醫(yī)學(xué)知識一《手足口病診療指南(2010年版)》

《手足口病診療指南》

（2010年版）概述由腸道病毒引起的急性傳染病:以柯薩奇A組16型(CoxA16)、腸道病毒71型(EV71)多見。多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高。病人和隱性感染者均為傳染源，主要通過消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播。致死原因主要為腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫。概述我科PICU收治15例重癥手足口病病例，其中12例EV71感染，2例柯薩奇病毒感染，1例為腸道總病毒。2例死亡：1例腦干腦炎并神經(jīng)源性肺水腫，1例腦干腦炎并腦疝形成。1例出現(xiàn)肢體運動功能障礙正在康復(fù)科行康復(fù)治療。1例合并急性化膿性腦膜炎正處恢復(fù)期，預(yù)后與化腦有關(guān)。其余預(yù)后樂觀。臨床表現(xiàn)潛伏期：多為2-10天，平均3-5天。普通病例表現(xiàn)急性起病，發(fā)熱，伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀?？谇徽衬こ霈F(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周圍可有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。多在一周內(nèi)痊愈，預(yù)后良好。重癥病例表現(xiàn)

病情進展迅速。多為EV71感染。在發(fā)病1-5天左右出現(xiàn)腦膜炎、腦炎(以腦干腦炎最為兇險)、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等。極少數(shù)病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遺癥。重癥病例表現(xiàn)

神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、譫妄甚至昏迷;肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調(diào)、眼球運動障礙;無力或急性弛緩性麻痹;驚厥。查體可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失，巴氏征等病理征陽性。

重癥病例表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變，口唇紫紺，咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液;肺部可聞及濕啰音或痰鳴音。

重癥病例表現(xiàn)

循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，指(趾)發(fā)紺;出冷汗;毛細血管再充盈時間延長。心率增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失;血壓升高或下降。

實驗室檢查（一）血常規(guī)：白細胞計數(shù)正?；蚪档停∏槲Ｖ卣甙准毎嫈?shù)可明顯升高。（二）血生化檢查：部分病例可有輕度谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高，病情危重者可有肌鈣蛋白(cTnI)、血糖升高。C反應(yīng)蛋白一般不升高。乳酸水平升高。實驗室檢查(三)血氣分析：呼吸系統(tǒng)受累時可有動脈血氧分壓降低、血氧飽和度下降，二氧化碳分壓升高，酸中毒。(四)腦脊液檢查：神經(jīng)系統(tǒng)受累時可表現(xiàn)為：外觀清亮，壓力增高，白細胞計數(shù)增多，多以單核細胞為主，蛋白正常或輕度增多，糖和氯化物正常。

實驗室檢查(五)病原學(xué)檢查：

CoxA16、EV71等腸道病毒特異性核酸陽性或分離到腸道病毒。咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽性率較高。(六)血清學(xué)檢查：急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、EV71等腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。實驗室檢查我科PICU收治15例重癥手足口病實驗室資料：血常規(guī)：1例WBC下降，3例WBC增高（其中2例為危重型），11例WBC在正常范圍。2例柯薩奇感染：CSF均正常，肝腎功能正常，心肌酶輕度增高。12例EV71感染者，4例未查CSF，8例查CSF均異常，WBC數(shù)14—350，2例中性增高，6例以淋巴增高為主，2例蛋白增高，GLU、Cl-，LDH均正常。實驗室檢查心肌酶均不同程度增高。腎功能：2例危重病例BUN輕度增高，肌酐正常，其余13例均正常。肝功能：15例均無明顯異常。物理學(xué)檢查

(一)胸X線檢查：可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、斑片狀陰影，部分病例以單側(cè)為著。(二)磁共振：神經(jīng)系統(tǒng)受累者可有異常改變，以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。物理學(xué)檢查(三)腦電圖：可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘(尖)慢波。(四)心電圖：無特異性改變。少數(shù)病例可見竇性心動過速或過緩，Q-T間期延長，ST-T改變。診斷標(biāo)準(zhǔn)(一)臨床診斷病例。

1.在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見。

2.發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無發(fā)熱。極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病。診斷標(biāo)準(zhǔn)(二)確診病例。臨床診斷病例具有下列之一者即可確診。

1.腸道病毒(CoxA16、EV71等)特異性核酸檢測陽性。

2.分離出腸道病毒，并鑒定為CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的腸道病毒。

3.急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。

臨床分類

1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱。

2.重癥病例：(1)重型：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。如：精神差、嗜睡、易驚、譫妄;頭痛、嘔吐;肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調(diào)、眼球運動障礙;無力或急性弛緩性麻痹;驚厥。體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。臨床分類(2)危重型：出現(xiàn)下列情況之一者①頻繁抽搐、昏迷、腦疝。②呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等。③休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)。鑒別診斷(一)其他兒童發(fā)疹性疾?。喝缜鹫钚允n麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹以及風(fēng)疹等。(二)其他病毒所致腦炎或腦膜炎：臨床表現(xiàn)與手足口病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的重癥病例表現(xiàn)相似，根據(jù)流行病學(xué)史，結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。鑒別診斷(四)肺炎：重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)與肺炎鑒別。肺炎主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促等呼吸道癥狀，一般無皮疹，無粉紅色或血性泡沫痰;胸片加重或減輕均呈逐漸演變，可見肺實變病灶、肺不張及胸腔積液等。鑒別診斷(五)暴發(fā)性心肌炎：以循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)的重癥手足口病病例需與暴發(fā)性心肌炎鑒別。暴發(fā)性心肌炎無皮疹，有嚴(yán)重心律失常、心源性休克、阿斯綜合征發(fā)作表現(xiàn);心肌酶譜多有明顯升高;胸片或心臟彩超提示心臟擴大，心功能異?；謴?fù)較慢。最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測進行鑒別。重癥病例早期識別持續(xù)高熱不退。精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力。呼吸、心率增快。出冷汗、末梢循環(huán)不良。高血壓。外周血白細胞計數(shù)明顯增高。高血糖。處置流程仔細詢問病史。有無類似病例以及接觸史。治療經(jīng)過。注意皮疹。.生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)及肺部體征。處置流程(一)臨床診斷病例和確診病例按照《傳染病防治法》中丙類傳染病要求進行報告。(二)普通病例可門診治療，并告知患者及家屬在病情變化時及時隨診。門診病例本需注明：如持續(xù)高熱不退、出汗多、精神差、嘔吐、易驚、呼吸增快、呼吸困難、發(fā)紺等情況請及時隨診！(三)重癥病例應(yīng)住院治療。（四）危重病例及時收入PICU搶救治療。

普通病例的治療1.一般治療：注意隔離，避免交叉感染。適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護理。

2.對癥治療：發(fā)熱等癥狀采用中西醫(yī)結(jié)合治療。重癥病例的治療1.神經(jīng)系統(tǒng)受累治療。

(1)控制顱內(nèi)高壓：限制入量。甘露醇:每次，每4-8小時一次。必要時加用呋噻米。

重癥病例的治療(2)酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，參考劑量：甲基潑尼松龍1mg-2mg/kg·d;氫化可的松3mg-5mg/kg·d;地塞米松0.2mg-0.5mg/kg·d，病情穩(wěn)定后，盡早減量或停用。個別病例進展快、病情兇險可考慮加大劑量，如在2-3天內(nèi)給予甲基潑尼松龍10mg-20mg/kg·d(單次最大劑量不超過1g)或地塞米松0.5mg-1.0mg/kg·d。重癥病例的治療(3)酌情應(yīng)用靜脈注射免疫球蛋白，總量2g/kg，分2-5天給予。(4)其他對癥治療：降溫、鎮(zhèn)靜、止驚。(5)嚴(yán)密觀察病情變化，密切監(jiān)護。重癥病例的治療2.呼吸、循環(huán)衰竭治療。

(1)保持呼吸道通暢，吸氧。

(2)確保兩條靜脈通道通暢，監(jiān)測呼吸、心率、血壓和血氧飽和度。重癥病例的治療

(3)呼吸功能障礙時：及時氣管插管使用正壓機械通氣，建議呼吸機初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度80%-100%，PIP20-30cmH2O，PEEP4-8cmH2O，f20-40次/分，潮氣量6-8ml/kg左右。根據(jù)血氣、X線胸片結(jié)果隨時調(diào)整呼吸機參數(shù)。適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。如有肺水腫、肺出血表現(xiàn)，應(yīng)增加PEEP，不宜進行頻繁吸痰等降低呼吸道壓力的護理操作。

重癥病例的治療(4)在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量(有條件者根據(jù)中心靜脈壓、心功能、有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測調(diào)整液量)。

(5)頭肩抬高15-30度，保持中立位;留置胃管、導(dǎo)尿管。

(6)藥物應(yīng)用：根據(jù)血壓、循環(huán)的變化可選用米力農(nóng)、多