腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫課件

腦膠質(zhì)瘤IMRT的靶區(qū)勾畫腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫1、腦部解剖2、腦膠質(zhì)瘤3、影像學(xué)特點(diǎn)4、靶區(qū)勾畫5、尚待解決的問題腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫腦部解剖腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫腦部解剖腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫腦部解剖腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫腦部解剖腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫腦部解剖腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫腦部解剖腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫腦部解剖腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫腦部解剖腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫腦部解剖腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫腦部解剖腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫腦膠質(zhì)瘤腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫神經(jīng)組織是由神經(jīng)元（neuron）和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞（neurogliacell）組成，它們都是高度分化的細(xì)胞，都具有突起。神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞簡稱膠質(zhì)細(xì)胞（glialcell），廣泛分布于中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)，其數(shù)量比神經(jīng)元多10-50倍。腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫Grade：

Referstothewaytumorcellslookunderthemicroscopeandisanindicationofaggressiveness(e.g.,lowgrademeansleastaggressiveandhighgrademeansmostaggressive).腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫1988年Daunas-Duport提出來的的星形細(xì)胞瘤的四個(gè)形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：1、細(xì)胞的非典型性；2、核分裂；3、內(nèi)皮細(xì)胞增生；4、壞死。腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫GradeCharacteristicsI

Slowgrowingcells

Almostnormalappearance

Leastmalignant

Usuallyassociatedwithlong-termsurvival

II

Activelyreproducingabnormalcells

Abnormalappearance

Infiltratenormaltissue

Tendtorecur,oftenasahighergradeIII

Activelyreproducingabnormalcells

Abnormalappearance

Infiltratenormaltissue

Tendtorecur,oftenasahighergrad

IV

Rapidlyreproducingabnormalcells

Veryabnormalappearance

Areaofdeadcells(necrosis)incenter

Formnewbloodvesselstomaintaingrowth

腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫影像學(xué)腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫CTMRICT-PET腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫CT1、不是最佳的診斷技術(shù)，尤其對低分級膠質(zhì)瘤

2、可用于急診

3、當(dāng)MRI不可行時(shí)用

4、對高分級膠質(zhì)瘤、腦膜瘤、A-V畸形有一定價(jià)值

5、主要用于制定治療計(jì)劃

腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫MRI檢測、描述和特征化的最佳手段有功能顯像，包括MRA、MR波譜分析等可與CT進(jìn)行圖像融合檢查時(shí)間長心臟起博器安裝者、體內(nèi)金屬植入者不宜檢查腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫MRI特點(diǎn)左頂葉星形細(xì)胞瘤II級：T1WI像顯示腫瘤呈長T1低信號團(tuán)塊，邊界清楚，信號欠均勻，有明顯的占位效應(yīng)；T2WI像上病變呈長T2高信號影，腫瘤周邊可見輕度水腫。腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫MRI特點(diǎn)矢狀位及軸位T1WI上見右頂葉大面積腦回呈低信號影，中線輕度左移；T2WI上見高信號影，其間仍可見腦回。病理證實(shí)為膠質(zhì)瘤II級。腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫MRI特點(diǎn)左頂葉星形細(xì)胞瘤II級：T1WI可見邊界欠清的低信號影，T2WI可見長T2高信號影，使用造影劑以后可見節(jié)結(jié)狀強(qiáng)化灶，周邊可見水腫。腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫MRI特點(diǎn)軸位可見右顳呈囊性病變，周邊見水腫；增強(qiáng)掃描見病變環(huán)狀強(qiáng)化，可見壁節(jié)結(jié)，亦強(qiáng)化。術(shù)后證實(shí)為膠質(zhì)瘤III級。腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫MRI特點(diǎn)右側(cè)顳葉GBM：MRI增強(qiáng)見環(huán)狀強(qiáng)化，壁結(jié)節(jié)強(qiáng)化，內(nèi)有壞死。腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫CT-PET本底高，腫瘤和正常腦組織不易區(qū)分價(jià)格昂貴新的示蹤劑應(yīng)用價(jià)值正處于研究中

暫不推薦常規(guī)使用腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫GTV、CTV和PTVGTV：影像學(xué)上可以很好顯示的腫瘤CTV：顯微播散，影像學(xué)上無法顯示PTV：在CTV上進(jìn)一步外放，考慮了各種誤差。一般采用邊界計(jì)算公式：

PTV=2.5∑+0.7σ。通常建議在CTV基礎(chǔ)上外放0.5-0.6cm。腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫靶區(qū)勾畫低分級膠質(zhì)瘤高分級膠質(zhì)瘤腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫低分級膠質(zhì)瘤放療可能改善神經(jīng)損傷，減少腫瘤復(fù)發(fā)放療時(shí)機(jī)尚無定論：術(shù)后盡早放療？復(fù)發(fā)后再進(jìn)行放療？化療作用尚不明確腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫低分級膠質(zhì)瘤KarimAB,AfraD,CornuP,etal從

24個(gè)歐洲中心，共入組了1986年3月到1997年9月311名腦膠質(zhì)瘤術(shù)后患者，隨機(jī)分為兩組，一組術(shù)后常規(guī)放療54Gy/6w，另一組不行任何治療，觀察到腫瘤進(jìn)展（出現(xiàn)臨床癥狀惡化或影像學(xué)表明腫瘤增大）。

IntJRadiatOncolBiolPhys52(2):316-24,2002.

腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫低分級膠質(zhì)瘤五年隨訪以后，共有290(93%)例患者可評價(jià)。

5-yOS：照射組Vs觀察組:63%Vs66%(P>0.05)；5年無復(fù)發(fā)生存：照射組Vs觀察組:44%Vs37%(p=0.02)。中位進(jìn)展時(shí)間：照射組Vs觀察組:4.6yVs3.4y腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫低分級膠質(zhì)瘤EarlypostoperativeconventionalRTsuchasthatusedforthisprotocolappearstoimprovethetimetoprogressionorprogression-freesurvival,butnotoverallsurvival,forpatientswithlow-gradeglioma.腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫II級膠質(zhì)瘤GTV：MRIT2WI高信號區(qū)，或CT低密度區(qū)，即包括所有的水腫帶。建議：CTV=GTV+1.5-2.0cmPTV=CTV+0.5-0.6cmCTV外放邊界多少最好？目前尚缺乏有力證據(jù)！腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫GTV為何如此勾畫？復(fù)發(fā)模式！腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫低分級膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)模式1995年，Pu等在紅皮雜志上發(fā)表了一篇文章：共分析了１１例患者將MRIT2WI高信號區(qū)定義為GTV照射后全部復(fù)發(fā)所有復(fù)發(fā)都在GTV內(nèi)IntJRadiatOncolBiolPhys,2002,52(3):592-598[10]PuAT,SandlerHM,RadanyEH,etal.腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫低分級膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)模式2000.６月，Mansur,DavidB.M.D.et.c共分析了28例患者(I級7例，II級21例）II級者將MRIT2WI高信號區(qū)定義為GTV照射中位劑量為54Gy照射后13例復(fù)發(fā)（４例I級，９例II級）復(fù)發(fā)部位都在治療區(qū)域內(nèi)AmericanJournalofClinicalOncology.23(3):222-226,腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫高分級膠質(zhì)瘤MRI等影像學(xué)檢查能很好地顯示大體腫瘤－－ＧＴＶ顯微播散－－ＣＴＶ－－無法顯示要求勾畫前做好準(zhǔn)備工作，采用合適的影像學(xué)檢查腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫高分級膠質(zhì)瘤

水腫評價(jià)腫瘤播散不可靠水腫范圍可能較大脫水藥和激素可減輕水腫，且作用隨時(shí)間漸進(jìn)所以水腫不推薦作為GTV或CTV的依據(jù)腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫高分級膠質(zhì)瘤侵犯模式大體腫瘤侵犯模式可預(yù)示顯微侵犯模式腫瘤可局部外侵腫瘤細(xì)胞可沿白質(zhì)侵犯，至：患側(cè)大腦半球?qū)?cè)大腦半球腦干可沿呈現(xiàn)“沖浪”式播散腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫對III、IV級膠質(zhì)瘤：看似正常的腦組織中也可能存在腫瘤！真正的CTV－－全腦！腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫ＨＧＧ－－ＣＴＶ為何不全腦照射？定位簡單容易實(shí)施無需界定ＣＴＶ但是：治療毒性無生存優(yōu)勢

腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫1989年ShapiroWR等：

571例幕上、經(jīng)組織學(xué)證實(shí)的成人惡性膠質(zhì)瘤術(shù)后三周進(jìn)行放療加化療，其中化療分三組：BCNU，BCNU+達(dá)卡巴嗪，BCNU+羥基脲。

1980-1981年的患者接受了6020rads的全腦照射，并行化療。

1982-1983年的患者隨機(jī)地分為二組，一組同前行全腦放療，另一組先行全腦放療4300rads，再縮野對腫瘤加量1720rads，兩組均聯(lián)合化療。腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫患者的中位生存期為11.3至13.8個(gè)月，29%至37%的患者活到了18個(gè)月。生存期無顯著差異。結(jié)論認(rèn)為：

1、部分腦照射和全腦照射同樣有效。

2、放療聯(lián)合BCNU單藥的療效不比放療聯(lián)合上述兩種化療藥（BCNU+達(dá)卡巴嗪，BCNU+羥基脲）的療效差。JNeurosurg.1989Jul;71(1):1-9.腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫ＨＧＧ－target？推薦：

GTV：增強(qiáng)掃描的影像學(xué)邊界

CTV：第一階段=GTV+2.5cm(2-3cm)

第二階段=GTV+1.5cm

PTV=CTV+0.5cm腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫推薦劑量：總劑量60Gy/30f第一階段：40-50Gy/20-25f第二階段：10-20Gy/5-10f建議加Temozolomide同步或輔助腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫CT-MRI融合腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫CT-MRI融合腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫WhysuchCTV?數(shù)據(jù)來源：－尸檢－活檢－腫瘤復(fù)發(fā)的臨床經(jīng)驗(yàn)?zāi)X膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫尸檢1980年Hochberg和Pruitt分析了35例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)29例腫瘤細(xì)胞局限于大體腫瘤周圍２cm的范圍內(nèi)。Neurology1980;30:907-911Halperin分析了11例，發(fā)現(xiàn)6例腫瘤細(xì)胞局限于大體腫瘤外1cm范圍，全部腫瘤細(xì)胞局限于大體腫瘤外3cm范圍內(nèi)。IntJRadiatOncolBiolPhys1989;17:1347-50腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫活檢1987年Kelly等報(bào)道了40例患者，證明在MRIT2WI上可以顯示腫瘤細(xì)胞。Neurosurgery1987;66:865-8741992年Watanable報(bào)道了18例，也得出了相同的結(jié)論。Neuroradiology1992;34:463-469腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫復(fù)發(fā)模式1980年HochbergandPruitt分析了42例全腦放療的患者，發(fā)現(xiàn)90%在ＧＴＶ外2cm內(nèi)的范圍復(fù)發(fā)。Neurology1980;30:907-9111986年Choucair等報(bào)道了1035例高分級膠質(zhì)瘤（405例GBM），90%以上在GTV內(nèi)復(fù)發(fā)。JNeurosurg1986;65:654-658腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫復(fù)發(fā)模式Liang等，JNeurosurg1991;75:559-56342例，全都在GTV外2cm內(nèi)復(fù)發(fā)。Hess等，綠皮雜志1994;30:146-14966例，91%在GTV外2cm內(nèi)復(fù)發(fā)。劍橋大學(xué)腫瘤系NeilBurnet等總結(jié)了800例高分級膠質(zhì)瘤，僅