醫(yī)院門診病歷管理制度

單擊此處添加副標(biāo)題XXXX20XX/01/01匯報(bào)人：XXX醫(yī)院門診病歷管理制度目錄CONTENTS01.單擊添加目錄項(xiàng)標(biāo)題02.門診病歷的保管03.門診病歷的書(shū)寫(xiě)規(guī)范04.門診病歷的使用規(guī)范05.門診病歷的更新與維護(hù)06.門診病歷的安全與保密章節(jié)副標(biāo)題01單擊此處添加章節(jié)標(biāo)題章節(jié)副標(biāo)題02門診病歷的保管門診病歷的保管責(zé)任人門診病歷由患者自行保管醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門診病歷檔案室，配備專門人員負(fù)責(zé)管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門診病歷檔案室，并制定相應(yīng)的管理制度醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門診病歷檔案室，并配備專門人員負(fù)責(zé)管理門診病歷的保管要求門診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管，保存時(shí)間不少于30年。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門診病歷管理制度，指定專門機(jī)構(gòu)或者人員負(fù)責(zé)門診病歷的保管。門診病歷應(yīng)當(dāng)使用阿拉伯?dāng)?shù)字編碼，采用條碼等便攜式信息識(shí)別技術(shù)進(jìn)行管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門診病歷電子管理系統(tǒng)，逐步實(shí)現(xiàn)門診病歷的電子化管理。門診病歷的保管期限普通門診病歷至少保存15年急診留觀記錄至少保存10年住院病歷至少保存30年醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)病歷的材質(zhì)、規(guī)格和保存要求，選擇適宜的保存方式和場(chǎng)所，并配備相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備，保障病歷安全。章節(jié)副標(biāo)題03門診病歷的書(shū)寫(xiě)規(guī)范門診病歷的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容添加標(biāo)題患者基本信息：姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式等添加標(biāo)題現(xiàn)病史：患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、診療過(guò)程及結(jié)果添加標(biāo)題體格檢查：醫(yī)生對(duì)患者身體狀況的檢查結(jié)果添加標(biāo)題治療建議：醫(yī)生對(duì)患者的診療計(jì)劃及用藥情況添加標(biāo)題主訴：患者就診的主要原因和癥狀描述添加標(biāo)題既往史：患者過(guò)去的疾病、過(guò)敏史及家族史添加標(biāo)題診斷：醫(yī)生對(duì)患者疾病的診斷及依據(jù)添加標(biāo)題隨訪建議：醫(yī)生對(duì)患者的病情監(jiān)測(cè)及注意事項(xiàng)門診病歷的書(shū)寫(xiě)要求病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確門診病歷的書(shū)寫(xiě)格式就診時(shí)間、科室、醫(yī)生病史：既往病史、家族病史、傳染病史等診斷：醫(yī)生對(duì)患者病情的診斷注意事項(xiàng)：醫(yī)生對(duì)患者病情的注意事項(xiàng)和健康指導(dǎo)患者基本信息：姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式等主訴：患者的主要癥狀和持續(xù)時(shí)間體格檢查：身高、體重、血壓、心肺聽(tīng)診等治療方案：醫(yī)生為患者制定的治療方案，包括藥物治療、手術(shù)治療等章節(jié)副標(biāo)題04門診病歷的使用規(guī)范門診病歷的查閱權(quán)限醫(yī)生：可查閱門診病歷，了解患者病情和診療情況患者：可查閱自己的門診病歷，但需提供身份證明患者家屬：在患者授權(quán)下，可查閱患者的門診病歷其他人員：需經(jīng)醫(yī)院相關(guān)部門批準(zhǔn)，方可查閱門診病歷門診病歷的查閱流程患者或家屬提出查閱申請(qǐng)病案室工作人員提供病歷復(fù)印件并加蓋公章患者或家屬在病案室登記并繳納相關(guān)費(fèi)用醫(yī)生審核申請(qǐng)并簽署同意書(shū)門診病歷的復(fù)制要求患者或家屬要求復(fù)制病歷時(shí)，需提供有效身份證明和相關(guān)資料復(fù)制的病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與原件一致，包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果等病歷復(fù)制應(yīng)當(dāng)在病歷歸檔后進(jìn)行，由病案管理部門負(fù)責(zé)辦理病歷復(fù)制費(fèi)用按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定收取章節(jié)副標(biāo)題05門診病歷的更新與維護(hù)門診病歷的更新周期門診病歷的更新周期為每5年一次更新周期可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整，但不得超過(guò)規(guī)定時(shí)間更新工作由醫(yī)生負(fù)責(zé)，需確保病歷信息的準(zhǔn)確性和完整性更新內(nèi)容包括患者的病情變化、治療進(jìn)展和檢查結(jié)果門診病歷的更新內(nèi)容隨訪計(jì)劃：醫(yī)生為患者安排的隨訪計(jì)劃，包括隨訪時(shí)間、隨訪內(nèi)容等醫(yī)囑：醫(yī)生對(duì)患者的醫(yī)囑，包括注意事項(xiàng)、飲食建議、運(yùn)動(dòng)建議等診斷結(jié)果：醫(yī)生對(duì)患者病情的診斷結(jié)論治療方案：醫(yī)生為患者制定的治療方案，包括藥物治療、手術(shù)治療、康復(fù)治療等患者基本信息：姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式等病史記錄：既往病史、家族病史、過(guò)敏史等門診病歷的維護(hù)措施加密保護(hù)：對(duì)涉及患者隱私的信息，應(yīng)采取加密等安全措施，確保信息不被泄露。定期備份：醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)門診病歷進(jìn)行備份，以防數(shù)據(jù)丟失或損壞。定期檢查：醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)門診病歷進(jìn)行全面檢查，確保信息的準(zhǔn)確性和完整性。及時(shí)更新：如發(fā)現(xiàn)有誤或過(guò)時(shí)的信息，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行修改和補(bǔ)充，以確保病歷的時(shí)效性和準(zhǔn)確性。章節(jié)副標(biāo)題06門診病歷的安全與保密門診病歷的安全保障措施嚴(yán)格管理：醫(yī)院應(yīng)制定嚴(yán)格的門診病歷管理制度，確保病歷的保管、使用和銷毀等環(huán)節(jié)得到有效控制。加密處理：采用加密技術(shù)對(duì)門診病歷進(jìn)行加密處理，防止信息被非法獲取和篡改。限制訪問(wèn)：設(shè)置訪問(wèn)權(quán)限，限制無(wú)關(guān)人員接觸門診病歷，確保病歷信息不被泄露。定期審計(jì)：對(duì)門診病歷的管理和使用情況進(jìn)行定期審計(jì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正管理漏洞。門診病歷的保密措施電子病歷系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置訪問(wèn)權(quán)限，不同級(jí)別的人員有不同的訪問(wèn)權(quán)限。嚴(yán)格限制病歷的查閱范圍，僅限于醫(yī)生、護(hù)士及相關(guān)管理人員。病歷存放處需設(shè)置密碼鎖或門禁，確保只有授權(quán)人員才能進(jìn)