醫(yī)學(xué)知識(shí)一危重癥營(yíng)養(yǎng)支持療法

危重癥營(yíng)養(yǎng)支持療法十二病區(qū)：鄧美玲危重病患者，營(yíng)養(yǎng)支持只有在生命體征穩(wěn)定（血流動(dòng)力學(xué)、呼吸功能穩(wěn)定—包括藥物、呼吸機(jī)等治療措施控制下）的情況下才能進(jìn)行。早期營(yíng)養(yǎng)支持有助于改善危重病患者的結(jié)局，一般在入ICU后24~72小時(shí)開(kāi)始。前言概述營(yíng)養(yǎng)支持是指為治療或緩解疾病，增強(qiáng)治療的臨床效果，而根據(jù)營(yíng)養(yǎng)學(xué)原理采取的膳食營(yíng)養(yǎng)措施，又稱(chēng)治療營(yíng)養(yǎng)。所采用的膳食稱(chēng)治療膳食，其基本形式一般包括治療膳、鼻飼、管飼膳、要素膳與靜脈營(yíng)養(yǎng)。是維持與改善器官、組織、細(xì)胞的功能與代謝，防止多器官功能衰竭發(fā)生的主重要措施。危重病患者受病情限制或消化，吸收，代謝功能的影響，易并發(fā)營(yíng)養(yǎng)障礙或營(yíng)養(yǎng)不良，從而使免疫功能進(jìn)一步下降，加重或誘發(fā)感染，甚至導(dǎo)致死亡；因此，及時(shí)、合理、充分的營(yíng)養(yǎng)支持可以改善患兒的全身情況，降低并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率，是搶救治療的重要環(huán)節(jié)。重要性營(yíng)養(yǎng)不良與危重癥的關(guān)系住院患兒30－40％可發(fā)生急性蛋白質(zhì)－熱能營(yíng)養(yǎng)不良（PEM）PICU中16-20%患兒入院48小時(shí)內(nèi)存在主要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不良.60%有低蛋白血癥營(yíng)養(yǎng)支持方法腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持(EN)腸外營(yíng)養(yǎng)支持(PN)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持(EN)是指經(jīng)口或以管飼的方法將特殊營(yíng)養(yǎng)配方直接注入胃、十二指腸或空腸，從而使機(jī)體獲得所需能量和營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)治療方法。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)①吞咽和咀嚼困難；②意識(shí)障礙或昏迷；③消化道瘺；④短腸道綜合征；⑤腸道炎性疾??；⑥急性胰腺炎；⑦高代謝狀態(tài)；⑧慢性消耗性疾?。虎峒m正和預(yù)防手術(shù)前后營(yíng)養(yǎng)不良；⑩特殊疾病適應(yīng)癥麻痹性或機(jī)械性腸梗阻，消化道活動(dòng)性出血及休克均是EN的禁忌證。嚴(yán)重腹瀉、頑固性嘔吐和嚴(yán)重吸收不良綜合征也應(yīng)當(dāng)慎用。禁忌癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑分類(lèi)一；大分子聚合物⑴自制均漿膳；將牛奶、豆?jié){。魚(yú)、肉、蔬菜等食物研碎加水而成，為”自然食物“⑵大分子聚合物制劑；含有蛋白質(zhì)、糖、脂肪、維生素、礦物質(zhì)和水。二；要素飲食；三；特殊配方制劑⑴高支鏈氨基酸配方；⑵必須氨基酸配方；⑶組件配方；并發(fā)癥⑴機(jī)械并發(fā)癥：吸入性肺炎⑵飼管堵塞⑶胃腸道并發(fā)癥：腹瀉⑷代謝方面的異常護(hù)理措施⒈營(yíng)養(yǎng)液要在無(wú)菌環(huán)境下配制，放置于4度以下的冰箱內(nèi)暫時(shí)存，并于24小時(shí)內(nèi)用完。⒉每日涂拭油膏，保持鼻腔潤(rùn)滑，對(duì)造瘺口周?chē)つw保持清潔、干燥。⒊預(yù)防誤吸：保持胃管位置，按時(shí)測(cè)量胃內(nèi)殘余液量，密切觀察及時(shí)處理。⒋防止置管及胃腸道并發(fā)癥：1）配制營(yíng)養(yǎng)液濃度及滲透壓要從低濃度開(kāi)始。2）液量從少量開(kāi)始，輸注速度從緩慢漸日增加。3）一般溫度控制在38℃左右。⒌喂養(yǎng)管護(hù)理：⑴妥善固定；⑵防止扭曲、折疊、受壓；⑶保持清潔無(wú)菌；腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）是從靜脈內(nèi)供給營(yíng)養(yǎng)作為手術(shù)前后及危重患者的營(yíng)養(yǎng)支持，全部營(yíng)養(yǎng)從腸外供給稱(chēng)全胃腸道營(yíng)養(yǎng)(TPN)，包括熱量（碳水化合物、脂肪乳劑）、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素、水。腸外營(yíng)養(yǎng)分為完全腸外營(yíng)養(yǎng)和部分補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)。腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥不能經(jīng)胃腸營(yíng)養(yǎng)者：嚴(yán)重腹瀉、短腸綜合征、嚴(yán)重腸道感染性疾病、胃腸道的構(gòu)造異常或功能喪失。嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良分解代謝旺盛時(shí)期的病人：如燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷或敗血癥。一些臨床癥狀迫使腸完全靜止的病人：如壞死性小腸結(jié)腸炎、胰腺炎、胃腸瘺或新近做過(guò)胃腸手術(shù)上呼吸機(jī)的患兒。心血管功能紊亂或嚴(yán)重代謝紊亂高膽紅素血癥肝腎功能不全的應(yīng)慎用病人的胃腸功能正?；蚩蛇m應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者

禁忌證1.經(jīng)周?chē)o脈(PVC)2.經(jīng)中心靜脈(CVC)3.經(jīng)周?chē)弥行撵o脈（PICC）靜脈輸注途徑靜脈輸注途徑短期應(yīng)用(<1周一2周)腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)可使用經(jīng)周?chē)o脈導(dǎo)管輸注；長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)推薦使用PICC或中心靜脈導(dǎo)管。量（液體量、熱量）種類(lèi)（營(yíng)養(yǎng)素的分配）如何進(jìn)行？靜脈營(yíng)養(yǎng)的需求----液體量年齡ml/kg<1y120~1601~3y100~1204~9y70~11010~14y50~90

2010年中國(guó)兒科腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南能量供應(yīng)20kal×Wt50kal×Wt100kal×Wt>20Kg部分第二個(gè)10Kg第一個(gè)10Kg胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持期間熱卡推薦量(kcal/d)體溫每增高1°C,熱量需增加12%;心力衰竭時(shí)需增加5-25%;大手術(shù)時(shí)需增加20-30%;

嚴(yán)重?cái)⊙Y時(shí)需增加40-60%;燒傷時(shí)需增加100%。胃腸消耗一定熱卡，TPN0.75kcal=EN1kcal

2010年中國(guó)兒科腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南電解質(zhì)、微量元素水蛋白質(zhì)碳水化合物脂肪乳劑營(yíng)養(yǎng)素注意事項(xiàng)（一）營(yíng)養(yǎng)液配制

1、在專(zhuān)門(mén)無(wú)菌配液室內(nèi)進(jìn)行，配液前配液室的臺(tái)、面應(yīng)紫外線照射60min；

2、配液體過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù)操作；3、嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度，加藥時(shí)要注意各種藥物加入順序，設(shè)計(jì)最佳操作程序；

4、配液完畢后用溫水清洗配制臺(tái)內(nèi)、外，切斷電源。并發(fā)癥感染肝功能損害代謝并發(fā)癥:高血糖,低血糖,酸中毒,高血脂,電解質(zhì)紊亂（低鈣、低磷等）微量元素缺乏中心靜脈置管并發(fā)癥:氣胸、血胸、心臟填塞，臂叢神經(jīng)損傷，動(dòng)脈損傷，血腫，動(dòng)靜脈瘺，空氣栓塞，誤入其它靜脈，導(dǎo)管折斷TPN相關(guān)性膽汁淤積腸外營(yíng)養(yǎng)的常規(guī)監(jiān)測(cè)每日出入水量體溫、脈搏、呼吸變化、神志尿糖和血糖，開(kāi)始2~4/天，穩(wěn)定后2天1次電解質(zhì)，最初3日1次/天，穩(wěn)定后2次/周，懷疑電解質(zhì)紊亂時(shí)隨時(shí)監(jiān)測(cè)。血常規(guī)、肝腎功能，蛋白濃度，1~2次/周。血脂1次/2周體重，營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)和氮平衡，1~2次/周血?dú)夥治觯畛?次/日，正常后1次/1~2周膽囊的B超檢測(cè)，TPN