醫(yī)學(xué)知識一手足口病講座之四

實驗室檢查末梢血白細(xì)胞：一般病例白細(xì)胞計數(shù)正常，重癥病例白細(xì)胞計數(shù)可明顯升高。生化檢查：部分病例可有輕度ALT、AST、CK-MB升高，重癥病例血糖可升高。腦脊液檢查（神經(jīng)系統(tǒng)受累時）：外觀清亮，壓力增高，白細(xì)胞增多，蛋白正?；蜉p度增多，糖和氯化物正常。實驗室檢查病原學(xué)檢查腸道病毒（CoxA16、EV71等）特異性核酸陽性或分離到腸道病毒。咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽性率較高。應(yīng)及時、規(guī)范留取標(biāo)本，并盡快送檢。血清學(xué)檢查急性期與恢復(fù)期血清EV71、CoxA16或其它腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。

病人類型種類采集時間和頻次采集方法保存條件備注一般病例全血1、入院后立即采集；2、間隔3－5天采集一次；3、逝前采集一次。真空采血管無菌采集血清分裝2管血塊單獨保存低溫保存，-70℃最佳，-20℃亦可血塊用于細(xì)菌檢測抗凝血入院后立即采集真空抗凝采血管無菌采集最好在使用抗生素前采血同上傳染病所要求如5天內(nèi)能送達(dá)實驗室，可0℃~10℃保存，如否，可低溫冷凍保存咽拭子入院后立即采集塑料桿拭子擦拭雙側(cè)咽扁桃體及咽后壁，將拭子頭分別浸入含3ml病毒或細(xì)菌采樣液的螺口塑料管中同上詳見表下注。漱口液入院后立即采集10ml不含抗菌素的采樣液漱口，無菌螺口塑料管收集同上詳見表下注。尿標(biāo)本1、入院后立即采集；2、臨床檢查采集標(biāo)本時留樣無菌管采集中段尿標(biāo)本10ml同上詳見表下注。便標(biāo)本1、入院后立即采集；2、臨床檢查采集標(biāo)本時留樣無菌管采集糞便標(biāo)本同上詳見表下注。下呼吸道標(biāo)本氣管插管時采集采集呼吸道抽取物或分泌物同上詳見表下注。痰液有痰液時采集同上詳見表下注。有出疹癥狀病例皰疹液有皰疹時無菌采集低溫保存，-70℃最佳，-20℃亦可腦炎癥狀病例腦脊液急性期無菌采集同上死亡病例尸檢標(biāo)本2份同上，1份福爾馬林充分固定后，4℃保存標(biāo)本采集和保存技術(shù)要求物理學(xué)檢查胸片：可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、點片狀、大片狀陰影，部分病例以單側(cè)為著，快速進(jìn)展為雙側(cè)大片陰影。磁共振：以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。腦電圖：部分病例可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波。心電圖：無特異性改變?？梢姼]性心動過速或過緩，ST-T改變。診斷臨床診斷病例在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見。普通病例：發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無發(fā)熱。重癥病例：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累、呼吸及循環(huán)功能障礙等表現(xiàn)，實驗室檢查可有外周血白細(xì)胞增高、腦脊液異常、血糖增高，腦電圖、腦脊髓磁共振、胸部X線、超聲心動圖檢查可有異常。極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，需綜合上述重癥病例的臨床和一般實驗室和物理學(xué)檢查進(jìn)行臨床診斷，或結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查進(jìn)行實驗室診斷。診斷確定診斷病例臨床診斷病例具有下列之一者即可確診。腸道病毒（CoxA16、EV71等）特異性核酸檢測陽性。分離出腸道病毒，并鑒定為EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的腸道病毒。急性期與恢復(fù)期血清EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。病原學(xué)或血清學(xué)陽性可確診，陰性不能排除！鑒別診斷口蹄疫：由口蹄疫病毒引起，目前有7個血清型、65個亞型。主要侵犯豬、牛、馬等家畜。人感染口蹄疫較少見。主要為飲用未經(jīng)消毒的病牛乳或接觸病牛而感染。潛伏期2至18天，一般3至8天發(fā)熱、頭暈、頭痛、惡心、嘔吐，口腔粘膜皰疹，易融合成較大潰瘍；指(趾)尖皮膚上出現(xiàn)小水皰和潰爛，有癢痛感，有時也出現(xiàn)于手掌、鼻翼和面部；病程通常一周左右，愈后良好。鑒別診斷水痘：向心性分布，以頭、面、胸、背為主，隨后向四肢蔓延；斑疹、丘疹、皰疹、結(jié)痂疹可同時存在。單純皰疹：多分布在頰黏膜、舌及牙齦，繼發(fā)感染常見于口唇、眼瞼、鼻周，為粟粒狀水皰，沒有其他部位的皮損。鑒別診斷重癥病例其他病毒所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的表現(xiàn)可與重癥手足口病的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀相似，但罕見同時伴有神經(jīng)原性肺水腫、肺出血及皮疹。皮疹不典型者，應(yīng)該盡快留取標(biāo)本進(jìn)行腸道病毒，尤其是EV71的病毒學(xué)檢查，結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。同時參照手足口病重癥病例的處置流程進(jìn)行診治、處理。以遲緩性麻痹為主要癥狀者應(yīng)該與脊髓灰質(zhì)炎鑒別。鑒別診斷重癥病例與重癥肺炎鑒別

重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)與重癥肺炎鑒別。前者咳嗽癥狀相對較輕，病情變化迅速，早期呼吸淺促，晚期呼吸困難，可出現(xiàn)白色、粉紅色或血性泡沫痰，胸片為肺水腫表現(xiàn)。循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)者應(yīng)與暴發(fā)性心肌炎、感染性休克等鑒別。重癥病例早期識別

具有以下特征，尤其3歲以下的患者，有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例，應(yīng)密切觀察病情變化，進(jìn)行必要的輔助檢查，有針對性地做好救治工作。持續(xù)高熱不退。精神差、嘔吐、肢體肌陣攣，肢體無力、抽搐。呼吸、心率增快。出冷汗、末梢循環(huán)不良。高血壓或低血壓。外周血白細(xì)胞計數(shù)明顯增高。高血糖。接診病人的處置流程接診中要仔細(xì)詢問病史，著重詢問周邊有無類似病例以及接觸史、治療經(jīng)過；體檢時注意皮疹、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)及肺部體征。臨床診斷病例和確診病例按照《傳染病防治法》中的丙類傳染病的要求進(jìn)行報告。普通病例可門診治療，并告知患兒家長在病情變化時隨診。接診病人的處置流程3歲以下患兒，持續(xù)發(fā)熱、精神差、嘔吐，病程在4天以內(nèi)應(yīng)留觀。留觀期間密切觀察病情變化，尤其是心、肺、腦等重要臟器功能，根據(jù)病情給予針對性的治療。留觀期間出現(xiàn)符合住院病例條件，應(yīng)立即住院治療。48小時內(nèi)病情好轉(zhuǎn)可解除留觀。接診病人的處置流程具備以下情況之一者應(yīng)住院治療嗜睡、易驚、煩躁不安、抽搐。肢體肌陣攣、無力或癱瘓。呼吸淺促、困難。面色蒼白、出冷汗、心率增快或減慢（與發(fā)熱程度不相稱）、末梢循環(huán)不良。具備上述第3、4條之一者應(yīng)收入ICU救治。治療按臨床表現(xiàn)分4個階段的治療手足口病/皰疹性咽峽炎神經(jīng)系統(tǒng)受累心肺衰竭恢復(fù)期重癥手足口病診治的關(guān)鍵點及早發(fā)現(xiàn)危重癥的早期癥候高水平的救治手段治療（手足口病期）重點在于病情的觀察，尤其是病程在4天以內(nèi)、3歲以下的嬰幼兒。主要觀察指標(biāo)是精神狀態(tài)、心率、呼吸以及神經(jīng)系統(tǒng)受累，如有無頻繁嘔吐，肢體抖動或無力、軟癱，抽搐等。一般治療：注意隔離，避免交叉感染，適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理。對癥治療：發(fā)熱、嘔吐等給予中西醫(yī)結(jié)合對癥治療?？稍囉美晚f林等抗病毒治療。：利巴韋林，10-15mg/（kg·d），口服或靜滴。更昔洛偉，5mg/（kg），口服或靜滴無細(xì)菌感染之證據(jù)不應(yīng)使用抗菌素。治療（重癥病例）嚴(yán)密監(jiān)測，動態(tài)觀察,注意嚴(yán)重并發(fā)癥!生命指征瞳孔、淺反射CSF末梢循環(huán)/毛細(xì)血管再充盈有條件CVP、ABP監(jiān)測白細(xì)胞計數(shù)快速血糖/血氣＋電解質(zhì)胸片/MRI治療（神經(jīng)系統(tǒng)受累）降低顱壓：限制入量，給予甘露醇0.5～1.0g/kg/次，每4～8小時一次，20～30min靜脈注射，必要時加用速尿。酌情應(yīng)用靜脈用丙種球蛋白，總量2g/kg，分2～5天給予。酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，參考劑量：甲基強地松龍1～2mg/（kg?d）；氫化可的松3～5mg/（kg?d）；地塞米松0.2～0.5mg/（kg?d），分1～2次。其他對癥治療：如降溫、鎮(zhèn)靜、止驚（安定、魯米那鈉、水合氯醛等）。治療（心肺衰竭）此期治療難度大，治愈率低，需在PICU救治。保持呼吸道通暢，吸氧。確保兩條靜脈通道通暢，監(jiān)測呼吸、心率、血壓和血氧飽和度。呼吸功能障礙時，及時氣管插管使用正壓機械通氣，建議呼吸機初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度80%～100%，PIP20～30cmH2O，PEEP4～8cmH2O，f20～40次/分，潮氣量6～8ml/kg左右。根據(jù)血氣、X線胸片結(jié)果隨時調(diào)整呼吸機參數(shù)。在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量（有條件者根據(jù)中心靜脈壓測定調(diào)整液量）。治療（心肺衰竭）頭肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、導(dǎo)尿管。藥物應(yīng)用：根據(jù)血壓、循環(huán)的變化可選用米力農(nóng)、多巴胺、多巴酚丁胺等藥物；酌情應(yīng)用利尿藥物治療。保護(hù)重要臟器功能，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。監(jiān)測血糖變化，嚴(yán)重高血糖時可應(yīng)用胰島素。

抑制胃酸分泌：可應(yīng)用西咪替丁、奧美拉唑等。繼發(fā)肺臟等部位細(xì)菌感染時應(yīng)用有效抗生素。

治療（恢復(fù)期）做好呼吸道管理，避免并發(fā)呼吸道感染支持療法和促進(jìn)各臟器功能恢復(fù)的藥物功能康復(fù)治療或中西醫(yī)結(jié)合治療小結(jié)初期：手足口；一般治療（大部分病例）。腦炎期：易驚、肢體抖動、抽搐或無力；對癥脫水、重癥可用皮質(zhì)激素減輕炎癥反應(yīng)及應(yīng)用球蛋白（少數(shù)病例）。呼吸循環(huán)衰竭期：ICU對癥處理（個別病例）。影響病情愈后的關(guān)鍵點：腦炎的輕重、是否累及腦干以及病情進(jìn)展速度。出現(xiàn)中樞性呼吸、循環(huán)衰竭，救治成功率較低。早期治療有可能阻斷或延緩病情進(jìn)展，幫助病人進(jìn)入恢復(fù)期。手足口病的報告發(fā)現(xiàn)手足口病患者時，要在《中華人民共和國法定傳染病報告卡》中“其他法定管理及重點監(jiān)測傳染病”一欄中填報該病。實行網(wǎng)絡(luò)直報的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)于24小時內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報。未實行網(wǎng)絡(luò)直報的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)于24小時之內(nèi)寄送出傳染病報告卡。報告病例分“臨床診斷病例”和“實驗室診斷病例”兩類。如為實驗室診斷病例，則應(yīng)在報告卡片“實驗室檢測結(jié)果”欄內(nèi)選擇相應(yīng)腸道病毒的具體型別，在“重癥患者”一欄選擇“是、否”為重癥患者。手足口病屬于中醫(yī)“濕溫”范疇。病因病