橋小腦角解剖和橋式解法

小腦下后動脈：是椎動脈的最大分支，其近側(cè)部有恒定的一個大襻曲，襻曲全部是凸向外。這種襻曲的局部位置正在橋小腦角的范圍，手術(shù)時應注意。通常從平橄欖下端附近從椎動脈發(fā)出，經(jīng)9-11神經(jīng)根絲之前，向后上方行。至繩狀體附近，發(fā)出脈絡(luò)膜支后，再彎向后下達扁桃體內(nèi)側(cè)面中部分為內(nèi)外兩個二級分支。內(nèi)側(cè)支即下蚓動脈，在正中線附近分為前后兩支，前支細小，后支粗大。沿蚓垂，蚓錐的側(cè)面向后達蚓葉，蚓結(jié)節(jié)。有時達山坡下緣與上蚓動脈形成明顯粗大的動脈吻合。外側(cè)支：較大，在扁桃體內(nèi)側(cè)面先向后，再轉(zhuǎn)向前外，在扁桃體外側(cè)緣分為數(shù)支，斜向后外，遠達水平裂，末梢至下半月葉與小腦上動脈吻合。小腦下后動脈分布于扁桃體內(nèi)側(cè)面，下外側(cè)面后部，二腹葉等的內(nèi)側(cè)部及下半月葉，還發(fā)支從下內(nèi)側(cè)面及后面穿至齒狀核。以分布至下蚓部的為小腦下后動脈，未分布至下蚓部的為小腦下前動脈。小腦下后動脈還發(fā)支至延髓，供應下橄欖核以后和面神經(jīng)核以外的區(qū)域。迷路動脈：細長，多從下前動脈發(fā)出。伴聽神經(jīng)入內(nèi)聽道，居面，聽神經(jīng)間，分蝸支與前庭支入內(nèi)耳。動脈血液減少時，可以引起惡心，嘔吐及眩暈等平衡障礙，如同時伴失聽，提示為椎基動脈系統(tǒng)的疾病。腦橋動脈：為基底動脈兩側(cè)及后面發(fā)出的動脈，一般左右側(cè)各有4-5支，沿腦橋前面向外側(cè)行，有些在前外側(cè)面穿入，有些在后外側(cè)穿入。從基底動脈后壁近腦面發(fā)出的許多細小的小動脈，從基底動脈溝緣穿入腦實質(zhì)內(nèi)，上端及下端還有一引起細支，分別入腳間窩，延髓腦橋溝內(nèi)，分別命名為腦橋前內(nèi)側(cè)動脈，腦橋前外側(cè)動脈，腦橋外側(cè)動脈和腦橋后動脈。前內(nèi)側(cè)動脈和前外側(cè)動脈屬于旁正中動脈，腦橋外側(cè)動脈屬于短環(huán)旋動脈，腦橋后動脈屬于長環(huán)旋動脈。小腦下前動脈：從基底動脈下1/3段發(fā)出的最多。向后外斜行，橫過面聽神經(jīng)的前面/后面/穿過兩神經(jīng)根之間，達絨球外上方彎向下內(nèi)，形成一個凸向外的襻。最后分為內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支。分布于小腦下面的前外側(cè)部。內(nèi)側(cè)支行向內(nèi)，至小腦下面再彎向外，分布于小腦下面的前外側(cè)部，發(fā)育特別好時，可繞過絨球向內(nèi)達扁桃體下面，再彎向外而分布。外側(cè)支細小，沿腦橋臂向外行，經(jīng)小腦邊緣達水平裂。其起始段還發(fā)出一些小支至腦橋，延髓，及678對腦神經(jīng)根。在小腦前外側(cè)緣還發(fā)出小支繞過腦橋臂至齒狀核。小腦上動脈：內(nèi)側(cè)支，較大，向后內(nèi)行，在小腦上緣內(nèi)側(cè)部與上丘側(cè)面之間分為2-3支，最內(nèi)側(cè)的一支叫上蚓動脈，在山頂前緣分為前后兩支。前支向前至小腦舌及中央葉，后支向后，一般再分為兩個小支，一個小支至中線的一側(cè)沿山頂，山坡，蚓葉，與下蚓動脈之支形成明顯的吻合，另一小支，沿上蚓與半球之間向后行。內(nèi)側(cè)支的其他分支，分布于中央葉，前后方葉及上半月葉的內(nèi)側(cè)部。外側(cè)支：較小，行于三叉神經(jīng)根的后外側(cè)，經(jīng)小腦前上緣外側(cè)至小腦下面的下半月葉，二腹葉的外側(cè)。大腦后動脈：在腦橋上緣由基底動脈發(fā)出后伴動眼神經(jīng)和小腦上動脈的上方，繞大腦腳向后行，越過海馬溝經(jīng)海馬裂向后，再橫過海馬回后端深入距狀裂。再向后分為距狀裂動脈與頂枕動脈。大腦后動脈分出后，向外行一短距離，即與后交通動脈吻合，形成動脈環(huán)。一般以與后交通動脈的吻合點為界，把大腦后動脈分為交通前段與交通后段。從發(fā)生過程來看，大腦后動脈是頸內(nèi)動脈發(fā)出的分支，椎基動脈發(fā)育后，血液改變?yōu)橛苫讋用}而來。因此大腦后動脈交通前后段與后交通動脈的關(guān)系里為復雜。大腦后動脈皮質(zhì)支：1顳下前動脈。在海馬回溝處以獨立干從大腦后動脈發(fā)出，行向前外，越過海馬回前部，分為前后兩支，達顳上回前部繞至背外側(cè)面。其根部發(fā)出一些小支入海馬裂。2顳下中間動脈：在海馬裂中部以獨立干從大腦后動脈發(fā)出，經(jīng)海馬回中部入側(cè)付裂。3顳下后動脈：在海馬裂后部的以獨立干從大腦后動脈發(fā)出，越過海馬回及側(cè)付裂后部，斜向后外達梭狀回后部及舌回，并繞至枕葉背外側(cè)。4距狀裂動脈：為大腦后動脈的終支。多在海馬裂后部越過海馬回，深入至距狀裂底部至頂枕裂匯合處，分為距狀裂動脈與頂枕動脈。距狀裂動脈沿裂向后行，繞至枕極外面，達月狀溝或枕外側(cè)溝以后部分而分布。5頂枕動脈：為大腦后動脈終支之一。沿頂枕裂底部向上外行，分支于頂葉及楔前葉后部，并繞至背外側(cè)面。大腦后動脈的中央動脈：一般從交通前段發(fā)出，經(jīng)腳間窩穿入的屬于后內(nèi)側(cè)中央動脈。從交通后段發(fā)出的屬于后外側(cè)中央動脈。后內(nèi)側(cè)中央動脈：也叫后穿動脈，一般從大腦后動脈交通前段發(fā)出3-7支小的中央動脈，總的叫腳間窩動脈。入灰結(jié)節(jié)，乳頭體，丘腦的，屬后內(nèi)側(cè)中央動脈，其中1-2支最大，叫丘腦穿動脈。另有一些小支向下至中腦，為中腦前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)動脈。丘腦穿動脈：從大腦后動脈交通前段根部發(fā)出，是后內(nèi)側(cè)中央動脈中較粗大的一支。出后穿質(zhì)入腦實質(zhì)后，分出一個小支，平丘腦底部行向后上方。本干在平丘腦下部溝處向外行，經(jīng)中間質(zhì)塊后下部轉(zhuǎn)向外上方達內(nèi)囊。后外側(cè)中央動脈：從大腦后動脈交通后段發(fā)出，也有從交通前段發(fā)出的，包括以下幾支：1丘體動脈：多從大腦后動脈交通前段發(fā)出，伴小腦上動脈繞大腦腳向后行，分布于四疊體及松果體。2脈絡(luò)膜后外動脈：恒定地在大腦腳外側(cè)面從大腦后動脈交通后段發(fā)出。向外行，在海馬回鉤附近進入脈絡(luò)膜裂至側(cè)腦室下角，形成脈絡(luò)膜叢。由叢發(fā)支至尾狀核及丘腦。在未進入脈絡(luò)膜裂前發(fā)出膝狀體丘腦動脈。大腦后動脈造影的解剖分段：P1：在前后位片是水平向外的一段。P2是圍繞中腦上行的一段。側(cè)位片這段微凸彎，并發(fā)出脈絡(luò)膜后內(nèi)動脈。P3段：從P2段向外發(fā)出的顳支。P4段：為從P2段向上發(fā)出的頂枕裂動脈和距狀裂動脈。1）前后位片，P2和P4交界點是兩側(cè)大腦后動脈最接近的地方，正好是小腦幕切跡的后緣。2）大腦后動脈：一般在側(cè)位片C-L線（前床突到人字縫尖的連線）之下，顱后窩腫瘤時，大腦后動脈可以上移至C-L線上。大腦后動脈的應用解剖：1動眼神經(jīng)在后動脈與小腦上動脈之間，任何一支發(fā)生動脈瘤時，可能壓迫動眼神經(jīng)，導致眼球運動障礙。2由于顱內(nèi)壓增高發(fā)生海馬疝時，大腦后動脈可以愛小腦幕游離緣的壓迫，引起枕葉的梗死，發(fā)生雙關(guān)性偏盲。如兩側(cè)枕葉梗死，將導致皮質(zhì)性失明，但瞳孔對光反射存在。3丘腦膝狀體動脈阻塞，結(jié)果是丘腦綜合癥，即痛溫感覺消失，并伴隨有特殊的不愉快感覺。聽神經(jīng)瘤手術(shù)：聽神經(jīng)瘤為顱內(nèi)常見的良性腫瘤，發(fā)病率約占顱內(nèi)腫瘤的8％一12％。占小腦橋腦角腫瘤總數(shù)的75一95％。腫瘤起源于第8顱神經(jīng)前庭支的神經(jīng)踏，位于內(nèi)耳孔處。按腫瘤生長方向．大小與臨床表現(xiàn)將腫瘤分為四期。第1期：腫瘤小，僅累及聽神經(jīng)、出現(xiàn)頭昏、眩暈、耳嗚與聽力減退。第2期：腫瘤直徑約2cm，引起面神經(jīng)與三叉神經(jīng)損害癥狀。第3期：腫瘤直徑達3cm以上，累及9、10、ll顱神經(jīng)，出現(xiàn)吞咽困難，嗆咳、發(fā)音嘶啞，同時可累及小腦，引起共濟失調(diào)。第4期：腫瘤已壓迫腦干，或使腦干移位，引起腦積水、顱內(nèi)高壓及腦干癥狀。CT、MRI掃描、腦干聽覺誘發(fā)電位等。可早期確診。手術(shù)方法的改進與顯微手術(shù)技術(shù)的應用，常能達到腫瘤全切。同時保存面神經(jīng)，并爭取保留聽神經(jīng)。早期手術(shù)尚有可能使聽力部分恢復。但是，腫瘤巨大者有時難以達到全切。熟悉小腦橋腦角的局部解剖與選擇適當?shù)氖中g(shù)方法，對提高手術(shù)成功率十分必要。小腦橋腦角:前界是巖骨、巖上竇、三叉神經(jīng)；外側(cè)面是巖錐背面、內(nèi)耳孔和乙狀竇：內(nèi)上方是小腦幕及裂孔，內(nèi)面前是腦干。內(nèi)后面為小腦半球的側(cè)面。下面是舌咽、迷走、副神經(jīng)，并有小腦下后動脈發(fā)出的小動脈支伴行。此區(qū)內(nèi)有面，聽神經(jīng)斜行通過。面神經(jīng)長約2cm，聽神經(jīng)瘤時，將面神經(jīng)向前下擠壓，可拉長達4—5％；前內(nèi)側(cè)面為橋腦與延髓．腫瘤生長過程中，向前推壓面神經(jīng)與三叉神經(jīng)。有時腫瘤巨大，可通過裂孔向上入顱中窩。向內(nèi)擠壓腦干，超越中線。向下壓迫舌咽、迷走神經(jīng)，尚可伸入枕骨大孔，個別者可長入頸內(nèi)靜脈孔。內(nèi)耳孔與內(nèi)聽道多受破壞而擴大。腫瘤的血供來自小腦下前/小腦下后/內(nèi)聽動脈/基底動脈。腫瘤的引出靜脈匯入巖上竇、巖下竇。常用為枕下乳突(乙狀竇)后入路，經(jīng)迷路入路與經(jīng)小腦幕上入路。經(jīng)枕下乳突后入路：于乳突后直切口．由項上線上5cm下至頸4平面，切開皮膚，皮下和肌層．達枕鱗，用自動牽開器牽開切口(2)開顱：在上項線下方作枕骨鉆孔，視腫瘤大小擴大骨窗，一般形成4X4cm骨窗。上界達橫竇下緣，外達乳突氣房(不打開氣房)，向下至枕骨大孔，腫瘤巨大時尚可切開寰椎后弓，內(nèi)側(cè)達中線或超過中線。放射狀切開硬膜，絲線懸吊。用腦壓板將小腦半球向內(nèi)側(cè)牽開，撕開小腦延髓池及橋池蛛網(wǎng)膜，排出腦脊液．使顱內(nèi)壓減低。沿巖骨外側(cè)向內(nèi)探查，可發(fā)現(xiàn)腫瘤。聽神經(jīng)瘤多呈灰紫色或灰褐色，腫瘤有退變，囊性變者呈黃褐色。有時腫瘤表面與蛛網(wǎng)膜粘連或由腦脊液積蓄形成囊腫。先電凝腫瘤包膜，縱切，用吸引器、活檢鉗或刮匙行囊內(nèi)腫瘤切除。如切除腫瘤時出血較多，可先從腫瘤周邊游離，進入腫瘤下段。電凝供瘤血管后，再繼續(xù)囊內(nèi)切除腫瘤。切除瘤組織愈多．腫瘤包膜塌陷愈好，有利于腫瘤切除。將腫瘤下段自9．10．11顱神經(jīng)分開．再游離腫瘤內(nèi)側(cè)面與上極。游離下極時必須先電凝供應腫瘤的動脈分支。而后將腫瘤自三叉神經(jīng)分離，如腫瘤已向上突入小腦幕裂孔，小心將腫瘤向下牽拉．以便分塊切除。將腫瘤包膜牽向外側(cè)，看清位于腫瘤前下方的面神經(jīng)，使面神經(jīng)包膜游離至靠近內(nèi)耳孔處。再將腫瘤由內(nèi)耳處切斷，摘除腫溜。殘留于內(nèi)耳孔內(nèi)的腫瘤組織，可用高速微型鉆磨開內(nèi)耳退后壁，顯露內(nèi)耳道內(nèi)的腫瘤部分，將其切除，勿損傷面神經(jīng)。囊內(nèi)基本切除后，由于其內(nèi)側(cè)面與腦干粘連緊密或嵌入腦干內(nèi)時．有時極難分離，如強行剝離，將加重腦干損傷。手術(shù)可作到大部切除，而采用雙極電凝將腫瘤殘余部分電凝，破壞瘤組織。仔細止血、沖凈傷口。縫合硬腦膜，逐層縫合肌層、皮下及皮膚層。(7)如腫瘤巨大，超過中線，作顱后窩中線切口，行廣泛顱后窩減壓。從側(cè)切口切除腫瘤，有利于腫瘤的充分顯露與切除。術(shù)后亦便于減壓，使術(shù)后經(jīng)過較干穩(wěn)。術(shù)中注意要點：(1)探查與游離腫瘤時切勿撕斷腫瘤供血動脈，因動脈撕斷后回縮，由于手術(shù)野深，止血非常被動，且易誤傷重要的組織結(jié)構(gòu)。(2)勿損傷腦干及腦干供血動脈，以免術(shù)后發(fā)生腦干梗塞、腦干水腫，造成腦干功能衰竭等嚴重后果。(3)注意保護5．7顱神經(jīng)勿受損傷。在瘤下極將后組路神經(jīng)用棉片覆蓋保護。(4)止血徹底以免并發(fā)術(shù)后血腫。術(shù)后加強護理，有三叉神經(jīng)、面神經(jīng)同時損傷時，用眼罩保護患側(cè)眼球，以防發(fā)生暴露性角膜炎與角膜潰瘍。舌咽、迷走神經(jīng)損傷時，防止誤吸造成的肺炎和窒息。并發(fā)癥：(1)腦膜炎術(shù)后局部壓迫包扎不夠．形成假性囊腫，繼發(fā)感染，(2)面神經(jīng)損傷。(3)腦干損傷損傷其供應動脈。(4)第9、l0顱神經(jīng)損傷。(5)第5、7顱神經(jīng)損傷引起角膜潰瘍。經(jīng)小腦幕聽神經(jīng)瘤切除術(shù)：(1)聽神經(jīng)瘤體積巨大．經(jīng)裂孔向前上生長入顱中窩。(2)聽神經(jīng)溜經(jīng)一側(cè)枕下乳突后入路手術(shù)，未能達到全切，靠小腦橋腦角上部及小腦幕裂孔處尚殘留底結(jié)節(jié)壓迫腦干。手術(shù)步驟：做顳頂枕瓣；頭皮切口起自頸后．向上繞過頂結(jié)節(jié)，沿矢狀線轉(zhuǎn)向忱部，再沿上項線達乳頭上方。皮瓣向枕下翻轉(zhuǎn)，靠切口鉆5—6個鉆孔，形成骨辯，翻向頸側(cè)。沿巖骨將顳葉后部與枕葉抬起，用蛇形固定牽開器牽開腦組織，向深部沿小腦幕進入小腦幕裂孔區(qū)。小腦幕有時包含擴大的靜脈引向巖上竇、直竇．有橋靜脈與枕葉通連，后者應電凝。裂扎區(qū)一般都能發(fā)現(xiàn)聽神經(jīng)瘤的上極。腫瘤呈結(jié)節(jié)狀，用絲線將小腦幕游離緣縫線作牽引，于巖骨嵴后1cm處將小腦幕切開。敞開小腦幕裂孔，可見到聽神經(jīng)瘤的前極和腫瘤的主體。中腦、橋腦被腫瘤向后向內(nèi)惟壓。探明腫瘤與三又神經(jīng)根．外展神經(jīng)、大腦后動脈與小腦上動脈的關(guān)系。打開環(huán)池蛛網(wǎng)膜，進入環(huán)他與橋池，分出腫瘤前極及其供應動脈支，于進入腫瘤處將其一一屯凝切斷。游離腫瘤內(nèi)側(cè)面、使之與三叉神經(jīng)根及曬干分離。在腫瘤的上面電凝包膜和血管．然后將腫瘤切開，由包膜內(nèi)切除大部分瘤組織。腫瘤質(zhì)地較軟者，易于刮除或吸除，用雙極電凝或棉片壓迫止血(圖3)。若腫瘤硬韌，需用尖刀分塊切取。待腫瘤體積縮小，包膜部分塌陷后．繼續(xù)游離腫瘤下極，小心電凝切斷進入腫瘤的供血動脈支，使腫瘤大部分游離．最后游離腫瘤到內(nèi)耳孔部徽…徽位。在游離過程中．將腫瘤問后外輕輕牽引．探查位于腫瘤前線的面神經(jīng)，一般該神經(jīng)受壓呈弧形，小心將面神經(jīng)自腫瘤前面分開．并予以保護。將游離出的腫瘤分塊切除(圖4)。內(nèi)耳孔內(nèi)殘余的瘤組織可磨除內(nèi)耳孔后壁予以切除。池內(nèi)放置引流管作閉式引流?？p合穎頂枕部硬腦膜并懸吊止血，逐層縫合切口。[術(shù)中注怠要點](1)勿傷及腦干及其供血動脈。(2)注意保護面神經(jīng)與三叉神經(jīng)，勿將神經(jīng)撕斷。(3)嚴密止血。小腦橋腦角腦膜瘤切除術(shù)小腦橋腦角是顱內(nèi)腦膜瘤多發(fā)部位之一，約占顱內(nèi)腦膜瘤的10％左有。腫瘤的基底附著干乙狀竇、巖上竇、巖下竇或頸內(nèi)靜脈孔附近。其部位貼近小腦幕，位于小腦橋腦角前上或外側(cè)。腫瘤增大常累及鄰近的顱神經(jīng)并壓迫小腦與腦于。有的腦膜瘤向上經(jīng)小腦幕裂孔向顱中窩生長至鞍背之后方。此類腦膜瘤血運十分豐富。一部分供血動脈由硬腦膜進入腫瘤基底部，一部分直接來自椎基底動脈的分支。由于腫瘤部位很深，瘤體較大并附著干硬腦膜竇的部位，手術(shù)切除有時相當困難，必須顯露良好，小心操作和止血。臨床表現(xiàn)多有典型的小腦橋腦角綜合征，類似聽神經(jīng)瘤，但前庭功能與聽力障礙通常較聽神經(jīng)瘤為輕，內(nèi)耳孔也不擴大。[手術(shù)步驟]顱后窩開顱同枕下乙狀竇后入路聽神經(jīng)瘤切除術(shù)。但腫瘤較大者，骨窗應盡量擴大，并打開枕骨大孔及寰推后弓，以利擴大手術(shù)顯露和減壓：辯形或放射狀切開。按聽神經(jīng)瘤切除術(shù)的步驟．從側(cè)面將小腦半球向中線牽開，顯露腫瘤。腦膜瘤呈結(jié)節(jié)狀，瘤體大小不一．表面血管很豐富。盡可能地在切除腫瘤之前將進入瘤體的供血動脈電凝、切斷．以減少出血。(3)腫瘤切除：腫瘤體積較小者．在腫瘤的腦膜基底部逐步電凝與分離，使其腫瘤由硬腦膜脫離。用絲線縫吊腫瘤，向外側(cè)輕輕牽引。看清位于腫瘤前面與內(nèi)側(cè)面的供血動脈．勿損傷靜脈竇，同時將腫瘤附近的三叉神經(jīng)、面神經(jīng)予以保護．將腫瘤整個游離切除。處理較大的腫瘤在電凝切斷供血動脈后，切開腫瘤包膜．作瘤內(nèi)分塊切除，使腫瘤體積縮小，再游離腫瘤進行全切。如腫瘤巨大。已經(jīng)與腦干或重要顱神經(jīng)緊密粘連，不能盲目地強求將腫瘤全切。殘留的瘤組織用電凝燒灼處理。如腦膜瘤體積巨大，尚可采用顱后窩雙切口的手術(shù)方法。作顱后窩中線切口．行廣泛的顱后窩減壓，由側(cè)切口行腫瘤切除。有利于腫瘤顯露、切除和術(shù)后減壓。腫瘤同時向顱中窩發(fā)展的，采用小腦幕上、下聯(lián)合入路切除腫瘤。(4)仔細止血、沖凈傷口，硬腦膜不縫合。瘤床部位放置引流管行閉式引流。逐層纏合肌肉、皮下與皮膚層。術(shù)中注意要點(1)術(shù)中控制出血，防止發(fā)生難以控制的深部出血，不能盲目用手指創(chuàng)除腫瘤．以免造成深部大出血和嚴重損傷腦干。(2)保護5．7．8與9．10顱神經(jīng)與腦干：(3)勿損傷領(lǐng)內(nèi)靜脈孔部位．避免靜際竇大出血。[主要并發(fā)證：同4，3．5“聽神經(jīng)瘤手術(shù)”。小腦橋腦角膽脂疤切除術(shù)：膽脂瘤較多見于小腦橋肋角，有完整的腫瘤包膜，內(nèi)含銀屑狀上皮祥組織，又稱上皮樣囊腫或稱珍珠瘤。腫瘤多位于小腦橋腦角的前上部與較背，常累及5．6．7．8顱神經(jīng)．腫瘤巨大時壓迫腦干，尚可向小腸幕上生長．廣泛伸長至顱中窩與丘腦底部。適應證：(1)位于小腦橋腦角的膽脂瘤。(2)腫瘤已通過小腦幕裂孔向顱中窩擴張。禁忌證：無特殊禁忌。術(shù)前準備：同枕下乙狀竇后入路聽神經(jīng)瘤切除術(shù)”。[手術(shù)步驟]同枕下乙狀竇后入路聽神經(jīng)瘤切除術(shù)。由—側(cè)小腦半球上方及小腦橋腦南外側(cè)部探查腫瘤。沖南包膜呈灰白色．表面光滑，血管稀少．沖瘤包膜常與顱神經(jīng)、曬干及惟基底動詠粘連打開囊腫表面蛛網(wǎng)膜．在囊腫最隆起處，電凝切開包膜，用刮匙或活檢鑷將囊內(nèi)的銀屑狀內(nèi)容物徹底清除干凈。分次用少量生理鹽水作囊內(nèi)沖洗，避免囊內(nèi)容物流散至鄰近胞池(圖2)。腫瘤褒壁塌陷后，用小剝窩器與銳剪或小剪將包膜從顱后窩底、顱神經(jīng)、動脈支及腦干游離后牽起，小心地予以徹底切除，腫面包膜切除后，即可顯出該區(qū)域內(nèi)的三又神經(jīng)、聽神經(jīng)以及中腦與橋腦，并可看清斜坡上部。當這類腫瘤已長到很大，切除一部分囊壁之后．尚有部分囊壁與腦干和惟動脈等結(jié)構(gòu)緊密粘連或動脈與顱神經(jīng)貫穿于褒內(nèi)，常難以將囊壁完全切除?？杀Ａ粢恍〔糠帜冶诘枰秒p極電凝弱電流電凝破壞囊壁組織。生長到顱中窩的部分可通過同一切口予以切除。(4)沖凈傷口，縫合硬腦膜，逐層縫合肌肉、皮下組織及皮膚。[術(shù)中注意要點](1)細心操作，勿損傷腦干及顱神經(jīng)。(2)術(shù)中防止褒內(nèi)容物擴散到腦池蛛網(wǎng)膜F腔，引起無菌性腦膜炎。[術(shù)后處理]同4．3．5d聽神經(jīng)瘤手術(shù)”。[主要并發(fā)癥1(1)可能引起第5．7．8顱神經(jīng)損傷與腦干損傷。(2)并發(fā)無菌性腦膜炎。魔方橋式解法（選自貼吧）１．完成一個1*2*3的邊塊

２．完成另一個相對的1*2*3邊塊\o"2009-8-1710:28:07"\o"2009-8-1710:28:07"

３．完成1*2*3邊塊上所剩的四個角

４．完成最后剩下的四個中心，六個中間的棱塊【步驟一】

在L面拼出一個1×2×3的塊。當這個步驟完成時，BL、DBL、DL、DFL、FL以及L、R面中心塊都正確歸位了。

在正式比賽中，參賽者在開始之前會有15秒的觀察時間。像以CROSS作為第一步的CFOP法，或者以2x2x2開始的某些方法，第一步只要求觀察4個棱塊或角塊（能在15秒觀察出CROSS和一個F2L以上的高手除外），本解法則要求觀察出5個塊，目標是要在10步以內(nèi)解決。

在構(gòu)造這個1x2x3塊的時候，是沒有固定的方法的，即可以先拼出一個1x2x2的塊，也可以先拼出一個1x1x3的塊，還可以一步到位，怎么做取決于各個塊的分布，也依賴于玩家的觀察，我們需要觀察出一個盡量少的轉(zhuǎn)法來完成這一步驟。

初學者可分為兩個子步驟來做：

-拼出一個1×2×2的塊；

-加入剩下的一對棱塊和角塊。

【步驟二】

像步驟一一樣，又一個1×2×3塊需要完成。這次要解決的5個塊分別是：BR、DBR、DR、DFR、FR。但是這次，將使用不同的策略，因為當轉(zhuǎn)動F、B、D時，L面已拼好的1x2x3塊又會亂掉。

詳細步驟：

這5個塊的位置有上千種情況，所以不需要刻意去尋找一個最優(yōu)的解法。建議使用以下的策略：

+先做出一個1×2×2的塊

-把一對相臨的棱塊和角塊組合起來（1）

-再添加一個棱塊（2）

+解決剩下的一對棱塊和角塊（3）

在這一步，我們總是會努力把某對相鄰的棱塊和角塊組合到一起，在轉(zhuǎn)動時能夠跟蹤一些塊如何移動的能力是很重要的，這里，F(xiàn)ridrich方法中的F2L的很多公式都可以使用。下圖給出這個1x2x3塊不同順序的幾種拼法。注意：第1個拼好的棱塊-角塊對（1），要在和接下來的棱塊（2）組合時，才放入R面。這樣會減小還原步數(shù)。

理想時間：1、2、3子步驟的時間應該分別小于2秒，步驟2的總時間控制在5秒內(nèi)。

在做第一個棱塊-角塊對時，不需要去尋找一個最適合開始的角塊，只要從你第一個看到的塊開始就好了。第二個棱塊-角塊對就相對簡單一些，因為M層是可以任意轉(zhuǎn)動的。

步驟二適合用右手，因為為了不讓步驟一拼好的1x2x3塊打亂，我們可以隨意使用U、R、M、r操作，以及可逆的F、B操作。

基于U/R/M/r的公式可能會稍微長一點點，但是好處也很明顯：

1、不需要松開左手，不需要整體旋轉(zhuǎn)；

2、右手指法很靈活；

3、更少的思考時間。步驟二的公式：

首先說明，這一步驟可能性很多，LuckyCase也很多，不能一味的依賴公式，讓腦子被框架套住哦。

目標1x2x2：

這里，首先假定在步驟一基礎(chǔ)上，我們已經(jīng)用R/U/M/r操作把步驟二的第一對棱塊-角塊對組合在一起了（這個不難吧，很自由，沒有固定的公式）。這個棱塊角塊對的位置，可能會在U層，可能會在R層，可能會在F層，總之先把它放到下表所示的位置上，再找出能和這個棱塊角塊對組合成1x2x2塊的那個棱塊的位置，再查表就可以找到公式了：當做好1x2x2塊的時候，只剩下一個棱塊-角塊對待解決了?？纯唇菈K在哪，棱塊在哪，查表可以得到需要的公式。

【步驟三】

現(xiàn)在開始解決最后四個角塊。像Fridrich法的OLL和PLL一樣，你需要很多時間來記憶公式，也需要很多練習來訓練識別能力，以便做完步驟二之后，能立刻反應出該用的公式。

下表給出了所有情況的公式，色向有8種，位置有6種，但是并不需要我們記憶6x8=48種公式，而只需要記憶24個公式，因為很多情況的公式都用的是鏡像或逆向的公式。

對于初學者來說，如果遇到不熟悉公式的情況，可以分成兩小步驟來處理——解決色向->解決位置，這樣，OLL和PLL的公式也許用得上。當然了，學習一種魔方速解法，記憶公式->訓練反應->預測未來這樣的過程是不可少的。（第五個圖漏了，見下圖）下面是另一組比較順手公式，是否使用隨你喜歡：

【步驟四】

這一步驟需要解決的塊只有6個棱塊和4個中心塊了，平均步數(shù)大約是15步。在這里M操作很多，所以需要多多練習。

如何識別棱塊色向

在解決這些剩余的棱塊的時候，我們還是先還原色向，再還原位置。那么這幾個棱塊的色向怎樣才算是正確的呢？所以要做如下的規(guī)定：

[規(guī)定]如果棱塊是在狀態(tài)集<U,D,L,R,F2,B2>中，那么它的色向是正確的。

也就是說，棱塊可以用上述幾種操作還原，那么，該如何判斷呢？

假設(shè)你的手里拿著一個魔方，顏色分布為：U-黃，D-白，F(xiàn)-紅，B-橙，L-藍，R-綠。

1、對于UL和UR棱，如果它的L/R面（藍色或綠色）處于F/B/L/R面上時，它的色向是正確的；

2、對于其它的四個棱塊，如果它的某個面和“與此面同色或相對色的中心塊”相鄰，那么它的色向是正確的。比如UF塊為紅-黃，如果紅色面和紅/橙色中心塊相鄰，那么就是對的，如果紅色面和黃/白色中心塊相鄰，表示它的色向是錯的。如果此塊處于UL或UR位置，則可假定將U面轉(zhuǎn)90度后再做判斷。

步驟4a-還原棱塊色向

在知道上述棱塊色向的規(guī)則之后，首先判斷哪幾個棱塊色向不對，下圖中的紫色塊表示色向錯誤的棱塊分布。使用公式直到所有的棱塊的色向正確為止。公式A：M'U2M'

公式B：M2

公式C：M'UM'

[TBD]這幾個公式的使用待確認..下面引用大家對步驟4a的討論：

Step4a