護理學(xué)護理查房2課件

護理查房腎臟內(nèi)科[護理學(xué)]護理查房2一般資料患者--程新諾，男，54歲，以“發(fā)熱7天，少尿5天”為主訴于2013-06-20入院入院診斷—急性腎衰竭流行性出血熱腎性高血壓重度貧血既往史：無個人史：生長于原籍，無長期外地居住史，無疫區(qū)疫水接觸史，無有害物質(zhì)接觸史及過敏史

[護理學(xué)]護理查房213/06患者無明顯誘因出現(xiàn)乏力、發(fā)冷，未測體溫，口服感冒藥，效果欠佳。15/06患者出現(xiàn)高熱，體溫39.1℃

，納差、惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，尿量＜100ml/d，色黃，急就診于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，診斷為急性腎衰竭，給予頭孢曲松、利巴韋林、奧美拉唑、地塞米松等應(yīng)用,并透析5次,期間出現(xiàn)血小板減少，右側(cè)頸靜脈置管處瘀血。20/6在市防疫站查出流行性出血熱抗體(IGg)陽性，為求進一步治療入我院。簡要病史[護理學(xué)]護理查房2T37℃P86次/分R20次/分BP130/90㎜Hg患者神志清，精神差，乏力，納差，惡心，未嘔吐，右側(cè)頸靜脈置有透析管，右側(cè)頸部及上胸部可見皮下瘀斑，咽后壁粘膜下瘀斑，腰骶部輕度浮腫。少尿，大便正常?？纱采匣顒?。處理：給予一級護理，告病危，絕對臥床休息，準(zhǔn)確記錄24小時出入量、尿量，急查血常規(guī)，靜脈輸入護胃、護腎等藥物。入院查體[護理學(xué)]護理查房2[護理學(xué)]護理查房2病程摘要22/06患者行血液透析，予透析中輸入紅細胞2U，輸血過程順利。透析超濾1500ml。15:30患者體溫38℃，對癥處理后體溫下降。25/06患者精神和食欲日漸改善，體溫正常。右側(cè)頸部及上胸部皮下瘀血，咽后壁皮下瘀斑較前有所減少。血液透析超濾3000ml。30/06患者病情好轉(zhuǎn)，停病危，改為二級護理，記24h尿量，頸部和胸部瘀血明顯消散?；颊呖上麓沧杂苫顒印?/7患者行血液透析，未超濾?，F(xiàn)患者神志清，精神好，食欲較前明顯改善，胸部瘀斑消散，頸部瘀斑較前明顯減少，多尿，大便正常，活動自如。[護理學(xué)]護理查房2[護理學(xué)]護理查房2尿量變化27/06進入多尿期[護理學(xué)]護理查房2尿量變化[護理學(xué)]護理查房2陽性輔助檢查腎功能肌酐（40-110）ummol/L尿素氮（2.60-6.30）mmol/L20/06彩超提示雙腎實質(zhì)彌漫性損害[護理學(xué)]護理查房221/0624/0630/0612/07凝血酶原9.7S↓正常正常無D-二聚體4.02↑

4.36↑

5.62↑2.29↑纖維蛋白酶原正常4.19↑

6.36↑無血凝正常值：凝血酶原12~14SD-二聚體0~0.05mg/L纖維蛋白酶原2~4g/L

[護理學(xué)]護理查房2血紅蛋白：正常值110~160g/L

[護理學(xué)]護理查房2血漿清蛋白的變化21/0624/0630/064/7總蛋白46.3↓46↓54.4↓63.5↓白蛋白26.3↓23.8↓28.7↓33.6↓正常值：總蛋白：（65.0~85.0）g/L白蛋白：（40~55.0）g/L[護理學(xué)]護理查房2主要用藥抗炎藥物：哌拉西林他唑巴坦、奧硝唑護腎藥物：腎康、復(fù)方9-AA、）海昆腎喜、百令護胃藥物：奧美拉唑血管活性藥物：氨氯地平、美托洛爾利尿藥物：呋塞米糾正貧血：紅細胞2個單位排毒藥物：腎衰二號（結(jié)腸透析）替代療法：血液透析22/06、25/06、1/7[護理學(xué)]護理查房2分析與討論什么是急性腎衰?急性腎衰竭的病因及分期？什么是流行性出血熱？分期？流行性出血熱的流行病學(xué)？流行性出血熱的發(fā)病機制？流行性出血熱患者的觀察重點？該病人存在哪些護理問題？相應(yīng)的護理措施有哪些？[護理學(xué)]護理查房2急性腎衰竭：（acuterenalfailure，ARF）是由多種病因引起的短時間內(nèi)腎功能突然下降而由此所致的氮質(zhì)血癥、水與電解質(zhì)平衡紊亂等一系列病理生理改變，稱為急性腎衰竭(ARF)。尿量突然減少是ARF發(fā)生的標(biāo)志。成人24小時尿量少于400ml稱為少尿，尿量不足100ml為無尿。但亦有24小時尿總量超過800ml，而血尿素氮、肌酐呈進行性增高者，稱為非少尿型急性腎衰竭。[護理學(xué)]護理查房2病因1．腎前性

(1)血容量減少(大量失血、嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、手術(shù)、嚴(yán)重嘔吐及腹瀉等致體液大量喪失）

(2)有效動脈血流量減少（急性心梗、重度心衰、心包填塞或大量使用血管擴張劑引起心排出量減少，使腎臟血液灌注減少）2．腎性腎實質(zhì)損傷如

(1)急性腎小管壞死（占急性腎衰的75％~80％):創(chuàng)傷、擠壓綜合征、生物毒素、錯型輸血。

(2)急性腎間質(zhì)病變藥物過敏

(3)腎小球疾病急性腎小球腎炎、紫癜性腎炎、急性彌漫性狼瘡性腎炎3.腎后性

急性尿路梗阻（泌尿系結(jié)石、腫瘤及其附近部位腫瘤壓迫）[護理學(xué)]護理查房2分期

急性腎衰竭在病理上有腎小管壞死和修復(fù)兩個階段，臨床上表現(xiàn)為少尿或無尿、多尿及恢復(fù)三個不同時期。

1、少尿或無尿期一般為7～14天，有時可長達1個月。少尿期是整個病程的主要階段，此期越長，病情越嚴(yán)重。以水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、代謝性酸中毒及低鈉血癥最為常見。高鉀血癥是少尿無尿階段最重要的電解質(zhì)失調(diào)，為ARF死亡的常見原因之一。正常人90％的鉀離子經(jīng)腎排泄。少尿或無尿時，鉀離子排出受限。若同時有嚴(yán)重擠壓傷、燒傷或感染時，分解代謝增加，更有大量鉀從細胞內(nèi)釋出，血鉀迅速高達危險水平。水中毒：體內(nèi)水分大量積蓄，致使細胞外和細胞內(nèi)液間隙均擴大，引起高血壓、肺水腫、腦水腫、心衰和軟組織水腫等?？沙霈F(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈、心悸、呼吸困難、水腫、嗜睡，以及昏迷等癥狀。由于顱內(nèi)壓升高，病人感頭痛、易激動，抽搐，可有癲痼發(fā)作。[護理學(xué)]護理查房22、多尿期每日尿量增至400ml以上時，預(yù)示多尿期開始。尿量不斷增加，可達3000ml以上，一般歷時14天。進入多尿期初，少尿期的癥狀并不改善，甚至?xí)又兀挥挟?dāng)血液中尿素氮、肌酐開始下降時，病情才開始逐漸好轉(zhuǎn)。當(dāng)腎功能逐漸恢尿量大幅度增加后，可出現(xiàn)低血鉀、低血鈉、低血鈣、低血鎂和脫水現(xiàn)象。此時仍處于氮質(zhì)血癥和水、電解質(zhì)失衡狀態(tài)。3、恢復(fù)期多尿期后進入恢復(fù)期，需待數(shù)月（6個月左右）腎功能方可恢復(fù)正常。由于嚴(yán)重消耗及營養(yǎng)失調(diào)，病人仍極其衰弱、消瘦、貧血、乏力，應(yīng)加強調(diào)理，以免產(chǎn)生并發(fā)癥或發(fā)展為慢性腎衰竭。

[護理學(xué)]護理查房2流行性出血熱(EHF)---

又叫腎綜合征出血熱（HFRS）。由漢坦病毒引起的急性自然疫源性傳染病，鼠為主要傳染源。臨床上以發(fā)熱、休克、充血、出血和急性腎功能衰竭為主要表現(xiàn)。[護理學(xué)]護理查房2流行性出血熱本征最早見于1913年海參威地區(qū)，我國于1935年首次發(fā)現(xiàn)于黑龍江流域，1942年定名為流行性出血熱，至1982年由WHO統(tǒng)一命名為腎綜合征出血熱。1994年我國衛(wèi)生部決定將流行性出血熱改稱為腎綜合征出血熱。我國是HFRS流行的主要國家，占全世界病例數(shù)的90.4%。[護理學(xué)]護理查房2病原學(xué)布尼亞病毒科一種新屬—漢坦病毒病毒對一般消毒劑如乙醚、氯仿、丙酮等脂溶劑和去氧膽鹽敏感，4～20℃溫度下相對穩(wěn)定，高于37℃及pH5.0以下易滅活。56℃30min或100℃1min可滅活。對紫外線、乙醇和碘酒亦敏感。[護理學(xué)]護理查房2流行病學(xué)傳染源是黑線姬鼠、褐家鼠。家兔、貓、犬等66種脊椎動物均是宿主。嚙齒動物

(Rodent)：姬鼠屬(Apodemus)：黑線姬鼠，大林姬鼠家鼠屬(Rattus)：褐家鼠，小家鼠，黃胸鼠。

哺乳動物(Mammal)：貓，家兔，家豬，貓頭鷹[護理學(xué)]護理查房2

傳播途徑

主要傳播為動物源性，病毒能通過宿主動物的血及唾液、尿、便排出，鼠向人的直接傳播是人類感染的重要途徑。目前認(rèn)為有以下途徑可引起出血熱傳播：⒈呼吸道：含出血熱病毒的鼠排泄物污染塵埃后形成的氣溶膠顆粒經(jīng)呼吸道感染。⒉消化道：進食含出血熱病毒的鼠排泄物污染的食物、水，經(jīng)口腔粘膜及胃腸粘膜感染。⒊接觸傳播：被鼠咬傷、鼠類排泄物、分泌物直接與破損的皮膚、粘膜接觸。⒋母嬰傳播：孕婦患病后可經(jīng)胎盤感染胎兒。⒌蟲媒傳播：老鼠體表寄生的螨類叮咬人可引起本病的傳播。[護理學(xué)]護理查房2易感人群

一般人群普遍易感，以青壯年為主、男性多于女性、成人多于兒童、農(nóng)村多于城市；二次感染發(fā)病罕見。病后在發(fā)熱期即可檢出血清特異性抗體，1--2周可達很高水平，抗體持續(xù)時間長。[護理學(xué)]護理查房2流行特征1.地區(qū)性。主要分布于亞洲，其次為歐洲和非洲，美洲病例較少。我國疫情最嚴(yán)重，其次為俄羅斯、韓國和芬蘭。2.季節(jié)性和周期性。全年散發(fā)，野鼠型發(fā)病高峰多在秋季，家鼠型主要發(fā)生在春季和夏初，本病一般相隔數(shù)年有一次較大流行。[護理學(xué)]護理查房2

發(fā)病機制本病的發(fā)病機制至今仍未完全清楚，多數(shù)研究提示：漢坦病毒是本病發(fā)病的始動因子。一方面病毒感染能導(dǎo)致感染細胞功能和結(jié)構(gòu)的損害;另一方面病毒感染誘發(fā)人體的免疫應(yīng)答和各種細胞因子的釋放，既有清除感染病毒，保護機體的作用，又能引起機體組織損傷的不利作用。病毒直接作用作用于小血管內(nèi)皮細胞損傷。免疫作用三型變態(tài)反應(yīng)是本病血管和腎臟損害的主要原因。各種細胞細子和介質(zhì)的作用[護理學(xué)]護理查房2休克的機制

本病病程第3～7天常出現(xiàn)低血壓休克，休克的原因主要由于全身小血管廣泛受損，血管通透性增加，血漿大量外滲于疏松組織中，如腹膜后及臟器軟組織中，使血容量下降。此外由于血漿外滲使血液濃縮，血液黏稠度升高能促進彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的發(fā)生，導(dǎo)致血液循環(huán)淤滯，血流受阻，因而進一步降低有效血容量。[護理學(xué)]護理查房2出血的機制

發(fā)熱期皮膚、黏膜的小出血點是毛細血管損傷，血小板減少和血小板功能異常所致。低血壓休克期至多尿前期，主要是DIC導(dǎo)致凝血機制異常，此外血小板減少和功能障礙，肝素類物質(zhì)增加和尿毒癥等亦能導(dǎo)致出血。[護理學(xué)]護理查房2

急性腎衰竭的機制

①腎血流障礙：由于血漿外滲，血容量減少和血液濃縮，血流量不足，以致腎小球濾過率急劇下降。②腎臟的免疫損傷：腎小球基底膜和腎小管基底膜存在免疫復(fù)合物的沉積，經(jīng)激活補體后可使腎小球基底膜和腎小管上皮細胞受損。③間質(zhì)水腫和出血：血漿外滲引起的腎間質(zhì)水腫，以及腎髓質(zhì)充血、出血壓迫腎小管，可使尿量減少。④腎缺血性壞死：低血壓休克和DIC導(dǎo)致腎血管微血栓形成，加重腎臟微循環(huán)障礙。⑤血容量不足，腎素分泌增加，使腎動脈痙攣，因而腎皮質(zhì)血流減少，腎小球濾過率下降。[護理學(xué)]護理查房2臨床表現(xiàn)

潛伏期為5～46天，一般為1～2周。本病典型表現(xiàn)有發(fā)熱、出血和腎臟損害三大主征，以及發(fā)熱、低壓，少尿、多尿與恢復(fù)期等五期臨床過程。多數(shù)病例臨床表現(xiàn)并不典型，或某期表現(xiàn)突出，或某期不明顯而呈“越期”現(xiàn)象，或前兩、三期重疊。[護理學(xué)]護理查房2[護理學(xué)]護理查房2[護理學(xué)]護理查房2流行性出血熱護理觀察重點嚴(yán)密觀察生命體征：尤其是體溫和血壓的變化注意觀察出血傾向：皮膚、黏膜及消化道等準(zhǔn)確記錄出入量：注意觀察尿量變化盡量減少穿刺：盡量減少肌內(nèi)、皮下注射，必須使用時延長按壓時間；使用靜脈留置針[護理學(xué)]護理查房2主要護理問題體液過多：與腎小球濾過功能受損有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與病人食欲低下、限制蛋白飲食、透析、原發(fā)疾病等因素有關(guān)活動無耐力：與貧血、食物攝入過少有關(guān)潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂潛在并發(fā)癥：有皮膚完整性受損的危險潛在并發(fā)癥：有感染的危險自我形象紊亂：與疾病本身表現(xiàn)有關(guān)恐懼：與腎功能下降擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)[護理學(xué)]護理查房2護理問題及措施1、體液過多

與腎小球濾過功能受損有關(guān)

a、密切觀察病情；尿量、水腫部位、程度及變化；高血壓或心衰征象；有無水中毒、低鈉血癥、意識狀態(tài)等

b、囑患者抬高患肢，以利于靜脈回流

c、囑病人穿寬松衣服，勤剪指甲，取舒適臥位

e、保持床單位平整、干燥

f、遵醫(yī)囑透析并加強護理

[護理學(xué)]護理查房23、營養(yǎng)失調(diào)

低于機體需要量與病人食欲低下、限制飲食、原發(fā)疾病等因素有關(guān)護理措施：(1)飲食護理：0.8g/(kg·d)優(yōu)質(zhì)蛋白(牛奶、蛋清、魚類等)攝入，低鈉、低鉀、低氯、高碳水化合物、低脂飲食(2)對癥護理：緩解惡心嘔吐等癥狀，增進食欲(3)監(jiān)測營養(yǎng)狀況：如血漿清蛋白的監(jiān)測(4)調(diào)配好食物的色、香、味，做好口腔護理，創(chuàng)造清潔、舒適、愉快的進餐環(huán)境，少量多餐，增加食欲，(5)通過靜脈給予脂肪乳劑、復(fù)方氨基酸、全血、白蛋白等改善營養(yǎng)狀況。[護理學(xué)]護理查房23.活動無耐力：(1)休息與活動：根據(jù)患者病情指導(dǎo)病人合理休息與活動，減少機體耗氧，與病人一起制定休息與活動計劃，逐步提高病人的活動耐力水平。并指導(dǎo)病人活動中進行自我監(jiān)控，若自測脈搏＞100次/分或出現(xiàn)明顯心悸氣促時應(yīng)停止活動,予舒適體位(半坐臥位)休息,達到減少回心血量,增加肺泡通氣量,從而緩解呼困或缺氧癥狀。(2)給氧：嚴(yán)重貧血病人應(yīng)給予常規(guī)氧氣吸入，改善組織缺氧癥狀(3)積極治療原發(fā)病[護理學(xué)]護理查房24.潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂（1）限制富含鈉、鉀食物的攝入（2）觀察有無高鉀、低鉀、低鈉、代謝性酸中毒（有無神志淡漠、肌無力、惡心、嘔吐、呼吸有無酮味，深度有無加大等）（2）使用利尿劑時，要隨時監(jiān)測電解質(zhì)的變化。（3）遵醫(yī)囑應(yīng)用調(diào)節(jié)電解質(zhì)、酸堿平衡的藥物。[護理學(xué)]護理查房25.潛在并發(fā)癥：皮膚完整性受損的危險

(1)保持床鋪平整、清潔、干燥、無皺褶、無渣屑，避免局部刺激。

(2)每日用溫水擦洗全身皮膚，保持皮膚清潔、干燥；及時擦干汗水和更換汗?jié)褚卵?、被服?/p>

(3)勤剪指甲，教育病人不要搔抓皮膚。

(4)加強床頭交接班，注意觀察皮膚色澤及完整性。[護理學(xué)]護理查房26、潛在并發(fā)癥：有感染的危險定時監(jiān)測生命體征，尤其是體溫的變化。病室每天定時開窗通風(fēng)，地面濕式清掃，定期消毒，保持室內(nèi)衛(wèi)生清潔，空氣清新。嚴(yán)格無菌操作，避免交叉感染。增加優(yōu)質(zhì)蛋白攝入，改善患者全身營養(yǎng)狀況遵醫(yī)囑給予白蛋白等血制品應(yīng)用。[護理學(xué)]護理查房27.自我形象紊亂：

1、鼓勵病人表達對目前的感受，尤其是與他感覺、思考和看待自我的方式有關(guān)的感受。

2、向病人講解與健康、治療、進