基層醫(yī)療機構安全質量認證標準

1基層醫(yī)療機構安全質量認證標準本標準規(guī)定了基層醫(yī)療機構安全質量認證的評審準則。本標準適用于保險行業(yè)（保險機構、保險公司等）對基層醫(yī)療機構安全質量認證。本標準適用的醫(yī)療機構范圍包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機構及基層醫(yī)院。（詳見術語和定義部分）2.規(guī)范性引用文件下列文件對于本文件的應用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅所注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。萬家認證醫(yī)院專業(yè)評審標準萬家認證診所專業(yè)評審標準3.術語和定義下列術語和定義適用于本文件。3.1基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基層醫(yī)療衛(wèi)生機構包括社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、門診部、診所（醫(yī)務室）。3.2基層醫(yī)院指一級醫(yī)院及以下等級的醫(yī)療機構（如：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)醫(yī)院）。3.3室內質控是實驗室工作人員，采用一定的方法和步驟，連續(xù)評價實驗室工作的可靠程度，詣在監(jiān)控本實驗室常規(guī)工作的精密度，提高本實驗室常規(guī)工作中批內、批間樣本檢測的一致性，以確定實驗結果是否可靠，可否發(fā)出報告的一項工作。3.4室間質控是多家實驗室分析同一標本、并由外部獨立機構收集和反饋實驗室上報的結果、以此評價實驗室操作的過程。通過實驗室間的比對判定實驗室的校準、檢測能力以及監(jiān)控其持續(xù)能力。4.基層醫(yī)院認證標準本認證結果的有效期為3年。4.1診療服務4.1.1醫(yī)院應確保正確識別所有患者4.1.1.1醫(yī)院應在門診、急診/緊急診療、住院執(zhí)行一致的患者身份識別信息和方式。4.1.1.2醫(yī)院應使用兩項信息識別患者身份，至少應包含患者姓名。4.1.1.3在進行治療或操作前應識別患者身份。4.1.1.4在采集標本前應識別患者身份。4.1.1.5在任何診斷操作前應識別患者身份。4.1.1.6在給藥、發(fā)藥前應識別患者身份。4.1.1.7醫(yī)院應確定特殊患者的身份識別方式，如同姓名患者、無名氏患者、新生兒等。4.1.2醫(yī)院應按照診療范圍提供服務4.1.2.1醫(yī)院應向患者公示其診療范圍，包含門診、急診/緊急診療和住院收治范圍。4.1.2.2醫(yī)院應使用公認的分診標準，優(yōu)先處置有緊急需求的患者。4.1.2.3醫(yī)院開展的項目應與《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》相符。4.1.2.4當醫(yī)院計劃開展新的診療項目時，應獲得許可才能開展。4.1.3醫(yī)院應向患者提供可及和適宜的服務4.1.3.1醫(yī)院應向患者提供關于醫(yī)院的介紹和有關信息，并公示或告知信息咨詢途徑。4.1.3.2醫(yī)院應提供便捷的預約服務，并在患者預約后及時跟進。4.1.3.3醫(yī)院應在患者預約時間內提供相應服務，并對爽約、過號患者進行管理。4.1.4醫(yī)院應有明確的門診患者、急診/緊急患者、住院患者診療流程4.1.4.1醫(yī)院應有明確的門診患者掛號及就診流程。4.1.4.2醫(yī)院應有明確的急診/緊急患者診療流程。4.1.4.3醫(yī)院應有明確的患者入院流程。4.1.4.4醫(yī)院應有留觀患者的安置流程。4.1.5醫(yī)院應向患者提供有效的溝通和交流4.1.5.1醫(yī)院應向患者告知診療及相關操作的目的、益處和存在的風險、備選方案。4.1.5.2醫(yī)院應收費合理并將有關的信息告知患者。4.1.5.3醫(yī)院應公示坐診醫(yī)生的簡歷，根據患者意愿安排有資質的醫(yī)師接診。4.1.6醫(yī)院應在向患者提供診療服務前進行初始評估，并根據患者疾病需求，明確何時應執(zhí)行再評估4.1.6.1醫(yī)院應確定門診患者、急診/緊急患者、住院患者的篩查或初始評估內容。4.1.6.2醫(yī)院應根據患者診療服務的需求，明確門診患者、急診/緊急患者、住院患者的再評估內容。4.1.6.3所有患者的篩查和評估應由有資質的人員執(zhí)行，并記錄在患者病歷中。4.1.6.4患者的篩查或評估應包含跌倒、疼痛、營養(yǎng)等內容。4.1.7應由有資質的醫(yī)務人員為患者制定有效的診療方案4.1.7.1患者或家屬應參與診療方案的制定，包含藥物治療、手術/操作治療等。4.1.7.2醫(yī)院應向患者說明推薦診療方案的內容、預期治療結果、預期費用。4.1.7.3患者的所有診療方案應在評估及再評估的基礎上制定或調整。4.1.7.4患者的診療方案應由有資質的醫(yī)務人員制定并執(zhí)行。4.1.7.5診療方案的執(zhí)行應有記錄，并納入病歷進行保存。4.1.8醫(yī)院應能識別和應對患者的病情變化34.1.8.1醫(yī)院實施有效的流程，以識別和應對病情正在變化或惡化的患者。4.1.8.2醫(yī)院應制定書面的標準，明確患者病情變化或惡化的早期警示體征，以及尋求進一步幫助的4.1.8.3醫(yī)務人員在對患者病情有所擔憂時，應根據流程尋求援助；醫(yī)院應告知患者及家屬在擔憂患者病情時如何尋求幫助。4.1.9醫(yī)務人員應有效溝通，確?；颊咴\療安全4.1.9.1醫(yī)院執(zhí)行患者服務交接時，進行標準化關鍵內容的溝通，患者服務交接包含門診患者入院后的交接、急診/緊急患者入院后的交接、轉科患者的交接、手術/有創(chuàng)操作患者的交接、執(zhí)行診斷檢查患者的交接、醫(yī)務人員交接班等。4.1.9.2醫(yī)院應使用標準化的表格執(zhí)行患者服務的交接。4.1.10醫(yī)院應向患者提供健康教育4.1.10.1醫(yī)院應根據患者的需求提供相應的宣教，包含安全有效使用藥物、安全有效使用醫(yī)療設備、合理飲食和營養(yǎng)、疼痛管理、跌倒預防、康復等。4.1.10.2住院患者的宣教應評估宣教偏好，并在宣教后評估效果。4.1.10.3住院患者宣教的評估及宣教應有記錄，并納入病歷中保存。4.1.10.4住院患者收入院時，醫(yī)院應向患者及家屬提供有關病房環(huán)境的宣教。4.1.10.5醫(yī)院應結合提供的服務范圍，制定相應的宣教材料。4.1.11醫(yī)院應提供可及的復蘇服務4.1.11.1醫(yī)院所有醫(yī)務人員應受過基礎生命支持培訓；有開展全麻手術的醫(yī)院，應有相關醫(yī)務人員接受過高級生命支持培訓。4.1.11.2醫(yī)院應根據服務的患者人群需要，提供用于患者復蘇的急救藥物和設備，并定期檢查。4.1.11.3醫(yī)院應配備除顫設備，并每日檢測留有記錄。4.1.11.4醫(yī)院應有患者急救流程/預案，成立急救響應小組。4.1.11.5醫(yī)院應執(zhí)行患者急救預案的演練，檢討改進。4.1.12與其他醫(yī)療機構的轉診和協(xié)調4.1.12.1當患者病情超出醫(yī)院能力范圍時，醫(yī)院應予以轉診，并有明確的轉診流程。4.1.12.2醫(yī)院應明確患者的轉診標準或指征，并對醫(yī)師進行培訓。4.1.12.3醫(yī)院向轉診醫(yī)療機構提供有充足信息的轉診文書和記錄，并在患者病歷中記錄轉診標準或指征、轉診時間、轉入醫(yī)療機構等。4.1.12.4醫(yī)院應對轉診的患者進行回訪，跟蹤后續(xù)治療情況。4.1.13醫(yī)院應根據患者的健康狀況安排出院4.1.13.1醫(yī)院有相關的標準或指征，判定患者是否可以出院，以確?；颊甙踩?.1.13.2醫(yī)院有流程指導患者在治療期間的請假離院，并對不遵醫(yī)囑擅自離院的患者進行管理。4.1.13.3醫(yī)院應為出院患者準備好完整的出院小結，包含入院原因、診斷和合并癥，重要的體征和其他發(fā)現(xiàn)，已實施的診斷性和治療性操作，重要的藥物使用情況，出院時的病情、隨訪指導。4.1.13.4患者的出院隨訪內容應說明需回院進行的后續(xù)治療以及需緊急就醫(yī)的情況。4.1.14醫(yī)院應執(zhí)行患者回訪4.1.14.1醫(yī)院應對患者進行回訪并進行記錄。4.1.14.2醫(yī)院根據患者疾病的復雜程度，安排適宜的回訪人員。4.1.14.3醫(yī)院應確定回訪的內容，并對回訪內容進行標準化。4.1.14.4醫(yī)院應確定回訪的時間及頻率。4.2患者的權利4.2.1醫(yī)院應尊重患者的權利4.2.1.1醫(yī)院應制定患者的權利及義務，并遵守執(zhí)行。4.2.1.2患者有選擇診療醫(yī)師或其他醫(yī)療機構的權利。4.2.1.3患者有選擇診療方案的權利。4.2.1.4患者有拒絕治療的權利。4.2.1.5醫(yī)院應有流程為不同語言的患者提供診療服務。4.2.1.6醫(yī)院應針對特殊人群制定相應的關愛措施。4.2.2醫(yī)院應向患者獲得知情同意4.2.2.1醫(yī)院在實施手術、麻醉、鎮(zhèn)靜操作、輸血以及其他高風險的治療、檢查或操作前應單獨獲得患者的知情同意。4.2.2.2執(zhí)行患者知情同意的人員應接受過相應的培訓。4.2.2.3知情同意書應有醫(yī)患雙方簽字，并納入患者病歷進行存檔。4.2.2.4知情同意書應由手術/操作醫(yī)師先簽署，再由患者或家屬簽署。4.2.3醫(yī)院應尊重患者的隱私4.2.3.1實施診療和檢查時，應充分保護患者的隱私。4.2.3.2所有與患者有關的信息都應注意保密。4.2.3.3診療過程中有第三方在場時，應事先獲得患者的明確同意。4.2.3.4采集患者的有關數(shù)據進行研究，應尊重患者的隱私。4.2.4醫(yī)院應確保患者有投訴的權利4.2.4.1醫(yī)院應制定患者投訴的制度和流程并公示，設定負責接待患者投訴的崗位。4.2.4.2醫(yī)院應對投訴進行記錄、處理并規(guī)定對投訴應答的時限。4.2.4.3醫(yī)院應對投訴進行總結、分析、持續(xù)質量改進。4.2.5醫(yī)院應了解患者對醫(yī)院的滿意度4.2.5.1醫(yī)院應制定滿意度調查表，實施患者滿意度調查。4.2.5.2醫(yī)院應明確患者滿意度調查的范圍、數(shù)量及頻率。4.2.5.3醫(yī)院應利用滿意度調查數(shù)據進行持續(xù)質量改進。4.3麻醉與手術醫(yī)療服務4.3.1醫(yī)院應對執(zhí)行麻醉/鎮(zhèn)靜治療的患者進行評估4.3.1.1計劃執(zhí)行麻醉/鎮(zhèn)靜治療的患者，應執(zhí)行麻醉前/鎮(zhèn)靜前評估、麻醉誘導前評估。4.3.1.2醫(yī)務人員應評估患者身體狀況，做好麻醉/鎮(zhèn)靜計劃，計劃包含使用的藥物。4.3.1.3麻醉/鎮(zhèn)靜治療患者的評估應由有資質的人員執(zhí)行，并進行記錄，納入病歷中進行保存。4.3.2醫(yī)院應對執(zhí)行手術/有創(chuàng)操作的患者進行評估54.3.2.1計劃手術/有創(chuàng)操作治療的患者應執(zhí)行手術/有創(chuàng)操作前評估，評估內容應包含患者的身體、醫(yī)療、心理等的評估。4.3.2.2患者執(zhí)行手術/有創(chuàng)操作治療后，應在術后/操作后執(zhí)行再評估，作為術后/操作后治療計劃更新的依據。4.3.3醫(yī)院應對執(zhí)行手術/有創(chuàng)操作的患者執(zhí)行安全核查以及手術/操作部位標記4.3.3.1涉及雙側、多重結構、多平面部位的手術/有創(chuàng)操作，應在手術/有創(chuàng)操作執(zhí)行前進行手術/操作部位的標記，標記時患者應參與。4.3.3.2醫(yī)院手術應實施“三步安全核查”（包含麻醉實施前、手術開始前、患者離開手術室前并正確記錄。4.3.3.3在執(zhí)行有創(chuàng)操作前，應執(zhí)行安全核查，核查內容至少包含患者身份、操作或手術名稱、操作或手術部位。4.3.3.4如手術/有創(chuàng)操作涉及植入物，應納入安全核查項目。4.3.4醫(yī)院應確保麻醉/鎮(zhèn)靜、手術中的患者安全4.3.4.1麻醉/鎮(zhèn)靜執(zhí)行過程中，應對患者進行持續(xù)監(jiān)測，對患者生理狀態(tài)的監(jiān)測應符合專業(yè)實踐，監(jiān)測結果記錄于病歷中。4.3.4.2有創(chuàng)操作/手術過程應記錄在患者病歷中。4.3.4.3患者在適宜的場所執(zhí)行麻醉/鎮(zhèn)靜恢復，應由有資質的人員按照標準執(zhí)行麻醉/鎮(zhèn)靜恢復，決定何時停止復蘇監(jiān)測。4.3.4.4手術/有創(chuàng)操作如涉及植入物，應按照植入物追溯原則進行相關信息的記錄，患者的出院宣教應關注植入物的管理。4.4用藥管理4.4.1醫(yī)院應有藥事管理組織，并有效運作4.4.1.1醫(yī)院應根據規(guī)模及上級管理機構的要求，成立藥事管理委員會或藥事工作小組。4.4.1.2藥事管理委員會或藥事工作小組的成員應涵蓋藥品管理各流程的代表。4.4.1.3醫(yī)院應有明確藥事管理委員會或藥事工作小組的職責及運作方式。4.4.2醫(yī)院應科學的遴選、配置藥品4.4.2.1醫(yī)院應提供與服務范圍相匹配的藥品，并建立藥品清單。4.4.2.2醫(yī)院應從正規(guī)渠道采購藥品，必要時簽訂藥品采購合同。4.4.2.3應由藥學專業(yè)人員執(zhí)行藥品的驗收入庫，并留有記錄。4.4.2.4醫(yī)院應嚴格控制新藥的使用與監(jiān)測。4.4.3醫(yī)院應合理儲存藥品4.4.3.1藥品儲存時應有恰當?shù)臉撕?，高警訊藥品、麻精藥品等特殊藥品標簽應進行區(qū)分。4.4.3.2藥品應限制非醫(yī)務人員獲得，并對藥品儲存環(huán)境進行監(jiān)控；特殊藥品的儲存參照國家或當?shù)胤煞ㄒ?guī)執(zhí)行。4.4.3.3醫(yī)院應定期進行藥品盤點，實行藥品的有效期管理。4.4.4醫(yī)院應規(guī)范處方的開具4.4.4.1應由有資質的人員開具處方。4.4.4.2處方上應記錄患者身份識別信息、過敏史，必要時應有體重。4.4.4.3開具處方的用藥或給藥都應記錄在患者病歷中，記錄內容包含藥品名稱、規(guī)格、用藥劑量、用藥頻率、給藥途徑等。4.4.4.4醫(yī)院應規(guī)范發(fā)藥前的處方/醫(yī)囑審核流程，并開展處方點評。4.4.4.5醫(yī)院應明確患者外帶藥品的使用與管理。4.4.4.6醫(yī)院應明確住院患者自用藥品的范圍及管理。4.4.5醫(yī)院應確保藥品準備和配置區(qū)域的安全與衛(wèi)生4.4.5.1應由有資質的人員在安全清潔的環(huán)境中準備和配制藥品。4.4.5.2負責靜脈輸液的人員應接受無菌技術操作相關培訓。4.4.5.3藥品準備和配制場所應有定期的清潔消毒記錄。4.4.5.4醫(yī)院應指導執(zhí)行藥品準備與配制時的防護措施。4.4.6醫(yī)院應確保發(fā)藥安全4.4.6.1發(fā)藥前應核對患者過敏史和禁忌癥。4.4.6.2醫(yī)院應根據處方核對藥品名稱、劑量、給藥途徑。4.4.6.3未立即服用藥品應貼上標簽，注明藥品名稱、患者身份信息、劑量、給藥途徑。4.4.7醫(yī)院應確保患者用藥安全4.4.7.1醫(yī)院應對患者的用藥進行監(jiān)測，監(jiān)測的內容包含是否遵醫(yī)囑用藥、藥效、有無不良反應等，并明確需上報的藥物不良反應范圍。4.4.7.2如有提供靜脈輸液，應建立靜脈輸液卡，記錄輸液開始和結束的時間。4.4.7.3醫(yī)院應對靜脈輸液患者應進行巡查，觀察用藥后反應及滴速。4.4.7.4醫(yī)院應對醫(yī)務人員進行藥品不良反應處理的相關培訓。4.4.8用藥差錯和臨界差錯管理4.4.8.1醫(yī)院應確定用藥差錯和臨界差錯的定義/范圍。4.4.8.2醫(yī)院應明確用藥差錯和臨界差錯的上報流程。4.4.8.3醫(yī)院應收集和處理用藥差錯和臨界差錯，并定期執(zhí)行分析與改進。4.5輔助檢查4.5.1醫(yī)院應規(guī)范檢驗/病理標本采集與運送4.5.1.1醫(yī)院應確保標本采集的準確性。4.5.1.2醫(yī)院應確保標本的儲存條件符合要求。4.5.1.3醫(yī)院應保證標本運送過程中的質量和時效性。4.5.2醫(yī)院應規(guī)范標本檢測、儲存與處理4.5.2.1醫(yī)院應配備標本檢測、儲存與處理必需的設施設備及人員防護設備。4.5.2.2醫(yī)院應有合適的機制管理檢驗試劑，確保試劑的安全性。4.5.2.3檢驗/病理標本應儲存在合適的環(huán)境下。4.5.2.4醫(yī)院應制定和實施標本接收和追蹤程序。4.5.2.5醫(yī)院應有流程正確處理廢棄的標本。4.5.3醫(yī)院應確保檢驗結果的準確性74.5.3.1內部提供的檢驗服務，應定期進行室內質控。4.5.3.2內部提供的檢驗服務，應定期參加室間質控。4.5.3.3外部提供的檢驗服務，應審核其資質并簽署協(xié)議。4.5.3.4醫(yī)院應按照實驗室生物安全級別要求管理實驗室，確保實驗室生物安全。4.5.4影像及其他輔助性檢查的安全管理與質量控制4.5.4.1檢查前應核對相關信息，包括主要病史和檢查禁忌。4.5.4.2應由有資質的人員執(zhí)行影像檢查操作、解釋檢查結果和出具報告。4.5.4.3醫(yī)院應配備足夠的放射防護設施設備，以保證醫(yī)務人員及患者放射安全。4.5.4.4放射防護設施設備應定期檢測，確保能正常使用。4.5.4.5醫(yī)院應對從事放射工作的醫(yī)務人員定期進行輻射劑量檢測及健康體檢。4.5.4.6醫(yī)院應定期對影像報告進行質量控制檢查。4.5.5醫(yī)院應確保檢驗檢查報告的及時性4.5.5.1醫(yī)院應確定各檢驗檢查項目報告出具時間，并公示或通過其他方式告知患者。4.5.5.2醫(yī)院應有危急值響應機制，確保危急值及時、準確的傳遞和處理。4.6感染預防與控制4.6.1醫(yī)院應設立醫(yī)院感染管理的人員和組織4.6.1.1醫(yī)院應設立感染管理專管人員負責院內感染管理控制的工作。4.6.1.2感染管理專管人員應接受過專業(yè)的感染管理培訓且每年持續(xù)接受在職感染管理相關知識的培4.6.1.3醫(yī)院應成立感染管理委員會或感染管理工作小組，并有效運作。4.6.2醫(yī)院應制定和實施手衛(wèi)生管理項目4.6.2.1醫(yī)院應實施最新發(fā)布的有循證依據的手衛(wèi)生指南。4.6.2.2醫(yī)院應對員工提供手衛(wèi)生培訓。4.6.2.3醫(yī)院應確保手衛(wèi)生設備設施配置齊全、有效、使用便捷。4.6.2.4醫(yī)院應定期抽查手衛(wèi)生執(zhí)行情況并統(tǒng)計、分析、持續(xù)改進。4.6.2.5醫(yī)院應定期監(jiān)測重點區(qū)域員工的手衛(wèi)生消毒效果。4.6.3醫(yī)院應實施有效的清潔消毒管理4.6.3.1醫(yī)院應有滿足清潔消毒需求的設備設施和環(huán)境。4.6.3.2醫(yī)院應根據場所和使用物品的功能、污染程度制定清潔、消毒方案，并有相關記錄。4.6.3.3醫(yī)院應根據專業(yè)指南選擇適宜的滅菌技術進行滅菌，定期監(jiān)測確保滅菌效果。4.6.3.4重點區(qū)域或物品應定期監(jiān)測消毒效果。4.6.3.5執(zhí)行員工應接受相關培訓或取得操作資質。4.6.4醫(yī)療物品和環(huán)境布局的管理4.6.4.1醫(yī)用耗材、器械應符合國家的有關要求，證件齊全，質量和來源可追溯。4.6.4.2醫(yī)用耗材和無菌器械包應儲存在恰當?shù)沫h(huán)境下。4.6.4.3醫(yī)院應制定一次性器械或耗材復用的管理措施。4.6.4.4醫(yī)院應對醫(yī)用耗材和無菌器械包進行效期管理。4.6.4.5功能場所和物品擺放應合理布局，避免潔污交叉。4.6.5醫(yī)療廢棄物的處置與管理4.6.5.1醫(yī)院應規(guī)范處置生活垃圾和醫(yī)療垃圾，減少院內感染風險。4.6.5.2醫(yī)院應設置醫(yī)療垃圾暫存間，避免非工作人員接觸。4.6.5.3醫(yī)院應提供員工教育，落實垃圾的存放和處置規(guī)定，降低職業(yè)暴露的風險。4.6.6膳食服務的管理4.6.6.1醫(yī)院應在適宜、安全的環(huán)境下存放食物。4.6.6.2醫(yī)院應在適當?shù)沫h(huán)境衛(wèi)生和溫度條件下準備食物。4.6.6.3醫(yī)院應對員工進行培訓，以正確執(zhí)行食物的存放及準備。4.6.7院內機械工程的感控管理4.6.7.1醫(yī)院應采用工程控制裝置降低感染風險。4.6.7.2醫(yī)院應在翻新或新建工程時進行風險評估，以制定相應的計劃降低感染風險。4.6.8感控指標監(jiān)測4.6.8.1醫(yī)院應根據實際情況設定感控的監(jiān)測指標。4.6.8.2醫(yī)院應定期收集監(jiān)測指標數(shù)據并進行統(tǒng)計、分析、持續(xù)質量改進，必要時上報上級管理部門。4.6.9員工職業(yè)防護管理4.6.9.1醫(yī)院應對員工提供職業(yè)防護的培訓，規(guī)范防護用品的使用。4.6.9.2醫(yī)院應對員工提供隔離措施的培訓，建立傳染病患者的篩查機制，對傳染病患者或疑似傳染病患者實施相應的隔離和管理措施。4.6.9.3醫(yī)院應配備足量的防護用品或設備并定期維護、檢查。4.6.9.4醫(yī)院應制定職業(yè)暴露后的處理流程并持續(xù)整改。4.6.10醫(yī)院應規(guī)范使用抗生素4.6.10.1醫(yī)院應定期培訓醫(yī)師抗生素的規(guī)范性使用。4.6.10.2醫(yī)院應制定抗生素使用管理措施，正確使用預防性抗生素，抗生素實行分級管理。4.6.10.3醫(yī)院應監(jiān)測抗生素的使用，發(fā)現(xiàn)不符合抗生素使用管理措施時進行分析及提出改善措施。4.7設施設備管理4.7.1醫(yī)院應遵守相關的法律法規(guī)要求，管理設施設備4.7.1.1設施設備管理人員應知曉設施設備管理的法律法規(guī)及其他相關規(guī)定。4.7.1.2醫(yī)院應對主管部門的檢查通報及時回應。4.7.1.3醫(yī)院應由一名或者多名人員負責設施設備的管理及實施。4.7.2醫(yī)院應制定安全管理計劃，向患者提供安全的就醫(yī)環(huán)境4.7.2.1醫(yī)院應制定安全管理計劃，確保該計劃每年定期更新并得到全面實施。4.7.2.2醫(yī)院應制定人員識別管理機制，確保能識別所有不同類別的人員，包括員工、合同工和供應4.7.2.3醫(yī)院應當及時、準確地對硬件設施開展檢查，并將結果記錄在案。4.7.2.4醫(yī)院應確定、記錄、監(jiān)控和保護所有存在安全風險的區(qū)域和限制區(qū)域。94.7.3醫(yī)院應制定消防安全管理計劃，確保消防安全符合法律法規(guī)要求4.7.3.1醫(yī)院應根據國家或者當?shù)刈钚碌姆煞ㄒ?guī)要求配置消防安全設施，包括火災和煙霧探測設施及安全逃生出口標示。4.7.3.2醫(yī)院應制定消防安全管理計劃，確保該計劃每年定期更新并得到全面實施。4.7.3.3消防安全計劃中應包括對禁止在醫(yī)院吸煙的規(guī)定。4.7.3.4醫(yī)院應制定消防演練計劃，全體人員每年至少參加一次消防演練，并對演練結果進行分析改進。4.7.3.5醫(yī)院應根據設施制造廠商的建議定期檢查、測試和維護消防安全設施，保證其隨時可用，并留有相關的檢測記錄。4.7.3.6醫(yī)院每年應至少對全體員工開展不少于2次的消防安全培訓，并留有培訓記錄。4.7.4醫(yī)院應制定醫(yī)學裝備管理計劃，確保所有醫(yī)學裝備的可用性4.7.4.1醫(yī)院應制定醫(yī)學裝備管理計劃，確保該計劃每年定期更新并得到全面實施。4.7.4.2醫(yī)院應建立醫(yī)學裝備庫存清單，區(qū)分在用醫(yī)學裝備與報損醫(yī)學裝備，每年進行更新。4.7.4.3在用醫(yī)學裝備應建立日常清潔維護保養(yǎng)機制，并留有相關記錄。4.7.4.4醫(yī)學裝備應根據制造廠商的建議定期進行預防性維護。4.7.4.5醫(yī)學裝備廠商資質應符合國家或者當?shù)赜嘘P部門的要求，證件齊全。4.7.4.6當醫(yī)學裝備發(fā)生故障時，應有緊急處理措施，并留有處理記錄。4.7.4.7計量類醫(yī)學裝備應根據國家或者當?shù)夭块T要求定期校準并留有校準記錄。4.7.5醫(yī)院應確保公共設施系統(tǒng)有效運轉，為正常運營提供全面支持4.7.5.1醫(yī)院應定期盤點公共設施系統(tǒng)組件，并留有記錄。4.7.5.2醫(yī)院應根據制造廠商建議定期對公共設施系統(tǒng)進行檢查、測試和維護，必要時，更換相關的設施設備。4.7.5.3大型公共設施設備的廠商資質應符合國家或者當?shù)赜嘘P部門的要求，證件齊全。4.7.5.4醫(yī)院應確定出現(xiàn)電力故障、水污染或停水時高風險區(qū)域和部門。4.7.5.5當公共設施系統(tǒng)發(fā)生故障時，應有緊急處理措施，如停水、停電時的替代性來源。4.7.5.6醫(yī)院應至少每半年監(jiān)測一次水質情況，并對監(jiān)測情況進行記錄。4.7.5.7若提供腎透析用水，應至少每季度檢測一次腎透析用水，并記錄檢測結果。4.7.6醫(yī)院應規(guī)范全體員工對有害物質的使用管理4.7.6.1醫(yī)院應確定所有有害物質和醫(yī)療廢棄物的類型、數(shù)量和存放區(qū)域，定期進行盤點。4.7.6.2醫(yī)院應加強對員工有害物質的安全處理、存放和正確使用的培訓，并留有培訓記錄。4.7.6.3存放有害物質的科室必要時應配備足夠的防護用具，確保人員使用時的個人安全。4.7.6.4有害物質應統(tǒng)一進行標識、存放、回收，必要時，可購買相對安全的裝置容器。4.7.6.5醫(yī)院應制定有害物質溢灑和暴露時的緊急處理流程，并保證其處理流程是最新并且能隨時獲得的。4.7.7應根據醫(yī)院的需求制定緊急應急預案，提供足夠的資源支持4.7.7.1醫(yī)院應根據所在地理位置，至少每年進行一次風險評估，確定出潛在高風險災害，并制定相應的應急預案。4.7.7.2醫(yī)院應針對高風險災害預案進行演練，應及時對演練結果進行討論分析。4.7.7.3醫(yī)院應為潛在高風險災害提供相應的資源支持，包括資金、人員、物資等。4.8人員管理4.8.1醫(yī)院應完善人員的招聘錄用實施流程4.8.1.1醫(yī)院應制定和實施統(tǒng)一的招聘和錄用流程，確定所有崗位需具備的教育、技能、知識和其他要求，應符合國家或當?shù)氐姆煞ㄒ?guī)要求。4.8.1.2醫(yī)院應對所有員工的教育資質證件進行真實性審查，持續(xù)更新并存檔。4.8.1.3醫(yī)院應對所有提供醫(yī)療服務人員的資質證件進行真實性審查，持續(xù)更新并存檔。4.8.2醫(yī)院應制定人員的培訓計劃，包括崗前和在職培訓計劃4.8.2.1所有新晉員工應接受崗前培訓，至少應包括醫(yī)院介紹、所在部門情況、崗位職責、不良事件、消防及院感安全等方面的培訓。4.8.2.2所有員工均應根據崗位特性進行在職教育培訓。4.8.2.3醫(yī)院應對員工的教育培訓進行效果評價。4.8.3醫(yī)院應對所有執(zhí)業(yè)醫(yī)師進行臨床專業(yè)的授權管理4.8.3.1醫(yī)院應對所有執(zhí)業(yè)醫(yī)師進行臨床專業(yè)授權，定期更新，并采用合適的途徑公示。4.8.3.2各部門工作人員均應知曉所在部門醫(yī)師的授權范圍。4.8.4醫(yī)院應制定全體員工的健康管理計劃，確保員工健康4.8.4.1每位員工應定期接受健康體檢，如特殊崗位員工，應遵照國家法律法規(guī)或者當?shù)叵嚓P規(guī)定制定體檢計劃。4.8.4.2醫(yī)院應確定可能發(fā)生工作場所暴力的高風險區(qū)域，并采取措施降低該風險。4.8.4.3醫(yī)院應對工作場所暴力受傷的員工進行治療和回訪，提供相應的資源支持。4.8.5醫(yī)院應制定員工行為規(guī)范，建立考核機制4.8.5.1醫(yī)院應制定員工行為規(guī)范守則，并對其進行教育培訓。4.8.5.2醫(yī)院明確規(guī)定不因經濟收益而提供非必要的醫(yī)療服務行為。4.8.5.3每位員工應每年至少有一次評估考核，評估考核應納入員工個人檔案中保管。4.8.6醫(yī)院應為每位員工建立個人檔案4.8.6.1應確定每位員工當前的崗位職責，保持該崗位職責描述是最新的。4.8.6.2每位員工的個人檔案應根據醫(yī)院的要求采用標準化的格式，并且保持最新。4.8.6.3員工個人檔案中應包含基本信息、崗位職責、資格證件等。4.8.6.4員工個人檔案中應包含員工的培訓記錄，如崗前培訓、在職教育培訓等。4.8.6.5員工個人檔案中應包含必要的健康體檢信息、考核信息等。4.8.6.6每位執(zhí)業(yè)醫(yī)師的授權資料應納入員工個人檔案進行保管。4.9質量與患者安全管理4.9.1質量改進與患者安全管理組織與計劃4.9.1.1醫(yī)院應建立質量改進與患者安全管理委員會或工作小組。4.9.1.2醫(yī)院應制定質量改進與患者安全計劃，計劃內容涉及質量與安全持續(xù)改進方案、配套制度、考核標準及質量指標。4.9.2醫(yī)院應有不良事件管理機制4.9.2.1醫(yī)院應制定制度/流程來識別和分析不良事件，包括不良事件的定義、范圍、上報、記錄、處置、分析與改進。4.9.2.2醫(yī)院應有明確的流程來識別和管理警訊事件，并對警訊事件做根本原因分析，從而得出改進措施并采取行動。4.10信息與文件管理4.10.1醫(yī)院應有統(tǒng)一的機制來管理文件4.10.1.1醫(yī)院應規(guī)定文件的制定、審查、修訂等要求。4.10.1.2醫(yī)院應制定標準格式，適用于所有的制度、流程和計劃，并設計識別新舊版本的標識，避免員工誤用。4.10.1.3醫(yī)院應對員工進行制度、文件和計劃實施的培訓。4.10.1.4醫(yī)院應全面落實制度、流程和計劃的要求，確保說、寫、做一致。4.10.1.5醫(yī)院應建立門（急）診病歷和住院病歷編號制度，為同一患者建立唯一的標識號碼。4.10.2醫(yī)院應制定病歷書寫規(guī)范，并全面落實4.10.2.1醫(yī)院應明確病歷書寫的具體內容和記錄格式，病歷的內容應包含用于確認患者身份、支持診斷、證明治療得當和記錄治療過程及治療結果的充足信息。4.10.2.2醫(yī)院應規(guī)定有權進行病歷書寫的人員，并明確病歷信息修改的方式。4.10.2.3醫(yī)院應規(guī)定有權借閱、復印病歷的人員。4.10.2.4醫(yī)院應規(guī)定病歷的完成時限，病歷中的每一條信息都可確定書寫者、書寫日期、書寫時間。4.10.2.5醫(yī)院應保存每一位來院患者的就診信息或病歷，并規(guī)定就診信息或病歷的保存時間。4.10.2.6醫(yī)院應規(guī)范病歷的歸檔儲存，確保病歷在合適的條件下儲存。4.10.2.7醫(yī)院應定期開展病歷質控檢查，并反饋及改進。4.10.3醫(yī)院應執(zhí)行安全有效的信息系統(tǒng)管理4.10.3.1醫(yī)院規(guī)劃信息系統(tǒng)設計時，應考慮上級管理部門、臨床提供者、管理人員及其他相關人員的信息需求。4.10.3.2醫(yī)院應有流程確保信息數(shù)據的安全性、保密性及完整性。4.10.3.3醫(yī)院應監(jiān)控該流程以保證該流程的落實，當數(shù)據的安全性、保密性及完整性遭到破壞或受到威脅時，應采取相應的措施。4.10.3.4醫(yī)院應有停電或信息系統(tǒng)故障時的應急處理預案。5.診所/門診部認證標準本認證結果的有效期為3年。5.1診療服務5.1.1診所應確保正確地識別患者5.1.1.1診所應確定患者身份識別的信息和方式。5.1.1.2在進行治療或操作前應識別患者身份。5.1.1.3在采集標本前應識別患者身份。5.1.1.4在任何診斷操作前應識別患者身份。5.1.1.5在給藥前應識別患者身份。5.1.2診所應按照診療范圍提供服務5.1.2.1診所應向患者公示其診療范圍。5.1.2.2診所所開展的項目應與《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》相符。5.1.2.3當診所計劃開展新的診療項目時，應獲得許可才能開展。5.1.3診所應向患者提供可及和適宜的服務5.1.3.1診所應向患者提供關于診所的介紹和有關信息，并公示或告知信息咨詢途徑。5.1.3.2診所應提供便捷的預約服務，并在患者預約后及時跟進。5.1.3.3患者在預約時間內應獲得相應服務。5.1.4診所應向患者提供有效的溝通和交流5.1.4.1診所應向患者告知診療及相關操作的目的、益處和存在的風險、備選方案。5.1.4.2診所應收費合理并將有關的信息告知患者。5.1.4.3診所應公示坐診醫(yī)生的簡歷，根據患者意愿安排有資質的醫(yī)師接診。5.1.5診所向患者提供診療服務前應進行初始評估5.1.5.1應根據診所服務范圍確定的患者的初始評估內容。5.1.5.2初始評估應包含對患者的跌倒評估。5.1.5.3初始評估應包含對患者的疼痛評估。5.1.5.4診所應記錄初始評估的內容。5.1.6診所應向患者提供合理的診察服務5.1.6.1醫(yī)師應向患者執(zhí)行必要的體格檢查。5.1.6.2應有科學依據支持醫(yī)生的診斷。5.1.6.3醫(yī)生對每個患者平均診察時間應不少于10分鐘。5.1.6.4如必要，醫(yī)生開具的檢查申請應包含主要病史。5.1.7執(zhí)行有創(chuàng)操作或手術患者的管理5.1.7.1患者在執(zhí)行有創(chuàng)操作或手術前，應有操作前/術前評估，并記錄在病歷中。5.1.7.2在執(zhí)行有創(chuàng)操作或手術前，應執(zhí)行安全核查，核查內容至少包含患者身份、操作或手術名稱、操作或手術部位。5.1.7.3操作/手術過程應記錄在患者病歷中。5.1.7.4操作/手術患者離院前應由有資質的人員評估確定身體狀況。5.1.8診所應向患者提供健康教育5.1.8.1診所應根據患者的需求提供相應的宣教。5.1.8.2診所應結合提供的服務范圍，制定相應的宣教材料。5.1.8.3針對患者的宣教應包含但不限于用藥宣教、檢驗檢查前宣教、跌倒相關宣教、疼痛相關宣教、離院后自我照護的宣教等。5.1.9與其他醫(yī)療機構的轉診和協(xié)調5.1.9.1當患者病情超出診所能力范圍時，診所應予以轉診。5.1.9.2診所應向轉診醫(yī)療機構提供有充足信息的轉診文書和記錄。5.1.9.3診所應對轉診的患者進行回訪，跟蹤后續(xù)治療情況。5.1.10診所應執(zhí)行患者回訪5.1.10.1診所應對每位患者進行回訪并進行記錄。5.1.10.2診所應確定回訪的內容。5.1.10.3診所應確定回訪的頻率。5.1.11診所應提供可及的復蘇服務5.1.11.1診所醫(yī)務人員應受過基礎生命支持（BLS）培訓。5.1.11.2診所應配備基本急救藥物和物品。5.1.11.3必要時，診所應配備自動體外除顫器（AED）或同等以上的除顫設備。5.2患者的權利5.2.1診所應尊重患者的權利5.2.1.1診所應對所有患者一視同仁地提供有尊嚴和受尊敬的服務。5.2.1.2患者應有選擇看診醫(yī)生或選擇其他醫(yī)療機構的權利。5.2.1.3患者應有選擇治療方案的權利。5.2.1.4患者應有拒絕治療的權利。5.2.1.5診所應針對特殊人群制定相應關愛措施。5.2.2診所應尊重患者的隱私5.2.2.1實施診療和檢查時，應充分保護患者的隱私。5.2.2.2所有與患者有關的信息都應注意保密。5.2.2.3診療過程中有第三方在場時，應事先獲得患者的明確同意。5.2.2.4采集患者的有關數(shù)據進行研究，應尊重患者的隱私。5.2.3診所應確?；颊哂型对V的權利5.2.3.1診所應制定投訴相關的制度和流程并公示。5.2.3.2診所應設定崗位負責接待患者的投訴，并對投訴進行記錄統(tǒng)計用于質量改進；5.2.3.3診所應對患者的投訴及時應答。5.2.4診所應了解患者對診所的滿意度5.2.4.1診所應制定滿意度調查工作制度，包括統(tǒng)一的滿意度調查表。5.2.4.2診所應設定崗位負責開展?jié)M意度工作。5.2.4.3診所應利用滿意度調查數(shù)據進行持續(xù)質量改進。5.2.5診所應向患者獲得知情同意5.2.5.1手術、麻醉、輸血、有創(chuàng)操作前，應獲得患者的知情同意。5.2.5.2診所應制定各項目統(tǒng)一格式的知情同意書。5.2.5.3知情同意書應有雙方簽字，并納入患者病歷進行存檔。5.3用藥管理5.3.1診所應合理儲存藥品5.3.1.1診所應提供與服務范圍相匹配的藥品，并建立藥品清單。5.3.1.2診所應從正規(guī)渠道采購藥品，必要時簽訂藥品采購合同。5.3.1.3藥品儲存時應有恰當?shù)臉撕灐?.3.1.4藥品應限制非醫(yī)務人員獲得。5.3.1.5診所應對藥品儲存環(huán)境進行監(jiān)控。5.3.1.6診所應定期進行藥品盤點。5.3.1.7診所應實行藥品的有效期管理。5.3.2診所應規(guī)范處方的開具5.3.2.1應由有資質的人員開具處方。5.3.2.2處方內容應包含患者身份識別信息、過敏史，必要時應有體重信息。5.3.2.3開具處方的用藥或給藥信息都應記錄在患者病歷中，記錄內容應包含藥品名稱、用藥劑量、用藥頻率、給藥途徑等。5.3.3診所應確保藥品準備和配置區(qū)域的安全與衛(wèi)生5.3.3.1應由有資質的人員在安全清潔的環(huán)境中準備和配制藥品。5.3.3.2負責靜脈輸液的人員應接受無菌技術操作相關培訓。5.3.3.3藥品準備和配制場所應有定期的清潔消毒記錄。5.3.3.4如適用，準備細胞毒性靜脈藥品應有相應防護措施。5.3.4診所應確保發(fā)藥安全5.3.4.1發(fā)藥前應核對患者身份及過敏史和禁忌癥。5.3.4.2發(fā)藥前應根據處方核對藥品名稱、劑量、給藥途徑。5.3.4.3未立即服用的藥品應貼上標簽，注明藥品名稱、患者身份信息、劑量、給藥途徑。5.3.5診所應確?；颊哂盟幇踩?.3.5.1診所應對患者的用藥進行監(jiān)測，監(jiān)測的內容包含是否遵醫(yī)囑用藥、藥效、有無不良反應等。5.3.5.2如有提供靜脈輸液，應建立靜脈輸液卡，記錄輸液開始和結束的時間。5.3.5.3診所應對靜脈輸液患者應進行巡查，觀察用藥后反應及滴速。5.3.5.4診所應對醫(yī)務人員進行藥品不良反應處理的相關培訓。5.3.6用藥差錯和臨界差錯管理5.3.6.1診所應確定用藥差錯和臨界差錯的定義/范圍。5.3.6.2診所應收集和處理用藥差錯和臨界差錯。5.4輔助檢查5.4.1診所應確保患者標本的合規(guī)性5.4.1.1診所應確保標本的準確性。5.4.1.2診所應確保標本的儲存條件符合要求。5.4.1.3如送外部檢查，應確保運輸過程標本質量。5.4.2診所應確保檢驗結果的準確性5.4.2.1內部提供的檢驗服務，應定期進行室內質控。5.4.2.2內部提供的檢驗服務，應定期參加室間質控。5.4.2.3外部提供的檢驗服務，應與外部機構簽署協(xié)議。5.4.2.4外部機構應對檢驗結果的準確性負責。5.4.2.5檢驗試劑應儲存在合適的環(huán)境下，并進行監(jiān)控。5.4.3診所應確保檢驗報告的及時性5.4.3.1診所應確定各檢驗項目報告出具時間，并進行公示或通過其他方式告知患者。5.4.3.2檢驗報告應有正常值參考范圍。5.4.4診所應確保影像服務的安全性和準確性5.4.4.1檢查前應核對相關信息，包括主要病史和檢查禁忌。5.4.4.2放射性檢查應有相關的防護措施，并定期對防護用具進行檢查，確保能正常使用。5.4.4.3診所應確定各檢查項目報告出具時間，并公示或通過其他方式告知患者。5.4.4.4診所應定期對影像報告進行質量控制檢查。5.5感染預防與控制5.5.1診所應制定和實施手衛(wèi)生管理項目5.5.1.1診所應實施最新發(fā)布的有循證依據的手衛(wèi)生指南。5.5.1.2診所應對員工提供手衛(wèi)生培訓。5.5.1.3診所員工應按照要求執(zhí)行手衛(wèi)生，并定期抽查手衛(wèi)生執(zhí)行情況。5.5.1.4診所應確保手衛(wèi)生設備和設施配置有效、齊全、使用便捷。5.5.2診所應配置滿足消毒要求的合格設備、設施與消毒劑5.5.2.1診所應有滿足消毒要求和診所消毒需求的設備、設施與消毒劑。5.5.2.2醫(yī)用耗材、器械應符合國家的有關要求，證件齊全，質量和來源可追溯。5.5.2.3診所應定期對消毒有關設備設施進行檢測。5.5.3診所應確保就診區(qū)域的清潔消毒與布局合理5.5.3.1診所應根據場所功能制定清潔消毒方案，并有清潔消毒記錄。5.5.3.2診所功能場所應合理布局、動線流程合理，避免潔污交叉。5.5.3.3診所應對重點區(qū)域環(huán)境進行定期監(jiān)測。5.5.4診所應規(guī)范醫(yī)用耗材和無菌器械包管理5.5.4.1醫(yī)用耗材和無菌器械包應儲存在恰當?shù)沫h(huán)境下。5.5.4.2診所應對醫(yī)用耗材和無菌器械包進行效期管理。5.5.5診所應規(guī)范醫(yī)療垃圾的存放和處置5.5.5.1診所應合理存放和處置生活垃圾、醫(yī)療廢棄物、銳器等。5.5.5.2診所應設置垃圾集中存放區(qū)域，避免非工作人員接觸。5.5.5.3診所應提供員工教育，落實垃圾的存放和處置規(guī)定。5.6設施設備管理5.6.1診所應向患者提供安全舒適的就醫(yī)環(huán)境5.6.1.1診所應提供安全的硬件設施。5.6.1.2診所應確保能識別所有的員工。5.6.1.3診所應確定哪些區(qū)域需有安全監(jiān)控。5.6.1.4診所應夠提供有充分空間的候診區(qū)域和充足的候診座椅。5.6.1.5診所應提供便民措施