醫(yī)學知識一動脈穿刺

有創(chuàng)動脈穿刺及測壓有創(chuàng)測壓的優(yōu)點持續(xù)實時血壓監(jiān)測重復動脈采血準備進行藥理或機械的心血管處理間接測壓失敗通過動脈波形獲得診斷信息適應癥嚴重創(chuàng)傷和多臟器功能衰竭，以及其他血流動力學不穩(wěn)定病人。各類休克病人。嚴重高血壓、危重病人。術(shù)中需進行血液稀釋、控制性降壓的病人。低溫麻醉的病人。需反復動脈血氣分析的病人。禁忌證側(cè)支循環(huán)不良者（Allen‘s試驗陽性）。局部皮膚感染者。凝血功能障礙者為其相對禁忌證。置管部位橈動脈足背動脈肱動脈股動脈還有尺動脈、腋動脈、顳動脈等。工具聚四氟乙烯（聚四氯乙烯）套管針;成人20G、兒童用22G、新生兒用24G。股動脈等深部動脈可用18G長穿刺針固定前臂用用的墊子（或紗布）；消毒物品沖洗裝置，包括接壓力換能器、三通開關、延伸連接管及加壓袋等。用每毫升含肝素2～4個單位的生理鹽水沖洗，以便保持測壓系統(tǒng)通暢；電子測壓系統(tǒng)。置管前側(cè)支循環(huán)的檢查

Allen‘s試驗：（1）患者舉手握拳以驅(qū)血，同時壓迫尺橈動脈；（2）將手放下，自然伸開手掌；（3）松開尺動脈6秒內(nèi)手掌色澤回復，表明尺動脈通暢7秒至15秒可疑;15秒鐘以上說明尺動脈血供有障礙。置管前側(cè)支循環(huán)的檢查足背動脈穿刺前需了解脛后動脈供血情況。即壓迫足背動脈后，再壓迫拇趾甲數(shù)秒鐘，使大拇趾變蒼白，解除對趾甲的壓迫，若顏色迅速變紅（6s內(nèi)），表示側(cè)支循環(huán)良好。如側(cè)支循環(huán)不佳，不宜行足背動脈穿刺置管。橈動脈置管術(shù)最常用技術(shù)簡單易行并發(fā)癥少手部的側(cè)支循環(huán)豐富操作流程患者仰臥，左上肢外展于托手架上，腕部墊一紗布卷，使手腕背屈，拇指保持外展。操作流程定位：橈動脈在橈側(cè)屈肌腱和橈骨下端之間縱溝中，橈骨莖突上下均可摸到搏動；術(shù)者摸及橈動脈搏動，食指在輕輕牽拉，穿刺點在搏動最明顯處的遠端0.5cm。操作流程常規(guī)消毒鋪巾，摸好動脈走行作浸潤麻醉，以預防穿刺時發(fā)生動脈痙攣。初學者最好不要帶手套，這樣摸動脈的感覺更好。血壓低時動脈搏動不清，可給以升壓藥。操作流程一般在動脈搏動的正上方進行局麻，局麻藥1－2ml，淺淺的打個皮丘，以不穿到動脈為最佳。局麻打好后，用棉球壓迫一下，一是可以使局麻醉藥散開，避免隆起；二是可以防止出血。操作流程一般30°～45°的角度在動脈的正中進針，針的垂直方向要和動脈正中線在同一平面上；如果偏離正中，即使穿到了，置管也有困難（置管困難可能大多在此）操作流程慢慢進針，穿到血后，盡量放平。如果穿不到，退到皮下，稍微改變方向，再進。如果多次改變方向后，還沒有穿到，可能套管針已經(jīng)堵塞。操作流程穿到血后再向前推進1mm左右（套管針和針芯一起），停止前進。退針芯，套管內(nèi)充血，則緩慢推進套管，動作一定要輕柔。操作流程推進套管至頂點，同時用手壓住套管的前端，拔出針芯。操作流程接動脈換能器換能器要提前把空氣排掉。操作流程用膠布固定于腕部，以防針滑出，去除腕下墊子，用肝素鹽水沖洗，保持導管暢通。直入法穿透法穿透法鋼絲導入法鋼絲導入法B超輔助肱動脈穿刺置管肱動脈起于腋動脈，走行在正中神經(jīng)的尺側(cè)，在其行程的中三分之一區(qū)正中神經(jīng)在前方通過，應盡量避開在該區(qū)穿刺，以免損傷神經(jīng)。操作方法患者取仰臥位，臂外展與軀體越呈直角，并置于托手架上，在肘窩上方1—3cm肱動脈搏動最強處定為穿刺點。采用30°～45°穿刺。足背動脈穿刺置管足背動脈來自脛前動脈，在內(nèi)、外踝連線中點下方(相當于小腿橫韌帶下緣)。此動脈向前下、經(jīng)胟長伸肌和趾長伸肌之間。操作方法穿刺點定于足背動脈搏動最顯點的前下方1cm處。右手持穿刺針進入皮下，以左食指、中指探摸著足背動脈博動點，緩緩穿刺，當有穿破血管感覺或有血液流出，應再進針2mm左右，再回抽仍有血液，便可退出針芯，將套管推進3／4，證實在動脈中，即可接上測壓裝置，穩(wěn)妥固定。股動脈穿刺置管動脈內(nèi)徑大穿刺成功率高易感染操作方法在腹股溝韌帶中點下方1～2cm處觸及股動脈搏動，用左手示指、中指觸及動脈搏動。右手持針，與皮膚呈45°角進針，其余同橈動脈穿刺插管術(shù)。影響直接動脈壓測定準確性的因素動脈留置針的位置壓力傳遞和轉(zhuǎn)換系統(tǒng)傳感器和儀器故障

當留置針針尖端貼壁或管腔內(nèi)血栓形成導致管腔部分堵塞時，動脈波形的收縮壓明顯下降，平均壓變化較小，波形變平坦。如管腔完全堵塞，波形消失，此時由于肝素沖洗液的壓力作用于壓力傳感器，使其顯示的壓力逐漸增高。因此，在壓力監(jiān)測時，觀察壓力數(shù)據(jù)的同時，還應觀察波形，出現(xiàn)波形形態(tài)異常應及時查找原因，及時排除。動脈留置針的位置不當或堵塞壓力傳遞和轉(zhuǎn)換系統(tǒng)一般臨床所用壓力套裝有堅硬的管壁、最小體積的預充液體、盡可能少的三通連接和盡可能短的動脈延長管均可提高測定的準確性。管道內(nèi)的氣泡可降低系統(tǒng)的固有頻率，影響波形和數(shù)值。傳感器和儀器故障在測定過程中有時會由于傳感器和儀器故障使壓力突然發(fā)生改變而導致臨床上的慌亂，此時首先應結(jié)合其他指標，快速估計病人臨床狀態(tài)，同時觀察傳感器的平面和快速重新調(diào)整零點，判斷傳感器和儀器工作狀態(tài)，最終作出判斷，切勿盲目處理導致意外。動脈壓波形的變化及意義正常脈搏由升支（叩擊波）、波峰（潮波）和降支（重搏波）構(gòu)成。升支在收縮早期，由左心室射血沖擊主動脈壁所致。波峰出現(xiàn)在收縮中晚期，在血液向動脈遠端流動的同時，部分逆流，沖擊動脈壁所致。降支發(fā)生在舒張期，主動脈瓣關閉時，血流由外周向近端折回后又向前，形成降支上的切跡，稱為重搏切跡。利用動脈波形鑒別診斷水沖脈利用動脈波形鑒別診斷遲脈心房顫動利用動脈波形鑒別診斷利用動脈波形鑒別診斷交替脈利用動脈波形鑒別診斷奇脈（吸氣和呼氣相收縮壓差>10mmHg）利用動脈波形鑒別診斷動脈穿刺的并發(fā)癥一、血栓形成和動脈栓塞

血栓栓塞是最嚴重的并發(fā)癥。橈動脈動脈栓塞發(fā)生率為17%，肱動脈44%。血栓形成的發(fā)生率與導管留置的時間及導管占據(jù)血管腔的百分比有關。導管的材料亦影響血栓形成的發(fā)生率。聚四氟乙烯導管引起的血栓形成遠低于聚丙烯、聚氯乙烯或聚乙烯導管。

動脈穿刺的并發(fā)癥二、感染：

1.局部感染：研究顯示，插管1天后局部感染的機率為0，而留置導管5～7天后感染率上升到14%。

2.全身感染：通常是由于細菌通過不清潔的三通或壓力換能器進入體內(nèi)，偶而也是無菌操作不嚴格所致。留管時間不宜超過3日。

動脈穿刺的并發(fā)癥三、滲出、出血和血腫：

穿刺時損傷、出血可引起血腫，一般加壓包扎均可止血。拔管后若處理不當也可發(fā)生血腫。拔除橈動脈測壓管后應局部壓迫并高舉上肢數(shù)分鐘，然后加壓以防血腫，通常在30分鐘后便可放松加壓包扎。動脈穿刺的并發(fā)癥四、動脈空氣栓塞：

右臂及近心端部位(如肱動脈，腋動脈)留置導管造成逆行栓塞中樞神經(jīng)系統(tǒng)的危險性最大。這是由于右側(cè)的空氣栓子或血栓在到達胸主動脈前必須通過頸動脈和椎動脈的起始部位。本文介紹經(jīng)皮足背動脈穿刺測壓術(shù)，經(jīng)臨床使用210例還對足背動脈與橈