醫(yī)學知識一CKD肺動脈高壓

當前AKI爭論焦點--我們得到了什么？劉峻長沙市中心醫(yī)院腎內(nèi)科肺動脈高壓一種被無視的CKD并發(fā)癥第一頁，共四十五頁。肺動脈高壓〔PH〕定義肺動脈高壓〔Pulmonaryhypertension〕是一大類以肺動脈壓力進行性升高，伴或不伴有肺小動脈病變?yōu)樘卣鞯姆窝芗膊?，存在肺循環(huán)障礙與右心高負荷，最終可導致右心衰竭甚至死亡。第二頁，共四十五頁。肺動脈高壓〔PH〕定義歐美指南均指出，確診肺動脈高壓需經(jīng)右心導管證實：靜息狀態(tài)下肺動脈平均壓〔mPAP〕≥25mmHg，并依據(jù)肺動脈楔壓〔PCWP〕將肺動脈高壓分為毛細血管前性和毛細血管后性肺動脈高壓。2022歐洲心臟病學會肺動脈高壓〔PH〕診療指南第三頁，共四十五頁。毛細血管前肺動脈高壓mPAP≥25mmHg動脈型肺動脈高壓PCWP≤15mmHg肺部疾患所致的肺動脈高壓CO正?；蛘邷p少慢性血栓栓塞性肺動脈高壓

原因不明或者多因素所致肺動脈高壓毛細血管后肺動脈高壓mPAP≥25mmHg左心疾病相關性肺動脈高壓

PCWP>15mmHgCO正常或減少被動性TPG≤12mmHg反應性（不成比例）TPG>12mmHg注：mPAP(平均肺動脈壓)肺動脈楔壓(PCWP)心輸出量〔CO〕第四頁，共四十五頁。

1.動脈性肺動脈高壓（PAH）

1.1特發(fā)性肺動脈高壓

1.2可遺傳性肺動脈高壓：BMPR2、ALK1、KCNK3

1.3藥物和或毒素相關性肺動脈高壓

1.4疾病相關性肺動脈高壓（APAH）

1.4.1

結(jié)締組織病

1.4.2HIV感染

1.4.3門靜脈高壓

1.4.4先天性心臟病

1.4.5血吸蟲病

1.5新生兒持續(xù)性肺動脈高壓

2.1收縮功能不全

2.2舒張功能不全

2.3瓣膜病

2.4先天性獲得性左室流入/流出道梗阻

5.不明原因或多重機制引起的肺高壓5.1血液學疾?。郝匀苎载氀?、骨髓增殖性疾病、脾切除術5.2系統(tǒng)性疾?。航Y(jié)節(jié)病、肺組織細胞增多癥、肺平滑肌瘤病、神經(jīng)纖維瘤、血管炎5.3代謝性疾?。禾窃鄯e癥、高雪病、甲狀腺疾病5.4其他：腫瘤阻塞、纖維素性縱隔炎，慢性腎衰透析治療、段性PH3.肺部疾病和/或缺氧相關性肺高壓

3.1慢性阻塞性肺疾病

3.2間質(zhì)性肺病

3.3睡眠呼吸障礙3.4其他伴有限制性和阻塞性混合型通氣障礙的肺部疾病

3.5肺泡低通氣綜合征

3.6長期居住高原環(huán)境

3.7先天型肺發(fā)育性疾病2.左心疾病相關性肺動脈高壓4.慢性血栓栓塞性肺高壓〔CTEPH〕第五頁，共四十五頁。病癥：活動后氣短、乏力、腹脹、胸痛、眩暈或暈厥、咯血、干咳、聲嘶體征：P2亢進及分裂肺動脈瓣收縮早期噴射性喀喇音，舒張期雜音。三尖瓣區(qū)的收縮期雜音右室肥厚可導致劍突下出現(xiàn)抬舉性搏動，出現(xiàn)S3表示右心室舒張期充盈壓增高及右心功能不全，約38%的患者可聞及右室S4奔馬律。晚期右心功能不全時出現(xiàn)頸靜脈充盈或怒張，肝臟腫大，下肢浮腫，紫紺。

第六頁，共四十五頁。(A)Notetheprominentlyenlargedrightdescendingpulmonaryartery(arrow)andleftmainpulmonaryartery(arrow)seenontheposterior-anteriorprojection.Peripheralvasculatureisattenuated.(B)Thelateralviewshowsencroachmentoftherightventricleontheretrosternalairspace(arrow).第七頁，共四十五頁。肺動脈高壓特征性的心電圖改變有：1)電軸右偏；2)I導聯(lián)

出現(xiàn)s波；3)右心室肥厚的表現(xiàn)，右胸前導聯(lián)可出現(xiàn)ST-T波低平或倒置。第八頁，共四十五頁。肺功能評價如無禁忌，所有肺動脈高壓患者均需要完成肺功能檢查，了解患者有無各種通氣障礙。睡眠監(jiān)測約有15%阻塞性睡眠障礙的患者合并肺動脈高壓。第九頁，共四十五頁。主要目的是了解:有無肺間質(zhì)病變及其程度，有無肺及胸腔占位；有無肺動脈內(nèi)占位，血管壁有無增厚及充盈缺損性改變。主肺動脈及左右肺動脈有無淋巴結(jié)擠壓等。一般對于肺動脈高壓患者，需要完成CT肺動脈造影，這樣大多數(shù)CTEPH患者可以獲得明確診斷。第十頁，共四十五頁。最常用的無創(chuàng)檢查，只能估算PAP對于嚴重三尖瓣返流的患者，可能低估PAP對鑒別PAH病因有幫助標準不統(tǒng)一，中國肺動脈高壓診療指南〔2022年〕PAP≥40mmHg輕度：PAP40mmHg-50mmHg中度：PAP50mmHg-80mmHg重度：PAP＞80mmHgEuropeanHeartJournal(2022)30,2493–2537第十一頁，共四十五頁。右心導管右心導管檢查在PAH診斷中的作用明確診斷鑒別病因評價血管反響性確定疾病的嚴重性及預后預測藥物的治療效果右心導管檢查是診斷肺動脈高壓的金標準第十二頁，共四十五頁。建議所有的肺動脈高壓患者在行右心導管術時，作急性短效血管擴張藥物試驗，以確定血管擴張藥的反響性。采用NO作為血管舒張劑，也可以使用依前列醇或靜脈腺苷血管反響性陽性平均PAP下降≥10mmHg平均PAP絕對值≤40mmHg心輸出量增加或保持不變血管反響性陽性方可應用擴血管藥物治療第十三頁，共四十五頁。CKD患者肺動脈高壓流行病學特點1病理生理機制2診斷3治療4第十四頁，共四十五頁。普通人群日本肺動脈高壓患病率15/百萬人口法國報道肺動脈高壓患病率10/百萬人口第十五頁，共四十五頁。相關研究較少多為回憶性研究樣本量少多為超聲心動圖評估，僅有一項研究采用右心導管診斷標準不一致，PASP取值從≥30-45mmHg發(fā)病率報道差異大研究結(jié)果有矛盾沒有CKD1-3期發(fā)病率的相關研究多為中東國家研究結(jié)果AmJKidneyDis.61(4):612-622.?2022]CKD患者第十六頁，共四十五頁。CKD5D期HD

19%~59%

PD

6%~42%KI,2022June[Epubaheadofprint]第十七頁，共四十五頁。AmJKidneyDis.61(4):612-622.?2022美國研究者報道的發(fā)病率相對較低第十八頁，共四十五頁。本院透析患者PAH發(fā)病率2022年1月-2022年5月有心臟彩超的維持性透析患者29人均為自體動靜脈內(nèi)瘺，流量不詳男性患者14人，女性患者15人，年齡38-84歲，平均67.2歲透析齡1月-6年，平均2.45年其中按SPAP≥40mmHg診斷標準診斷肺動脈高壓患者5例，肺動脈壓48.2-59mmHg，發(fā)病率為17.24%；假設按SPAP≥35mmHg〔2例〕診斷標準，發(fā)病率為24.13%所有患者均有不同程度的左心病變第十九頁，共四十五頁。肺動脈壓力的影響因素×+=2型PAH第二十頁，共四十五頁。AVF對血流動力學的影響

降低體循環(huán)動脈血管阻力回心血量增加增加肺血容量心輸出量增加肺動脈壓力增加第二十一頁，共四十五頁。AVF部位對肺動脈壓力的影響肱動脈AVF的肺動脈壓力大于前臂橈動脈AVF，對右心室功能的影響更顯著JCardiovascMed2022,14:289–295第二十二頁，共四十五頁。AVF血流量對肺動脈壓力的影響AVF部位無影響，血流量為主要影響因素第二十三頁，共四十五頁。AVF不影響透析患者肺動脈壓力第二十四頁，共四十五頁。貧血與PAH貧血對于肺動脈壓力的影響，研究結(jié)果不一致CurrentOpinioninNephrologyandHypertension2006,15:353–360Respiration2007;74:503–510第二十五頁，共四十五頁。肺血管阻力增加尿毒癥毒素介導的內(nèi)皮功能障礙血管舒張因子：NO、前列環(huán)素血管收縮因子：ET-1、ADMA、血栓素肺動脈鈣化其他合并癥〔COPD、睡眠呼吸暫?！呈Ш獾诙?，共四十五頁。肺血管鈣化CRF狗動物模型發(fā)現(xiàn)，肺動脈顯著鈣化，肺血管順應性下降甲狀旁腺切除術后肺血管鈣化減少KI.1995,47:158-163第二十七頁，共四十五頁。亞臨床血栓栓塞血管通路血栓引起的亞臨床血栓栓塞，導致肺血管阻力增高透析器或透析管路產(chǎn)生的微氣泡CardiovascInterventRadiol2005;28:17–22CHEST2005;128:2918–2932第二十八頁，共四十五頁。肺毛細血管楔壓(PCWP)增加容量負荷高血壓尿毒癥毒素介導的心肌功能不全冠狀動脈疾病PCWP肺血管重構肺毛細血管基底膜增厚肺泡周圍結(jié)締組織增生第二十九頁，共四十五頁。正常高血流量、低阻力肺血管重構低血流量、高阻力NormalPAHGaineS.JAMA2002肺血管重構第三十頁，共四十五頁。PAH診斷方法無創(chuàng)檢查心臟彩超、肺功能、CT、核素掃描心臟彩超是測定肺動脈壓力最好的無創(chuàng)性方法有創(chuàng)檢查右心導管〔金標準〕第三十一頁，共四十五頁。HD前后肺動脈壓力存在顯著差異肺動脈壓力檢測應在透析后進行PLoSONE.2022,7(4):e35310第三十二頁，共四十五頁。透析患者PAH的治療病因治療支持治療特異性治療：血管擴張劑第三十三頁，共四十五頁。透析患者PAH的治療病因治療處理高流量內(nèi)瘺高流量內(nèi)瘺的定義：臨床可用內(nèi)瘺自然血流量〔Qa〕與心輸出量〔CO〕比值評估內(nèi)瘺相關的心血管風險：當Qa≥1500ml/min，Qa/CO≥20%為高流量內(nèi)瘺，心衰發(fā)生風險增加。處理方法：移植內(nèi)瘺縮窄術，間插式血管移植，內(nèi)瘺結(jié)扎。第三十四頁，共四十五頁。透析患者PAH的治療病因治療改善貧血：EPO、葉酸、維生素B12、鐵劑充分透析，干體重達標，去除容量負荷血液濾過、血液灌流去除中大分子尿毒癥毒素，改善血管內(nèi)皮功能糾正鈣磷代謝，治療繼發(fā)性甲狀旁功能亢進，防治肺血管鈣化處理睡眠呼吸暫停低通氣綜合征處理左心病變，降低肺動脈楔壓第三十五頁，共四十五頁。透析患者PAH的治療支持治療利尿劑建議用于有剩余腎功能的右心衰竭和體液潴留的PAH患者氧療氧分壓持續(xù)<60mmHg的患者口服抗凝劑用于重度PAH患者地高辛用于出現(xiàn)房性快速性心律失常、心衰的PAH患者第三十六頁，共四十五頁。透析患者PAH的治療血管擴張劑鈣離子拮抗劑〔僅適用于用于急性肺血管擴張實驗陽性患者〕前列環(huán)素類內(nèi)皮素受體拮抗劑5型磷酸二酯酶抑制劑第三十七頁，共四十五頁。透析患者PAH的治療內(nèi)皮素途徑一氧化氮途徑前列環(huán)素途徑血管舒張和抗增殖血管舒張和抗增殖血管舒張和抗增殖平滑肌細胞血管腔內(nèi)皮細胞內(nèi)皮素受體A內(nèi)皮素受體B內(nèi)皮素-1一氧化氮前列環(huán)素(前列腺素I2)前內(nèi)皮素原內(nèi)皮素原前列腺素I2花生四烯酸L-精氨酸L-瓜氨酸5型磷酸二酯酶cGMP5型磷酸二酯酶抑制劑內(nèi)源性一氧化氮前列環(huán)素衍生物cAMP內(nèi)皮素受體拮抗劑Humbert,etal.NewEnglJMed2004;351:1425–1436.第三十八頁，共四十五頁。透析患者PAH的治療血管擴張劑前列環(huán)素類前列環(huán)素(PGI2)是花生四烯酸代謝的生理產(chǎn)物，主要由血管內(nèi)皮合成，它擴張肺血管，抑制肺血管重塑,降低PAP、PVR，增加CO。依前列醇

：半衰期短，靜脈持續(xù)泵入貝前列素40ugtid曲前列素伊洛前列素

第三十九頁，共四十五頁。透析患者PAH的治療血管擴張劑內(nèi)皮素受體拮抗劑

ET有兩種不同的受體:ETA,ETB，內(nèi)皮素受體拮抗劑具有擴張肺血管、抗增殖、改善內(nèi)皮功能作用波生坦:非選擇性安立生坦：選擇性

第四十頁，共四十五頁。透析患者PAH的治療血管擴張劑5型磷酸二酯酶抑制劑

選擇性抑制PDE5(在肺臟大量表達)，增加平滑肌細胞內(nèi)的cGMP濃度，舒張血管平滑肌，擴張肺動脈，降低肺血管阻力，從而降低肺動脈壓；可增強或延長吸入性一氧化氮和前列環(huán)素類藥物的作用西地那非:20mgtid他達那非：

第四十一頁，共