人民醫(yī)院 關于成立質控科及工作計劃總結

人民醫(yī)院關于成立質控科的通知各科室：根據醫(yī)院發(fā)展及三級醫(yī)院評審需要，經院長辦公會研究決定，成立**縣人民醫(yī)院質量控制科（質控科）.**縣人民醫(yī)院二〇二二年一月二十八日關于成立質控科的建議針對目前我院醫(yī)療質量管理缺乏監(jiān)管部門，醫(yī)療質量管理沒有形成一個團隊，建議成立質控科，其成員為內外科大主任、門診部主任、藥學部主任、院感科主任、護理部主任、醫(yī)技科室主任、輸血科主任及醫(yī)務科成員組成。質控科按照責、權、利行使職責。質控科管理對象、質控科工作具體內容、利益分配如下：質控科管理的對象是臨床科室、門診及醫(yī)技科室。質控科工作具體內容：每周四下午質控科牽頭，組織醫(yī)務科、護理部、內外科大主任、門診、醫(yī)院感染科下臨床對各科室質控情況進行及時全面檢查和監(jiān)督管理；或不定期進行醫(yī)療質量的檢查評比并提出獎懲意見；并對醫(yī)療質量中存在的問題，提出改進要求及整改意見。質控科的利益分配：質控科成員多為臨床或醫(yī)技科室兼職人員，質控醫(yī)務人員每月可享受額外津貼，具體參照其他三級甲等醫(yī)院的標準執(zhí)行。根據醫(yī)院實際，質控科將對全院醫(yī)療質量負責；質控科對基礎質量進行檢查、考核；質控科對醫(yī)療質量的環(huán)節(jié)質量和終末質量進行檢查、考核；黨辦對服務質量進行檢查、考核。考核將采取定期集中檢查、考核和不定期的抽查相結合。對考核結果和科室的績效工資掛鉤進行獎罰。醫(yī)院年度質控科工作計劃醫(yī)院的醫(yī)療質量是醫(yī)院生存和發(fā)展的生命線，為了提高醫(yī)院的醫(yī)療質量水平，質控科在院長及分管院長的領導下開展醫(yī)療質量監(jiān)控工作，現將202*年的工作安排如下：一、加強全員質量意識：把醫(yī)療質量放在首位，加強醫(yī)療質量監(jiān)控。每月定期檢查全院運行病歷書寫情況，今年重點從病歷書寫內容質量著手，提高運行病歷的書寫質量。高質量的病歷要求醫(yī)師有縝密的醫(yī)學思路、規(guī)范的醫(yī)學術語、豐富的醫(yī)學知識。這就要求臨床醫(yī)生不斷學習基礎知識、新的醫(yī)學進展，進而不斷提高醫(yī)療技術水平。計劃：1、對運行病歷質控4次/月，其中分管院長帶領質控2次/月，做到月有小結、季有總結及年有分析總結。2、所有新進院人員（新調入和新分配人員）進行崗前培訓時，培訓內容應包含有關醫(yī)療質量管理的內容。3、各科質控醫(yī)師學習有關醫(yī)療質量管理指標、方法，以加強各科的醫(yī)療質量管理力量。二、健全醫(yī)院醫(yī)療質量管理網絡：為了達到醫(yī)院醫(yī)療質量管理的全員參與、全部門控制、全過程控制，建立完善的醫(yī)療質量管理體系。1、醫(yī)療質量管理委員會：每季度開展一次醫(yī)療質量評議會。2、病案管理委員會：每季開展一次病案管理工作會。3、質控科：每月一次全院病歷抽查，發(fā)現存在的病歷質量問題，發(fā)現醫(yī)療安全隱患。形成質控工作報告，將發(fā)現的不足之處反饋給臨床一線，為院領導提供醫(yī)療質量的動態(tài)變化。4、科室質控小組：進行科室內的質控工作，檢查科室內的全部病歷，做好病歷評分。三、監(jiān)測指標及主要措施：1、要求各臨床科室成立以科主任、護士長，高年資醫(yī)生、護士等組成的醫(yī)療質量管理小組，根據醫(yī)院的質量管理計劃、方案、醫(yī)療指標制訂本科室的質量管理計劃方案及完成計劃的措施，每月對本科室的病歷質量、醫(yī)療工作質量、醫(yī)療指標完成情況，質量教育情況進行自查、自評，每季進行一次小結，找出存在問題，提出改進措施。建立本?？圃\療技術常規(guī)和特殊治療操作規(guī)范。嚴格執(zhí)行各種醫(yī)療工作規(guī)章制度，年終有質量控制總結。2、協調醫(yī)院各質控系統的質量控制工作，每月定期召開醫(yī)療質量控制例會，匯總各質控系統的檢查總結結果。按醫(yī)院的醫(yī)療質控標準方案扣分，做到公平公正，責任到人。對存在疑問的提交院質控例會討論，最后由院長作出裁定，并對匯總結果按月予以公布。3、與醫(yī)院各質控系統檢查單病種限價管理工作。定期檢查臨床各科室相關法律法規(guī)、醫(yī)院的各項規(guī)章制度執(zhí)行情況。4、根據每月質控考核結果，將醫(yī)療質量信息及時反饋到各科室，不斷提高醫(yī)療質量水平。計劃：開展優(yōu)秀病歷評選活動，每月或每季度對臨床醫(yī)師提交的優(yōu)秀病歷進行評選，評出當月或當季度的優(yōu)秀病歷進行獎勵，并在醫(yī)學平臺上予以公布。對書寫不合格的病歷，根據病歷書寫規(guī)范標準予以扣分，并對相關人員予以扣款處罰，以提高醫(yī)院病歷書寫的整體質量。5、突出中醫(yī)特色，增加中醫(yī)藥在臨床治療中的使用率。6、全院臨床科室總醫(yī)療指標：抓好服務質量與醫(yī)療質量，治愈好轉率為≥95%，手術前后診斷符合率≥90%，臨床診斷符合率≥90%，甲級病案率≥90%，無丙級病歷，危重病人搶救成功率≥85%；院內感染率≤10%，出入院診斷符合率≥95%，無菌手術切口感染率≤0.5%；住院產婦死亡率≤0.02%。其余指標繼續(xù)達到二級醫(yī)院標準。7、住院病歷質量由科室、質控科、醫(yī)院病案管理委員會三級質量監(jiān)控網絡進行管理，嚴格按照衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳第三版《病歷書寫基本規(guī)范》進行書寫，嚴格執(zhí)行三級查房制度，提高病歷質量，出院病歷由質控醫(yī)師、科主任進行初評，在達到甲級病歷標準后送病案室，再由病案科質控醫(yī)師定期抽查進行終末評分、評比，對病歷存在的問題及時反饋到各科室，要求各科的甲級病案率≥90%，無丙級病歷。醫(yī)院醫(yī)療質量督導小組、病案委員會也定期抽查部分病歷，對存在問題提出改進意見。8、門診處方由藥劑科及門診部進行二級質量管理，首先在發(fā)藥窗口進行把關，對不合格的門診處方指出其錯誤之處并退回修改，同時進行登記，定期反饋到質控科；門診部每周對門診處方檢查一次；藥劑科每月抽查部分處方，對其進行分析，將存在的問題公布于每月的質控匯總中，問題處方點評，以提醒臨床醫(yī)師注意；質控科每月進行檢查評分，將處方存在的問題反饋給個人并與科室質控分掛鉤。9、門診病歷由門診部進行管理，每周由門診部對門診病歷進行監(jiān)督、檢查，門診部每月對所查門診病歷進行質控評分，反饋給質控科。10、為建立新技術、新項目按要求作為質控標準，使我院的醫(yī)療工作有序進行。11、收集門診和各科室終末醫(yī)療質量統計結果，分析、確認后，通報相應科室及負責人并提出整改意見。12、定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫(yī)療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。四、綜合考評及獎懲：質控科將根據每月的綜合質量考核結果，每次將醫(yī)療質量信息及時反饋到各個科室，并互動追蹤，不斷提高醫(yī)療質量水準。市二院質控科202*年1月4日質控科工作計劃按照質控辦工作制度及崗位職責，現制定質控科工作計劃：1、建立全院不良事件及意外事件管理監(jiān)測工作，進行根源分析后反饋到相應部門，指導下步質量改進工作。2、每月收集、整合、查實、匯總、上報、編輯各層面質控情況，根據考核情況編寫《信息通報》報送醫(yī)院質量管理委員會審核后發(fā)送全院，每月一期，達到反饋各層面質控信息、報道記錄醫(yī)院本月重大活動、宣傳各科新項目新技術新理念的目的。3、每季度召開一次質量分析質詢會，由二級質控的各質量考核組對所考核內容、存在問題、整改落實情況向院領導及相關科室進行匯報；對其中存在的主要問題、一些影響醫(yī)療質量的關鍵環(huán)節(jié)和不安全因素進行分析，提出改進意見，防患于未然；對本季度發(fā)生的醫(yī)療、護理糾紛、缺陷，進行討論、分析、評價，提出整改措施。4、每年組織

1--2次質量管理教育培訓活動，進行質量改進和安全理念的職業(yè)化培訓，從而引導全員的臨床警訊與風險防范意識，強化質量和安全意識。5、嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范實施細則（試行）》和《醫(yī)療機構表格式護理文書書寫規(guī)范（試行）》的通知要求，每月對全院歸檔病歷進行逐一審查，對病歷中的及時性、合理檢查、合理用藥、臨床用血、病情告知、醫(yī)囑規(guī)范及護理文書記錄，尤其是臨床路徑和抗菌藥物的合理使用等重點環(huán)節(jié)加大質量管理，并將存在問題向醫(yī)務科、護理部及相應科室進行實時反饋和定期反饋。6、每月收集、審核、計算各臨床科室及行政后勤財務人員的綜合目標考核得分報院長審定后送財務科，作為發(fā)放績效工資的依據。7、完成醫(yī)院交辦的各項臨時工作任務，負責配合、協調職能部門對各科室的考評工作。2024質控科工作計劃患者安全是全球關注的重要問題，提高醫(yī)療安全必須關注系統改進，為了最大可能地通過合格的員工利用正確的方法為合適的患者提供及時、安全、有效的服務，建立一個更安全的醫(yī)療系統，促使全院醫(yī)療質量持續(xù)改進，按照質控辦三年規(guī)劃及質控辦崗位職責，結合20236年質控工作的經驗總結，現制定2024年工作計劃如下：一、完善醫(yī)療質量控制方案。為了達到醫(yī)院醫(yī)療質量管理的全員參與、全部門控制、全過程控制，建立完善的醫(yī)療質量管理體系，首先要健全醫(yī)院醫(yī)療質量管理網絡，如醫(yī)療質量管理委員會、病案管理委員會、醫(yī)療質量督導組、科室質控小組。在原有科室的質控成員中篩選出組長，進一步完善院內質控網絡。二、加強合理用藥，控制藥品占比。針對我院20236藥比超標具體情況，根據各科20236年實際完成的藥比指標數為依據，制定各科各項藥比指標。在抓好服務質量與醫(yī)療質量的同時，控制藥比在規(guī)定范圍內，與超標科室溝通藥比高的原因，制定切實可行的措施，力爭2024年能夠達標。三、加強病歷質量管理與監(jiān)測。1、病歷文書書寫質量（包括檢查申請單）。由于20236年7月我院更換信息系統軟件，需要一段時間的調試，其間各科室病歷文書書寫質量明顯下降，特別是醫(yī)學檢查申請單書寫的不規(guī)范，導致放射科、檢驗科等職能科室工作延后，但是我科在這幾個月努力收集各方面信息，找出醫(yī)學檢查申請單書寫不規(guī)范的原因，與各科室開會探討，已經改善大部分不規(guī)范的地方，但仍存在不足之處，在接下來的一年，配合信息系統的完善，我科將會把該項工作做好，方便臨床工作流程。2、病歷首頁填寫質量與編碼錄入?？偨Y中提到該問題是醫(yī)療質量管理一個薄弱環(huán)節(jié)，但在新的一年，質控科將會定期召開科室主任會議，強調病歷質量管理的重要性，更加認真注重病歷首頁的檢查，發(fā)現問題將嚴厲批評甚至處罰當事醫(yī)生，爭取該板塊工作有所進步。3、出院病歷歸檔。我科將在接下來的工作中設立科室質控分，對未歸檔病歷的科室醫(yī)生扣分，最終會扣到相應醫(yī)生的工資中，以此來促進病歷及時歸檔。四、加強手術及日間手術質量控制。聯合臨床藥學部門對運行病歷中手術預防用藥的正確性進行點評，防止抗生素濫用，針對我院實際情況，主要對婦產科剖宮產手術預防用藥進行監(jiān)督，力爭明年達到規(guī)范。查看手術記錄，對病歷上的不規(guī)范進行整改，力求手術病歷質量過關。五、加強臨床路徑質量管理與監(jiān)測。對于臨床路徑這塊工作，存在漏報、醫(yī)生不重視等現象，我科不定期與科主任舉行臨床路徑會議，強調臨床路徑的重要性和鼓動醫(yī)生上報臨床路徑的積極性。逐漸在科室設立病案管理人員，即監(jiān)督臨床路徑人員，有臨床路徑的講課將積極派相關醫(yī)師參加，對于有外出學習進修的人員，多注意大醫(yī)院臨床路徑的做法思路，多向大醫(yī)院學習交流六、加強重癥病例質量管理與監(jiān)測。爭取每天早上參與科室查房，聽取科室醫(yī)護人員心聲，對各科危急值有一定概念，通過信息系統知道每天醫(yī)院的重癥病人數及具體病情發(fā)展，多下臨床學習了解，參與科室重癥病人討論分析，掌握重癥病人重癥程度，出現問題及時解決，找出解決辦法再請示上級院長。七、加強傳染病報告質量管理與監(jiān)測。加強住院部醫(yī)生診斷傳染病的意識，要結合臨床和醫(yī)技科室如檢驗科、放射科等觀點看法，若醫(yī)生與醫(yī)技人員判斷不一致，應展開討論，住院病人統一向住院部醫(yī)生上報，醫(yī)技部門負責通知醫(yī)生是否檢查出傳染病，但最終診斷還是住院部醫(yī)生結合臨床定奪。加強醫(yī)生上報傳染病的意識，20236年上報工作基本圓滿完成，新一年希望能再接再厲，做到不漏報、誤報一例。八、加強醫(yī)療不良事件監(jiān)測。完善相關醫(yī)療不良事件監(jiān)測制度，對于上報的醫(yī)療不良事件及時組織討論，制定應對措施。加強醫(yī)療不良事件監(jiān)測管理的宣教工作，制定醫(yī)療不良事件應急預案，加強醫(yī)生上報意識。九、定期組織開展質量檢查、分析與反饋。每月定期進行業(yè)務查房，找出臨床科室的需求，盡量簡化臨床工作，減少臨床科室工作量、方便醫(yī)生工作。十、進一步完善質控組織架構，加強質控