醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露與防護(hù)

醫(yī)院感染管理科醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露與防護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露概念醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露：是指醫(yī)務(wù)人員在從事診療、護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中接觸有毒、有害物質(zhì)，或傳染病病原體，從而損害健康或危及生命的一類(lèi)職業(yè)暴露。分類(lèi)：①感染性職業(yè)暴露（主要指血源性病原體引起的暴露）②放射性職業(yè)暴露，③化學(xué)性（如消毒劑、某些化學(xué)藥品）職業(yè)暴露，④其他職業(yè)暴露。高風(fēng)險(xiǎn)、高要求、高回報(bào)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)特點(diǎn)工作環(huán)境（特殊社會(huì)、病原微生物集中）工作性質(zhì)（服務(wù)性、崗位復(fù)雜）工作要求（百姓關(guān)注、社會(huì)期望高）社會(huì)價(jià)值>經(jīng)濟(jì)價(jià)值醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)遭受職業(yè)傷害的機(jī)會(huì)和頻率高：銳器傷、血液、體液暴露自我防護(hù)意識(shí)淡薄自我防護(hù)技能差缺乏相應(yīng)的保護(hù)設(shè)施感染HIV：全球每年1000名醫(yī)務(wù)人員感染HCV、HBV等：觸目驚心血源性傳播病原體比人們通常想象的要多：30多種種類(lèi)：細(xì)菌、病毒、真菌血源傳播最多：HIV、HBV、HCV經(jīng)皮膚損傷導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員感染的病原體種類(lèi)HBV—乙肝醫(yī)務(wù)人員面臨傳播危險(xiǎn)最大的血源性傳播疾病全球20億人曾感染HBV，3.5億為慢性HBV感染者我國(guó)為乙肝高發(fā)區(qū)，一般人群HBSAg攜帶率9.09%疫苗接種人群與未接種人群HBSAg攜帶率分別為4.51%和9.51%。流行病學(xué)HBV—乙肝HBSAg大量存在于感染者血液中，是HBV感染及檢測(cè)的主要標(biāo)志?？?HBS是保護(hù)性抗體抗-HBc是既往感染的標(biāo)志HBeAg是病毒復(fù)制，具有傳染性標(biāo)志抗-HBe是預(yù)后良好的標(biāo)志生物學(xué)特性HBV傳播途徑血液傳播：輸血醫(yī)源性傳播：注射、接種、文身母嬰傳播：患急性乙肝或HBSAg陽(yáng)性的母親可將HBV傳給新生兒職業(yè)暴露于HBV的危險(xiǎn)性如果沒(méi)有PEP，職業(yè)暴露后HBV的感染風(fēng)險(xiǎn)：6%～30%如果源患者HBeAg陽(yáng)性，感染風(fēng)險(xiǎn)更高主要感染途徑：針刺和銳器損傷，中空針感染率高其它體液較低口腔傳播可能性低0.4毫微升HCV—丙肝2011年全國(guó)HCV發(fā)病數(shù)：173872例，是2005年3倍多人群丙肝感染率一般為3%受血者或接受血制品、血液透析患者和接觸血液的醫(yī)療護(hù)理人員感染率高達(dá)50%～60%衛(wèi)生部公布HCV職業(yè)暴露的危險(xiǎn)性傳播途徑：50%可通過(guò)血液、10%可通過(guò)性接觸、40%不明確HCV職業(yè)暴露的感染風(fēng)險(xiǎn)1.8%HIV—艾滋病截止2011年底，全世界HIV攜帶者已達(dá)3400萬(wàn)全球每年新增HIV感染者270萬(wàn)每年有200萬(wàn)人死于艾滋病WHO統(tǒng)計(jì)我們醫(yī)院HIV情況20052007200820092010201120122112346HIV—艾滋病截止2011年底，中國(guó)存活HIV感染者和患者78萬(wàn)人（62-94萬(wàn)人）女性占28.6%全人群感染率0.058%艾滋病患者15.4萬(wàn)人衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)HIV職業(yè)暴露感染的危險(xiǎn)性發(fā)生HIV銳器傷后，感染HIV的平均危險(xiǎn)為0.3%黏膜暴露后感染HIV的平均危險(xiǎn)為0.09%血液或體液濺到完整皮膚上基本沒(méi)有危險(xiǎn)職業(yè)暴露場(chǎng)所美國(guó)衛(wèi)生保健人員國(guó)立監(jiān)測(cè)網(wǎng)NaSH2008年監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)55.7次/100人.年41.3次/100人.年30.3次/100人.年引起銳器傷的器具職業(yè)暴露后的負(fù)擔(dān)身體危害（PRUSS報(bào)道：截止2000年全球因銳器暴露情況）HBV

暴露HBV醫(yī)務(wù)人員2100000人，其中66000人感染HBVHCV

暴露HCV醫(yī)務(wù)人員926000人，其中16000人感染了HCVHIV

暴露HIV醫(yī)務(wù)人員327000人，其中1000人感染了HIV

職業(yè)暴露后的負(fù)擔(dān)經(jīng)濟(jì)危害初始和隨訪治療費(fèi)用心理治療費(fèi)用工時(shí)損失報(bào)道：71～5000＄遭受銳器傷的醫(yī)務(wù)人員心愿1000＄850＄職業(yè)暴露后的負(fù)擔(dān)心理影響擔(dān)心因扎傷感染艾滋病和肝炎感染占45%擔(dān)心感染肺結(jié)核占37%懼怕職業(yè)暴露原因分析與工作性質(zhì)有關(guān)：注射、輸液、掰安瓶，傳遞手術(shù)器械自我防護(hù)意識(shí)淡漠：沒(méi)有充分認(rèn)識(shí)、不安全的操作和不正確的個(gè)人習(xí)慣缺乏職業(yè)安全防護(hù)教育其他：工作任務(wù)繁重、編制不足、防護(hù)用品不足、使用不規(guī)范手術(shù)室護(hù)士職業(yè)暴露原因分析發(fā)生率為7%-50%，其中2%-15%為縫合時(shí)發(fā)生報(bào)告率較護(hù)士低原因：1、針刺傷和噴濺最為常見(jiàn)2、保護(hù)性器具和防護(hù)性措施的作用認(rèn)識(shí)不足，使用率低

Tarantola等對(duì)法國(guó)報(bào)道：260位手術(shù)人員只有49人戴雙層手套。手術(shù)室醫(yī)生職業(yè)暴露原因分析占整個(gè)醫(yī)院所有科室的7%轉(zhuǎn)入病人多、病情危重、監(jiān)護(hù)和搶救多日常工作：氣管插管、氣道護(hù)理、呼吸機(jī)護(hù)理輸血、有創(chuàng)檢測(cè)、體液引流……沒(méi)有明確傳染性前已經(jīng)開(kāi)始接觸患者的血液、體液……搶救緊張、患者不配合……ICU護(hù)士職業(yè)暴露原因分析程建紅調(diào)查：150名門(mén)診輸液室護(hù)士，其中128人發(fā)生過(guò)銳器傷，發(fā)生率85.33%。以手部為主占94.1%。原因：1、人手人足：調(diào)查分析工作繁忙時(shí)，上午輸液高峰、中午拔針2、缺乏對(duì)操作流程的重視：不嚴(yán)格遵守操作程序、操作不規(guī)范3、輸液器用后處理程序復(fù)雜4、僥幸心理：受傷后不報(bào)告輸液室護(hù)士職業(yè)暴露原因分析土耳其調(diào)查：320份問(wèn)卷，其中300人發(fā)生過(guò)職業(yè)暴露我國(guó)調(diào)查：各級(jí)醫(yī)院調(diào)查196人，其中有101人發(fā)生過(guò)職業(yè)暴露，發(fā)生率53.53%原因：1、認(rèn)識(shí)不足，未接受系統(tǒng)培訓(xùn)2、責(zé)任感欠缺，流動(dòng)性大3、職業(yè)暴露后處理不規(guī)范4、自我防護(hù)意識(shí)差，不穿戴個(gè)人防護(hù)用品醫(yī)療廢物回收人員

經(jīng)血傳播疾病職業(yè)暴露類(lèi)型銳器傷：注射器針頭、頭皮針、套管針、縫合針、血糖針、手術(shù)刀……皮膚粘膜暴露：眼睛、傷口、粘膜……這樣的場(chǎng)景你或許經(jīng)歷過(guò)這種情形或許在你的周?chē)l(fā)生過(guò)此類(lèi)事情或許你也遇到過(guò)職業(yè)暴露的處理------緊急局部處理在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，并包扎傷口用肥皂液和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗用安爾碘或75%酒精消毒傷口禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓銳器傷的處理一擠、二沖、三消毒職業(yè)暴露的處理------緊急局部處理用肥皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗黏膜反復(fù)用生理鹽水沖洗黏膜皮膚黏膜暴露的處理職業(yè)暴露的處理------報(bào)告、登記護(hù)士向護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告、醫(yī)生向主任報(bào)告科室向醫(yī)院感染管理科報(bào)告填寫(xiě)職業(yè)暴露登記表職業(yè)暴露的處理------評(píng)估及處理醫(yī)院感染科立即對(duì)職業(yè)暴露情況進(jìn)行評(píng)估如果評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)成立進(jìn)行暴露者的基線情況疫苗接種或預(yù)防用藥隨訪丙型肝炎職業(yè)暴露后預(yù)防用藥。目前暫無(wú)適用于HCV暴露后的預(yù)防治療。梅毒職業(yè)暴露后預(yù)防用藥建議。肌肉注射長(zhǎng)效青霉素120萬(wàn)u/次，每周一次，連續(xù)3周。HIV職業(yè)暴露按CDC評(píng)估結(jié)果一級(jí)暴露二級(jí)暴露三級(jí)暴露抗病毒治療職業(yè)暴露的預(yù)防

政府立法消除危害，減少不必要的銳器使用改善工作條件：1、操作室光線充足2、醫(yī)院提供必要的防護(hù)用品3、解決人力資源問(wèn)題，合理排班4、保持工作場(chǎng)所整潔和工作臺(tái)布置良好管理控制醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露及防護(hù)

相關(guān)法規(guī)依據(jù)２００１年１０月２７日中華人民共和國(guó)主席令第六十號(hào)公布《職業(yè)病防治法》衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2004】108號(hào)《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露

--防護(hù)工作指導(dǎo)原則（試行）》衛(wèi)通〔2009〕4號(hào)：GBZ/T

213-2008《血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)導(dǎo)則》職業(yè)暴露的預(yù)防安全器具的推廣有刺傷安全設(shè)計(jì)的銳器無(wú)針系統(tǒng)鈍頭針費(fèi)用高，依從性低管理控制職業(yè)暴露的預(yù)防銳器盒的使用大小合適數(shù)量足夠正確組裝蓋子蓋好合適位置（觸手可及）不要過(guò)滿(mǎn)（3/4)攜帶銳器盒到床邊、搶救車(chē)等操作地點(diǎn)移出時(shí)蓋好蓋子，貼好標(biāo)簽不要徒手打開(kāi)避、清空或清洗重復(fù)使用銳器盒，避免引起操作者的損傷行為控制七、銳器傷的預(yù)防措施

1、在進(jìn)行侵入性操作時(shí)，一定要保證足夠的光線，盡量減少創(chuàng)口出血；2、無(wú)論在什么情況下，不要把銳利器具直接傳遞給別人，實(shí)施手術(shù)時(shí)操作者在手術(shù)過(guò)程中傳遞刀剪等銳器時(shí)應(yīng)使用彎盤(pán)。3、使用過(guò)的一次性注射器套不可雙手復(fù)帽。如要回針帽，可用單手技術(shù)；4、操作完畢后將使用過(guò)的一次性注射器、針頭、手術(shù)刀片和其他尖銳物品立即裝入銳器盒內(nèi)，嚴(yán)禁處理前折彎或打斷針頭，必要時(shí)用鑷子夾住針頭拔出；銳器傷的預(yù)防措施5、在加藥液折安瓿時(shí)戴手套，采用專(zhuān)制折安瓿器折斷安瓿，不用手直接折斷安瓿，可有效避免折安瓿時(shí)玻璃劃傷雙手，6、診療和護(hù)理艾滋病病毒感染的患者，盡可能使用具有安全保護(hù)性裝置的產(chǎn)品，如真空抽血設(shè)備、安全留置針、無(wú)針密閉輸液接頭、帶有安全滑套的針筒，可阻止和減少銳器傷害的發(fā)生7、給躁動(dòng)患者進(jìn)行操作時(shí)應(yīng)有助手協(xié)助和必要的約束措施。8、不要攜帶銳器在工作區(qū)行走立即停止這些危險(xiǎn)的動(dòng)作立即停止這些危險(xiǎn)的動(dòng)作立即停止這些危險(xiǎn)的動(dòng)作立即停止這些危險(xiǎn)的動(dòng)作禁止將針頭放置在床邊、小車(chē)頂部醫(yī)務(wù)人員避免銳器傷的方法使用后，應(yīng)立即丟入尖銳物收集箱應(yīng)用重新蓋帽裝置尖銳物收集箱應(yīng)放在使用處禁止雙手重新蓋帽禁止用手移去注射器針頭病房看到的場(chǎng)景六、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防概念標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防

Standard

precaution

根據(jù)普遍預(yù)防原則，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所采取的一整套預(yù)防控制血源性病原體職業(yè)接觸的程序和措施。

配置洗手和洗眼設(shè)施；標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防是針對(duì)醫(yī)院中所有接受治療的病人而采取的預(yù)防措施(不必考慮其診斷)根據(jù)預(yù)期的可能暴露選用手套、隔離衣、口罩、護(hù)目鏡及安全注射目的在于盡最大可能來(lái)降低醫(yī)務(wù)人員與病人之間、病人與病人之間微生物傳播的危險(xiǎn)性,起到了雙向防護(hù)的作用標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防血液體液、分泌物、排泄物非完整性皮膚粘膜均具有傳染性手衛(wèi)生六部洗手法(不少于十五秒)內(nèi)外夾弓大力完手套手套不能重復(fù)使用,更換要及時(shí).需要有一定彈性，必須蓋住袖口雙層手套不要戴手套按電梯按鈕摘除手套后必須要洗手手套不能代替洗手戴手套是否能預(yù)防醫(yī)療銳器傷不能戴一層可減少50%以上的接觸血量戴二層會(huì)減低70%的接觸血量戴口罩的程序先將鼻夾帖在鼻梁上；將口罩上端的系帶系在頭后或耳后；拉下口罩的下部遮蓋住口和下巴；系下端系帶系于頸后；將鼻夾壓向鼻梁，使緊貼面部直至舒適口罩變潮濕、難呼吸和有破損時(shí)更換；接觸或摘除口罩前要洗手；離開(kāi)房間前將用過(guò)的口罩放入醫(yī)療垃圾桶內(nèi)戴口罩方法佩戴口罩的注意事項(xiàng)佩戴口罩前后都必須清潔雙手要讓口罩緊貼面部口罩有顏色的一面向外系緊固定口罩的繩子，或把口罩的橡筋繞在耳朵上，使口