醫(yī)學知識一全子宮切除術

機器人輔助婦科手術的臨床進展

ClinicalDevelopmentaboutRobotic—assisted

GynecologicSurgery六安市立醫(yī)院章文摘要與關鍵詞【摘要】微創(chuàng)手術作為婦科手術的一個重要領域，從20世紀80年代開始應用于婦科腫瘤手術中。然而，缺乏觸覺感官，視覺效果不佳，器械活動范圍狹小使得傳統(tǒng)腹腔鏡手術不能完美適應各項手術操作及患者的各種需求。為了彌補傳統(tǒng)腹腔鏡手術的這些劣勢，機器人輔助手術技術日益受到重視。憑借先進的操作系統(tǒng)和視覺效果，通過對手術操作者的訓練以及對手術器械的適應，許多專業(yè)的婦科腫瘤學家和手術者正在逐漸熟悉這一新興的尖端技術。【關鍵詞】機器人輔助婦科手術；傳統(tǒng)腹腔鏡婦科手術；全子宮切除術；子宮肌瘤剝出術；子宮內膜癌;輸卵管吻合術；盆底重建術

目錄前言1機器人輔助手術技術2機器人輔助手術的優(yōu)缺點3機器人輔助婦科手術的臨床研究4總結與展望5一、前言

20世紀90年代早期，腹腔鏡微創(chuàng)手術的應用開創(chuàng)了一個外科新時代，外科醫(yī)生無需直接用手觸及患者的身體即可進行手術。但在婦科手術中，腹腔鏡手術的學習過程時間長，手術操作難度大，是該技術被廣泛接受和運用的一大障礙。傳統(tǒng)腹腔鏡手術是一個二圍視覺平面，違反了操作者的觸覺感官，還有手術器械活動能力有限，可操作難度大，隨著操作者體力的下降還可能出現(xiàn)顫抖幅度的擴大等。手術操作者可能需要相當長期的鍛煉以培養(yǎng)操作技巧和適應這種非常不舒適的感覺。為彌補腹腔鏡手術的這些劣勢，機器人輔助手術開始受到重視。2000年，最新的第7代達芬奇機器人手術系統(tǒng)(davincisurgicalsystem，dVSS)的出現(xiàn)，成為微創(chuàng)外科技術發(fā)展的新的里程碑。二、機器人輔助手術技術

daVinci手術系統(tǒng)是以麻省理工學院研發(fā)的機器人外科手術技術為基礎。IntutiveSurgical公司隨后于IBA、麻省理工學院和Heartport公司聯(lián)手對該系統(tǒng)進行了進一步開發(fā)。如今，daVinci手術系統(tǒng)是唯一被美國食品和藥品監(jiān)督局(FDA)認可的手術機器人系統(tǒng)。該系統(tǒng)由三部分組成：一個床旁機器人，一輛視頻推車和一個操作平臺。

手術者正在通過操作平臺操作演練

手術者在遠程操作平臺上做手術，同時用手和腳控制床旁機器人和視頻推車。一只踏腳板可控制鏡頭的位置，一只踏腳板用來控制焦距，一只踏腳板則用來調整手的位置，協(xié)調手術器械的位置，最后一個踏腳板則控制單極或雙極電源。視頻推車在患者的兩腿之間運行，機器人手臂通過一個不銹鋼的套管進入患者體內。機器人有三條手臂，手術者可以選擇操作其中的任何兩條手臂。操作者要學會使用操作系統(tǒng)完成抓握，撕扯，傳遞，擺放，切割，縫合等動作。操作平臺提供給手術者的是一個三維的立體視頻。三、機器人輔助手術的優(yōu)缺點缺點：

最主要缺點是昂貴的手術費用，大型的手術設備，占地大。

需要大量的時間和經費來培訓住院醫(yī)生，手術者以及專門的手術室管理人員等。

手術者缺乏觸覺的回饋。如需要事先觸診腫塊來確定位置和性質，手術者可以事先用腹腔鏡器械觸診腫塊或者讓助手代替觸診。優(yōu)點：

高清晰的三維視頻效果，使得手術者能夠分辨清楚組織，血管以及神經，因此，手術出血量也會減少【2-3】。

機器人手術的器械是設計有關節(jié)，器械的靈敏度保證了在狹小的空間中清掃淋巴結，切割組織，腔內打結等動作，并完成得非常順利流暢。機器人的手臂能進行收縮、伸進，各種平面的旋轉動作，使手術操作更加精確方便。

用機器人操作時，手術者可以舒適的坐在遠程操作平臺邊用腳踏和手遙控手術。尤其對那些耗費精力和體力的高難度手術來說是非常有用的.優(yōu)缺點

四、機器人輔助婦科手術的臨床研究51234婦科手術機器人輔助良性病變全子宮切除術子宮平滑肌瘤剝出術輸卵管吻合術惡性婦科腫瘤手術盆底重建術1、良性病變全子宮切除術

婦科的微創(chuàng)手術通過近二十年的發(fā)展，從經腹全子宮切除術到腹腔鏡輔助的全子宮切除術，到如今完全在腹腔鏡下切除全子宮，機器人輔助手術正是在這種大趨勢下應運而生的。

Diaz．Arrastia等【6】于2002年最早報道了一項機器人輔助全子宮切除術的臨床研究。16例參加了這項研究的患者年齡在27～77歲之間。手術時間為270～600min，術中出血50～l500mL，平均術中出血量約為300mL。住院天數1—3d，平均住院天數為2d。

Kho等【4】報道了迄今為止病例最多的一項研究。共9l例患者接受了機器人輔助全子宮切除術，子宮平均重量約為135．5g，平均手術時間為127．8min。估計術中出血量約78．6mL，平均住院天數為1．4d。其中無中轉行傳統(tǒng)腹腔鏡手術或剖腹手術病例，術中也無膀胱輸尿管損傷病例。

MagTina等【9】首次報道機器人輔助手術的比較性研究。評價了3種手術方式：剖腹手術，傳統(tǒng)腹腔鏡手術以機器人輔助手術。各手術組患者間的基本情況相似，剔出了年齡、體重指數(BMI)以及淋巴結數目的干擾因素。與剖腹手術及傳統(tǒng)腹腔鏡手術相比，機器人手術組的術中出血量以及住院天數明顯減少，手術時間也明顯縮短。機器人手術組患者無中轉至開腹及腹腔鏡手術。1、良性病變全子宮切除術2、子宮平滑肌瘤剝出術

2007年，Advincula等【10】發(fā)表一項回顧性病例對照分析，比較機器人輔助腹腔鏡肌瘤剝出術與經腹肌瘤剝出術。雖然，機器人組的手術耗時長且手術費用較高，然而，機器人組術中出血量明顯減少，且無需輸血。經腹手術組術后并發(fā)癥率較高。機器人手術組住院時間明顯減少(機器人手術組平均住院1．5d，經腹手術組平均住院3．6d）。

Nezhat等【11】比較15例機器人輔助腹腔鏡下肌瘤剝出術患者和35例傳統(tǒng)腹腔鏡下肌瘤剝出術患者。發(fā)現(xiàn)機器人手術組平均手術時間明顯較長，為234min，而傳統(tǒng)腹腔鏡手術組平均手術時間僅為203min。但術中出血量，住院時間，術后并發(fā)癥在兩組間無明顯差別。3、輸卵管吻合術

2000年，Degueldre等【12】報道了8例曾行輸卵管結扎術的患者，通過機器人輔助行輸卵管吻合術的可行性研究。8例患者手術均成功，平均手術時間140分鐘(包括機器人安裝)，每側輸卵管吻合平均需要52分鐘。術后行輸卵管造影證實有5例患者至少有單側輸卵管通暢，術后4個月內有2例患者妊娠。雖然缺乏觸覺反饋是機器人手術的缺點，但是系統(tǒng)化的操作步驟使得機器人手術的手術時間并不比開腹微創(chuàng)手術長。

Cadiere等【13】對28例患者行機器人輸卵管吻合術，也報道了相似的手術時間。雖然機器人手術組織創(chuàng)傷小、吻合效果好，但是術后妊娠率等遠期療效還有待大樣本臨床樣本研究。4、盆底重建術

經腹骶骨陰道固定術仍然是重度陰道穹隆脫垂的有效治療方案，遠期的成功率為93％一99％。

Elliott等報道了使用機器人技術對30例子宮切除術后陰道穹隆脫垂患者行骶骨陰道固定術的結果，平均手術時間為3.2小時，大部分患者在術后第l天即可出院，平均隨訪2年發(fā)現(xiàn)僅有l(wèi)例患者復發(fā)。

Geller等回顧性比較178例行機器人輔助或開腹骶骨陰道固定術患者的近期預后，結果發(fā)現(xiàn)機器人手術時間更長，但是失血量更少，術后住院日縮短，術后6周盆腔脫垂POP-Q評分系統(tǒng)有輕度改善。上述研究提示，機器人技術可能改善骶骨陰道固定術的治療效果，但其短期和長期預后評估還有待于更多的臨床研究證實。5、惡性婦科腫瘤手術

機器人手術日益受到廣大婦科腫瘤學家的關注。

DeNardis等【17】比較162例因子宮內膜癌而分別通過機器人輔助手術和經腹手術進行全子宮切除加盆腔淋巴結清掃術的患者。研究指出，機器人手術組的平均住院天數，平均術中出血量，圍手術期及手術后并發(fā)癥都明顯少經腹手術對照組。

Ko等【18】對Brigham女子醫(yī)院的48例因IA1期宮頸癌及宮頸原位癌需行全子宮切除術的患者進行回顧性對照研究。機器人手術16例，經腹手術32例，機器人手術組平均術中出血量明顯少于經腹手術對照組(81．9mI

vs665．6mL，P<0．0001)，前者的平均住院天數明顯較短(1．7dvs4．9d，P<0．0001)。機器人手術組3例(18．8％)發(fā)生術后并發(fā)癥，包括陰道頂端血腫，輸尿管陰道瘺和盆腔淋巴囊腫。而經腹手術組發(fā)生術后并發(fā)癥7例(21．9％)，其中3例切口感染，2例皮下氣腫，1例小腸系膜膿腫，1例術后腸梗阻(降0．999)。

5、惡性婦科腫瘤手術五、總結與展望3

中國目前有十幾臺daVinci手術系統(tǒng)，主要集中在部隊醫(yī)院。2007年，北京301醫(yī)院引進中國第一臺，用于心胸外科、泌尿外科手術。第二臺于2009年由306醫(yī)院醫(yī)院，用于肝膽外科手術。之后上海瑞金醫(yī)院、南京軍區(qū)總院、北京協(xié)和醫(yī)院、北京二炮總醫(yī)院、第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院、上海復旦大學附屬中山醫(yī)院等全國知名醫(yī)院先后引進該手術系統(tǒng)。2

過去的20年中機器人手術有了長足的發(fā)展，在微創(chuàng)婦產科領域中也漸漸被許多婦科專家和婦科臨床醫(yī)生了解和熟悉，國際上許多專業(yè)婦產科醫(yī)院和機構也開始規(guī)劃建設和培養(yǎng)該專業(yè)的設施和人員【20】。有更多訓練有素的手術者進行這項技術的操作，愿意選擇這種微創(chuàng)手術技術的患者也越來越多【21】。1

通過機器人手術系統(tǒng)，婦科醫(yī)生可以進行以往認為太復雜和太危險的婦科腹腔鏡手術。因為機器人手術系統(tǒng)更具明顯的精確性、靈活性、安全性、舒適性以及可以實現(xiàn)遠程指導。當然機器人手術系統(tǒng)還有待進一步完善，對其長期預后的調查，應進一步評估，以對這項新技術作出全面的評價，以利于大力推廣和造福于廣大患者。參考文獻[1]MettlerL，IbrahimM，JonatW．Oneyearofexperienceworkingwiththeaidofaroboticassistant(thevoice-controlledopticholderAESOP)ingynaecologicalendoscopicsurgery[J]．HumReprod，1998．13(10)：2748—2750．[2]MagrinaJF，KhoRM，WeaverAI。，eta1．Roboticradicalhysterectomy：comparisonwithlaparoscopyandlaparotomy[J]．GynecolOnco]．2008，109(1)：86—91．[3]PuyneTN，DauteriveFR．Acomparisonoftotallaparoscopiehys—terectomytorobotieallyassistedhysterectomy：surgicaloutcomesinacommunitypracticeIJl．JMinimInvasiveGynecol，2008，15(3)：286—291.[4]KhoRM，HilgerWS，HentzJG，eta1．Robotichysterectomy：techniqueantlinitialoutcomes[J]．AmJObstetGynecol，2007，197(1)：113．el一4．[5]WuJ．M，WechterME，GellerEJ，eta1．HysterectomyratesintheUnitedStates。2003[J]．ObstetGynecol，2007．110(5)：109l一1095．[6]Diaz—ArrastieC，JumalovC，GomezG，eta1．Laparoseopichysteree—tomyusingacompute-enhancedsurgicalrobot[J]SurgEndose，2002．16(9)：1271—1273．[7]FiorentinoRP，ZepedaMA，GoldsteinBH，eta1．Pilotstudyassessmgmlx·ticlaparoseopiehysterectomyandpatientoutcomes[J]．JMinhnJnvasiveGynecol，2006，13(1)：60-63．[8]ReynoldsRK，AdvinculaAP．Robot—assistedlapamscopichysterectomy：techniqueandinitialexperience[J]．AmJSurg，2006，191(4)：555—560．[9]MagrinaJF，KhoRM，WeaverAL，eta1．Roboticradicalhysterectomy：comparisonwith[aparoscopyandlaparotomy[J1．GynecolOn-col。2008．109(1)：86—91．[10]AdvinculaAP，XuX，GoudeauS4th，eta1．Robot—assistedlaparoscopicmyomeetomyversusabdominalmyomectomy：acomparisonofshort-termsurgicaloutcomesandimmediatecosts[J]．JMinimInvasiveGynecol，2007，14(6)：698—705．[11]NezhatC，LavieO，HsuS，eta1．Robitic—assistedlaparoseopicmyomeetomycomparedwithstandardlaparoscopicmyomeetomy·aretrospectivematchedeontmlstudy[J]．FertiISteril，2009．91(2)：556～559．[12]DgueldreM，VandrommeJ，HuongPT，eta1．RoboticallyassistedlaparoscopicmicrosurgicaItubalreanastomosis：afeaasibility．study[J]．FeailSteril，2000，74(5)：1020—1023．[13]CadiereGB，HimpensJ，Germay0，eta1．Feasibility0froboticlaparoscopicsurgery：146cases[J]．WorldJournalofSurlgery，2001，25(11)：1467—1477．[14]MarchalF，RauchP，VandrommeJ，eta1．Telerobotic—assistedlaparoscopichysterectomyforbenignandoncologicpathologies：initialclinicalexperiencewith30patients[J]．SurgEndosc，2005，19(6)：826—831．[15]PerssonJ，ReynissonP，BorgfeldtC，eta1．Robotassistedlaparoscopicradicalhysterectomyandpelviclymphadenectomywithshortandlongtermmorbiditydata[J]．GynecolOneol，2009，113(2)：185一190．

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