臨床診療指南-口腔醫(yī)學分冊

./第一章牙體牙髓疾病第一節(jié)齲病一、淺齲[概述]齲病損害僅限牙表層時稱淺齲。牙冠部的淺齲為釉質(zhì)齲或早期釉質(zhì)齲,牙頸部的淺齲則表現(xiàn)為牙骨質(zhì)齲和<或>牙本質(zhì)齲。[臨床表現(xiàn)]牙面出現(xiàn)白堊色斑塊,或黑色著色,局部粗糙感。[診斷要點]1.齲損部位色澤變棕黑,或表現(xiàn)為齲白斑,呈白堊色改變。2.如齲損繼續(xù)發(fā)展,用探針檢查時可有粗糙感或能鉤住探針尖端。3.淺齲一般無主觀癥狀。4.X線片檢査,有利于發(fā)現(xiàn)隱蔽部位的齲損。[治療原則及方案]病變早期尚未形成齲洞者,采用藥物或再礦化等保守療法。形成齲洞者,備洞后行牙體修復(fù)治療。二、中齲[概述]齲損進展到牙本質(zhì)淺層稱中齲,又稱牙本質(zhì)齲。.[臨床表現(xiàn)]1.有齲洞形成,齲洞中除病變牙本質(zhì)外,還有食物殘渣、細菌等。牙本質(zhì)呈黃色或深褐色。2.自覺癥狀,對酸甜飲食敏感,過冷過熱刺激也能誘發(fā)酸痛感,冷刺激尤為明顯,刺激去除后疼痛立即消失。由于個體差異,有的患者可完全沒有主觀癥狀。[診斷要點]達牙本質(zhì)淺層的齲洞?；颊哂凶杂X癥狀。3.鄰面的損害可通過X線片檢査發(fā)現(xiàn)。[治療原則及方案]行牙體修復(fù)術(shù),必要時可墊底。疾病名:深齲[概述]齲病進展到牙本質(zhì)中層以下時稱深齲。[臨床表現(xiàn)]1.可見較深的齲洞,探痛明顯。2.位于鄰面的齲洞以及隱匿性齲洞,僅能從牙面看到一暗黑色區(qū)域,必須仔細探査才能發(fā)現(xiàn)。3.深齲洞口開放時,食物嵌入洞中引起疼痛。平時遇冷、熱和化學刺激時,疼痛程度較重。刺激去除后,疼痛可立即消失。[診斷要點]1.有深齲洞存在,探診敏感。2.熱酸甜刺激時疼痛,無自發(fā)性痛。3.隱匿性齲,通過X線片檢查可見牙體缺損暗影。4.注意與可復(fù)性牙髓炎及慢性牙髓炎的鑒別。[治療原則及方案]1.深齲治療的原則是：<1>準確判斷牙髓狀況,這是深齲治療成功的基礎(chǔ)；<2>停止齲病發(fā)展,促進牙髓的防御性反應(yīng)；<3>保護牙髓,治療中必須保護牙髓,減少對牙髓的刺激；2.對深齲根據(jù)不同的臨床癥狀,采取不同的治療方法：<1>墊底修復(fù),多數(shù)情況下墊底后可一次完成修復(fù)。<2>安撫治療,對一些無自發(fā)痛,但有明顯的激發(fā)痛,備洞過程中極其敏感的患牙,應(yīng)先作安撫治療,待癥狀消失后再作修復(fù)。<3>間接蓋髓術(shù),對齲壞接近牙髓、軟化牙本質(zhì)不能一次去凈的患牙,可先釆用間接蓋髓術(shù),促進軟化牙本質(zhì)再礦化和修復(fù)性牙本質(zhì)形成,再作修復(fù)治療。第二節(jié)牙體硬組織非齲性疾病一、畸形中夾尖[概述]由于牙發(fā)育期間形態(tài)發(fā)生異常分化出現(xiàn)的畸形小尖,稱畸形中央尖。[臨床表現(xiàn)]1.好發(fā)于下頜前磨牙,尤其是下頜第二前磨牙最多見,偶見于上頜前磨牙,常對稱發(fā)生。2.央尖常位于牙合面中央窩處,呈圓錐形突起,形態(tài)可為圓錐形、圓柱形或半球形等,高度1-3mm。3.如牙萌出時間長,中央尖磨損后呈淺黃色圓形環(huán),中央有淺黃色或褐色的牙本質(zhì)軸,在軸中央可見到黑色小點,此點即是突起的髓角。4.中央尖較尖銳,常在牙萌出后不久與對頜牙接觸時折斷,使牙髄感染、壞死,影響根尖的繼續(xù)發(fā)育。[診斷要點]1.年輕患者,主訴牙髓炎癥狀,無齲病及牙周損害。2.檢査可發(fā)現(xiàn)畸形中央尖或折斷后的特定形態(tài),常對稱。3.X片檢査有時可見異常突起之髓角,如牙髓感染壞死,常伴根尖呈喇叭口形。[治療原則及方案]1.若中央尖圓鈍,或無髓角突入者,可觀察,亦可分次逐漸調(diào)磨。2.若已穿髓引起牙髓、根尖病變者,作相應(yīng)牙髓治療。3.若為年輕恒牙為保存患牙并促使牙根繼續(xù)發(fā)育完成,可采用根尖形成術(shù)或根尖誘導(dǎo)形成術(shù)。二、牙內(nèi)陷[概述]牙內(nèi)陷是牙發(fā)育期間,成釉器形態(tài)異常分化,舌側(cè)過度卷疊或局部過度增殖深人牙乳頭中,形成一系列形態(tài)內(nèi)陷畸形。[臨床表現(xiàn)]牙面可見一囊狀深陷的窩洞,常見于上頜側(cè)切牙,也可發(fā)生于上頜中切牙或尖牙。根據(jù)牙內(nèi)陷的程度及形態(tài),臨床上可分為畸形舌側(cè)窩、畸形根面溝、畸形舌側(cè)尖和牙中牙。1.畸形舌側(cè)窩由于舌側(cè)窩呈囊狀深陷,可引發(fā)牙髓炎。2.畸形根面溝可與畸形舌側(cè)窩同時出現(xiàn)。臨床上可見一條縱形裂溝向舌側(cè)越過舌隆突,并向根方延伸,嚴重者可達根尖部,將牙根一分為二,形成一個額外根?？梢l(fā)牙髓炎及牙周損害,形成骨下袋。3.畸形舌側(cè)尖在畸形舌側(cè)窩的基礎(chǔ)上,舌隆突呈圓維形突起,有時突起形成一牙尖,牙髓組織亦可進入舌側(cè)尖內(nèi),形成纖細髓角,易遭磨損而引發(fā)牙髓感染。4.牙中牙呈圓錐形,較其正常形態(tài)稍大,舌側(cè)窩深度內(nèi)疊,深入凹陷部好似包含在牙中的一個小牙。[診斷要點]1.如未合并牙髓感染或牙周損害,患者常無癥狀。2.典型的臨床表征。3.X線檢查有助于診斷。[治療原則及方案]根據(jù)患牙的牙髄是否感染而決定采用牙體修復(fù)或牙髓治療。1.牙內(nèi)陷早期,可按深齲處理,預(yù)備窩洞,按間接蓋髓術(shù)處理。2.對于根面溝裂僅達頸1/3者,行局部牙周,手術(shù),淺溝磨除,深溝充填。3.溝裂達根尖且已導(dǎo)致牙周組織廣泛破壞者,可考慮拔除。4.畸形舌側(cè)窩<尖>引起牙髓感染者,應(yīng)行根管治療三、氟牙癥[概述]氟牙癥是慢性氟中毒的表現(xiàn),在牙表現(xiàn)為釉質(zhì)發(fā)育不全癥,又稱氟斑牙。氟牙癥有明顯的地域性。[臨床表現(xiàn)]1.常見于恒牙,乳牙少有發(fā)生,程度亦較輕。2.同一時期萌出的牙,釉質(zhì)上有白堊色<輕度到褐色的斑塊〔中度>嚴重者還伴有釉質(zhì)的實質(zhì)性缺損<重度>。3.耐酸,但對摩擦的耐受性差。4.嚴重的慢性氟中毒者還可有骨骼、關(guān)節(jié)的損害。[診斷要點]1.氟牙癥患者可有兒童期在高氟區(qū)的生活史。2.典型的臨床表現(xiàn)。3.需要與釉質(zhì)發(fā)育不全相鑒別,氟斑牙的色斑呈散在云霧狀,邊界不明確,與生長線不完全吻合。[治療方案與原則]治療原則與四環(huán)素牙相同。1.輕度患牙可用脫色法,但應(yīng)注意漂白只能達到一定程度的效果。2.復(fù)合樹脂或貼面恢復(fù)患牙外觀,但遮色效果達不到理想效果。3.對美容要求較高的患者,或合并有牙體缺損的患牙,在患者要求或同意下可作烤瓷冠修復(fù)。4.為預(yù)防此病,在高氟區(qū)選擇新的飲水水源或用活性礬土或活性炭以去除水源中過量的氟。四、磨損[概述]由于單純機械摩擦而造成的牙體硬組織慢性磨耗稱磨損,分咀嚼磨損和非咀嚼磨損兩種。[臨床表現(xiàn)]1.咀嚼磨損是在正常咀嚼過程中造成的,屬生理性磨損,一般發(fā)生在牙合面和切緣。恒牙萌出后,在數(shù)年或數(shù)十年的咀嚼中出現(xiàn)磨損,早期在釉質(zhì)表面出現(xiàn)淺黃色小區(qū),以后逐漸擴大、融合,牙本質(zhì)成片暴露。嚴重時可形成銳利邊緣嵴,有時遇機械及冷熱刺激時敏感。由于在咀嚼時患牙有輕微的動度,長期咀嚼也可引起鄰面的磨損,使原來的點接觸變?yōu)槊娼佑|,可引起食物嵌塞。2.嚼性磨損是由異常的機械磨擦力所造成,是一種病理現(xiàn)象。不良習慣和某些職業(yè)是造成這類磨損的原因,如木匠、鞋匠常用牙咬住釘?shù)?使切牙出現(xiàn)隙狀磨損。3.磨損可引起各種并發(fā)癥,如牙本質(zhì)敏感癥、食物嵌塞、牙髓病變、咬合創(chuàng)傷、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病等。[診斷要點]根據(jù)臨床表現(xiàn),結(jié)合年齡、職業(yè)、不良習慣等,可作出診斷。[治療原則及方案]1.咀嚼磨損無癥狀時,不必處理。2.非咀嚼磨損應(yīng)去除病因,糾正不良習慣。3.當磨損出現(xiàn)牙本質(zhì)過敏癥時,可行脫敏治療。4.當出現(xiàn)牙髓或根尖周病變時,按常規(guī)進行牙髓病或根尖周病的治療。5.當出現(xiàn)其他并發(fā)癥時,應(yīng)按不同癥狀進行相應(yīng)治療。五、楔狀缺損[概述]楔狀缺損是牙體唇、頰側(cè)頸部硬組織發(fā)生緩慢消耗所致的楔形缺損。[臨床表現(xiàn)],1.好發(fā)于前磨牙,尤其是位于牙弓弧度最突出處的第一前磨牙。年齡越大,越易好發(fā),,缺損越嚴重。2.楔狀缺損由2-3個平面相交而成,缺損邊緣整齊,表面堅硬光滑,由于牙本質(zhì)外露,局部呈淺黃色。3.較深的楔狀缺損可引起牙本質(zhì)過敏癥狀,個別損害深達牙髓時可引起牙髓炎。[診斷要點]好發(fā)于前磨牙,尤其是第一前磨牙。2.結(jié)合臨床表現(xiàn),注意與牙頸部齲相鑒別。[治療原則及方案]1.改正刷牙方法。2.輕度楔狀缺損且無臨床癥狀者可不治療。3.較深楔狀缺損者,可用玻璃離子或復(fù)合樹脂類材料修復(fù),注意保護牙髓。當出現(xiàn)牙髓感染或根尖周病變時,作牙髓治療術(shù)。六、牙本質(zhì)過敏癥[概述]牙本質(zhì)過敏癥是指牙在受到外界刺激,如化學物質(zhì)以及機械作用所引起的酸痛癥狀。牙本質(zhì)過敏癥不是一種獨立的疾病,而是各種牙體疾病共有的癥狀。[臨床表現(xiàn)]主要表現(xiàn)為刺激痛,冷、熱、酸、甜尤其是機械摩擦刺激引起酸痛,疼痛時間短暫,刺激去除后疼痛立即消失。[診斷要點]1.探診酸痛。2.溫度刺激敏感。[治療原則及方案]脫敏治療,消除癥狀。對過敏的有效治療必須封閉牙本質(zhì)小管。由于本癥病因尚未完全明確,目前實際應(yīng)用的任何一種治療方法均不能保證不會復(fù)發(fā)。常用的治療方法包括：1.氟化鈉類藥物脫敏法。2.釉質(zhì)粘結(jié)劑類脫敏法。3.激光脫敏法。4.修復(fù)治療法,對反復(fù)藥物脫敏無效者,可考慮作充填術(shù)或冠修復(fù)。磨損嚴重而接近牙髓者,在患者要求或同意下,可作牙髓治療。七、牙隱裂[概述]牙隱裂是指牙冠表面非生理性細微裂紋,常不易被發(fā)現(xiàn)。牙隱裂的裂紋可深人達到牙本質(zhì),有時可引起牙髓感染。[臨床表現(xiàn)]1.常見于上頜磨牙,下頜磨牙次之。2.裂紋常與牙合面窩溝重疊,并向一側(cè)或兩側(cè)邊緣嵴延伸,使窩溝顏色異常加深。3.表淺的隱裂常無明顯癥狀,較深者對冷熱刺激敏感,或有咬合不適感。4.牙本質(zhì)深層的隱裂多有慢性牙髓炎癥狀。5.在碘酊或龍膽紫染色后,因染料滲入裂縫,可見一條不易擦除的染色線。[診斷要點]1.當臨床上出現(xiàn)不明原因的刺激疼痛時,排除齲病、牙周病,牙面上也探査不到過敏點時,應(yīng)考慮牙隱裂存在的可能。2.探針探査窩溝,必要時采用碘酊染色法。3.咬診試驗呈陽性。[治療原則及方案]1.調(diào)牙合,排除牙合干擾,降低牙尖斜度以減小劈裂力量。2.建議及時修復(fù)缺失牙,否則單獨治療隱裂牙達不到預(yù)期效果。3.當隱裂僅限于牙本質(zhì)內(nèi),可沿裂紋備洞,光固化復(fù)合樹脂充填,或全冠修復(fù)。4.裂深達牙本質(zhì)深層,或已引起牙髓感染者,作牙髓治療。5.在牙髓治療過程中,備洞后使裂紋對牙合力的耐受降低,由于咀嚼等原因,極易發(fā)生牙裂。在條件允許的情況下,應(yīng)注意采用帶環(huán)、全冠修復(fù)等避免隱裂八、牙震蕩[概述]牙震蕩是指因輕微外力撞擊牙,導(dǎo)致牙周膜輕度損傷,常不伴牙體組織的缺損。[臨床表現(xiàn)]1.患牙有伸長不適感,常有叩痛及輕微松動。2.齦緣可有少量出血,3.牙髓在受傷后?；盍y試陰性,數(shù)周或數(shù)月后恢復(fù),若仍無反應(yīng),說明牙髓可能已壞死。[診斷要點]1.外傷史。2.表現(xiàn)。3.X線片排除牙脫位、牙折。[治療原則及方案]1.患牙休息1-2周,降低咬合；必要時作松牙固定。定期復(fù)査,注意觀察牙髓活力情況,若發(fā)現(xiàn)有牙髓壞死時,應(yīng)及時作根管治療。九、牙脫位[概述]牙受外力作用而脫離牙槽窩者稱為牙脫位。[臨床表現(xiàn)]1.牙輕度偏離移位稱不全脫位,牙完全離體者稱為全脫位。2.牙脫出常有疼痛、松動和伸長,同時出現(xiàn)咬合障礙。3.牙嵌入脫位者,臨床牙冠變短,切緣或牙合面低于正常。4.脫位者,可見牙完全離體或僅有少許軟組織相連。5.常伴有牙齦撕裂和牙槽突骨折。6.時間推移?？砂l(fā)生各種并發(fā)癥,如牙髓壞死、髓腔變窄、牙根外吸收以及邊緣性牙槽突吸收。[診斷要點]1.外傷史。2.檢查可發(fā)現(xiàn)各種移位表現(xiàn)。3.X線檢査。[治療原則及方案]治療原則是保存患牙。1.部分脫位牙應(yīng)在局麻下復(fù)位,結(jié)扎固定4周。術(shù)后定期復(fù)查。2.嵌入性脫位牙在復(fù)位后2周應(yīng)作根管治療。對嵌人性脫位的年輕恒牙,任其自然萌出。3.完全脫位牙應(yīng)立即作再植術(shù),術(shù)后3-4周應(yīng)作根管治療。如果脫位超過2小時就診,應(yīng)在體外完成根管治療術(shù)后再行植入。4.恒牙完全脫位,如就診迅速或自行復(fù)位者,不要輕易拔髓,應(yīng)定期觀察。十、牙折[概述]牙折是指由于粗暴外力直接撞擊或牙在咀嚼時咬到硬物所導(dǎo)致的牙體組織折裂。[臨床表現(xiàn)]1.冠折,折裂常限于冠部,可波及亦可不波及牙髓。2.根折,折裂限于牙根,波及牙髓。3.根據(jù)牙折程度,牙髓可出現(xiàn)暫時性活力喪失,對溫度、電刺激不敏感.4.如有牙髄感染可伴牙髓炎癥狀,如自發(fā)痛等。5.患牙常有叩痛、松動,牙齦可有撕裂、出血。[診斷要點]1.外傷史。2.表現(xiàn)。3.X線片有助于診斷根折,但由于牙折線的走向和X線投照角度的變化,X片不能顯示全部病例。[治療方案與原則]1.治療原則應(yīng)盡量保留患牙,恢復(fù)牙體外形與功能。對于在治療過程中保留活髓的患牙,追蹤觀察牙髓狀況的變化。不能保存活髓的,應(yīng)先行根管治療。2.冠折可根據(jù)缺損情況進行復(fù)合樹脂修復(fù)術(shù)。根折高位根折應(yīng)盡早固定患牙,促進自然愈合。近頸緣的根折酌情作根管治療后修復(fù)。3.冠根聯(lián)合折對于可作根管治療,又具備樁核冠修復(fù)適應(yīng)證的冠根聯(lián)合折,可以保留。對于不能保留的冠根聯(lián)合折可拔除。第三節(jié)牙髓病一、可復(fù)性牙髄炎[概述]可復(fù)性牙髄炎是牙髓炎癥的早期階段,在此階段,牙髓炎癥可以得到控制,牙髓可以恢復(fù)正常,故稱為可復(fù)性牙髓炎。[臨床表現(xiàn)]1.患牙沒有自發(fā)痛。2.受溫度刺激時,產(chǎn)生短暫尖銳的疼痛,刺激去除后,疼痛立即消失。[診斷要點]1.臨床表現(xiàn)無自發(fā)痛,有刺激痛。2.檢査發(fā)現(xiàn)深齲或深窩洞,或其他牙體硬組織損害接近牙髓。3.探診敏感,無穿髓孔。4.溫度刺激敏感,刺激去除后疼痛消失。,[治療原則及方案]1.去除刺激,消除炎癥。2.行間接蓋髓術(shù),待無癥狀后充填治療。二、急性牙髓炎[概述]急性牙髓炎,又稱有癥狀不可復(fù)性牙髓炎,是一種疼痛十分劇烈并且不可恢復(fù)的牙髓炎癥反應(yīng),多為慢性牙髓炎的急性發(fā)作。[臨床表現(xiàn)]急性牙髓炎臨床表現(xiàn)特點是發(fā)病急驟,疼痛劇烈。急性牙髄炎的疼痛具有以下特點：1.自發(fā)性和陣發(fā)性疼痛。2.疼痛常在夜間發(fā)作。3.疼痛常不能定位。4.溫度刺激使疼痛加重。[診斷要點]1.典型的疼痛特點。2.患牙可患有深齲、深牙周袋或其他牙體硬組織的實質(zhì)缺損,近髓腔或已穿髓。3.探診劇烈疼痛。4.叩診無明顯不適。5.牙髓活力測試:溫度刺激使疼痛加重,刺激去除后疼痛仍持續(xù)。電活力測試,早期低于正常,晚期往往高于正常。[治療原則及方案]1.去除病變牙髓組織,保存患牙。2.局麻下開髓、拔髓,也可封失活劑后拔髓。根據(jù)具體情況選擇根管治療或牙髓塑化治療。3.治療條件受限或因根管形態(tài)復(fù)雜時,也可考慮作干髓術(shù)。三、慢性牙髓炎[概述]慢性牙髓炎,又稱無癥狀不可復(fù)性牙髓炎,多為齲病所致的慢性炎癥,也可由急性牙髓炎或其他牙髓損傷轉(zhuǎn)變而來,病程較長,缺乏劇烈的自發(fā)性疼痛。[臨床表現(xiàn)]1.患牙無劇烈的自發(fā)性痛,但可能有較輕微的自發(fā)性鈍痛。2.有長期冷熱刺激痛病史,去除刺激后疼痛持續(xù)較長時間。3.有輕度咬合痛或叩痛。4.一般可定位患牙。5.X線照片檢查可見根尖周間隙增寬或硬板模糊。6.慢性增生性牙髓炎多發(fā)生于青少年乳、恒磨牙齲洞穿髓孔較大者,有紅色肉芽組織充滿齲洞,探時易出血。[診斷要點]1.既往可有自發(fā)痛史,或長期冷、熱刺激痛,或有咀嚼食物痛。也可無明顯自覺癥狀。2.沒有劇烈的自發(fā)疼痛,可有鈍痛或脹痛,可以定位。3.檢查有深齲洞、深牙周袋或其他牙體硬組織疾患。4.探診可發(fā)現(xiàn)穿髓孔,探痛明顯。也可無穿髓孔。可發(fā)現(xiàn)牙髓息肉。5.叩診不適或叩痛。6.溫度測試反應(yīng)遲鈍或敏感。[治療原則及方案]治療原則為保存患牙。根據(jù)具體情況選擇根管治療、牙髓塑化治療或干髓術(shù)。四、牙髓壞死[概述]牙髓壞死是指由于牙髓組織的急性或慢性炎癥,或者創(chuàng)傷所致血液循環(huán)的突然停滯等因素造成的牙髓組織的局部或全部死亡。[臨床表現(xiàn)]1.患牙一般無自覺癥狀。2.牙冠可變色。3.局部牙髓壞死者可有不可逆性牙髓炎癥狀。[診斷要點]1.—般無自覺癥狀,部分患者可有牙髓炎癥狀。既往有自發(fā)痛史、外傷史、無腫脹史。2.可査到深齲或充填物,或僅有牙冠顏色改變。3.探穿髓孔無反應(yīng)；部分患者探至牙髓深部時有痛感。叩診輕度不適或無不適。4.溫度或電活力測試均無反應(yīng)。5.開放髓腔時可有惡臭。6.牙齦無根尖來源竇道。7.X線影像示根尖周組織無明顯異常。[治療原則及方案]1.前牙作根管治療,年輕恒牙先作根尖誘導(dǎo)成形術(shù),再作根管治療術(shù)。2.后牙可作根管治療或塑化治療。3.前牙變色可在根管治療后作牙內(nèi)漂白,或作貼面、全冠等修復(fù)。第四節(jié)根尖周病一、急性根尖周炎[概述]急性根尖周炎是發(fā)生于牙根尖周圍的局限性炎癥,以劇烈的持續(xù)性自發(fā)痛和叩痛為特征。可由急性牙髓炎向根尖周組織擴展而來,但更常見的是慢性炎癥的急性發(fā)作。[臨床表現(xiàn)]1.病變早期有咬合痛、浮出感和早接觸,但初期用力咬緊患牙可暫時緩解疼痛。2.病變發(fā)展可出現(xiàn)自發(fā)性持續(xù)性疼痛,患牙浮出和伸長感漸加重,輕叩患牙和用患牙咀嚼均會引起疼痛。疼痛范圍局限,能定位。3.急性牙槽膿腫形成后,膿液集中的部位不同,所表現(xiàn)的癥狀各異。4.急性根尖膿腫有劇烈疼痛,患牙伸長感加重,咬合劇痛,不敢對牙合。患牙根尖部黏膜潮紅,捫診疼痛。5.骨膜下膿腫有持續(xù)性、搏動性跳痛,患牙浮出感、松動,輕觸患牙亦感到疼痛。所屬淋巴結(jié)腫大,壓痛。相應(yīng)頜面部可形成蜂窩織炎而腫脹,患者呈痛苦面容,多伴有白細胞增多,體溫升高等全身癥狀。6.黏膜下膿腫時局部壓力減低,疼痛隨之減輕,骨膜下膿腫階段所表現(xiàn)的癥狀均有所減輕,但有波動感,破潰后形成齦瘺。[診斷要點]1.病史多有牙髓病史或外傷史或牙髓病治療史。2.癥狀患牙疼痛特征從初期的輕微痛,逐漸發(fā)展到自發(fā)性持續(xù)性劇烈跳痛,從初期的咬緊牙疼痛減輕,逐漸發(fā)展到咬合劇烈疼痛甚至不敢咬合?；佳栏∑稹⑸扉L感明顯,疼痛能明確定位。3.檢査可發(fā)現(xiàn)患牙齲壞、充填物存在或脫落、牙冠變色等。叩診疼痛甚至劇痛,患牙有不同程度松動。4.膿腫形成階段可見根尖區(qū)牙齦紅腫,齦頰溝變淺,壓痛并有波動感。嚴重的患者可出現(xiàn)全身癥狀。5.除乳牙或年輕恒牙外,牙髓活力檢測無反應(yīng)。6.X線片顯示牙周膜間隙增寬,也可無明顯改變,若為慢性根尖炎急性發(fā)作者,則可見根尖部牙槽骨破壞的透射影像。[治療原則及方案]1.消除急性炎癥,解除疼痛癥狀。急性根尖周炎必須及時開放髄腔引流,根尖部骨膜下或粘膜下形成膿腫時須切幵引流。2.消除病灶,保留患牙。急性癥狀控制后作根管治療或塑化治療。二、慢性根尖周炎[概述]慢性根尖周炎病程較長,癥狀較輕,沒有明顯的疼痛癥狀。病變類型包括慢性根尖周肉芽腫、慢性根尖周膿腫、慢性根尖囊腫和根尖周致密性骨炎等。[臨床表現(xiàn)]1.—般無明顯的自覺癥狀,有的患牙可有咀嚼乏力或不適感。2.多有牙髓病史、反復(fù)腫痛史或牙髓治療史。[診斷要點]1.既往可有疼痛和腫脹史。2.無明顯自覺癥狀,可有咀嚼不適。3.叩診不適,或輕度叩痛。4.牙齦或皮膚可有竇道。5.牙髓活力測試無反應(yīng)。6.X線片顯示患牙根尖周有不同表現(xiàn)的X線.透射區(qū)。不同類型的慢性根尖周炎在X線片上各有特點。〔1肉芽腫型:邊界清楚,呈圓形或橢圓形透射區(qū)?！?膿腫型：邊界不清,呈彌散性形態(tài)不規(guī)則的骨質(zhì)破壞區(qū)。〔3囊腫型：邊界清楚,透射的囊腔周圍有一條阻射的白線。〔4致密性骨炎:局限的骨質(zhì)致密阻射影像。牙齦竇道內(nèi)插入牙膠尖的X線片可指示通過竇道引流的患牙。[治療原則及方案]根據(jù)根尖周病變的范圍及性質(zhì)決定治療方案。1.根尖周病變范圍局限,通過根管治療或塑化治療保留患牙。2.根尖周病變范圍較大或為根尖囊腫,應(yīng)該在根管治療后觀察一段時間,如病變擴大,應(yīng)做根尖手術(shù)。3.根尖病變范圍過大,治療預(yù)后不佳,可考慮拔除患牙。第二章牙周病第一節(jié)牙齦炎一、慢性齦緣炎[概述]慢性齦緣炎是指發(fā)生于游離齦和齦乳頭的慢性炎癥,是最為常見的由菌斑所致的牙齦炎,又稱邊緣性齦炎或單純性齦炎。[臨床表現(xiàn)].1.―般局限于游離齦和齦乳頭,嚴重時可波及附著齦,較多見于下前牙區(qū)。2.游離齦和齦乳頭變?yōu)樯罴t或暗紅色,邊緣變厚,乳頭圓鈍肥大,質(zhì)地松軟脆弱,缺乏彈性,表面光亮。3.齦溝可加深達3mm出或更多,探觸時易出血。常以刷牙或咬硬物時出血為主訴癥狀,一般無自發(fā)性出血。4.有刺激因素存在,如菌斑、軟垢和牙石最為常見,也可有食物嵌塞或不良修復(fù)體等。5.可有口臭或牙齷癢脹等不適。[診斷要點]1.齦溝加深,但結(jié)合上皮附著〔即齦溝底位置不變,無附著喪失。這是與早期牙周炎區(qū)別的主要點。2.有的患者牙齦表面無明顯紅腫,但探牙齦溝后有出血,嚴重者可溢膿或有異味。本病一般無自發(fā)出血,應(yīng)與某些可引起自發(fā)出血的血液病或急性壞死潰瘍性牙齦炎等鑒別。3.少數(shù)患者因食物嵌塞或不適當?shù)奶扪蓝鸺毙札l乳頭炎時,可有明顯的自發(fā)痛和遇冷熱刺激痛,此時應(yīng)仔細檢査,以免誤診為牙髓炎。[治療原則及方案]1.本病在消除局部刺激因素后,炎癥能明顯消退。因此應(yīng)做潔治術(shù),徹底清除菌斑和牙石；糾正食物嵌塞或不良修復(fù)體等。2.炎癥較重時可配合局部藥物治療,可用1-3%過氧化氫液沖洗齦溝,齦溝內(nèi)上濃碘甘油或碘甘油,必要時可用抗菌類漱口劑含漱。3.有急性齦乳頭炎時應(yīng)先消炎,如局部沖洗上藥,并去除局部刺激因素。4.進行口腔衛(wèi)生指導(dǎo),定期復(fù)查和潔治,維持療效,防止復(fù)發(fā)。二、青春期牙齦炎[概述]發(fā)生于青春期少年的慢性非特異性牙齦炎,其發(fā)病與牙菌斑的刺激及青春期性激素水平的變化有關(guān),女性稍多于男性。.[臨床表現(xiàn)]1.患者為青春期少年。2.局部有刺激因素存在,如菌斑、軟垢,萌牙、替牙部位,或有錯牙合擁擠及戴各種矯治器等。3.主要見于前牙,齦緣及齦乳頭明顯腫脹,乳頭常呈球狀突起,齦色鮮紅或暗紅、光亮,質(zhì)地松軟。4.齦溝可加深形成齦袋,但附著水平無變化。5.探診易出血。6.自覺癥狀可有刷牙或咬硬物時出血及口臭等。[診斷要點]1.青春期少年,男女均可發(fā)生。2.局部有刺激因素,但無特殊服藥史。3.主要見于前牙齦乳頭,以發(fā)紅、腫脹等炎癥表現(xiàn)為主。4.青春期過后,病變可有所減輕,但若局部刺激不解除,則病變不會消退。[治療原則及方案]1.首先做潔治術(shù),徹底去除菌斑和牙石的刺激,以盡快消除牙齦炎癥。糾正不合適的矯治器、充填物等。2.炎癥較重者可局部藥物治療,如齦袋沖洗及袋內(nèi)上藥。3.教會患者正確刷牙和控制菌斑的方法,保持良好的口腔衛(wèi)生,建議定期復(fù)査并潔治,防止復(fù)發(fā)。4.病程較長且牙齦過度肥大增生,雖經(jīng)以上治療仍不消腫者,可考慮做牙齦切除術(shù)及牙齦成形術(shù),但術(shù)后仍可能復(fù)發(fā)。三、妊娠期齦炎[概述]婦女在妊娠期間,因女性激素水平升高,使原有的牙齦慢性炎癥加重,有的患者還可形成狀似腫瘤的牙齦肥大,稱為妊娠期齦瘤或孕瘤〔實質(zhì)為炎癥性肉芽組織而非腫瘤>,分娩后病損可自行減輕或消退。[臨床表現(xiàn)]1.自妊娠第2-3個月開始出現(xiàn)牙齦明顯炎癥,約8個月時達高峰。2.齦緣和齦乳頭明顯腫脹、肥大,甚至有溢膿,牙齦呈鮮紅或暗紅色,質(zhì)地松軟而光亮,探之易出血,前牙區(qū)較多見。3.刷牙及咬硬物時牙齦極易出血,或吮吸時易出血。4.妊娠期齦瘤常發(fā)生于單個牙間乳頭,一般在妊娠第3個月后發(fā)生,也可較早發(fā)生。為迅速增大的扁圓形瘤樣病損,直徑多在2mm以內(nèi),有蒂或無蒂。妊娠期齦瘤較大時常妨礙進食或被咬破而感染。5.多有菌斑、牙石或不良修復(fù)物等局部刺激丙素,患者大多原來有慢性齦炎。6.分娩1-2個月后,齦炎可自行恢復(fù)至妊娠前水平,妊娠期齦瘤可漸縮小。[診斷要點]1.發(fā)生于妊娠期婦女,一般口腔衛(wèi)生較差。2.可發(fā)生于全口牙齦,以牙間乳頭處較多見。但孕瘤多發(fā)生于單個牙間乳頭,頰、舌牙間乳頭可同時涉及。3.牙齦鮮紅、松軟、易出血。4.服避孕藥期間的婦女可有類似妊娠期齦炎的癥狀,診斷時應(yīng)詳細詢問病史。[治療原則及方案]1.去除局部刺激因素,如做潔治術(shù)等,但動作要輕巧。在妊娠早期及時治療齦炎,使炎癥減輕到最低程度。2.牙齦腫脹明顯、齦袋有分泌物時,可用1—3%過氧化氫液和生理鹽水沖洗,袋內(nèi)盡量不放藥,選用安全的含漱劑。3.盡量用保守療法,只對一些體積太大而妨礙進食或出血嚴重的患者,可酌情考慮做簡單的手術(shù)切除。4.進行細致的口腔衛(wèi)生指導(dǎo)。四、藥物性牙齦增生[概述]因長期服用某些藥物,如抗癩癇藥苯妥英鈉、免疫抑制劑環(huán)抱素、以及鈣通道拮抗劑如確苯地平、維拉帕米等而引起牙齦的纖維性增生和體積肥大。[臨床表現(xiàn)]1.有長期服用上述藥物的歷史。2.唇<頰>倆和舌<腭>側(cè)的齦緣和齦乳頭實質(zhì)性肥厚,乳頭常呈球狀或結(jié)節(jié)狀突起并互相靠近或相連,嚴重時附著齦也明顯增厚。增生的牙齦可部分或全部覆蓋牙冠,甚至將牙齒擠壓移位。3.增生的牙齦質(zhì)地堅韌略有彈性,呈淡紅色,探之不易出血。4.長期的牙齦形態(tài)改變,使局部失去自潔作用,菌斑、牙石堆積,可伴發(fā)牙齦炎癥。[診斷要點]1.有長期服用上述藥物的歷史。應(yīng)與無服藥歷史的牙齦纖維瘤病等鑒別,后者有時可有家族史。2.牙齦呈實質(zhì)性、堅韌、色粉,也可伴發(fā)明顯的炎癥。[治療原則及方案]1.最根本的治療是與內(nèi)科醫(yī)師協(xié)商更換其他藥物,或與其他藥物交替使用以減輕本病。2.去除一切局部刺激因素,如做潔治術(shù)、調(diào)牙合或修改不良修復(fù)體等。3.對于增生嚴重并影響美觀和口腔自潔作用的病例,可在炎癥控制后做牙齦切除術(shù)和牙齦成形術(shù),恢復(fù)牙齦的生理外形。4.需長期服用苯妥英鈉、硝苯地平、環(huán)孢菌素等藥的患者,開始服藥前和服藥后應(yīng)定期做口腔檢査,清除局部致病因素,以預(yù)防發(fā)生本病和防止復(fù)發(fā)。第二節(jié)牙周炎牙周炎是一組由牙齦炎癥擴展、波及到深部的牙周組織,造成支持組織破壞的疾病,其實質(zhì)為慢性感染性疾病。因其致病菌、宿主反應(yīng)、進展速度、對治療的反應(yīng)等方面的不同,可分為不同類型。牙周?？漆t(yī)生在詳盡檢査的基礎(chǔ)上,應(yīng)告知患者其疾病的程度及性質(zhì)、可供選擇的治療方案、預(yù)期療效、可能發(fā)生的并發(fā)癥,以及患者本人在治療過程中的重要作用。應(yīng)講清如不治療會使牙周支持組織繼續(xù)破壞,最終導(dǎo)致失牙。患者在此基礎(chǔ)上作出知情選擇,并進行良好的配合。在不具備牙周治療條件時,口腔科醫(yī)師應(yīng)告知患者有牙周病,建議其到有條件的醫(yī)療機構(gòu)去進行治療。一、慢性牙周炎[概述]慢性牙周炎是牙周炎中最常見的類型。主要發(fā)生在成年人,但也可發(fā)生于兒童的乳牙列或青少年。通常病程進展緩慢,但也可發(fā)生快速進展。牙周炎的主要特征是:有牙周袋形成和牙槽骨吸收,導(dǎo)致牙周支持組織的破壞。[臨床表現(xiàn)]1.有牙周袋形成,袋底在釉牙骨質(zhì)界的根方,即已有牙周附著喪失,有別于因牙齦肥大所致的假性牙周袋。2.牙齦有不同程度的炎癥表現(xiàn),紅腫、探診出血、可有溢膿。炎癥程度一般與牙石、菌斑的量一致。3.X線片顯示有不同程度的骨吸收,呈水平型或垂直型吸收。4.多根牙的分叉區(qū)受累嚴重時,兩個或多個分叉區(qū)可相通。5.重度牙周炎可以發(fā)生患牙松動或病理移位。6.牙周炎一般涉及多顆牙齒甚至全口牙,可分為局限型和廣泛型。7.根據(jù)牙周組織破壞的程度,可分為輕、中、重度。同一患者口腔內(nèi)可同時存在不同程度的患牙,甚至可有健康或患牙齦炎的牙齒。應(yīng)針對不同病情分別制定治療計劃。8.可存在原發(fā)性或繼發(fā)性咬合創(chuàng)傷。[診斷要點]1.探診深度?3mm,有附著喪失?1mm。2.牙周袋表面牙銀有紅腫或探診后有出血。3.X線片示牙槽骨高度降低。[治療原則及方案]1.牙周治療的總體目標是消除菌斑微生物及其他促進因索,消除炎癥,控制牙周炎進展并防止復(fù)發(fā)；建立功能良好、舒適而美觀的牙列；在有條件時爭取牙周組織的新附著。2.在全面檢査和診斷的基礎(chǔ)上,針對不同病情的患牙制定有針對性的全面治療計劃,包括可保留的牙齒、應(yīng)拔除的牙、可能施行的手術(shù)、修復(fù)問題等。在治療過程中,治療計劃可能進行必要的修改和凋整。3.牙周炎的治療是一項系統(tǒng)工程,應(yīng)按一定順序分階段進行,主要包括基礎(chǔ)治療、手術(shù)治療、維護期治療。其中基礎(chǔ)治療是對每位牙周炎患者都應(yīng)該實施的。4.應(yīng)指導(dǎo)患者控制菌斑,正確使用適合患者本人的方法。進行齦上潔治和齦下刮治,去除牙石和菌斑。去除其他局部致病因素,如充填體或修復(fù)體的懸突及不良外形；充填齲齒；消除食物嵌塞；凋整咬合等。對潔治、刮治反應(yīng)不佳或有急性炎癥<如牙周膿腫時,可用抗菌制劑作為輔助。發(fā)現(xiàn)影響牙周炎治療進程的全身危險因素,例如糖尿病、吸煙、免疫功能低下、長期用藥情況等,必要時可請內(nèi)科醫(yī)師會診?；A(chǔ)治療結(jié)束后仍需復(fù)查和進行必要的復(fù)治。若牙周病情未能控制,或有其他手術(shù)指征,應(yīng)考慮進行牙周手術(shù)。在沒有條件進行牙周系統(tǒng)治療的情況下,醫(yī)師應(yīng)告知患者其牙周病情,并建議其到有條件的醫(yī)療機構(gòu)進行治療。第三章兒童口腔病第一節(jié)牙的發(fā)育異常一、萌出異常<一萌出過早[概述]牙齒萌出過早又稱早萌,是指牙齒萌出的時間超前于正常萌出的時間,而且萌出牙齒的牙根發(fā)育不足根長的1/3。早萌有乳牙早萌和恒牙早萌[臨床表現(xiàn)]1.乳牙早萌多見下頜中切牙,偶見上頜切牙或第一乳磨牙。多數(shù)是正常牙,也有是多生牙。多數(shù)沒有牙根,且只與粘膜連接而無牙槽骨支持,極度松動。乳牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)菲薄,并鈣化不良。2.恒牙早萌多見于前磨牙,下頜多于上頜。牙根發(fā)育不足,極度松動。常伴有釉質(zhì)鈣化不良或發(fā)育不全現(xiàn)象。[診斷要點]1.牙齒萌出時間明顯超前于正常萌出時間。2.患牙不同程度的松動3.偶有釉質(zhì)發(fā)育不全現(xiàn)象。4.X線片檢查恒牙牙根發(fā)育僅為根長的1-2mm。[治療原則及方案]1.乳牙早萌I度松動者,為了避免吮乳時脫落或自行脫落吸人呼吸道,應(yīng)及時拔除。松動不明顯者,可予以嚴密觀察。當吮乳時,因早萌的下切牙磨擦舌系帶,造成舌系帶處創(chuàng)傷性潰瘍,可暫停哺乳,改為湯匙喂乳,調(diào)磨早萌下切牙的切緣,使?jié)冏杂?.恒牙早萌<1早萌恒牙松動不明顯,可不作處理予以觀察。<2拔除相應(yīng)的殘根、殘冠等,先行乳牙及有根尖周病的鄰牙治療,有助于早萌恒牙繼續(xù)發(fā)育。<3應(yīng)對早萌牙進行局部涂氟,預(yù)防齲病發(fā)生?！捕瘸鲞^遲[概述]牙齒萌出過遲又稱遲萌,是牙齒萌出時間顯著晚于正常萌出時間。全部乳、恒牙或個別牙均可發(fā)生。[臨床表現(xiàn)]1.乳牙遲萌多數(shù)乳牙或全口乳牙萌出過遲多與兒童全身因素有關(guān)。例如佝僂病、甲狀腺功能低下以及營養(yǎng)不良等。佝僂病患者的乳牙可遲14、15個月才萌出,而且萌出的乳牙常伴有釉質(zhì)、牙本質(zhì)發(fā)育異常。2.恒牙遲萌<1>個別恒牙遲萌常見于上頜恒中切牙、恒尖牙或恒前磨牙。這是因為乳切牙過早脫落,兒童習慣用牙齦咀嚼,局部牙齦角化增生,堅韌肥厚,使恒切牙萌出困難所致。若乳尖牙或乳磨牙過早脫落,鄰牙移位,間隙縮小,可使恒尖牙、前磨牙萌出困難或萌出過遲,此外,還需考慮恒牙冠、根的發(fā)育狀況、牙胚的長軸方向以及是否有多生牙、牙瘤等周圍阻力?！?>多數(shù)恒牙遲萌則需考慮遺傳因索和兒童機體狀況。例如,先天性甲狀腺分泌缺乏,可引起發(fā)育遲緩、全身性水腫、牙齒萌出過遲和錯牙合畸形等。[診斷要點]1.牙齒萌出時間明顯晚于正常萌出時間。2.X線片檢査恒牙牙胚的發(fā)育狀況、牙軸方向、周圍阻力及間隙大小等。[治療原則及方案]1.恒牙遲萌<1因堅韌的齦組織阻礙恒中切牙萌出過遲者,可在局麻下施行助萌術(shù),即切除切緣部位增厚的齦組織,暴露整個切緣,助其萌出。在行助萌術(shù)前,需由X線片了解該牙的牙根發(fā)育狀況及是否彎曲,牙冠形態(tài)和牙軸方向等,若有異常,或存在其他障礙,助萌術(shù)后牙齒也難以萌出。<2>由于多生牙、牙瘤、囊腫等阻礙牙齒萌出者,需拔除萌出的或埋伏的多生牙及手術(shù)摘除牙瘤等。與全身疾病有關(guān)的,應(yīng)査明原因,進行治療。2.乳牙遲萌查明原因,針對全身性疾病進行治療,促進乳牙萌出。〔三異位萌出[概念]異位萌出是指恒牙在萌出過程中未在牙列的正常位置萌出,多發(fā)生在上頜第一恒磨牙和上頜恒尖牙,其次是下頜側(cè)切牙和第一恒磨牙。有可逆性異位萌出和不可逆性異位萌出?？赡嫘援愇幻瘸龅暮阊揽呻S患兒頜骨生長發(fā)育自行調(diào)整其位置。不可逆性異位萌出常因頜骨較小,特別是上頜結(jié)節(jié)發(fā)育不足或恒牙萌出角度異常受阻而難以萌出。[臨床表現(xiàn)]1.第一恒磨牙異位萌出遠中邊緣嵴已萌出,而近中邊緣嵴被阻生在第二乳磨牙的遠中牙頸以下,并使牙冠傾斜。X線片顯示第二乳磨牙遠中根近牙頸部位的根面有弧形的非典型性吸收區(qū),第一恒磨牙近中牙尖邊緣與吸收區(qū)重疊。2.恒尖牙異位萌出<1>上頜恒尖牙唇側(cè)異位萌出。有時該異位萌出牙可與第一前磨牙或側(cè)切牙相重疊。<2>當上頜中切牙過早缺失后,尖牙可越過側(cè)切牙,向前移位到中切牙位置萌出。恒尖牙亦可橫位、斜位埋藏于頜骨內(nèi)。[診斷要點]1.牙齒萌出于正常牙列之外。2.牙齒移位萌出在牙列中的其他牙位上。3.X線片檢査第二乳磨牙遠中頸部或遠中根有被吸收現(xiàn)象。[治療原則及方案]1.第一恒磨牙異位萌出<1>早期發(fā)現(xiàn)可以不處理,臨床追蹤觀察是否可自行調(diào)整萌出位置。<2>銅絲分離法,8歲以后萌出的近中傾斜位的第一恒磨牙,因其與第二乳磨牙遠中緊密接觸,可用銅絲給兩牙作結(jié)扎分離。待兩牙接觸松解,出現(xiàn)間隙,可去除銅絲,由對牙合之咬合壓力,促其自行調(diào)整萌出。<3>截冠法,當下頜第二乳磨牙遠中根被完全吸收,而近中根完好時,在近中根作根管充填后,截除遠中部分牙冠,并用金屬冠修復(fù)剩余牙冠?！菜幕谓Y(jié)節(jié),[概述]是指發(fā)生在上頜第一乳磨牙頰側(cè)頸部的結(jié)節(jié)狀突起,及發(fā)生在上頜第二乳磨牙近中舌側(cè)的結(jié)節(jié)狀突起,前者稱上頜第一乳磨牙頰側(cè)畸形結(jié)節(jié),后者稱上頜第二乳磨牙舌側(cè)畸形結(jié)節(jié)。[臨床表現(xiàn)]1.上頜第一乳磨牙頰側(cè)畸形結(jié)節(jié)畸形結(jié)節(jié)位于頰側(cè)近頸部,呈結(jié)節(jié)狀或呈圓錐狀突起。有的上頜第二乳磨牙也發(fā)生頰側(cè)畸形結(jié)節(jié)。有的下頜乳磨牙或下頜恒磨牙也可發(fā)生頰面結(jié)節(jié)狀突起。一般無明顯癥狀表現(xiàn)。2.上頜第二乳磨牙舌側(cè)畸形結(jié)節(jié)<1>畸形結(jié)節(jié)位于近中舌尖的舌側(cè),呈結(jié)節(jié)狀或尖狀突起。絕大多數(shù)為左右側(cè)同名牙對稱性發(fā)生。<2>有的上頜第一乳磨牙也可發(fā)生舌側(cè)畸形結(jié)節(jié)。<3>有的上頜第一恒磨牙也可發(fā)生舌側(cè)畸形結(jié)節(jié),多數(shù)也為左右側(cè)同名牙對稱性發(fā)生。上頜第二磨牙無舌側(cè)畸形結(jié)節(jié)者,第一磨磨牙也可能發(fā)生此類結(jié)節(jié)。一般無明顯癥狀表現(xiàn),但尖高溝深者,也能發(fā)生齲病和牙髓病。[診斷要點]乳磨牙頰面或舌面出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀或尖狀突起。[治療原則及方案]畸形結(jié)節(jié)不妨礙咬合,可不予處理。2.畸形結(jié)節(jié)的尖狀突起妨礙咬合可進行調(diào)磨。3.溝深者可進行窩溝封閉、預(yù)防性充填以預(yù)防齲病發(fā)生,如已發(fā)生齲病,則需及時充填修復(fù)。二、數(shù)目異常<一多生牙[概述]多生牙是指超過正常牙數(shù)以外的牙齒。[臨床表現(xiàn)]1.可在牙列中多生一個或幾個牙。2.多見于混合牙列和恒牙列,較少見于乳牙列。3.好發(fā)于上頜中切牙之間,其次是第三磨牙之后,稱第四磨牙。多生牙多見于前牙區(qū),有礙美觀。4.多生牙的形態(tài),多呈較小的圓錐形、圓柱形、三角棱形,其次為結(jié)節(jié)形、數(shù)個尖融合形,也有與正常牙相似的形態(tài)。5.多生牙有萌出于口腔內(nèi)的,也有埋伏于頜骨內(nèi)的,后者常呈現(xiàn)牙軸異常。6.多生牙可位于牙列中,也可在牙列的唇頰側(cè)或舌腭側(cè),甚至有位于鼻腔、上頜竇內(nèi),而出現(xiàn)相應(yīng)部位的癥狀。7.多生牙可影響正常恒牙的發(fā)育和萌出,如遲萌,出現(xiàn)牙間間隙、牙齒移位、扭轉(zhuǎn)等。8.多生牙可出現(xiàn)與正常牙融合、含牙囊腫或致鄰牙牙根吸收。[診斷要點]依據(jù)牙齒數(shù)目、形態(tài)和位臵等作出診斷,并經(jīng)X線片予以確診。1.超過正常牙數(shù)以外的、形態(tài)異常的牙齒。2.攝取X線片,必要時還需攝取全口曲面斷層或多生牙定位片確定多生數(shù)目和在頜骨內(nèi)的位置。3.埋伏于頜骨內(nèi)的多生牙在X線片常呈牙軸和形態(tài)異常。[治療原則及方案]為減少多生牙對恒牙或恒牙列的影響,應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn),及時處理。1.萌出的多生牙應(yīng)及時拔除。2.埋伏的多生牙,若無不良影響可不處理。如需拔除,手術(shù)必須仔細小心,勿損傷正在發(fā)育的鄰牙牙根。必要時,需等鄰牙牙根發(fā)育完成后再拔除。3.若多生牙致鄰牙牙根吸收或彎曲畸形,可拔除后者而保留多生牙,代替該鄰牙。<二先天性缺牙[概念]先天性缺牙是指先天的牙齒數(shù)目不足。有個別或部分牙齒先天缺失和先天性無牙癥。先天性無牙癥是先天大部分牙齒缺失或無牙,常是外胚葉發(fā)育不全綜合征的一種表現(xiàn)。[臨床表現(xiàn)]個別或部分牙齒先天缺失<1>牙齒缺失的數(shù)目和位置可不一。缺失牙數(shù)以2顆多見,其次是1顆,5顆以上少見。<2>可發(fā)生在乳牙列或恒牙列。恒牙列先天缺失牙多見的是上頜側(cè)切牙、下頜第二前磨牙.乳牙列先天性缺失牙較少見,有見于上頜側(cè)切牙,下頜側(cè)切牙和尖牙。先天性無牙癥此癥與屬遺傳性疾病的外胚葉發(fā)育不全綜合征有關(guān),表現(xiàn)為牙齒先天缺失、毛發(fā)稀疏和皮膚異常等,有無汗型和有汗型兩類。<3>乳牙和恒牙均可發(fā)生,缺失牙數(shù)不等,或全部缺失,或僅有為數(shù)不多的幾殘存牙齒的牙體小,呈圓錐形,牙間距離稀疏。<4>無牙部位無牙槽嵴。毛發(fā)和眉毛纖細、色淺、稀疏。無汗或少汗,不能耐受高溫。皮膚干燥而多皺紋,尤在眼周圍皮膚。指甲發(fā)育不良、缺失或變厚。患兒發(fā)育遲緩、矮小、前額部和眶上部隆凸而鼻梁下陷,上唇突出,耳廓畸形。[治療方案和原則]1.可做活動性義齒修復(fù)體修復(fù)缺失的牙齒,以恢復(fù)咀嚼功能,促進頜面骨骼和肌肉的發(fā)育。活動性義齒修復(fù)體必須隨患兒頜骨的生長發(fā)育和年齡的增長而不斷更新。2.兒童患者不宜采用種植體修復(fù)。第二節(jié)齲病一、乳牙齲病[概述]乳牙齲病具有發(fā)病早、患齲率高和齲蝕進展急速等特點。因其與患病的有關(guān)因索和臨床表現(xiàn)而獲有特殊的名稱及分類。臨床除行牙體修復(fù)等必要的治療措施外,亦應(yīng)選用各種預(yù)防措施,兩者均為乳牙齲病的臨床重要內(nèi)容。[臨床表現(xiàn)]1.可見多個牙、多個牙面同時患齲。2.齲損范圍廣。除牙合面、鄰面外,唇面和舌面等光滑面及牙頸部亦易患齲。3.齲蝕進展快,多為濕性齲。4.自覺癥狀不明顯,臨床常見已并發(fā)成牙髓病或根尖周病而就診。5.牙位和牙面發(fā)生齲病與年齡有關(guān)-：〔11-2歲易發(fā)于上頜之乳中切牙和乳側(cè)切牙的唇面和鄰面?！?3-4歲易發(fā)于乳磨牙之袷面、窩溝?！?4-5歲易發(fā)于乳磨牙之鄰面。[診斷要點]1.四度診斷標準〔1I度齲:牙釉質(zhì)表面之淺齲。用探針探觸,有表面粗糙、卡住或齲窩洞感,深度約在1mm〔2II度齲：為牙本質(zhì)淺齲,探及軟化牙本質(zhì),深度約2mm〔3III度齲:牙本質(zhì)深齲。肉眼可見露髓或無明顯穿髓點。有牙髓病癥狀或牙變色?！?IV度齲：齲壞致牙冠組織破壞,成殘根、殘冠狀。2.停止性齲乳牙牙冠雖因齲病而致崩潰,損壞范圍亦廣,但牙髓組織正常,無牙髓病癥狀。牙體缺損表面較硬,牙本質(zhì)呈暗褐色而光滑。3.環(huán)狀齲乳前牙唇面、鄰面連接成卷脫狀圍繞牙冠的廣泛性環(huán)形齲,齲損位于牙冠之頸1/3或擴及冠中1/3。4.猛性齲包含涉及下頜前牙區(qū)在內(nèi)的絕大多數(shù)牙在短期內(nèi)快速、廣泛地患齲。若齲病導(dǎo)致多數(shù)牙成殘冠、殘根,又有重癥齲之稱。5.奶瓶齲因長期用奶瓶人工喂養(yǎng)所致上頜乳切牙唇舌面和乳磨牙牙合面患有早發(fā)、急性、廣泛的齲。[治療原則及方案]1.乳前牙的修復(fù)單面或復(fù)面齲洞：可選用復(fù)合樹脂或玻璃離子粘固劑作充填修復(fù)。齲損范圍廣、切角和切端有缺損:可用復(fù)合樹脂冠成形術(shù)作修復(fù)治療。乳磨牙的修復(fù)<1>單面齲洞:選用復(fù)合樹脂、玻璃離子粘固劑或銀汞合金充填修復(fù)。<2>復(fù)合面齲洞：除可用復(fù)合樹脂、玻璃離子粘固劑或銀汞合金充填修復(fù)外,尚可選用銀合金金屬或復(fù)合樹脂作嵌體修復(fù)。<3>多面齲、齲損廣、牙冠缺損多:選用金屬成品冠修復(fù)。3.乳牙深齲的治療<1>無牙髓病癥狀,接近露髓的深齲,盡可能用深齲再礦化治療后修復(fù)。<2>無牙髓病癥狀,去除黼組織時露髓,作活髓切斷術(shù)后修復(fù)。4.乳牙齲病的抑制<1>就患兒之患齲現(xiàn)狀和齲病活躍性檢測結(jié)果作分析、歸類。<2>無齲、停止性齲等或齲病活躍性弱者：行口腔衛(wèi)生教育、刷牙指導(dǎo)、定期檢査、局部應(yīng)用氟化物和窩溝封閉劑。<3>患齲嚴重、齲病活躍性強者:行口腔衛(wèi)生教育、結(jié)合菌斑染色強化刷牙指導(dǎo)、飲食及其習慣的指導(dǎo)、每3-6個月定期檢査、局部應(yīng)用氟化物和窩溝封閉劑、修復(fù)治療時考慮抑制繼發(fā)齲發(fā)生的措施。二、年輕恒牙齲病[概述]初萌出之年輕恒牙在化學反應(yīng)活躍性方面近似乳牙,在趨向成熟時,其化學反應(yīng)性介于乳牙與成熟恒牙之間；萌出過程中,部分齦瓣覆蓋于牙冠,菌斑更易滯留；故年輕恒牙亦具易患齲、早忠齲的特點。尤其第一恒磨牙在牙列的生長發(fā)育中起有較關(guān)鍵的作用,而其患齲早、患齲率高。臨床應(yīng)重視兒童時期對年輕恒牙齲病的防治。[臨床表現(xiàn)]1.兒童時期年輕恒牙齲多見于第一恒磨牙的牙合面,尤以下頜第一恒磨牙多發(fā),其次為上頜中切牙之鄰面。2.乳牙患齲多和嚴重者,年輕恒牙易早患齲,第一恒磨牙的鄰面、頰面亦易患。3.齲蝕多為急性、濕性,易演變?yōu)檠浪璨?、根尖周病?.深齲近牙髓時,可對冷刺激過敏。5.牙合面齲蝕范圍廣,窩洞周邊所殘留之極少牙體組織被折去后,經(jīng)咀嚼、磨擦等,可見演變成平坦的停止性齲。[診斷要點]1.對萌出途中,覆有部分齦瓣的低位年輕恒牙,較難分辨其所患的白堊色淺齲,需局部清潔后仔細檢査。2.用探針檢査釉質(zhì)表面淺齲時,應(yīng)仔細探査有無粗糙或小點隙窩洞。3.必要時可用X線片檢査齲蝕之范圍及其與牙髓腔之關(guān)系、確認有無根尖周病變等。4.對臨床檢査難以確診之鄰面齲,必要時亦可作X線片檢査。5.冷熱診和電活力測定雖能檢査深齲的牙髓活力狀態(tài),但因年輕恒牙牙髓及其神經(jīng)組織尚在發(fā)育中,兒童又常難確切表達反應(yīng),對結(jié)果應(yīng)予以分析參考。6.去齲治療中牙髓敏感度的表現(xiàn)亦為檢測牙髓活力和排除深齲有無并發(fā)牙髓壞死等診斷參考之一。[治療原則及方案]1.前牙的修復(fù)多用復(fù)合樹脂充填修復(fù)。齲損范圍廣或涉及切角、切端者可用復(fù)合樹脂冠成形術(shù)。2.磨牙的修復(fù)可選用復(fù)合樹脂或銀汞合金充填修復(fù)、金合金嵌體修復(fù)。3.萌出中未全外露之齲洞可暫用玻璃離子粘固劑等作無創(chuàng)傷性修復(fù)治療,待全萌出、牙齦緣退縮后再作修復(fù)。必要時可切除牙合面所覆之齦瓣,再作窩洞的修復(fù)。4.早期齲的處理及抑制對白堊色斑樣早期齲可在局部作氟化物再礦化處理、觀察。對易患齲的點隙窩溝,及時用窩溝封閉劑抑制、預(yù)防齲的發(fā)生。第三節(jié)牙髄病一、乳牙牙髓病急性牙髓炎[概述]乳牙急性牙髓炎是指發(fā)生在乳牙牙髓組織中的急性炎癥。多發(fā)生在受過意外創(chuàng)傷和最近進行過牙體手術(shù)的牙齒。來源于齲病的急性牙髓炎則多是慢性牙髓炎急性發(fā)作。[臨床表現(xiàn)]1.在患牙未受到任何外界刺激的情況下發(fā)生疼痛是急性牙髓炎的重要癥狀?；純撼Ｔ谕嫠；蛩X時疼痛,有時可以在熟睡中痛醒。2．冷熱溫度刺激可誘發(fā)疼痛或使疼痛加重,但乳牙對溫度刺激的反應(yīng)不如成人恒牙牙髓炎強烈。3.探查齲洞底較為敏感,如探到穿髓孔時即感到疼痛,有的可見少量膿液或血液自穿髓孔中溢出,溢出后疼痛緩解。4.慢性牙髓炎急性發(fā)作的患牙,炎癥已持續(xù)較長吋間,多有叩診疼痛。5．X線片顯示根尖周正常,有的可見牙周膜間隙增寬、硬骨板破損等現(xiàn)象。[診斷要點]1.患牙出現(xiàn)較劇烈的、影響患兒睡眠的自發(fā)痛。2.冷熱溫度刺激可引起或加重疼痛。3.患牙曾有外傷史或有齲病、充填物。4.患兒疼痛側(cè)有多個可疑患牙時,應(yīng)逐一檢査,明確急性炎癥的患牙,以立即解除疼痛。[治療原則及方案]1.去除齲病腐質(zhì)或充填物,擴大穿髓孔,建立髄腔引流,丁香油棉球安撫鎮(zhèn)痛。2.待急性炎癥消退后行牙髓治療。乳牙牙髓病治療原則應(yīng)力求簡便有效,以達到消除感染和炎癥的目的,盡力將患牙保存到替換時期。<二慢性牙髓炎[概述]乳牙慢性牙髓炎是指發(fā)生在乳牙牙髓組織中的慢性炎癥,多因齲病和急性牙髓炎演變所致。慢性牙髓炎可根據(jù)穿髓與否分為兩類,未穿髓者稱慢性閉鎖性牙髓炎,穿髓者稱慢性開放性牙髓炎。慢性開放性牙髓炎又分為慢性潰瘍性牙髓炎和慢性增生性牙髓炎。[臨床表現(xiàn)]1.多數(shù)患牙疼痛輕微,甚至無明顯癥狀。有疼痛者表明牙髄已有炎癥,反之,牙髄已有炎癥者不一定都有癥狀。2.冷熱溫度刺激、食物碎片嵌入齲洞時可引起疼痛。3.齲穿髓,探査穿髓孔時感覺疼痛。4.慢性增生性牙髓炎的患牙,可見增生的牙髓息肉突出穿髓孔,充滿整個X線片顯示根尖周正常,或顯示牙周膜間隙增寬、硬骨板破損等異常現(xiàn)象。[診斷要點]1.患牙疼痛和有溫度刺激癥狀。2.患牙有深齲,已穿髓,牙髓仍有活力,是慢性潰瘍性牙髓炎的特征。3.患牙有深齲,已穿髓,穿髓孔較大,齲洞內(nèi)有增生的牙髓息肉,是慢性增生性牙髄炎的特征。4．深齲未穿髓的慢性牙髓炎須與深齲鑒別,深齲僅有激發(fā)痛,并且在刺激去除后疼痛即可消失。[治療原則及方案]行活髓切斷術(shù)或失活后斷髓術(shù)。由于兒童患者對病史敘述不清,對檢査的反應(yīng)表達不準確以及對溫度、電活力試驗等反應(yīng)欠敏感,常難以確定牙髓的狀態(tài),故治療中在不易保存生活牙髓的情況下,尚應(yīng)重視保存患牙。二、年輕恒牙牙髓病<一可復(fù)性牙髓炎[概述]年輕恒牙可復(fù)性牙髓炎是指病變較輕的,主要表現(xiàn)為血管擴張和充血的牙髓炎。此類炎癥的牙髓在徹底去除病原刺激因素,并經(jīng)適當治療后即可恢復(fù)正常狀態(tài)。[臨床表現(xiàn)]1.當患牙受冷、熱、甜、酸等刺激時,即出現(xiàn)短暫、尖銳疼痛,對冷剌激更敏感。2.當去除刺激后,疼痛隨即消失。3.有深齲,去凈齲壞組織無穿髓孔,或前牙外傷冠折近髓,髓角透紅。[診斷要點]1.患牙對溫度刺激,尤其對冷刺激敏感和反應(yīng)迅速。2.無自發(fā)痛史。3.檢查可見引起牙髓病變的齲病、牙齒外傷等牙體病損。4.有時與深齲難以區(qū)別,但經(jīng)治療均可保存全部生活牙髓。[治療原則及方案]去除病原刺激,消除炎癥。當刺激因素被消除后,牙髓的炎癥得到控制,機體修復(fù)能力得以充分發(fā)揮,牙髓組織逐漸恢復(fù)正常。在去除齲壞組織后,洞底覆蓋蓋髓劑,用氧化鋅丁香油糊劑暫時封閉窩洞,觀察2周后無癥狀可更換永久充填材料。不可復(fù)性牙髓炎[概述]年輕恒牙不可復(fù)性牙髓炎是指牙髓組織較為嚴重的炎癥病變。包括急性牙髓炎和慢性牙髓炎。源于齲病的急性牙髓炎多是慢性牙髓炎急性發(fā)作。慢性牙髓炎有慢性閉鎖性牙髓炎、慢性潰瘍性牙髓炎和慢性增生性牙髓炎。[臨床表現(xiàn)]1.急性牙髓炎〔1自發(fā)性疼痛是年輕恒牙急性牙髓炎的重要癥狀,早期,疼痛持續(xù)時間較短,緩解時間較長；晚期,疼痛持續(xù)時間延長,緩解時間縮短。冷熱剌激更敏感。當去除刺激后,疼痛隨即消失。夜間疼痛時患兒不能很好人睡,或從熟睡中痛醒?！?冷熱溫度刺激可誘發(fā)疼痛或使疼痛加重,但年輕恒牙對溫度刺激的反應(yīng)不如成人恒牙牙髓炎強烈?！?探查齲洞底較為敏感,如探到穿髓孔時即感到疼痛,有的可見從穿髓孔處溢出少量膿液和血液,溢出后疼痛緩解?！?慢性牙髓炎急性發(fā)作者,炎癥已持續(xù)相當長時間,多數(shù)對叩診敏感。X線片顯示根尖周正常。隨著病變范圍的擴展,有的可見根尖周膜腔增寬、硬骨板破損或骨小梁致密等異常現(xiàn)象。2．慢性牙髓炎<1>疼痛癥狀輕重不一,一般不發(fā)生劇烈的自發(fā)性疼痛,多數(shù)患牙癥狀輕微,甚至無明顯癥狀。<2>有的有冷熱刺激痛或有較長期的冷熱剌激痛,去除刺激后常持續(xù)一段時間。<3>深齲穿髓,探查穿髓孔時感覺疼痛或有少量血液溢出為慢性潰瘍性牙髓炎。深齲穿髓,牙髓暴露,增生的牙髓息肉突出穿髓孔,或充滿于齲洞內(nèi)為慢性增生性牙髓炎。深齲未穿髓而有不定時的自發(fā)性隱痛者為慢性閉鎖性牙髓炎。由于年輕恒牙牙體組織較薄,礦化度較低,齲病進展快,易穿通髓室波及牙髓,故慢性閉鎖性牙髓炎臨床較為少見。<4>叩診時可感輕度不適或疼痛。<5>X線片可見根尖周硬骨板破損、根尖周膜腔增寬或骨小梁致密等現(xiàn)象。[診斷要點]1.患牙有無自發(fā)性疼痛和溫度刺激癥狀。2.患牙有無深齲或其他牙體硬組織疾患,深齲是否穿髓,穿髓者有無探痛,未穿髓者探觸洞底是否敏感。3.當檢查齲洞中的牙髓息肉時,需注意與牙齦息肉和牙周膜息肉鑒別。鑒別時,用探針探査息肉蒂部判斷其來源即可,或攝取X線片以輔助診斷。4.慢性閉鎖性牙髓炎需與深齲鑒別,深齲無自發(fā)痛,僅有冷熱溫度刺激性疼痛,并且當刺激去除之后疼痛可立即消除。[治療原則及方案]1.急性牙髓炎去除齲病腐質(zhì),擴大穿髄孔,建立髓腔引流,丁香油棉球安撫鎮(zhèn)痛。待急性炎癥消退后,行牙髓摘除術(shù)或根尖誘導(dǎo)成形術(shù)。2.慢性牙髓炎<1>癥狀輕微或無明顯癥狀的早期,局部性牙髓炎行活髓切斷術(shù)。<2>癥狀較重或疼痛持續(xù)時間較長的晚期、全部性牙髓炎行牙髓摘除術(shù)或根尖誘導(dǎo)成形術(shù)。<3>當慢性閉鎖性牙髓炎與深齲難以鑒別時,應(yīng)盡可能的保護牙髓,即于洞底覆蓋氫氧化鈣制劑,氧化鋅丁香油糊劑密封窩洞,觀察2周后,如無癥狀,去除上層氧化鋅丁香油糊劑,加磷酸鋅粘固劑墊底,永久充填。保存全部牙髓活力,預(yù)后是良好的。年輕恒牙牙髓組織與牙齒的營養(yǎng)、感覺及其發(fā)育有密切關(guān)系。牙齒萌出后,牙根的繼續(xù)發(fā)育有賴于牙髓的作用。因此,治療原則是盡力保存活髓組織,如不能保存全部活髓,也應(yīng)保存根部活髓。如不能保存根部活髓,也應(yīng)保存牙齒。故年輕恒牙牙髓治療應(yīng)盡力選擇蓋髓術(shù)或活髓切斷術(shù)。第四節(jié)根尖周病一、乳牙根尖周病[概述]乳牙根尖周病是指發(fā)生在乳牙根尖周圍或根分叉部位的牙骨質(zhì)、牙周膜和牙槽骨等組織的炎癥性疾病。乳牙根尖周病絕大多數(shù)是由牙髓病或牙髓感染發(fā)展而來,通過根管治療可治愈。由于乳磨牙髓室底根分歧處硬組織薄,副根管多,牙髓感染易通過髓室底擴散,因此乳磨牙根尖周炎癥常發(fā)生在根分叉下方的根周組織內(nèi)。乳牙急性根尖周炎[臨床表現(xiàn)]1.乳牙急性根尖周炎多為慢性根尖周炎的急性發(fā)作,即當引流不暢,根尖周組織破壞嚴重而機體抵抗力較差時可致急性炎癥的發(fā)作。2.遭受外力的創(chuàng)傷,以及牙髓治療過程中藥物或充填材料使用不當?shù)瓤蓪?dǎo)致急性根尖周炎癥。有較劇烈的自發(fā)性疼痛,咀嚼痛和咬合痛。3.穿通患牙髓腔,常見穿髓孔溢血或溢膿。4.患牙松動并有叩痛。若膿液從齦溝排出,則加劇患牙松動。5.根尖部或根分歧部的牙齦紅腫。6.頜面部腫脹,相關(guān)淋巴結(jié)腫大,并伴有全身發(fā)熱等。7.X線片檢查若見患牙根尖部和根分叉部有牙槽骨破壞,則為慢性根尖周炎急性發(fā)作的表現(xiàn)。[診斷要點]1.患牙有無自發(fā)性疼痛、咀嚼痛、咬合痛。2.患牙穿髓孔有無溢膿、溢血。3.患牙松動和叩痛。4.患牙局部牙齦有無腫脹。5.頜面部有無腫脹、局部淋巴結(jié)是否腫痛等。[治療原則及方案]1.建立髓腔的根管引流。2.切開排膿,已形成粘膜下膿腫者需在牙齦腫脹部位作局部切開排膿。3.抗菌藥物的全身治療。乳牙慢性根尖周炎[臨床表現(xiàn)]1.多無明顯的疼痛癥狀,有時感咀嚼痛、咬合痛。2.患牙有深齲,或有外傷史、充填史。3.牙冠變色,失去光澤。4.有的患牙出現(xiàn)牙齦痿管,瘺管有時溢膿,有時閉合。當根尖周膿液壓力大時,閉合的瘺管可再度開放,使患牙有牙齦反復(fù)腫脹、反復(fù)溢膿的病史。瘺管口大多位于患牙根尖部或根分歧部的唇、頰側(cè)牙齦表面,也有的瘺管口遠離于患牙。5．X線片可見,根尖部和根分歧部牙周硬骨板破損和牙槽骨的破壞。[診斷要點]1.患牙有無咀嚼痛、咬合痛。2．牙有無深齲、外傷史、充填修復(fù)史。3．牙有無牙齦瘺管,有無牙齦反復(fù)腫脹、反復(fù)溢膿史。4.X線片檢查根尖部和根分叉部是否出現(xiàn)牙槽骨破壞病變。[治療原則及方案]乳牙慢性根尖周炎的治療方案為根管治療術(shù)。治療原則是通過根管預(yù)備和藥物消毒,去除根管內(nèi)感染物質(zhì),并用可吸收的材料充填根管,以促進根尖周病愈合。二、年輕恒牙根尖周病[概述]年輕恒牙根尖周病是指發(fā)生在年輕恒牙根尖周組織,包括根尖周膜、牙槽骨和牙骨質(zhì)的炎癥性疾病。年輕恒牙根尖周病多因齲病、牙外傷和牙發(fā)育異常等所致牙髓感染。多為髓炎癥或壞死的繼發(fā)病,感染可經(jīng)寬闊的根尖孔引起根尖周組織的炎癥或病變。若病源刺激強,機體抵抗力弱,局部引流不暢,則可能很快發(fā)展為急性根尖周炎。反之,急性炎癥又可轉(zhuǎn)為慢性炎癥。其中,由于機體抵抗力較強,根尖周組織長時間受到輕微刺激而表現(xiàn)出的根尖周骨小梁密度增大,為年輕恒牙根尖周致密性骨炎。此外,由于年輕恒牙根尖孔粗大,牙髓和根尖周組織疏松,血液豐富,一旦發(fā)生炎癥,感染易于擴散,如果治療及時,炎癥也易控制和恢復(fù)。年輕恒牙急性根尖周炎[臨床表現(xiàn)]1.有能明確指出患牙部位的自發(fā)性疼痛或劇烈的持續(xù)的自發(fā)性跳痛。2.有咬合痛,初期感患牙伸長或浮出,咬緊患牙可使疼痛暫時緩解,隨著炎癥發(fā)展,咬著患牙反可使疼痛加重。3.患牙松動、叩痛明顯。4.根尖部牙齦充血、腫脹、觸痛或出現(xiàn)波動感。5.患牙有深齲、牙齒發(fā)育異常等牙體缺損,或有外傷史、充填修復(fù)史等。若穿通髓室,穿髓孔溢膿、溢血。6.牙冠變色,失去光澤。7.溫度試驗、電活力試驗均無反應(yīng),牙髓失去活力。8.患牙相應(yīng)面頰部軟組織呈反應(yīng)性水腫,有的腫脹較重,例如,上頜前牙急性根尖周炎可引起上唇腫脹;下頜切牙可引起下唇、頦部腫脹;下頜后牙可引起頰部或頜下部腫脹等。所屬淋巴結(jié)腫大,觸痛。9.全身感不舒適,體溫升高。10.X線片檢査若見根尖周有牙槽骨破壞的透射陰影為慢性根尖周炎急性發(fā)作的影像。[診斷要點]1.患牙的疼痛性質(zhì),持續(xù)時間,能否定位,有無伸長感和咬合痛等。2.患牙對探診、叩診、觸診等反應(yīng)。3.患牙有無齲洞或修復(fù)體,有無牙體缺損或折裂。4.牙髓有無活力,牙冠色澤是否改變。5.牙齦有無充血、腫脹。6.頜面部有無腫脹,局部淋巴結(jié)是否腫痛。對于年輕恒牙,由于牙髓活力較強,常常見到牙冠色澤未變,牙髓還有活力,而出現(xiàn)牙齦或頜面部腫脹的情況。[治療原則及方案]1.建立根管引流。2.切開排膿,已形成粘膜下膿腫者需在牙齦腫脹部位作局部切開排膿。3.抗生素等控制感染的全身治療。<二年輕恒牙慢性根尖周炎[臨床表現(xiàn)]1.患牙多無自覺癥狀,有時感咀嚼無力或咬合不舒適。2.患牙有深齲、牙齒發(fā)育異?；蚱渌荔w組織缺損,或有充填修復(fù)史、牙齒外傷史等。3.牙冠變色,失去光澤。4．溫度試驗、電活力試驗均無反應(yīng),牙髓失去活力。5．有的患牙出現(xiàn)牙齦瘺管,大多數(shù)瘺管口位于根尖部的唇、頰側(cè)牙齦表面,也有的位于舌、腭側(cè)牙齦處,偶爾可見遠離患牙。有的患牙出現(xiàn)皮膚瘺管,例如,兒童下頜切牙的根尖周膿腫,可穿破頦部皮膚形成頦瘺；下頜磨牙根尖周膿腫可穿破頰側(cè)骨壁和皮膚形成頰瘺,穿過頜下部皮膚形成頜下瘺等。6．X線片可顯示根尖周牙槽骨破壞的透射影像。[診斷要點]1.患牙有無咀嚼痛、咬合痛。2.患牙有無牙體硬組織缺損、充填修復(fù)史或牙齒外傷史。3.有無牙齦反復(fù)腫脹,反復(fù)溢膿,有無牙齦瘺管或皮膚瘺管。4．X線片檢查是年輕恒牙慢性根尖周炎診斷的主要依據(jù)。[治療原則及方案]年輕恒牙慢性根尖周炎的治療方案為根尖誘導(dǎo)成形術(shù)。根尖誘導(dǎo)成形術(shù)是在遵循根管治療原則的基礎(chǔ)上,通過消除根管內(nèi)感染物質(zhì),增強根管消毒,并經(jīng)根管內(nèi)藥物誘導(dǎo),使根尖繼續(xù)形成,縮小根尖孔,封閉根端的治療。其治療原則是消除殘留牙髓和根尖周組織的炎癥,并通過藥物誘導(dǎo)的作用,恢復(fù)根尖部的生活牙髓、牙乳頭和上皮根鞘的正常功能,促進牙根繼續(xù)發(fā)育和根端閉合。第五節(jié)牙外傷一、乳牙外傷[概述]乳牙外傷主要發(fā)生在乳前牙,多見于1、2歲的幼兒。由于乳牙牙根較短,根尖因尚未形成或處生理性吸收狀態(tài)而非尖細狀;乳牙周圍之牙槽骨較薄而疏松,且具彈性;患兒又往往難以配合對外傷牙的檢查和治療,故臨床所見乳牙外傷的類型、對外傷牙的檢查診斷和治療原則、方法等具有其特點。[臨床表現(xiàn)]1．外傷牙的發(fā)生上頜多于下頜。2.外傷牙以上頜乳中切牙多見,其次為上頜乳側(cè)切牙。3．臨床表現(xiàn)為伸長、嵌人、部分脫臼及唇舌向移位等類型者多見于牙體折斷型。4．患兒對臨床檢查有恐懼感,在外傷嚴重或伴局部軟組織損傷者尤為明顯。[診斷要點]1.了解外傷發(fā)生的日期、場所、過程及有無全身癥狀。2.先行視診及必要的X線片檢查,再作臨床觸及外傷牙的檢查,以免先受觸及檢査之疼痛感而增加恐懼心理,且前述先行之視診或X線片為隨后之檢査和診斷可供有參考。3.注意外傷牙周圍有無軟組織損傷。4.外傷牙有無牙冠折斷,折斷者有無露髓。5．外傷牙屬伸長、嵌人、傾斜、移位、脫臼等何種類型及其程度,以及松動度。6.牙髓活力檢査僅作觀察參考,3歲以內(nèi)患兒不宜作。7.咬合關(guān)系是否正常、有無咀嚼障礙。8.X線片所示牙體、牙槽骨有無折斷。注意患牙牙根的發(fā)育狀態(tài)和外傷后之脫臼程度,以及外傷乳牙與后繼恒牙牙胚之關(guān)系。[治療原則及方案]1.牙受震蕩,或有Ⅰ度松動,但無脫位、無牙體硬組織折斷或缺損,作定期觀察,注意患牙的變化。2.松動2、3度但無明顯移位,作固定和定期觀察。3.部分脫位,有傾斜、伸長、嵌入等移位者,作復(fù)位、固定和定期觀察。嵌入部分小于牙冠1/3者可觀察其再自行萌出。4．牙體折斷〔1牙冠折斷但未露髓,選作間接蓋髓、牙冠修復(fù)和觀察。僅釉質(zhì)少許折去,可磨光局部銳緣。〔2牙冠折斷并有露髓,選用直接蓋髓、活髓切斷、牙髓摘除和根管充填等后作牙冠修復(fù)?！?牙根折斷者選用觀察、固定患牙后觀察、處理牙髓后觀察或拔除患牙作間隙保持器。5．牙已全部脫出,乳牙一般不作再植術(shù),酌情作間隙保持器。6．外傷牙的定期觀察應(yīng)注意牙冠有無變色或內(nèi)吸收現(xiàn)象。一旦發(fā)現(xiàn)牙髓、根尖周有病變時,應(yīng)及時處理、治療。患牙經(jīng)治療而失敗則應(yīng)拔除并考慮作間隙保持器,保持失牙間隙和發(fā)揮暫時的咀嚼功能。7.對伴軟組織損傷者,應(yīng)注意局部的情況,給予抗菌藥物和必要時注射破傷風抗毒素,以防局部感染和破傷風感染。8.不忽視全身性其他癥狀的進一步檢査與治療。二、年輕恒牙外傷[概述]年輕恒牙外傷主要出現(xiàn)于恒前牙,多見于7～9歲的學齡兒童,男孩多發(fā)于女孩。由于年輕恒牙的牙根尚處于發(fā)育形成時期,其周圍之牙槽骨也不如成熟恒牙所處牙槽骨致密,故外傷易致部分脫臼、脫出。隨牙根形成趨于完善及其周圍牙槽骨致密度、硬度的增強,外傷牙發(fā)生牙體折斷的類型增加。年輕恒牙牙髓與成熟恒牙牙髓相比,因其所含有髓神經(jīng)數(shù)少,牙本質(zhì)疼痛的感受性差,加之受傷后牙髓表現(xiàn)之"休克"狀反應(yīng),在外傷牙的檢查、定期觀察評估牙髓活力狀態(tài)時,應(yīng)考慮這一因素的干擾。對年輕恒牙外傷牙的及早、及時處理以及積極采取保守治療應(yīng)備受臨床工作的關(guān)注。并應(yīng)重視預(yù)防年輕恒牙外傷的發(fā)生,尤其在學校中加強對師生的教育。[臨床表現(xiàn)]1.年輕恒前牙的外傷上頜多于下頜。2.外傷牙以上頜中切牙多見,其次為上頜側(cè)切牙。3.可伴有局部軟組織損傷或牙槽骨骨折。4.牙體折斷可發(fā)生牙冠折斷、牙根折斷或冠根聯(lián)合折斷。牙體折斷可露髓或未露髓。5.年齡偏低、初萌出的牙根形成度低之年輕恒牙外傷后易呈松動、部分脫位、移位或全部脫出。6.牙根折斷多見于牙根基本已形成之恒前牙,發(fā)生于牙根中1/3區(qū)較多,在根尖較少,近牙頸部尤少見。7.陳舊性外傷牙可見牙體變色,演變?yōu)檠荔l病、根尖周病。[診斷要點]1.了解外傷發(fā)生的日期、場所和有無全身癥狀。2.檢查局部軟組織有無損傷、損傷類型和程度。3.外傷牙的松動度及有無伸長、嵌入和移位,咬合關(guān)系有無異常。4.牙冠是否見裂紋。牙冠折斷之組織深度及范圍的廣度。5.牙髄有無外露,露髓組織的充血、水腫、出血、顏色及其感覺反應(yīng)。6.X線片觀察外傷牙牙根已形成的程度、牙體有無折斷及折斷類型、患牙有無部分脫臼、牙槽骨有無骨折,陳舊性外傷牙之根尖周有無骨質(zhì)破壞。7.牙髓活力檢測僅作參考。[治療原則及方案]、牙冠出現(xiàn)微細裂?？赏恳詿o刺激性的涂料保護。2．牙冠折斷<1>釉質(zhì)部分折去。可用復(fù)合樹脂修復(fù)。若缺損輕微,可磨光銳利釉質(zhì)、觀察。牙本質(zhì)部分折去,但未露髓。作復(fù)合樹脂修復(fù)。若缺損范圍廣、又近牙髓腔,可作間接蓋髓后牙體修復(fù),也可暫時用帶環(huán)或塑料冠套予以保護,經(jīng)觀察后再作修復(fù)。<2>牙本質(zhì)部分折去,并已露髓。露髓點在1mm左右,露髓時間短,可試行直接蓋髓術(shù),修復(fù)牙體。露髓點較大,露髓時間短,可作活髄切斷術(shù)后修復(fù)牙體。露髓時間長,牙髄已明顯感染,選作牙髓摘除術(shù)或經(jīng)根管治療后行根尖誘導(dǎo)成形術(shù)。3.牙根折斷<1>根尖部1/3區(qū)或根中部1/3區(qū)折斷,兩斷面無明顯移位,且可使之緊密接觸,作固定、觀察。<2>根近頸部1/3區(qū)折斷,若可行則去除斷端之牙冠,所留之根髓作部分切斷,盡可能留部分根髓以利根尖繼續(xù)形成?；蛘浪韬笞鞲庹T導(dǎo)成形術(shù)。日后再行牙冠永久修復(fù)。需要時,在牙根形成后作根管內(nèi)牽引,稍使牙根移向齦端,便于牙冠修復(fù)。但若斷面在齦下4mm以上則宜拔除。4.牙受震蕩,松動在Ⅰ度之內(nèi),牙體完整,無部分脫位。作定期觀察。5.松動Ⅱ～Ⅲ度,牙體完整,給予復(fù)位、固定。6.外傷牙位臵異常,出現(xiàn)伸長或移位,試作復(fù)位固定。牙根未形成牙之嵌入輕度時,可觀察其是否"再萌出"。若觀察2、3個月未見動向,應(yīng)作矯正牽引術(shù)。7.外傷牙完全脫出,可考慮作再植術(shù)。8.外傷牙在治療前均需認真觀察,明確其牙髄是否發(fā)生不良演變,一旦髓和根尖周組織發(fā)生病變,需作及時處理。9．對外傷牙患者有無全身癥狀,是否需控制感染或防止破傷風感染等均不應(yīng)忽視。第六節(jié)牙周組織疾病兒童牙周組織由于頜骨的生長發(fā)育、乳牙的萌出和脫落、年輕恒牙的萌出,隨年齡的增長而不斷發(fā)生變化。兒童牙周組織疾病的臨床表現(xiàn)與成人之表現(xiàn)不一,有其特點。這與兩者之組織結(jié)構(gòu)差異和兒童生長發(fā)育過程中出現(xiàn)的變化有關(guān)。一、牙齦炎[概述]兒童因牙齦組織上皮薄、角化差；乳牙牙冠近頸部隆起、牙頸部明顯收縮;牙列存在生理間隙;萌出期常有暫時性牙列不齊以及口腔清潔衛(wèi)生自身難以完善等因素,牙齦易感染發(fā)生炎癥。雖然兒童牙齦炎的患病率較髙,但對兒童牙齦炎的防治極需在社會和臨床工作中加以重視。萌出性齦炎[臨床表現(xiàn)]1.是乳牙萌出時常見的暫時性牙齦炎。2.多見于乳牙和第一恒磨牙。3．一般無明顯的自覺癥狀,常隨牙齒的萌出而漸自愈。4.可問及患兒喜用手指、玩具等對局部牙齦作觸摸或咬嚼的動作。5．局部感染嚴重時,患兒可伴發(fā)熱。[診斷要點]1.炎癥發(fā)生于萌出中牙之周圍牙齦、覆蓋的齦瓣或粘膜。2.牙冠周圍常積有牙垢或食物殘屑。3.牙冠周圍齦緣或所覆蓋之齦瓣充血、腫脹,齦瓣或有被咀嚼致?lián)p傷樣。4．有時可見乳牙萌出前,覆蓋其之粘膜呈青紫色腫脹。因其內(nèi)含血液和組織液,有似血腫、囊腫樣,有"萌出性囊腫"之稱。[治療原則及方案]重視口腔衛(wèi)生,食后由家長用棉球蘸溫開水清洗口腔。2.感染處可用IX過氧化氫等拭洗,或沖洗牙齦緣溝和齦瓣下。3．局部涂布碘甘油。萌出性囊腫樣病例,若萌出受阻,可作局部切開或去除部分組織,使牙冠暴露〔二慢性齦炎[臨床表現(xiàn)]1.多見于口腔衛(wèi)生較差、不能掌握正確刷牙方法的幼兒,3～5歲幼兒多發(fā)。―般為慢性炎癥表現(xiàn)。2.患病后仍忽視口腔衛(wèi)生、未及時治療、或受全身因素的影響,有可能演變?yōu)檠乐苎住診斷要點]1.感染區(qū)見牙垢、食物殘渣等明顯地附積于牙齦緣、牙間乳頭和牙的表面。2.牙齦緣及牙齦乳頭充血、腫脹,后者所顯之紅腫尤為明顯。3．牙齦觸及時易出血。乳前牙及乳磨牙區(qū)均以唇頰側(cè)之炎癥明顯。[治療原則及方案]1.局部清除食物殘渣、牙垢、牙石。2.用過氧化氫溶液等拭洗或漱口。3.按年齡由家長代為或指導(dǎo)清潔口腔,預(yù)防感染。二、牙周炎兒童的牙周炎較少見,一般由牙齦的慢性炎癥侵襲至牙周膜等深層組織演變而成。慢性牙周炎的發(fā)病多與局部因素有關(guān),有的病因尚未明確。侵襲性牙周炎可初發(fā)于乳牙,詳見牙周病章。第七節(jié)黏膜病一、急性假膜型念珠菌口炎[概述]急性假膜型念珠菌口炎是指因白色念珠菌感染所患的口腔黏膜組織的炎性疾病。因其炎癥的黏膜表面形成凝乳狀的假膜,故又有"雪口"之稱。[臨床表現(xiàn)]1.好發(fā)嬰幼兒唇、頰、舌、軟腭等部位的粘膜。2.最初,受損粘膜充血、水腫,隨后表面出現(xiàn)散在凝乳狀斑點,并逐漸擴大而相互融合,形成色白微突的片狀假膜。假膜由纖維蛋白、脫落的上皮細胞、炎癥細胞等構(gòu)成,內(nèi)含白色念珠菌菌叢。3.稍用力可擦去凝乳狀假膜,如強行擦去,則可見假膜出血面,不久可在出血面上再度形成凝乳狀斑片。4.患兒全身反應(yīng)多不明顯,部分嬰兒可有低燒、哭鬧、拒食,有的患兒口內(nèi)有酸腐味。5,若病變蔓延至咽、喉部,患兒可能出現(xiàn)哭聲嘶啞,吞咽和呼吸困難等表現(xiàn),此時應(yīng)警惕引起窒息。[診斷要點]1.根據(jù)病史、發(fā)病年齡和口腔黏膜病損特征,不難作出診斷。其病損特征是：口腔內(nèi)出現(xiàn)凝乳狀白色斑點或斑塊,不易擦去,強行擦去后可留下出血的創(chuàng)面。2.可疑者,可作涂片檢查,如見到細菌菌絲和孢子則可確認是真菌感染。3．細菌培養(yǎng),如培養(yǎng)出白色念珠菌可予以確診。4.白色念珠菌需與白喉鑒別。白喉患者的全身癥狀明顯,髙熱、萎靡、乏力、惡心、嘔吐、面色蒼白、呼吸急促、脈數(shù)等,若采用涂片和培養(yǎng)可查到白喉桿菌。[治療原則及方案]1.去除因抗生索等應(yīng)用的醫(yī)源性誘發(fā)因素。2.局部用藥：〔1>2%碳酸氫鈉液輕輕擦洗口腔?！?1%克霉唑液、用10萬U/ml制霉菌素混懸液等局部涂布。3．全身用藥口服克霉唑、制霉菌素等。4.消毒喂乳器和食具。5,母乳喂養(yǎng)者需清潔乳房和勤更換內(nèi)衣。二、口角炎[概述]口角炎是口角部位皮膚和粘膜出現(xiàn)潮紅、脫屑、糜爛及皸裂的病損。[臨床表現(xiàn)]1.最初可見口角部位皮膚和粘膜潮紅、脫屑、濕潤性蒼白,隨后形成糜爛面,發(fā)生皸裂。2.皸裂呈水平狀,其深淺、長短不一,嚴重者可向內(nèi)側(cè)粘膜或向皮膚延伸數(shù)毫米,無疼痛感,愈合后出現(xiàn)灰白色瘢痕。3．皸裂有滲出液,其滲出液可結(jié)成淡黃色痂,但如繼發(fā)感染,則可化膿結(jié)成黃褐色痂,張口可導(dǎo)致痂皮裂開出血、疼痛,影響患兒的說話與進食。4．口角炎可以是單側(cè),也可以是雙側(cè),但一般是雙側(cè)性。因咬鉛筆、鋼筆和咬手指等不良習慣摩擦口角所引起的口角炎則多為單側(cè)。5．核黃素長期缺乏者,有可能發(fā)生典型的皮膚粘膜損害。[診斷要點]口角的皮膚和粘膜出現(xiàn)潮紅、脫屑、濕潤性蒼白、糜爛和皸裂等表現(xiàn)特征。[治療原則及方案]根據(jù)病因,決定治療方案。1.有不良習慣的患兒,應(yīng)戒除不良習慣。2．由缺乏核黃素引起者,應(yīng)給予核黃素。3．疑有白色念珠菌感染時,應(yīng)給予制霉菌素藥物。4．消炎防腐藥物局部擦拭、洗滌?？蛇x用碳酸氫鈉液、過氧化氫液、髙錳酸鉀液、金霉素甘油等。三、嬰幼兒創(chuàng)傷性潰瘍[概述]嬰幼兒創(chuàng)傷性潰瘍是因局部刺激和不良習慣引起的口腔粘膜損害。[臨床表現(xiàn)]1.下頜乳中切牙萌出過早,乳切牙切緣與舌系帶和舌腹部磨擦造成局部粘膜潰瘍,潰瘍表面不平,呈灰白色,邊緣清晰。病程長者,潰瘍邊緣隆起,局部質(zhì)硬、蒼白,影響舌運動。此類潰瘍位于舌系帶中央的兩側(cè),左右對稱,又稱RigaFeda病。2．因吸吮拇指、橡膠乳頭或玩具等磨擦造成上顎粘膜損傷,損傷為淺在性潰瘍,呈圓形或橢圓形,單側(cè)或雙側(cè),又稱Bednar潰瘍。3.有明顯急劇外傷史的粘膜損害,多有急性炎癥表現(xiàn)。咬硬物出現(xiàn)的血皰,壁薄,易破潰出血,破潰后呈現(xiàn)鮮紅的表皮剝脫糜爛面,有燒灼樣痛,進食或吞咽時痛,所屬淋巴結(jié)腫大,1周左右即可趨愈合。4．腐蝕性藥物造成的粘膜損害為急性炎癥表現(xiàn),疼痛較明顯。5．由乳牙殘根引起的粘膜損害,早期粘膜鮮紅,呈糜爛狀,逐漸發(fā)展成潰瘍,有滲出液。陳舊性損害,組織暗紅色或紫紅,中央凹陷,底部有黃白色或灰白色膜狀物。長期未治療者,出現(xiàn)深在潰瘍,潰瘍呈圓形或不規(guī)則形,邊緣不均勻隆起,基底稍硬,潰瘍面與刺激物相鄰或相吻合。[診斷要點]1.有創(chuàng)傷史和損傷因素。2.有與損傷因素相吻合的病損部位、形態(tài)和特征。3．去除損傷因素后病損均能迅速好轉(zhuǎn)和愈合。[治療原則及方案]1.去除致病因素調(diào)磨銳利的乳牙切緣,拔除松動早萌的下乳切牙及根尖外露的乳牙殘根、殘冠,去除不良習慣和一切可疑的刺激因素。2.局部用藥局部涂布消毒防腐藥物,防止繼發(fā)感染,例如,金霉素藥膜局部貼敷。3.保持口腔清潔無刺激的藥物漱口液或涼開水清洗口腔,保持清潔。4．全身用藥繼發(fā)感染者,應(yīng)給予抗生素治療,燙傷面積