慢性腎衰竭病人的評(píng)估及護(hù)理課件

慢性腎衰竭病人的評(píng)估及護(hù)理

ppt課件慢性腎衰的病因及發(fā)病機(jī)制…·●2

慢性腎衰的臨床表現(xiàn)3

慢性腎衰的診斷4

慢性腎衰的治療5

慢性腎衰的評(píng)估及護(hù)理6

慢性腎衰血液透析的護(hù)理CompanyLogo/moban

腎臟為人體重要的生命器官，它的基本功能是生成尿液，借以清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物及

某些廢物、毒物，同時(shí)經(jīng)重吸收功能保留

水份及其他有用物質(zhì)，以調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)

平衡及維護(hù)酸堿平衡，同時(shí)還有內(nèi)分泌功

能。CompanyLogo/moban腎臟的位置、形態(tài)位置：

腹膜后，

脊柱兩側(cè)外形：

兩個(gè)、蠶

豆?fàn)?、拳頭大小CompanyLogo/moban腎臟的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，

可分為腎盂和腎

實(shí)質(zhì)兩部分。腎實(shí)質(zhì)分為皮質(zhì)

和髓質(zhì)。腎皮質(zhì)由腎單位

組成。腎單位由腎小球、

腎小囊和腎小管

所構(gòu)成/moban腎動(dòng)脈輸尿管CompanyLogo腎臟的內(nèi)部結(jié)構(gòu)腎皮質(zhì)腎錐體腎柱腎小盞腎大盞扦維囊腎臟的生理功能生成排泄尿液維持體液及酸堿平衡內(nèi)分泌：腎素前列腺素EPO活性維生素D3甲狀腺激素降鈣素胰高血糖素降解胰島素CompanyLogo/moban腎臟是…第二顆心臟

…垃圾車…廢品回收站CompanyLogo/moban腎衰竭是各種慢性腎臟病發(fā)展到

后期引起的腎功能部分或全部喪失

的病理狀態(tài)。CompanyLogo/moban腎衰竭的分類腎衰慢性腎衰竭(CRF)急性腎衰竭(ARF)CompanyLogo/moban急性腎衰竭

(ARF)

急性腎衰竭是由于各種病因引起的短時(shí)間

內(nèi)(數(shù)小時(shí)或數(shù)天)腎功能突然下降而出

現(xiàn)的臨床綜合癥。常說的是指急性腎小管

壞死

(ATN)CompanyLogo/moban慢性腎衰竭(CRF)

慢性腎衰竭是在各種慢性腎臟病的基礎(chǔ)上

，緩慢地出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭，導(dǎo)致以

代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊

亂為特征的臨床綜合征。CompanyLogo/moban分期腎儲(chǔ)備能力下降期氮質(zhì)血癥期腎衰竭期尿毒癥期腎小球?yàn)V過率(比例%)約50%~80%約25%～50%約10%～25%約10%以下內(nèi)生肌酐清除率(ml/min)80～5050～2525～10<10血肌酐μmol/L正常高于正常<450450～707>707臨床癥狀無癥狀通常無明顯癥狀，可有輕度貧血、多尿和夜尿增多貧血較明顯，夜尿增多，水、電解質(zhì)紊亂，有輕度胃腸道、心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀腎衰竭晚期，臨床表現(xiàn)和血生化異常十分顯著慢性腎功能不全的分期CompanyLogo/moban腎儲(chǔ)備能力下降期CompanyLogo尿毒癥期腎衰竭期氮質(zhì)血癥期四期三期二期一期/moban

慢性腎衰是一種常見病，據(jù)統(tǒng)計(jì)：歐美國家發(fā)病率為100/百萬人口～180/

百萬人口。我國為50/百萬人口～100/百萬人口。影

響慢性腎衰預(yù)后的主要因素是各種并發(fā)癥。在人類死亡原因中的位置：第5—9位CompanyLogo/moban病

因任何能破壞腎的正常結(jié)構(gòu)和功能者，均能引起腎衰引起慢性腎衰原發(fā)疾病的所占比例原發(fā)性腎臟疾病繼發(fā)性腎臟疾病尿路梗阻性腎病慢性腎炎是我國最常見的病因

糖尿病腎病是國外最常見的病因腎小球腎炎21.2%糖尿病腎病27.7%CompanyLogo高

壓22.7%22.7%部/moban其它多種病因健存腎單位學(xué)說-發(fā)生腎小球內(nèi)“三高”;矯枉失衡學(xué)說；腎小球高壓和代償性肥大學(xué)說；腎小管高代謝學(xué)說；血壓增高和脂質(zhì)代謝紊亂學(xué)說。發(fā)病機(jī)制CompanyLogo/moban殘余腎單位不能調(diào)節(jié)適應(yīng)機(jī)體

要求時(shí)，出現(xiàn)腎衰癥狀腎衰病變十分復(fù)雜，可累及人

體各個(gè)臟器，構(gòu)成尿毒癥表現(xiàn)透析可改善尿毒癥的大部分癥

狀，但有些癥狀可持續(xù)甚至加重臨床表現(xiàn)早期，往往僅表現(xiàn)為基礎(chǔ)疾病的癥狀。(SCr↑)CompanyLogo/moban臨床表現(xiàn)厭食(食欲不振最早)惡心、嘔吐、腹脹舌、口腔潰瘍口腔有氨臭味上消化道出血等一、各系統(tǒng)癥狀：1、

胃腸道：是最早、最常見癥狀CompanyLogo/moban貧血程度與尿毒癥(腎功能)程度相平行促紅C生成素

(EPO)

減少為主要原因出血傾向：可表現(xiàn)為皮膚、黏膜出血等與血小板破壞增多，出血時(shí)間延長等有關(guān)

可能是毒素引起的，透析可迅速糾正白細(xì)胞異常：減少，趨化、吞噬和殺菌能力減弱易發(fā)生感染，透析后可改善臨床表現(xiàn)2、血液系統(tǒng)：貧血：是尿毒癥病人必有的癥狀。CompanyLogo/moban臨床表現(xiàn)fRR-Y-L03、

心血管系統(tǒng)：是腎衰最常見的死因高血壓：大部分病人有不同程度高血壓容量依賴型+腎素依賴型可引起動(dòng)脈硬化、左室肥大、心衰心衰：常出現(xiàn)心肌病的表現(xiàn)水鈉潴留；高血壓；

尿毒癥性心肌病等所致

心包炎：尿素癥性或透析不充分所致，多為血性一般為晚期的表現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化：進(jìn)展迅速，血透者更甚冠脈、腦動(dòng)脈、全身周圍動(dòng)脈均可發(fā)生

主要是由高脂血癥和高血壓所致CompanyLogo/moban臨床表現(xiàn)4、

神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)：早期：疲乏、失眠、注意力不集中等性格改度神經(jīng)肌肉興奮性增加，如肌顫、呃逆等精神異常：譫妄、驚厥、幻覺、昏迷等晚期：周圍神經(jīng)病變，感覺神經(jīng)較運(yùn)動(dòng)神經(jīng)顯著感覺異常：

肢端襪套樣分布的感覺喪失肌無力：近端肌受累較常見透析失衡綜合征：尿素氮降低過快，細(xì)胞內(nèi)外滲透壓失

衡，引起顱內(nèi)壓增加和腦水腫所致，表現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛，嚴(yán)重者出現(xiàn)驚厥。CompanyLogo/moban等1,25-(OH)?-D?腸鈣吸收↓膠原蛋白合成↓CRF高磷血癥低鈣血癥骨骼脫鈣PTH

分泌↑臨床表現(xiàn)5、

腎性骨?。菏侵改蚨景Y時(shí)骨骼改變

的總稱可引起自發(fā)性骨折有癥狀者少見，如骨酸痛、行走不便骨質(zhì)營養(yǎng)不良/mobanCompanyLogo酸中毒CompanyLogo/moban臨床表現(xiàn)6、

呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：酸中毒時(shí)呼吸深而長尿毒癥性支氣管炎、肺炎(蝴蝶翼)、胸膜

炎等7、

皮膚癥狀：皮膚搔癢、尿素霜沉積、尿毒

癥面容透析不能改善8、

內(nèi)分泌失調(diào)：由腎臟生成的激素下降在腎臟降解的激素可上升9、

易于并發(fā)嚴(yán)重感染：感染時(shí)發(fā)熱沒正常人

明顯CompanyLogo/moban臨床表現(xiàn)10、

代謝失調(diào)及其他：體溫過低：體溫低于正常人約1℃(發(fā)熱時(shí)應(yīng)考慮)基礎(chǔ)代謝率常下降糖代謝異常：普通患者：糖耐量減低糖尿病病人：胰島素用量要減少(降解減少

)脂代謝異常：

TC正常TG、LDL、VLDL升高HDL

降低，透析不能糾正慢性透析患者多過早的發(fā)生動(dòng)脈硬化高尿酸血癥：GFR<20,對(duì)尿酸的清除受損發(fā)生痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的少見CompanyLogo/mobanCompanyLogo/moban二、水、電解質(zhì)紊亂，酸堿失衡：1、水：脫水或水腫2、

鈉：低鈉和鈉潴留3、

鉀：

高鉀或低鉀4、

代謝性酸中毒：均有不同程度的代酸5、低鈣高磷血癥：為尿毒癥的特征性電解質(zhì)紊亂臨床表現(xiàn)CompanyLogo/moban臨床表現(xiàn)三、輔助檢查(1

)血常規(guī)：血紅蛋白降低，血小板數(shù)偏低或

正常，但功能減退。(2)尿液檢查：尿滲透壓降低；尿蛋白質(zhì)不定；

尿沉渣檢查有細(xì)胞和管型。(3)腎功能：

Scr

、BUN相應(yīng)升高、內(nèi)生肌酐清清除率下降。(4)血生化：血漿蛋白質(zhì)降低；低血鈣，高血

磷，血鈉、血鉀隨病情而定。(5)腹部平片、腎B超示雙腎縮小。CompanyLogo/moban診斷要點(diǎn)1、

腎衰的診斷：根據(jù)腎臟病史，現(xiàn)有臨床表現(xiàn)及尿常

規(guī)、腎功能、輔檢可確診。

2、

病因診斷：有關(guān)原發(fā)病的診斷可根據(jù)過去史，臨床

表現(xiàn)，尿腎功能等檢查進(jìn)行分析早期診斷容易，影像學(xué)和活檢危險(xiǎn)小而意義大晚期診斷困難&&G的CompanyLogo/moban之診斷要點(diǎn)3、尋找促使腎衰竭惡化的因素：血容量不足：使GRF下降，常見于水鈉丟失者，

有體位性低BP、

心動(dòng)過速感染：常見是呼吸道感染，敗血癥伴低血壓對(duì)

慢腎衰影響尤大尿路梗阻：最常見是尿路結(jié)石心衰和嚴(yán)重心律失常腎毒性藥物：如氨基甙類，

X線造影劑等

急性應(yīng)激狀態(tài)：如嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)等◆

高血壓：如惡性高血壓或高血壓的降壓過快過

劇高鈣血癥、高磷血癥或轉(zhuǎn)移性鈣化CompanyLogo/moban分期描述GFR治療計(jì)劃1GFR正?；颉?0診斷和治療治療合并癥延緩疾病進(jìn)展減少心血管疾患危險(xiǎn)因素2GFR輕度↓60～89估計(jì)疾病是否會(huì)進(jìn)展和進(jìn)展速度3GFR中度↓30～59評(píng)價(jià)和治療并發(fā)癥4GFR嚴(yán)重↓15～29準(zhǔn)備腎臟替代治療5腎衰竭<15或透析腎臟替代治療治療要點(diǎn)原則：根治病因、消除誘因、調(diào)整飲食、糾正水電

酸堿失衡，解除或減輕尿毒癥癥狀。CompanyLogo/moban治療要點(diǎn)一、治療原發(fā)病和糾正使腎衰竭惡化因素二、延緩慢腎衰的發(fā)展：應(yīng)在慢腎衰的早期進(jìn)行：1、飲食治療：個(gè)體化原則，避免營養(yǎng)不良的發(fā)生(1)

限制蛋白飲食：蛋白入量，宜根據(jù)GFR作適當(dāng)調(diào)整①量：

GFR

10～20:0.6g/kg.d5～10:0.4g/kg.d<5:0.3g/kg.d②高質(zhì)量：以動(dòng)物蛋白為主(60%)植物蛋白減至最低量(花生、黃豆等)采用麥淀粉作主食，可限制植物蛋白攝入③必須加用必需氨基酸及α-酮酸混合制劑，以長期維持較好營養(yǎng)。(注意速度)(2)高熱量：30kcal/kg.d,

消瘦或肥胖者宜酌情加減

饑餓可食甜薯、芋頭、藕粉等(3)注意補(bǔ)充維生素

(vitB、VitC)

和葉酸CompanyLogo/moban治療要點(diǎn)(4)其他：①鈉：除有水腫、高血壓和少尿者要低鹽外，

一般不宜嚴(yán)格限制②鉀：只要尿量>1000ml/d,

一般無需限鉀③給低磷飲食，<600mg/d。④飲水：有尿少、水腫、心衰者應(yīng)嚴(yán)格限水尿量>1L/d而無水腫則不限水2、控制全身性和/或腎小球內(nèi)高壓力：首選ACEI或ARB3、其他：高脂血癥同一般高脂血癥治療高尿酸血癥一般不需治療4、中醫(yī)中藥治療CompanyLogo/moban治療要點(diǎn)三、對(duì)癥治療(并發(fā)癥治療)1、水、電解質(zhì)紊亂，酸堿失衡：(1)水鈉失衡：(2)代酸：輕者口服NaHCO?

1～2g

tid重者尤伴昏迷或深大呼吸時(shí)，應(yīng)靜脈補(bǔ)堿(3)鈣、磷失調(diào)：①進(jìn)餐時(shí)服碳酸鈣2gtid②血磷正常、血鈣低，繼發(fā)性甲旁亢明顯者

應(yīng)給骨化三醇(活性VitD?)

口服CompanyLogo/moban治療要點(diǎn)(4)高鉀血癥：①判斷高鉀原因：尿少、酸中毒、藥物、攝入過

多等②中度升高，首要治療引起高鉀的原因和限鉀攝入③K+>6.5mmol/L,可出現(xiàn)癥狀，須緊急處理：心電監(jiān)護(hù)首先用10%葡萄糖酸鈣20ml稀釋后緩慢靜注；繼之用5%N,HCO?100ml靜滴，5分鐘滴注完；然后用50%GS50～100ml/加胰島素6～12靜滴；離子交換樹脂口服經(jīng)上述處理后應(yīng)即作透析(是最有效的療法)/moban

CompanyLogo2、

心血管系統(tǒng)和肺：(1)高血壓：降壓藥同一般高血壓ACEI應(yīng)慎防高鉀血癥避免用減少腎血流量的藥物降壓不宜過快，過低必要時(shí)透析(2)高脂血癥：(3)心衰：同一般心衰，必要時(shí)作透析超濾(4)尿毒癥性心包炎、肺炎：應(yīng)積極透析(5)心包壓塞應(yīng)急作心包穿刺或心包切開引流。治療要點(diǎn)CompanyLogo/moban治療要點(diǎn)3、血液系統(tǒng)：主要是治療貧血(1)重組人促紅細(xì)胞生成素

(rHuEPO,簡

稱EPO)(2)應(yīng)注意補(bǔ)充造血原料(3)可多次少量輸血4、腎性骨病：骨化三醇[1,25(OH)?D?

]5、

消化系統(tǒng)：上消化道出血按常規(guī)處理6、并發(fā)感染的治療：在療效相近的情況下，應(yīng)選腎毒性最小的藥物，劑量需

調(diào)整/mobanCompanyLogo治療要點(diǎn)四、追蹤隨訪：對(duì)病情進(jìn)行監(jiān)護(hù)，除詢問

病史、體檢外需常規(guī)化驗(yàn)監(jiān)測CompanyLogo/moban治療要點(diǎn)五、替代療法：1、

透析療法：可替代排泄功能，不能替代內(nèi)分泌功能人

工

生

物

腎m

液

過

濾

器u

細(xì)

胞廢棄物重

建

血/moban藥物治療無效便應(yīng)選用：血液透析腹膜透析傳

統(tǒng)

的

血

液

透

析血

液

過

濾

器CompanyLogo血

細(xì)

胞血

漿血

漿治療要點(diǎn)2、

腎移植：成功的移植可恢復(fù)正常的腎功能患者幾乎完全康復(fù)移植腎1年存活率85%,5年60%防排斥反應(yīng)，常用糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢菌素等

(同時(shí)增加感染、惡性腫瘤發(fā)生的機(jī)會(huì))CompanyLogo/moban病例分析：趙女士，56歲，會(huì)計(jì)。20年前曾出現(xiàn)過尿路刺激征伴腰

部疼痛。近幾年來感全身乏力，食欲不振，頭痛頭暈等。半月前因受涼致上述癥狀加重，且惡心、嘔吐、

嗜睡、

全身皮膚瘙癢、尿量減少，每天約600ml左右。體

檢

：BP180/110mmHg,P108次人分，

R20

次人分，T37.8℃。

神志清，呼吸較深，口有氨臭味，面色蒼白、

浮腫，兩肺底聞及少許水泡音，下肢凹陷性水腫Ⅱ度。輔助

檢

查

：

Hb50g/L,

RBC1.5×1012/L

WBC6.2×109/L;

尿蛋白(++),尿鏡檢可見顆粒管型；

血鉀5.6mmol/L,肌酐450mol/L,二氧化碳結(jié)合力13mmol/L。初步診斷：慢性腎衰竭/mobanCompanyLogo護(hù)理評(píng)估1、

癥狀和身體評(píng)估(1)各系統(tǒng)癥狀(2)水、電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)2、輔助檢查3、腎功能不全分期CompanyLogo/moban護(hù)理評(píng)估4、

健康史

:有無慢性腎小球腎炎，慢性腎盂腎炎，腎硬化，

先天性腎發(fā)育不全，糖尿病、高血壓、多發(fā)性

骨髓瘤，全身性紅斑性狼瘡、充血性心力衰竭、

急性腎衰未適當(dāng)治療、嚴(yán)重感染和藥物中毒等

既往史。有無多囊腎、遺傳性腎炎等家族史。有無吸煙、嗜酒、生活無規(guī)律等不良生活習(xí)慣。CompanyLogo/moban護(hù)理評(píng)估5、

心理社會(huì)狀況評(píng)估病人有無自卑、傷心、沮喪、憤怒及焦慮、

無助、抑郁、社交隔離、自我概念紊亂，甚至

絕望的心理狀況。評(píng)估病人的社會(huì)支持來源于哪些方面，如家庭

成員、親屬、社會(huì)關(guān)系中的朋友、鄰居、同事

以及醫(yī)護(hù)人員等，最重要的是家庭成員對(duì)病人

的理解和支持的程度。CompanyLogo/moban1、體液過多：與鈉水潴留，腎功能障礙，排泄

減少有關(guān)。2、

營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與長期食欲減

退及胃腸道吸收不良有關(guān)。3、

有感染的危險(xiǎn)：與免疫功能下降、貧血、營養(yǎng)失調(diào)等因素有關(guān)。護(hù)理診斷CompanyLogo/moban1、病人能控制水鈉攝入、浮腫減輕。2、

病人能遵守飲食原則，主動(dòng)按食譜進(jìn)

食。3、病人無感染等并發(fā)癥發(fā)生。護(hù)理目標(biāo)CompanyLogo/moban護(hù)理措施1、

一般護(hù)理(1)休息和活動(dòng)：提供舒適的環(huán)境以促進(jìn)休息

和睡眠，對(duì)睡眠型態(tài)紊亂的病人要了解睡眠習(xí)

慣，當(dāng)病人無法入睡時(shí)，鼓勵(lì)他們表達(dá)心中的

想法，教導(dǎo)松弛技巧。對(duì)確認(rèn)無法入睡者應(yīng)遵

醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥。對(duì)病人活動(dòng)耐力進(jìn)行評(píng)

估，針對(duì)腎臟疾病各個(gè)階段，確定病人的活動(dòng)

休息方式。急性期臥床休息，腎功能不全代償

期可采取適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)方式，腎功能不全失代償

期應(yīng)注意臥床休息，可采取循序漸進(jìn)的活動(dòng)方式。CompanyLogo/moban護(hù)理措施1、

一般護(hù)理(2)飲食護(hù)理：飲食療法能緩解尿毒癥癥狀，延緩CRF病程進(jìn)展，飲食原則是低蛋白質(zhì)、低磷、

高熱量及高必需氨基酸。1)高熱量：攝取足夠熱量，以減少蛋白質(zhì)為

提供熱量而分解，熱量每日126-140kJ/kg

(

約

每日1800-2000kcal),

熱量的來源由糖類、植

物性油脂、低蛋白淀粉提供。CompanyLogo/moban

(2)飲食護(hù)理：2)蛋白質(zhì)：慢性腎衰未透析病人每日蛋白質(zhì)

攝入0.6g/kg,

血透病人每周透析1次為每日

0.6-0.8g/kg,

每周2次為0.8-1.0g/kg,

每周3

次為每日1.0-1.2g/kg,CAPD

病人每日1.5g/kg。

蛋白質(zhì)2/3來自高生物價(jià)的動(dòng)物性蛋白質(zhì)，如牛

奶、雞蛋、瘦肉、魚等，1/3為低生物價(jià)的植物

性蛋白質(zhì)，如米飯、面粉制品。人利用率較低

的低生物價(jià)的植物性蛋白質(zhì)食物應(yīng)限制，如豆

制品、面筋制品、堅(jiān)果類、豆類等。護(hù)理措施CompanyLogo/moban護(hù)理措施(2)飲食護(hù)理：3)鈉的攝入：臨床癥狀穩(wěn)定，尿量較多的病人

每日3-5g,

否則按1-2g供給。鈉不僅存在于食

鹽內(nèi)，醬油、味精、番茄醬內(nèi)亦含有鈉，應(yīng)少

食加工、腌漬過的食品，多選擇天然未經(jīng)加工

制造的食品。限鈉食物淡而無味，建議采用糖

醋法，添加蔥、姜、蒜、桂皮等調(diào)味品以增加

病人食欲。CompanyLogo/moban護(hù)理措施(2)飲食護(hù)理：4)鉀：尿量超過1000ml無需限鉀，但當(dāng)尿少時(shí)

要嚴(yán)格限制鉀的攝入?？蓪⑺⑷忸惣笆卟?/p>

經(jīng)過烹調(diào)后倒去湯汁，以除鉀鹽。含鉀高的水果，如香蕉、柑橘等盡量少食用。5)磷：給予低磷飲食，少吃動(dòng)物內(nèi)臟，無磷魚

類。若攝取過量，會(huì)導(dǎo)致血清中鈣、磷沉積過

高，有沉積于體內(nèi)軟組織的危險(xiǎn)。攝取量為

600-800mg/d,

必要時(shí)配合服用磷結(jié)合劑。CompanyLogo/moban護(hù)理措施(2)飲食護(hù)理：6)維生素：為限制鉀的攝入，用大量水分將

青菜、肉類煮過后再食用，會(huì)造成維生素的大

量損失，故必須額外補(bǔ)充水溶性維生素，尤其

是維生素B?、維生素C及葉酸等。CompanyLogo/moban護(hù)理措施

(3)排尿的護(hù)理：每日記錄出入量、尿量作為飲水量的參考值。病人伴高血壓或水腫時(shí)，應(yīng)限制鈉和水的攝入。

未透析者，水分?jǐn)z入為前一天尿量加500~

800ml,

血透者每日體重的變化以不超過1kg為

原則，腹透病人，因其體內(nèi)持續(xù)透析的作用，故可不必嚴(yán)格限制。每天允許的入量要分次給

予，包括服藥時(shí)的飲水量。為解決病人煩渴現(xiàn)

象，可用冰塊含化代飲水，并通過監(jiān)測液體出

入量、體重、尿量、血壓等指標(biāo)控制體液容量

的變化。CompanyLogo/moban護(hù)理措施2、

藥物治療的護(hù)理(1)必需氨基酸療法：當(dāng)單純采用高生物價(jià)低

蛋白質(zhì)飲食，每日蛋白質(zhì)攝入量減至20g時(shí)還不

能保持適當(dāng)?shù)哪蛩氐?，必須加用必需氨?/p>

酸制劑，以促進(jìn)體內(nèi)蛋白質(zhì)的合成，以維持病

人的營養(yǎng)狀況。必需氨基酸有口服制劑和靜脈制劑(均含有8種

必需氨基酸)用量為每日0.1-0.2

g/kg,

分次

口服或一次緩慢靜脈滴注。CompanyLogo/moban護(hù)理措施2、

藥物治療的護(hù)理(2)導(dǎo)瀉治療：充分利用腎外途徑增加毒素的

排出，腸道是促進(jìn)毒素排出的主要腎外途徑。常用的導(dǎo)瀉療法。①降鉀樹脂：20%聚苯乙烯磺

酸鈉，保留灌腸，灌入后保留60分鐘，交換完

成之后再拔除肛管使其排出。②口服2%-3%的甘

露醇500-2000

ml/d。③

口服大黃制劑或大黃制

劑保留灌腸，對(duì)早、中期CRF病人可使部分癥狀

得以緩解。CompanyLogo/moban護(hù)理措施≈2、

藥物治療的護(hù)理(3)吸附療法：口服氧化淀粉可從腸腔吸附氮

和氮質(zhì)，使其從糞便排出，常用：①包醛氧化淀粉5-10g,

每日2-3次。②降鉀樹脂中以鈣型

降鉀樹脂較好，如70%聚苯乙烯磺酸鈉每次25g,每日口服3次糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂。CompanyLogo/moban護(hù)理措施2、

藥物治療的護(hù)理(4)糾正酸中毒：碳酸氫鈉是糾正酸中毒的常

用藥物，如酸中毒不嚴(yán)重，可口服碳酸氫鈉1.2

g,

每日3次。當(dāng)二氧化碳結(jié)合力低于13

.

5

mmol/L,

需靜脈補(bǔ)堿，糾酸時(shí)引起低血鈣手足

抽搐，可給予10%葡萄糖酸鈣緩慢靜注。

一般臨

床多按2mmol的碳酸氫鈉提高細(xì)胞外液中碳酸氫

鈉的濃度為1mmol來計(jì)算補(bǔ)堿需要量。CompanyLogo/moban護(hù)理措施2、

藥物治療的護(hù)理(5)調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡1)糾正高血鉀癥：①限制高鉀性飲食，避免使用含鉀

鹽的藥物及庫存血。②血清鉀達(dá)7mmol/L時(shí)，靜脈注

射10%葡萄糖酸鈣10～20ml,5min

內(nèi)注完，鈣能拮抗

鉀對(duì)心肌的抑制作用。③5%NaHCO?

100ml

靜脈注射，5min內(nèi)注完，以提高血的pH值，使細(xì)胞外液鉀轉(zhuǎn)移至

細(xì)胞內(nèi)，注射后15min起效，作用維持1～2h。④高滲

葡萄糖和胰島素混合液(葡萄糖與胰島素比例為3:1～4:1)能促進(jìn)糖原形成而將鉀離子帶入細(xì)胞內(nèi)。在注射后30min,即可降底血鉀1～2mmol/L,

維持時(shí)間可達(dá)數(shù)小時(shí)。⑤監(jiān)測血鉀濃度，密切注意病人脈率、

心率、血壓變化，必要時(shí)，應(yīng)施行心電圖監(jiān)測。CompanyLogo/moban2、

藥物治療的護(hù)理(5)調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡2)糾正低鈣、高磷血癥：①限制高磷飲食，積極使用腸道磷結(jié)合藥物。如碳酸鈣

(CaCO?)

進(jìn)

餐時(shí)口服2g,

每日3次。②可服活性維生素D?(骨化三醇)0.25ng/d,

可使空、回腸吸收鈣

增加，并使鈣從骨中釋出，有助于糾正低鈣血

癥。③定期抽血檢查鈣和磷的濃度。④觀察有

無因血鈣過底所致的肌肉抽搐、疼痛的表現(xiàn)。護(hù)理措施CompanyLogo/moban護(hù)理措施2、

藥物治療的護(hù)理(6)貧血的治療：藥物治療，重組人類紅細(xì)胞

生成素(簡稱EPO)

為目前臨床上治療腎性貧血

最為有效的藥物，如血紅蛋白(Hp)<90

g/L或

紅細(xì)胞比容

(HCT)<0.3,即可考慮應(yīng)用EPO治療

。EPO每次用量為50-

100/kg,

每周1-3次，皮下或靜脈注射。用藥后兩周即可明顯見效。使用EPO

時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)充造血原料如鐵和葉酸。EPO主要副作用有血栓形成、高血壓、偶發(fā)癲癇。CompanyLogo/moban護(hù)理措施3、

特殊治療的護(hù)理，當(dāng)慢性腎衰發(fā)展到末期即

尿毒癥時(shí)，就需要進(jìn)行腎臟替代治療。所謂替

代療法，主要是指血液透析，腹膜透析和腎移

植。4、

健康教育由于慢性腎功能衰竭的不可逆性，

治療是長期的，甚至是終生的。因此，護(hù)理上要重視指導(dǎo)病人，掌握自我保健知識(shí)和不良行

為的矯正，從而達(dá)到控制疾病，延緩病程進(jìn)展

的目的。①飲食指導(dǎo)。②適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。③避免使

用對(duì)腎功能有損害的藥物。治療性的藥物需按

時(shí)服用。④建立病情觀察監(jiān)測表，記錄每日血

壓、體重、尿量，每月腎功能檢查數(shù)值，透析

次數(shù)及反應(yīng)，來院就診時(shí)供醫(yī)師參考。CompanyLogo/moban病人水腫是否減輕?水電解質(zhì)是否維持在平衡狀態(tài)?病人是否能遵從飲食治療原則?機(jī)體營養(yǎng)

狀況是否有改善?病人是否能認(rèn)識(shí)預(yù)防并發(fā)癥的重要性，有

無感染等并發(fā)癥發(fā)生?護(hù)理評(píng)價(jià)CompanyLogo/moban活動(dòng)無耐力有感染的危險(xiǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥：上消化道出血、心力衰竭、腎性

骨病其他護(hù)理診斷：CompanyLogo/moban概念血液透析

(hemodialysis,HD)應(yīng)用于臨床已有

近50年的歷史。近20年來，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、生

物醫(yī)學(xué)、生物工程學(xué)的進(jìn)展，常規(guī)透析技術(shù)日

益完善。而各種新的血液凈化技術(shù)，如血液濾

過、血液透析濾過、血漿置換、血液灌流等在

血液透析的基礎(chǔ)上應(yīng)運(yùn)而生，使越來越多的腎

衰病人得到救治。血液透析的護(hù)理CompanyLogo/moban血液透析的護(hù)理原理根據(jù)Gibbs-Donan膜平衡原理，將病人血液與透

析液同時(shí)引入透析器內(nèi)，分別在透析膜的兩側(cè)

反向移動(dòng)，兩種液體內(nèi)的溶質(zhì)及水按濃度梯度

和滲透壓梯度作跨膜運(yùn)動(dòng)，以進(jìn)行物質(zhì)交換，達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡，故血液透析也叫人工腎。CompanyLogo/mobanCompanyLogo/moban·(一)透析期間護(hù)理1.

心理護(hù)理

由于尿毒癥病人及家屬對(duì)血透

療法很陌生，容易產(chǎn)生恐懼，心理壓力大，因

此應(yīng)向病人及家屬介紹和解釋，使其了解血透

的必要性、方法及注意事項(xiàng)，樹立戰(zhàn)勝疾病的

信心。血液透析的護(hù)理CompanyLogo/moban血液透析的護(hù)理2.

血管通路的護(hù)理(1)臨時(shí)性血管通路：臨時(shí)性血管通路是在緊急血

透時(shí)因永久性血管通路未建立或尚未成熟時(shí)所采取的方法。它包括頸內(nèi)靜脈插管術(shù)、鎖骨下靜脈插管術(shù)、股靜脈插管術(shù)及直接動(dòng)脈穿刺術(shù)等。插管術(shù)的護(hù)理：保持局部清潔、干燥，每天更換敷料，防感染發(fā)生；固定要牢，活動(dòng)適量防脫落；

保持管路通暢，每次HD結(jié)束后要用肝素鹽水(2ml含肝素500-1500IU)

封管，以抗凝，防管路堵塞，