病理科科室質(zhì)量與安全管理自核查記錄表

病理科質(zhì)量與安全管理小組周核查記錄表,,,,,,

自查范圍：月第周檢查人:年月日,,,,,,

月日-月日常規(guī)病理例數(shù)：IHC片數(shù)：特染片數(shù)：術(shù)中冰凍病例數(shù)：TCT數(shù)：,,,,,,

項目,,檢查方法,核查內(nèi)容,結(jié)果,說明,備注

,耗材,核查登記本,普通耗材、試劑臺賬是否賬物準(zhǔn)確,是□/否□,,普通試劑管理

,,,普通耗材、試劑領(lǐng)取、使用有登記及簽字,是□/否□,,

,,,試劑登記有批號、有效期、及開啟時間,是□/否□,,

,,現(xiàn)場,試劑缸外貼標(biāo)簽，內(nèi)容翔實，包括配置（開啟）人、成分、配置（開啟）時間、有效期限,是□/否□,,

,安全管理,現(xiàn)場,消防設(shè)備及通道正常,是□/否□,,消防管理

,,,?；贩诸惞芾?，有環(huán)境溫度監(jiān)測,是□/否□,,危化品管理

,,,?；饭芾韺嵭须p人雙鎖制度，并落實到位,是□/否□,,

,,核查登記本,?；放_賬賬物準(zhǔn)確。,是□/否□,,

,,,?；奉I(lǐng)取、使用有登記,是□/否□,,

,,,?；肥褂玫怯洷緝?nèi)容完整,是□/否□,,

,,,安全責(zé)任巡查到位,是□/否□,,安全工作管理

,,,無不良事件發(fā)生,是□/否□,,

,,,若發(fā)生不良事件，上報正規(guī)、及時,是□/否□,,

,培訓(xùn),核查培訓(xùn)記錄,進(jìn)行病理診斷業(yè)務(wù)培訓(xùn),是□/否□,,業(yè)務(wù)培訓(xùn)管理

,,,進(jìn)行病理技術(shù)業(yè)務(wù)培訓(xùn),是□/否□,,

,,,進(jìn)行“三基”培訓(xùn),是□/否□,,

,,,進(jìn)行綜合管理相關(guān)問題培訓(xùn),是□/否□,,

,,,進(jìn)行院感相關(guān)問題培訓(xùn),是□/否□,,

,檔案,抽查10份病例，并核查全部日交接質(zhì)控單,蠟塊及時、規(guī)范歸檔,是□/否□,份,歸檔率

,,,切片及時、規(guī)范歸檔,是□/否□,份,

,,,申請單及時、規(guī)范歸檔,是□/否□,份,

,,,日交接質(zhì)控單填寫準(zhǔn)確、完整,是□/否□,,日質(zhì)控

,,信息系統(tǒng),借閱片登記合格、押金無誤,是□/否□,,借閱片管理

,標(biāo)本接收,抽查10份已歸檔申請單,患者姓名、性別、年齡、住院號、送檢科室、日期等基本信息填寫合格,是□/否□,份，申請醫(yī)師：,申請單填寫合格率

,,,病史、相關(guān)檢查、臨床診斷填寫合格,,份，申請醫(yī)師：,

,,,手術(shù)所見填寫合格,是□/否□,份，申請醫(yī)師：,

,,,取材部位、標(biāo)本件數(shù)填寫合格,是□/否□,份，申請醫(yī)師：,

,,,既往做過病理檢查項填寫合格,是□/否□,份，申請醫(yī)師：,

,,,傳染性標(biāo)本項填寫合格,是□/否□,份，申請醫(yī)師：,

,,,離體時間、固定時間填寫合格,是□/否□,份，申請醫(yī)師：,

,,現(xiàn)場,詢問在崗工作人員對標(biāo)本交接制度是否掌握,是□/否□,,標(biāo)本接收知曉情況

,,,詢問在崗工作人員不合格標(biāo)本處理制度與程序是否掌握,是□/否□,,

,,,查看工作人員標(biāo)本交接操作是否合格,是□/否□,,

,,核查登記本,《標(biāo)本接收登記本》填寫合格,是□/否□,例,標(biāo)本接收合格率

,,,《不合格標(biāo)本拒收再送檢合格登記本》填寫合格,是□/否□,例,

,,,《傳染性標(biāo)本登記本》填寫合格,是□/否□,例,

,,核查日交接質(zhì)控單,冰凍標(biāo)本合并常規(guī)病理,是□/否□,例,

,,,不合格標(biāo)本嚴(yán)格拒收,是□/否□,例,

,,,已接收標(biāo)本均固定合格,是□/否□,例,標(biāo)本規(guī)范化固定率

,,,空腔標(biāo)本及大標(biāo)本及時切開固定,是□/否□,例,

,,統(tǒng)計,臨床送檢不合格標(biāo)本數(shù),例,,做分析

病理技術(shù),制片,鏡檢,抽查10例常規(guī)病理共張HE切片的優(yōu)良片片數(shù),張,,優(yōu)良率

,,,抽查5例冰凍共張冰凍切片的優(yōu)良片片數(shù),張,,

,,,抽查10例細(xì)胞學(xué)共張TCT制片的優(yōu)良片片數(shù),張,,

,,核查登記本,各儀器設(shè)備運(yùn)行、維護(hù)、保養(yǎng)記錄完整,是□/否□,,設(shè)備管理

,,,脫水機(jī)試劑更換記錄完整,是□/否□,,

,,,冰箱保養(yǎng)記錄表填寫完整,是□/否□,,

,,核查日交接質(zhì)控單,制片執(zhí)行三相核對制度,是□/否□,,常規(guī)制片制度執(zhí)行情況

,,,常規(guī)制片在取材后1-2個工作日內(nèi)完成,是□/否□,,

,,,內(nèi)鏡小的活檢、穿刺等連續(xù)切片不少于6片,是□/否□,,

,免疫組化,現(xiàn)場,詢問一名工作人員對免疫組化染色操作流程是否掌握,是□/否□,,免疫組化質(zhì)控

,,核查登記本,本次檢查期間是否存在新進(jìn)抗體,是□/否□,,

,,,若存在新進(jìn)抗體，是否進(jìn)行有效性驗證分析,是□/否□,,

,,,免疫組化染色過程中產(chǎn)生的廢液處理合格,是□/否□,,

,,,無免疫組化問題事件發(fā)生,是□/否□,,

,,核查質(zhì)控單,查看免疫組化日常質(zhì)控記錄單是否合格,是□/否□,,

,,鏡檢,抽查5張免疫組化制片是否有陽性對照,是□/否□,,

,,IHC質(zhì)控員,免疫組化染色制片優(yōu)良率（月）,%,第4周次填寫,

,特殊染色,現(xiàn)場,詢問一名人員對特染操作規(guī)范與流程是否掌握,是□/否□,,特染質(zhì)控

,,核查登記本,更換新的染色試劑后，是否進(jìn)行有效性分析,是□/否□,,

,,,特殊染色所產(chǎn)生的廢液處理合格。,是□/否□,,

,,核查質(zhì)控單,查看特染日常質(zhì)控記錄單是否合格,是□/否□,,

,,鏡檢,查看特染制片是否有陽性對照,是□/否□,,

,,特染質(zhì)控員,特染制片優(yōu)良率（月）,%,第4周次填寫,

病理診斷,取材,現(xiàn)場,詢問一名取材人員，是否知曉取材的規(guī)范與流程,是□/否□,,取材制度知曉執(zhí)行情況

,,,取材時是否核對申請單與標(biāo)本的信息,是□/否□,,

,,,申請單與標(biāo)本是否雙標(biāo)志、雙核對,是□/否□,,

,,,剩余病理標(biāo)本保存至少發(fā)出報告后2周,是□/否□,,

,,,取材前著防護(hù)用品,是□/否□,,院感

,,,取材后洗手,是□/否□,,

,,核查登記本,取材室及時、正規(guī)消毒,是□/否□,,

,,,不再需要保存的病理標(biāo)本按照醫(yī)療廢物處理,是□/否□,,

,,核查日交接質(zhì)控單,組織塊每塊分別編號，一一對應(yīng),是□/否□,,取材流程與規(guī)范

,,,有標(biāo)本觀察的文字記錄,是□/否□,,

,,,有取材工作記錄單,是□/否□,,

,,,取材結(jié)束后取材人員與記錄人員、上機(jī)人員核對組織塊數(shù),是□/否□,,

,,,組織塊大小、厚度合適,是□/否□,,

,,抽查10份病例,取材部位準(zhǔn)確、典型，數(shù)量達(dá)標(biāo),是□/否□,,

,,,記錄詳實、完整，無漏項，無錯別字,是□/否□,,

,診斷規(guī)范,現(xiàn)場,詢問一名病理診斷醫(yī)師是否知曉規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度與流程,是□/否□,,診斷制度與規(guī)范知曉及執(zhí)行情況

,,,診斷前核對申請單和切片相符,是□/否□,,

,,,診斷前閱讀申請單上所有填寫的內(nèi)容。,是□/否□,,

,,,對于申請單不清楚的內(nèi)容及時聯(lián)系送檢醫(yī)師。,是□/否□,,

,,抽查10份病理報告,閱片全面，未遺漏病變,是□/否□,,

,,,疑難病例、特殊病例有上級醫(yī)師會診復(fù)核并簽名,是□/否□,,

,,,診斷報告準(zhǔn)確,是□/否□,例，報告/審核醫(yī)師：,常規(guī)病理診斷準(zhǔn)確率

,,核查登記本,科內(nèi)疑難病例討論是否有相應(yīng)記錄并簽字。,是□/否□,,疑難會診制度

,,,上級醫(yī)院會診記錄完整,是□/否□,,

,診斷報告內(nèi)容與格式,現(xiàn)場,詢問一名病理診斷醫(yī)師是否掌握病理診斷報告內(nèi)容與格式。,是□/否□,,制度知曉情況

,,抽查10份病理報告,診斷報告含病理號、患者姓名、性別、年齡、送檢標(biāo)本的科室、門診號和（或）住院號、標(biāo)本取材部位,是□/否□,"例,責(zé)任人：",病理報告規(guī)范及合格率

,,,診斷報告含大體描述、鏡下描述、免疫組化,是□/否□,"例,責(zé)任人：",

,,,診斷報告含報告醫(yī)師、審核醫(yī)師簽名。,是□/否□,"例,責(zé)任人：",

,,,病理診斷報告內(nèi)容的表述和書寫準(zhǔn)確、完整。,是□/否□,"例,責(zé)任人：",

,,,原始樣本過小或擠壓嚴(yán)重或代表性不夠影響正確診斷的，在報告中說明。,是□/否□,"例,責(zé)任人：",

,,核查登記本,病理診斷與臨床診斷不符合時，涉及病變部位、病變性質(zhì)的有重新審查。,是□/否□,,病理報告制度

,,,未出具假病理診斷報告。,是□/否□,,

,,,未向臨床醫(yī)師和患方提供有病理醫(yī)師簽名的空白病理學(xué)報告書。,是□/否□,,

,,信息系統(tǒng),病理診斷報告在5個工作日內(nèi)未發(fā)出例數(shù),例,,常規(guī)病例診斷及時率

,補(bǔ)充更改遲發(fā),現(xiàn)場,詢問病理診斷醫(yī)師是否掌握病理診斷報告補(bǔ)充、更改或遲發(fā)的管理制度與程序,是□/否□,,制度知曉情況

,,核查登記本,發(fā)現(xiàn)原則性問題對病理報告作出更改后是否立即通知臨床醫(yī)師。,是□/否□,,病理診斷補(bǔ)充更改遲發(fā)規(guī)范

,,,補(bǔ)充或更改的病理報告有記錄。,是□/否□,,

,,,不能如期簽發(fā)病理學(xué)診斷報告書時，告知臨床醫(yī)師或患方，并告知原因,是□/否□,,

,術(shù)中快速,現(xiàn)場,詢問一名診斷人員及一名技術(shù)人員是否掌握術(shù)中快速病理診斷合理使用指征的規(guī)定與程序。,是□/否□,,制度知曉情況

,,核查資料及登記本,患者家屬簽署術(shù)中快速病理診斷知情同意書,是□/否□,例，申請科室：,術(shù)中快速病理診斷規(guī)范

,,,術(shù)中快速病理診斷報告書是否簽署病理醫(yī)師全名,是□/否□,,

,,,術(shù)中快速病理診斷報告以書面形式通知臨床醫(yī)師,是□/否□,,

,,,臨床科室與病理科建立暢通溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，如有問題及時溝通并記錄,是□/否□,,

,,,冰凍診斷與臨床診斷不符時按危急值流程處理,是□/否□,,

,,,術(shù)中冰凍病理診斷與石蠟診斷不符時，病理科舉行病例討論并記錄,是□/否□,,

,,信息系統(tǒng),單件標(biāo)本的冰凍制片在15分鐘內(nèi)完成。,是□/否□,例，病理號：,術(shù)中快速時限

,,,單件標(biāo)本病理診斷報告在30分鐘之內(nèi)完成。,是□/否□,例，病理號：,

,,信息系統(tǒng),術(shù)中快速病理診斷與石蠟診斷不符合例數(shù),例,,術(shù)中病理診斷準(zhǔn)確率

,細(xì)胞病理,現(xiàn)場,詢問一名病理醫(yī)師對細(xì)胞學(xué)標(biāo)本采集、細(xì)胞學(xué)診斷制度與流程是否掌握,是□/否□,,細(xì)胞學(xué)診斷與流程

,,,穿刺細(xì)胞學(xué)標(biāo)本的采集由具備操作資質(zhì)的病理學(xué)醫(yī)師進(jìn)行,是□/否□,,

,,,穿刺細(xì)胞學(xué)標(biāo)本的采集執(zhí)行無菌操作,是□/否□,,

,,,細(xì)胞學(xué)診斷前核對申請單與涂片是否相符,是□/否□,,

,,信息系統(tǒng),細(xì)胞病理學(xué)診斷報告由有資質(zhì)的人員簽發(fā)，實行雙簽,是□/否□,,

,,,細(xì)胞病理診斷報告是否在2個工作日內(nèi)發(fā)出,是□/否□,例,細(xì)胞學(xué)病理診斷及時率

院感管理,無菌物品,現(xiàn)場,專柜放置，層次清楚，無菌物品、非無菌物品分開放置；無菌物品存放符合要求,是□/否□,,

,,,未開啟的無菌物品，按有效期使用；開啟時注明時間、日期；手消一個月，碘伏、棉簽密封嚴(yán)實,是□/否□,,

,,,防護(hù)用品核查記錄表無漏簽,是□/否□,,

,含氯消毒劑,現(xiàn)場,"掌握消毒液的濃度及配置方法,配置濃度檢測試紙",是□/否□,,

,,,浸泡/擦拭一般物品的消毒液濃度及時間符合要求,是□/否□,,

,,,消毒登記本無漏簽,是□/否□,,

,消毒設(shè)備設(shè)施,現(xiàn)場,紫外線使用、清潔、記錄完整，每半年監(jiān)測一次強(qiáng)度（收發(fā)室、細(xì)胞室、冰凍切片機(jī)、取材臺）,是□/否□,,

,,,空氣凈化、消毒設(shè)備使