一例上呼吸道感染患者的護(hù)理-查房

cN例上呼吸道感染患

者的護(hù)理查房老年病科二病區(qū)袁菲2016.03.08病史匯報(bào)護(hù)理體檢…………

……●護(hù)理診斷及措施?？浦R(shí)內(nèi)容34病史匯報(bào)一、基本資料：4

床

石

維

敏

男83

歲二、入院診斷：

上呼吸道感染冠心病房顫高血壓3級(jí)—

極高危多發(fā)性腔隙性腦梗頸椎病前列腺增生Page

3病史匯報(bào)三、現(xiàn)病史：患者因“頭痛、咳嗽半天伴畏寒、發(fā)熱1小時(shí)”入院，T:38.5℃,急性面容，精神差，食欲下降，全身酸痛，咽痛、咳嗽伴少許頭昏，活動(dòng)后胸悶、心悸，雙下肢明顯水腫。經(jīng)退熱、抗感染、利尿等對(duì)癥處理后現(xiàn)患者體溫恢復(fù)正常，精神好轉(zhuǎn)，食欲增

加，胸悶心悸癥狀好轉(zhuǎn)。但仍然少許咳嗽、咳痰。四、既往史：

高血壓腔隙性腦梗塞頸椎病冠心病房顫及多源性室早前列腺增生頸動(dòng)脈硬化伴斑塊右側(cè)頸動(dòng)脈閉塞可能病史匯報(bào)·

查體：

T:38.5℃P:102

次/分

R:24

次/分·BP:116/76mmHg·

Morse:

60分

護(hù)理體檢

治療原則抗感染：

頭孢他啶阿奇霉素止咳化痰平喘：

強(qiáng)力枇杷露糜蛋白酶沙丁胺醇控制血壓：

氨氯地平改善循環(huán)：

呋塞米螺內(nèi)酯復(fù)方丹參滴丸降血脂：

阿托伐他汀鈣活血化瘀：

大株紅景天改善前列腺功能：非那雄胺利尿：呋塞米螺內(nèi)酯項(xiàng)目/時(shí)間3.23.3正常值降鈣素原0.17710~0.046ng/mlWBC10.1413.5-9.510^9/L腦鈉肽前體測(cè)定/1631.10-300pg/ml鈉135.2↓/137-147mmol/L鉀3.43

↓/3.5-5.3

mmol/L糖類抗原199/40.1810-34U/ml↑///

實(shí)驗(yàn)室檢查彩超：左房增大、節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常、主動(dòng)脈瓣退行

性變、三尖瓣微量返流、心包積液(少量)雙側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化伴斑塊形成、左側(cè)椎動(dòng)脈血

流阻力指數(shù)增高、右側(cè)椎動(dòng)脈血流充盈差CT:兩肺炎癥、兩側(cè)胸腔積液、心包積液脾臟鈣化

灶、右腎小結(jié)石、前列腺鈣化灶輔助檢查Page

9體溫過高疼痛營(yíng)養(yǎng)失調(diào)有受傷的危險(xiǎn)清理呼吸道無效氣體交換受損活動(dòng)無耐力體液過多潛在并發(fā)癥www.theme護(hù)理診斷護(hù)理診斷及措施盆道高：與病毒感染和(或)細(xì)菌感染有關(guān)目標(biāo)：

患者體溫恢復(fù)正常，未在出現(xiàn)發(fā)熱癥狀。措施：

1)觀察生命體征，每四小時(shí)測(cè)量一次體溫，可選用物理降溫(溫水擦浴)或藥物降溫方法(尼美舒利)。2)病情許可下攝入充足的水分，以防體液丟失過多

導(dǎo)致缺水。3)促進(jìn)患者舒適，保持室內(nèi)環(huán)境安靜，溫、濕度適

宜，協(xié)助患者臥床，及時(shí)更換汗?jié)竦囊挛铮３执矄卧鍧嵏稍?。指?dǎo)患者進(jìn)食后漱口，保持口腔清潔。評(píng)價(jià)：患者體溫降至正常范圍。護(hù)理診斷及措施桶與鼻、咽、喉部感染有關(guān)。目

標(biāo)

：患者疼痛減輕或消失。措施：

(1)評(píng)估患者疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間等，指導(dǎo)患

者轉(zhuǎn)移注意力的方法，如聽輕音樂等。(2)協(xié)助患者臥床休息，以減少耗氧量，緩解頭痛、肌

肉酸痛等癥狀。(3)積極進(jìn)行抗感染治療，消除病灶。評(píng)價(jià)：患者疼痛癥狀好轉(zhuǎn)。護(hù)理診斷及措施探裳調(diào)：與高熱引起的的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消耗有關(guān)目

標(biāo)

：患者食欲提高，營(yíng)養(yǎng)增強(qiáng)。措施：

(1)給予清淡、高蛋白、高維生素、充足熱量、易消化

飲食，避免刺激性食物，動(dòng)、植配物蛋白應(yīng)合理搭配，如蛋

、瘦肉等，根據(jù)病人的情況，增加食物的種類。(3)改善烹飪方法，鼓勵(lì)患者進(jìn)食，少量多餐，適當(dāng)進(jìn)

食含鉀豐富的水果，定期監(jiān)測(cè)體重及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。評(píng)價(jià)：患者食欲增強(qiáng)，營(yíng)養(yǎng)狀況維持良好。護(hù)理診斷及措施有受楊的危險(xiǎn)：與頭昏有關(guān)目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生跌倒/墜床等受傷事件。措施：

(1)對(duì)病人及家屬講解預(yù)防跌倒/墜床的相關(guān)知識(shí)，留陪護(hù)一人，加強(qiáng)看護(hù)。(2)指導(dǎo)患者起床三部曲，切記動(dòng)作過快，防止摔倒。(3)外出檢查、上廁所時(shí)應(yīng)有家屬陪同，保證其安全，指導(dǎo)患者著長(zhǎng)短合適的衣褲，穿防滑鞋。(4)活動(dòng)時(shí)應(yīng)有人在旁，注意加強(qiáng)安全管理，防止意外發(fā)

生。評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生受傷等不良事件。護(hù)理診斷及措施精理呼吸道無效：與呼吸道分泌物量多、粘稠有關(guān)目標(biāo)：患者咳嗽咳痰癥狀減輕，痰量減少。措施：1)病情觀察：密切觀察患者咳嗽、咳痰的情況，詳

細(xì)記錄痰液的色、量、性質(zhì)，以及咳痰是否順暢。2)用藥護(hù)理：使用鎮(zhèn)咳祛痰藥物，觀察藥物的療效

及不良反應(yīng)，根據(jù)微生物檢查結(jié)果合理使用抗生素。3)環(huán)境：持保持合適的室溫(18-20℃

)

和

濕

度(

50%-60%),以充分發(fā)揮呼吸道的自然防御功能，適當(dāng)

飲水以保證呼吸道黏膜的濕潤(rùn)，利于痰液稀釋和排出。4)協(xié)助患者拍背，指導(dǎo)患者有效排痰的方法遵醫(yī)囑

予以霧化吸入以及機(jī)械振動(dòng)排痰。評(píng)價(jià)：患者仍少許咳嗽咳痰。護(hù)理診斷及措施體瓷換受損：與心肺功能不全、肺順應(yīng)性降低有關(guān)目標(biāo)：

動(dòng)患者胸悶癥狀減輕。措施：

1)休息與活動(dòng)：保持病房環(huán)境安靜、舒適，協(xié)助取舒適體位，病情好轉(zhuǎn)時(shí)鼓勵(lì)病人下床活動(dòng)，增加肺活量。2)氧療護(hù)理：持續(xù)低流量吸氧，觀察氧療的效果及副作

用。3)積極治療原發(fā)病，改善心肺功能。評(píng)價(jià)：

患者胸悶癥狀減輕。護(hù)理診斷及措施幼

量耐力：與舒適的改變有關(guān)目標(biāo)：患者活動(dòng)耐力有所提高。措施：

(1)集中護(hù)理操作，保證病人充足的休息和睡眠，減少不

必要的體力活動(dòng)。(2)活動(dòng)后臥床休息，注意勞逸結(jié)合，避免勞累，保障活

動(dòng)安全。(3)加強(qiáng)巡視，觀察病人活動(dòng)耐力是否增加，并隨時(shí)為病

人解決日常生活需要。評(píng)價(jià)：活動(dòng)耐力有所提高，基本滿足自身日常生活需要。護(hù)理診斷及措施體液進(jìn)多：與腎小球?yàn)V過率下降導(dǎo)致的水鈉潴留有關(guān)目標(biāo)：雙下肢水腫消退。措施：

(1)指導(dǎo)患者臥床休息時(shí)可適當(dāng)抬高患者，增加靜脈回流

,減輕水腫。(2)適當(dāng)飲水。(3)遵醫(yī)囑使用利尿劑，觀察藥物的療效。評(píng)價(jià)：

患者雙下肢水腫消退。護(hù)理診斷及措施知識(shí)缺乏：缺乏疾病預(yù)防和保健知識(shí)。目標(biāo)：能掌握一定的疾病相關(guān)知識(shí)。措施：

(1)向病人及家屬解釋上呼吸道感染的的發(fā)生、發(fā)展過程

及導(dǎo)致疾病加重的因素，避免病情持續(xù)發(fā)展。(2)以多種形式向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)，主動(dòng)向患者及

家屬講解治療期間注意事項(xiàng)，使其主動(dòng)積極配合治療。(3)做好健康宣教，耐心解答患者疑問。評(píng)價(jià)：病人及家屬掌握了一定的疾病相關(guān)知識(shí)，懂得自我預(yù)防及

保健。護(hù)理診斷及措施潛礎(chǔ)并數(shù)癥：鼻竇炎、氣管-支氣管炎、風(fēng)濕熱、腎小球腎炎、病毒性心肌炎等目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生潛在并發(fā)癥或發(fā)生時(shí)能及時(shí)處理。措施：1)嚴(yán)密觀察病情，注意有無并發(fā)癥發(fā)生：若咳嗽加重、咳膿性痰、體溫進(jìn)一步升高，提示并發(fā)下呼吸道感染。若發(fā)熱、頭痛加重伴膿性鼻涕，提示鼻竇炎。恢復(fù)期病人出現(xiàn)心慌、胸悶、胸痛提示合并病毒性心肌炎。若出現(xiàn)水腫、血尿、高血壓等表現(xiàn)，提示并發(fā)腎小球。2)天氣變化，及時(shí)增添衣物，避免再次受涼。評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生潛在并發(fā)癥。1)避免誘發(fā)因素：包括避免與感冒病人的接觸；避免受涼、淋雨；避免過度疲勞；保持室內(nèi)空氣新鮮、陽光充足，在感

冒流行季節(jié)盡量少去公共場(chǎng)所，防止交叉感染。2)堅(jiān)持有規(guī)律的、適度的運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)體質(zhì)，勞逸適度，提高機(jī)體抵抗力。3)識(shí)別并發(fā)癥并及時(shí)就診:藥物治療后癥狀不緩解；或出現(xiàn)耳鳴、耳痛、外耳道流膿等中耳炎癥狀；或恢復(fù)期出現(xiàn)胸悶、

心悸，眼瞼水腫、腰酸或關(guān)節(jié)痛者，應(yīng)及時(shí)就診。健康指導(dǎo)定義

病因

實(shí)驗(yàn)室檢查

臨床表現(xiàn)

治療疾病相關(guān)知識(shí)Page

22·定義：急性上呼吸道感染是鼻腔、咽或喉

部急性炎癥的總稱。上呼吸道感染相關(guān)知識(shí)病因-病毒感染

>70-80%,

如流感病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、腺病毒-細(xì)菌感染-誘發(fā)因素·

防御功能降低：受涼、淋雨、過度緊張營(yíng)養(yǎng)等·環(huán)境因素：通風(fēng)不良，空氣污染，氣候變化等生呼吸道感染相關(guān)知識(shí)上感特點(diǎn)√

一年四季均可發(fā)病，

冬春季多見，

一年可多次發(fā)病√癥狀輕重與患兒年齡、體質(zhì)、病原體及病變部位有關(guān)√

炎癥局限于某局部時(shí)可單獨(dú)命名，如鼻炎、咽炎、扁桃體炎1.

普通感冒又稱急性鼻炎，俗稱“傷風(fēng)”。以鼻咽部的卡他癥狀為主。鼻病毒所致。開始有咽干、喉癢、打噴嚏、鼻塞及流清水樣鼻涕，

2～3

天后鼻涕變稠，可伴咽痛、流淚及聲音嘶啞。如無發(fā)熱或僅有低熱、輕度頭痛、全身不適。鼻腔黏膜可有充血、水腫及分泌物，咽部可有輕度充血?！九R床表現(xiàn)】【臨床表現(xiàn)】2.

病毒性咽炎和喉炎以咽喉部炎癥為主。急性病毒性咽炎：咽部發(fā)癢和灼熱感，咽痛輕且短暫，可伴有發(fā)熱及乏力等，有咽部充血、水腫及頜下淋巴結(jié)腫

大和觸痛等。急性病毒性喉炎：聲音嘶啞、說話困難、咳嗽時(shí)咽喉疼痛，可伴發(fā)熱或咽炎。體檢可見喉部充血、水腫，局部淋巴

結(jié)腫大有觸痛。生呼吸道感染相關(guān)知識(shí)3.特殊類型上感皰疹性咽峽炎(herpangina)》病原體：

柯薩奇A組病毒引起，好發(fā)于夏季》表現(xiàn)：急起高熱、咽痛、拒食、流涎、嘔吐等》體檢：咽充血，、腭垂、軟腭、咽、扁桃體有灰白色皰疹》病程：1周左右4.

咽結(jié)膜熱常為腺病毒、柯薩奇病毒等引起，發(fā)熱、咽痛、畏光及流淚，咽及結(jié)膜明顯充血。好

發(fā)于夏季，多見于兒童，通過游泳傳播。病

程4-6天?！九R床表現(xiàn)】【臨床表現(xiàn)】5.”細(xì)菌性咽炎和扁桃體炎溶血性鏈球菌引起，

起病急，咽痛明顯，畏寒、發(fā)熱，體溫超過39℃,伴頭痛、乏力、惡心、嘔吐及全身肌肉酸痛。咽部充血，扁桃體腫大，表面

有膿性分泌物，頜下淋巴結(jié)腫大及觸痛。上呼吸道感染相關(guān)知識(shí)

實(shí)驗(yàn)室檢查1.

血常規(guī)病毒感染：

WBC

多正?；蚪档?，

LC

百分比升高。

細(xì)菌感染：

WBC

計(jì)數(shù)及N

比例增高，有核左移現(xiàn)象。2.

病原學(xué)檢查判斷病毒類型。細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)指導(dǎo)臨床用藥。-病毒性上感：-

對(duì)癥治療：發(fā)熱、頭痛者，選用解熱鎮(zhèn)痛藥，如復(fù)方阿司

匹林、對(duì)乙酰氨基酚；鼻塞、咽痛者，口服銀翹片，鼻塞

嚴(yán)重時(shí)可用1%麻黃堿滴鼻液滴鼻