設置醫(yī)療機構(gòu)申請書適用于藥店中醫(yī)坐堂醫(yī)診所

./附表1設置醫(yī)療機構(gòu)申請書被申請機關:設置單位〔人：地址：聯(lián)系人：聯(lián)系方式：申請核定項目類別：名稱：選址：所有制形式：經(jīng)營性質(zhì)：床位〔牙椅：服務對象：診療科目：投資總額：其他提交文件目錄：1、設置可行性研究報告。2、選址報告和建筑設計平面圖、選址方位圖。3、滿足投資總額的資信證明。4、設置人的身份證、戶口本、畢業(yè)證〔培訓證、《鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書》、《醫(yī)師資格證書》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》原件及復印件〔原件經(jīng)審查后歸還。5、設置單位的工商營業(yè)執(zhí)照、法人證書、機構(gòu)代碼證原件及復印件〔原件經(jīng)審查后歸還,設置單位法定代表人身份證明復印件。6、其他相關資料：設置單位〔人：〔章年月日填寫說明：1.被申請機關：填寫設置審批機關；2.設置單位〔人：填寫擬設醫(yī)療機構(gòu)的上級主管單位或出資人；3.地址：填寫設置單位<人>的法定地址,個人填寫家庭地址；4.類別：按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》第三條填報相應類別；5.名稱：填寫申請的醫(yī)療機構(gòu)名稱；6.選址：擬設醫(yī)療機構(gòu)所在地的詳細地址；7.所有制形式：從下列形式中選擇相應項目填報：〔只能填一個a、全民b、集體c、私人d、中外合資〔合作e、其他；8.經(jīng)營性質(zhì)：填寫政府舉辦非營利性、非政府辦非營利性、營利性；9.床位<牙椅>：填寫擬建床位數(shù)、牙椅數(shù)以及觀察床位數(shù)；10.服務對象：〔只能填報一個a、社會b、內(nèi)部；11.診療科目：完整填寫申請的一級、二級科目；12.提交文件目錄：按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定填寫。文件1設置可行性研究報告<本報告樣式僅適用于申辦藥店中醫(yī)坐堂醫(yī)診所>藥店名稱及基本情況：擬設醫(yī)療機構(gòu)所在村<社區(qū)>名稱：面積約,人口約人,其中本地人口約人,外來人口約人。擬設醫(yī)療機構(gòu)所在村<社區(qū)>現(xiàn)有醫(yī)療機構(gòu)個,其中醫(yī)院所、門診部所、診所所、藥店中醫(yī)坐堂醫(yī)診所所、衛(wèi)生站所、醫(yī)務室<衛(wèi)生所>所,具體名稱：擬設醫(yī)療機構(gòu)的名稱：選址地點：服務方式<指門診、急診、留觀或其他>：服務時間：診療科目：人員配備：擬聘用醫(yī)師人數(shù)、資格、職稱、專業(yè)及執(zhí)業(yè)經(jīng)歷：藥店配備中藥飲片品種數(shù)：設備配備：組織管理架構(gòu)：資金來源：投資方式：投資總額：注冊資金<資本>：萬元,其中固定資金萬元,流動資金萬元。擬設醫(yī)療機構(gòu)的污水、污物、糞便處理方案：文件2選址報告<本報告樣式僅適用于申辦藥店中醫(yī)坐堂醫(yī)診所>擬設醫(yī)療機構(gòu)選址地點：擬設醫(yī)療機構(gòu)選址距離周邊最近的現(xiàn)有醫(yī)療機構(gòu)<名稱：>約米。占地面積：建筑面積：業(yè)務用房面積：診室數(shù)量：每個診室建筑面積：選址與周圍托幼機構(gòu)、中小學校、食品生產(chǎn)經(jīng)營單位布局的關系：建筑設計平面圖及選址方位圖〔粘貼或另附圖表設置個人〔設置單位法定代表人情況登記表姓名性別年齡〔相片身份證號碼籍貫戶口所在地學歷專業(yè)畢業(yè)時間年月畢業(yè)學校職業(yè)工作單位是否取得《醫(yī)師資格證書》是□否□醫(yī)師級別執(zhí)業(yè)醫(yī)師□執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師□取得執(zhí)業(yè)〔助理《醫(yī)師資格證書》時間年月首次注冊取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》時間年月現(xiàn)任職稱獲得該職稱時間年月是否取得《鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書》是□否□取得鄉(xiāng)醫(yī)證書時間年月醫(yī)療衛(wèi)生工作從業(yè)經(jīng)歷起止年月工作單位從事專業(yè)職務/職稱證明人既往是否申辦過醫(yī)療機構(gòu)是□否□申辦醫(yī)療機構(gòu)數(shù)共所所申辦醫(yī)療機構(gòu)名稱地址法定代表人主要負責人個人聲明：1、本人所填報內(nèi)容正確無誤,所提交證件及其復印件和照片真實無假。如有虛假,由此造成的一切后果由本人承擔。2、本人不屬于衛(wèi)生部規(guī)定的"不得申請設置醫(yī)療機構(gòu)"的六種情形?！残l(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)機構(gòu)管理條例實施細則》第十二條規(guī)定：有下列情形之一的,不得申請設置醫(yī)療機構(gòu)：〔一不能獨立承擔民事責任的單位；〔二正在服刑或者不具有完全民事行為能力的個人：〔三醫(yī)療機構(gòu)在職、因病退職或者停薪留職的醫(yī)務人員；〔四發(fā)生二級以上醫(yī)療事故未滿五年的醫(yī)務人員；〔五因違反有關法律、法規(guī)和規(guī)章,已被吊銷執(zhí)業(yè)證書的醫(yī)務人員：〔六被吊銷《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構(gòu)法定代表人或者主要負責人；……有前款第〔二、〔三、〔四