別的損害，有無(wú)癥狀的亞臨床感染和帶病毒者，大體可以分為6類(一)原發(fā)性生殖器瘡疹潛伏期6天左右。好發(fā)部位是男性的龜頭、冠狀溝、包皮、陰囊和尿道口；女性的外陰、肛周、宮頸、大腿和臀部。皮損初發(fā)有灼熱、癢感。患處出現(xiàn)多個(gè)群簇針頭大小紅丘疹，很快變成粟狀、綠豆大水疤，皰壁破裂形成糜爛或潰瘍，分泌物干后結(jié)疵。此時(shí)常有疼痛。近衛(wèi)淋巴結(jié)可腫痛。肛門(mén)直腸受累有里急后重、便秘、肛門(mén)直腸疼痛、粘液膿性分泌物，常伴有神經(jīng)癥狀，包括感覺(jué)異常、神經(jīng)痛、排尿困難和陽(yáng)萎，病程約2—3周。127臨床表現(xiàn)(二)復(fù)發(fā)性生殖器皰疹一般于原發(fā)性生殖器皰疹損害愈合后l—4月復(fù)發(fā)。HSV—2感染后1年內(nèi)約60％的病人復(fù)發(fā)，多者1年可復(fù)發(fā)6次以上。HSV—1感染后復(fù)發(fā)率約為14％。復(fù)發(fā)癥狀一般較輕，病程也較短。但多次復(fù)發(fā)，容易給病人帶來(lái)心理負(fù)擔(dān)，甚至造成心理障礙。128臨床表現(xiàn)妊娠與生殖皰疹妊娠與非妊娠的生殖器皰疹臨床表現(xiàn)相同。但孕婦感染HSV后對(duì)胎兒有影響。原發(fā)性生殖器皰疹的孕婦傳染胎兒的機(jī)會(huì)有20％—50％。復(fù)發(fā)性的孕婦血中已有中和抗體，由于宮頸排毒也減少，因此傳染給胎兒的機(jī)會(huì)較少，約0—8％。妊娠早期感染HSV可引起流產(chǎn)、早產(chǎn)和死胎。經(jīng)產(chǎn)道或羊膜早破的感染，新生兒輕者可無(wú)癥狀，重者則發(fā)生播散型HSV感染，還可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)臟的損害，病死率很高。

129臨床表現(xiàn)

亞臨床感染即無(wú)生殖器皰疹臨床表現(xiàn)的HSV感染者、實(shí)際上大多數(shù)HSV—2抗體陽(yáng)性者是有難以辨識(shí)的不典型的生殖器皰疹損害，而不是真正的無(wú)癥狀。在HSV—2抗體陽(yáng)性者中，60％是有癥狀僅是末識(shí)別出來(lái)的生殖器庖疹病人20％有典型癥狀只有20％為無(wú)癥狀的亞臨床感染者。這20％亞臨床感染者也會(huì)排出病毒，感染他人。130Onlabia,herpeslesionsmayinitiallyappearaspapulesorvesiclesonerythematousbase.131生殖器皰疹

部位龜頭皮損小丘皰疹、水皰132實(shí)驗(yàn)室檢查血清學(xué)法可用中和試驗(yàn)、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)和酶免疫試驗(yàn)等法檢測(cè)病人血清中的HSV抗體。133鑒別診斷

生殖器皰疹應(yīng)注意與下列兩種病鑒別。

(一)硬下疳

由梅毒螺旋體在入侵部位引起的單個(gè)圓形潰瘍，其基部有一硬如軟骨樣的結(jié)節(jié)，潰瘍面分泌物中有螺旋體，損害無(wú)痛感，容易鑒別。但應(yīng)注意兩病可以同時(shí)發(fā)生，需要用實(shí)驗(yàn)方法來(lái)鑒別。

(二)軟下疳

由杜克雷嗜血桿菌引起的生殖器部位多個(gè)潰瘍，基部無(wú)硬結(jié)，有痛感?？捎貌≡w分離法(杜克雷嗜血桿菌培養(yǎng)和病毒分離)來(lái)鑒別。

134治療由于生殖器皰疹是一種易復(fù)發(fā)難治愈的疾病，因此在治療本病時(shí)，除給予抗病毒治療外，同時(shí)要進(jìn)行心理咨詢。(一)抗病毒治療阿昔洛韋(acvclovir，無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷)：對(duì)原發(fā)性生殖器皰疹和初次非原發(fā)性生殖器皰疹，推薦下述治療方案：