心血管內科主治醫(yī)師資格筆試專業(yè)實踐能力考點解析 (9)：感染性心內膜炎

心血管內科主治醫(yī)師考試輔導專業(yè)實踐能力第11頁感染性心內膜炎急性感染性心內膜炎的主要致病菌是

A.大腸桿菌

B.金黃色葡萄球菌

C.草綠色鏈球菌

D.綠膿桿菌

E.軍團菌

『正確答案』B特征急性亞急性中毒癥狀明顯輕病程數天至數周數周至數月感染遷移多見少見病原體金葡菌草綠色鏈球菌細菌性心內膜炎最常見的致病菌是

A.草綠色鏈球菌

B.腸球菌

C.金黃色葡萄球菌

D.大腸桿菌

E.乙型溶血性鏈球菌

『正確答案』A感染性心內膜炎最常見的易患因素是

A.二尖瓣脫垂

B.動脈粥樣硬化

C.特發(fā)性肥厚性主動脈瓣下狹窄

D.風濕性心臟瓣膜病

E.大面積室間隔缺損

『正確答案』D感染性心內膜炎最常見的易患因素是下列哪一項

A.風濕性二尖瓣顯著狹窄伴房顫

B.風濕性二尖瓣或主動脈瓣關閉不全

C.動脈粥樣硬化伴缺血性心臟病

D.單純肺動脈瓣狹窄或大面積室間缺損

E.以上都不是

『正確答案』B贅生物分布特點：

①多見于二尖瓣及主動脈瓣；

②多見于關閉不全；

③多分布于關閉不全、室房缺的低壓腔一側。

關鍵詞：

左心；

關閉不全

低壓腔

如何找到低壓腔？

看血流感染性心內膜炎的贅生物，下列哪項說法是錯誤的

A.可引起栓塞

B.以在二尖瓣和主動脈瓣上最為常見

C.易發(fā)生于室缺的左心室心內膜上

D.易發(fā)生在二尖瓣關閉不全瓣膜的心房面

E.贅生物≥10mm時，易發(fā)生動脈栓塞

『正確答案』C

評：流向誰，附著誰

一個發(fā)熱病人，下列哪項體征對診斷細菌性心內膜炎最有特征性

A.進行性貧血

B.脾腫大

C.杵狀指

D.主動脈瓣區(qū)突然出現舒張期雜音

E.皮膚粘膜淤點

『正確答案』D

臨床表現

核心表現：發(fā)熱+雜音

心臟雜音

由基礎心臟病和（或）心內膜炎導致瓣膜損害所致。

出現雜音強度和性質的變化

出現新的雜音

主要為關閉不全的雜音，尤以主動脈瓣關閉不全多見。周圍體征

瘀點

指和趾甲下線狀出血

Roth斑：視網膜卵圓出血斑，中央為白色

A.Janeway損害

B.瘀點

C.脾大

D.Roth斑

E.Osler結節(jié)

主要見于急性感染性心內膜炎的體征是

『正確答案』A亞急性感染性心內膜炎時發(fā)生于視網膜的病變是

『正確答案』D動脈栓塞

腦、心臟、脾、腎、

腸系膜、四肢

感染的非特異性癥狀

1.脾大

多見于病程＞6周的患者，急性者少見。

2.貧血

多見于亞急性者，有蒼白無力和多汗。

多為輕、中度貧血，晚期患者有重度貧血。有關感染性心內膜炎的臨床表現，錯誤的是

A.可伴有脾大

B.早期易出現嚴重貧血

C.可有低熱

D.心臟雜音性質可變

E.皮膚黏膜可出現瘀點

『正確答案』B風心病二尖瓣狹窄患者，近1月來持續(xù)發(fā)熱，體溫波動在38～39℃。查體：面色蒼白，球結膜可見點狀出血，心臟聽診有心尖隆隆樣雜音，主動脈瓣區(qū)舒張期嘆氣樣雜音，肝脾腫大，臨床診斷除風心病外，還應有

A.呼吸道感染

B.風濕活動期

C.感染性心內膜炎

D.急性敗血癥

E.亞急性敗血癥

『正確答案』C下列哪項不是感染性心內膜炎的臨床表現

A.Roth斑

B.Janeway損害

C.Osler結節(jié)

D.蝶形紅斑

E.指甲下出血

『正確答案』D下述哪項是感染性心內膜炎提示有心肌膿腫的心電圖表現

A.房室傳導阻滯或室性早搏

B.房性早搏

C.竇性心動過緩

D.心房纖顫

E.陣發(fā)性室上性心動過速

『正確答案』A并發(fā)癥

1.心臟并發(fā)癥

①心衰，最常見并發(fā)癥，主要由瓣膜關閉不全所致。

②心肌膿腫可致房室和室內傳導阻滯

③急性心肌梗死，大多由冠狀動脈栓塞引起，以主動脈瓣感染時多見

④化膿性心包炎

⑤心肌炎

2.細菌性動脈瘤

3.遷移性膿腫

4.神經系統

①腦栓塞；②腦細菌性動脈瘤；③腦出血；④中毒性腦??；⑤腦膿腫；⑥化膿性腦膜炎，不常見。

5.腎臟

①腎動脈栓塞和腎梗死；②免疫復合物所致局灶性和彌漫性腎小球腎炎；③腎膿腫不多見。

診斷感染性心內膜炎的最重要方法是

A.血培養(yǎng)

B.血沉

C.血象

D.超聲心動圖

E.血清免疫學檢查

『正確答案』A血培養(yǎng)

亞急性

①未經治療：第1日間隔1小時采血，共3次培養(yǎng)；

次日無細菌生長再采血3次后，開始治療。

②已用抗生素：停藥2～7日后采血；

急性：入院后，每次間隔1小時，共3～5次。之后馬上治療。

亟不可待女性，35歲，低熱2周，心悸、氣短、關節(jié)痛。查體：貧血貌，杵狀指，雙肺（-），心尖部3/6級收縮期吹風樣雜音及舒張期隆隆樣雜音，肝脾輕度腫大，應首先作何處理

A.洋地黃

B.阿斯匹林

C.血培養(yǎng)

D.大劑量青霉素

E.觀察體溫

『正確答案』C為明確診斷抽血培養(yǎng)的最佳時間是

A.先用抗生素3天，體溫不退時抽取

B.停用原用的抗生素2天后，抽取3～5次血培養(yǎng)

C.抗生素應用前，在第一日間隔1小時采血一次，共3次

D.原先抗生素可繼續(xù)應用，抽取3次血培養(yǎng)

E.停用抗生素1～2周后抽取血培養(yǎng)3～5次

『正確答案』C2.心臟彩超

基礎疾?。喊昴げ?、先心病

贅生物

心內并發(fā)癥

瓣膜關閉不全、穿孔、腱索斷裂、瓣周膿腫等。

風心病聯合瓣膜病，下列哪種表現對診斷感染性心內膜炎最有力

A.體溫38.5℃

B.胸疼伴有胸膜摩擦音

C.血白細胞數增高，核左移

D.超聲心動圖有瓣膜贅生物

E.心電圖示ST段V5，V6壓低，R波增高

『正確答案』D男性，53歲，發(fā)熱40天來門診，查體：體溫38.4℃，胸骨左緣3～4肋間粗糙收縮期雜音，眼底見Roth點。超聲心動圖示：室間隔舒張期厚1.8cm，左室后壁1.2cm，二尖瓣前葉在收縮期向前運動，其上有一個1.0×0.6cm2團塊，二尖瓣口收縮期中度反流。

以下哪項措施是正確的

A.在門診查明病情后，住院治療

B.在門診予大劑量抗生素治療

C.取血培養(yǎng)5次后，在門診予大劑量抗生素治療

D.收住院，取血培養(yǎng)3次后，予大劑量抗生素治療

E.收住院，查明病因后，予以適當治療

『正確答案』D抗微生物藥物治療為最重要的治療措施

用藥原則：

①早期應用

②足量用藥，選用殺菌性抗微生物藥物，大劑量和長療程，旨在完全消滅藏于贅生物內的致病菌；

③靜脈用藥為主

④病原微生物不明時，急性者選用針對金黃色葡萄球菌、鏈球菌和革蘭陰性桿菌均有效的廣譜抗生素，亞急性者選用針對大多數鏈球菌（包括腸球菌）的抗生素；

⑤已分離出病原微生物時，應根據致病微生物對藥物的敏感程度選擇抗微生物藥物。

經驗治療抗生素選用的基本原則：（第九版內科學）

①殺菌劑

②聯合應用，包括至少2種具協同作用的抗菌藥物

③大劑量

④靜脈給藥

⑤長療程，一般為4～6周，人工瓣膜心內膜炎需6～8周或更長，以降低復發(fā)率

經驗治療策略：（第九版內科學）

自體瓣膜IE輕癥病人可選用青霉素、阿莫西林或氨芐西林聯合慶大霉素。青霉素過敏者可使用頭孢曲松。

病原體可能為葡萄球菌屬者，宜選用萬古霉素+慶大霉素+利福平。

萬古霉素無效、不耐受或耐藥株感染者，可用達托霉素。亞急性感染性心內膜炎病人，首選的治療藥物是

A.頭孢曲松加慶大霉素

B.青霉素加慶大霉素

C.頭孢氨芐

D.萬古霉素

E.環(huán)丙沙星

『正確答案』B外科治療

有嚴重心內并發(fā)癥或抗生素治療無效的應及時考慮手術

如果二尖瓣贅生物＞10mm或抗