危重病人的觀察及護理課件

關于危重病人的觀察及護理課

件熱

1

的片共5頁主要的內容·危重病人的概念·危重病人的觀察內容·案例分析及討論·護理要點·危重病人搶救時的常用技術m2頁，約燈片共54頁什么是危重病人?3π,約燈片共5+頁分類及特點·危重病人大致可分為衰竭性和休克型?！o論是哪一類型的危重病人都有一些共同的特征：①病情重、身體虛弱。②病情變化快、

有時在幾分鐘內即可死亡。③多有不同程度的意識障礙。④一般都是臥床病人。⑤一般都有體溫、脈搏、呼吸或血壓的變化。⑥多有食欲不振或不能進食。4頁，約燈片共51頁病情觀察觀察方法·

1.直接法：利

用

感

官

觀

察

病

人·2.間接法：與醫(yī)生、家屬交流、閱讀病歷等借

助

儀

器05五，約燈開共5+頁?

結合日常工作隨

時觀

察?

通過經(jīng)常巡視病房主

動觀察?

對

重

點

觀

察

對

象重點觀察如何觀察06頁，么燈開共51頁意識障礙系指人們對自身和環(huán)境的感知發(fā)生障礙，或人們賴以感知環(huán)境的精神活動發(fā)生

障礙的一種狀態(tài)。常見于：~~~觀察內容

(意識)的7頁，約燈片共51頁(一)顱外疾病(全身性疾病)1.缺乏正常代謝物質：(

1

)

缺

氧

(

腦

血

流

正

常

)血氧分壓正常而含氧量降低者有一氧化碳中毒、嚴重

貧血及變性血紅蛋白血癥等；血氧分壓及含氧量降低者有肺部疾病、窒息及高山病等。(

2

)

缺

血

(

腦

血

流

量

降

低

)見于心輸出量減少的各種心律失常、心力衰竭心臟停搏、心肌梗死；腦血管阻力增加的高血壓腦病、高粘血癥；血壓降低各種休克等。(3)低血糖

如胰島素瘤、嚴重肝臟疾病、胃切除術后、胰島素注射過量

及饑餓等。2.水、電解質平衡紊亂如高滲性昏迷、低滲性昏迷、酸中毒、堿中毒、高鈉

血癥、低鈉血癥、低鉀血癥等。8頁，約燈片共54頁3.急性感染性疾病

各種敗血癥等。書分必與代謝性疾病(內源性中毒)

如

肝

性

腦

病腎性腦病、肺性腦病、糖尿病性昏迷、甲狀腺危象、乳酸酸中

毒等。(二)顱內疾?。耗X出血、腦梗塞、暫時性腦缺血原發(fā)性或轉移

性顱內腫瘤、顱腦外傷、腦挫裂傷、顱內血腫、各種腦炎、腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血腦水腫、腦水腫。6.

物理性損害

如日射病、熱射病、電擊傷、溺水等。包括工業(yè)毒物、藥物、農藥、植物或動物類5.

外源性中毒中毒等0開，約燈片共51頁確定意識障礙的程度或類型臨床分類法，主要是給予言語和各種刺激，觀察患者反應情況加以判斷。如呼其姓名、

推搖其肩臂、壓迫眶上切跡、針刺皮膚、與

之對話和囑其執(zhí)行有目的的動作等。按其深

淺程度或特殊表現(xiàn)分為：昏

睡

昏迷(淺昏迷、深嗜

睡

昏

迷

)意識模糊的10頁，約燈片共51頁(

1

)

嗜

睡

是程度最淺的一種意識障礙，患者經(jīng)常處于睡眠狀奮環(huán)編而整揚能勢裂整甲可落絡露：需原慕程受考獎露正，但對周意識模糊主要表現(xiàn)為嚴重的思維混亂，伴有定向不良、幻覺、

妄想、焦慮、迷茫等。(

2

)昏

睡

較嗜睡更深的意識障礙，表現(xiàn)為意識范圍明顯縮

小，精神活動極遲鈍，對較強刺激有反應。不易喚醒，醒時睜眼，

但缺乏表情，對反復問話僅難作簡單回答，回答時含混不清，常答

非所問，各種反射活動存在。(

3

)昏

迷

意識活動喪失，對外界各種刺激或自身內部的

需要不能感知?？捎袩o意識的活動，任何刺激均不能被喚醒。

按刺激反應及反射活動等可淺昏迷及深昏迷：班11元，約燈開共51頁淺昏迷深昏迷意識大部分喪失，無自主運動完全喪失外界刺激對一般刺激均無反應對強烈刺激可出現(xiàn)痛苦表情各種刺激均無反應深淺反射各種反射均存在深淺反射均消失生命體征一般無明顯改變呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，僅能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留第12頁，約燈片共51頁譫

妄是一種以興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性活動失調狀態(tài)，是在意識清晰度降低的同時，表現(xiàn)有定向力障礙，包括時間、地點、人物定向力及自身認識障礙，并產(chǎn)生大量的幻覺、錯覺?？梢员憩F(xiàn)出相矛盾的情緒.思維無法組織起來，

語無倫次，常有顯著的口齒含糊，講話過快，創(chuàng)用新字，失語性錯誤，或雜亂無章的語型。病因：

中毒、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血、細菌或病毒引起的感染、敗

血癥等其

他第13頁，約燈片共51西判斷意識的常用方法1.睜

眼⑩

自動睜眼⑩

聞聲睜眼⑩

針刺后睜眼⑩

針刺無反應2.問

答0

切題⑩

不切題⑩答非所問⑩難辨之聲⑩

毫無反應確14頁，約燈片共54頁正常的瞳孔為圓形，黑

色透明，兩側等大，直

徑約2.5毫米，除了生理調節(jié)變化外，若瞳孔

直徑小于1.5毫米或大

于5毫米，邊緣不規(guī)則

,色澤異常，對光反應

遲鈍或消失等，常常會預示著一些疾病的發(fā)生O觀察內容

(反射)1.瞳孔班15頁，約燈開共51頁對光反射：

是檢查瞳孔功能活動的測驗，分直接對光反

射

和

問

垃導

七

療

開

且

身

安

對

元

別

，

中于

山

竺

古接照射瞳孔并觀察其動態(tài)反應。正常人，當眼受到光線

刺激后瞳孔立即縮小，移開光源后瞳孔迅速復原。間接

對光反射是指光線照射一眼時，另一眼瞳孔立即縮小，

移開光線瞳孔擴大。檢查間接對光反射時，應以一手擋

住光線以免對檢查眼受照射而形成直接對光反射。瞳孔對光反射遲鈍或消失，見于昏迷病人。的16元，燈開八51頁的17頁，州片共51頁2.壓眶反射：疼痛刺激——判斷意識3.角膜反射：被檢查者向內上方注視，醫(yī)師用細棉簽毛由角膜外緣輕觸病人的角膜。正常

時，被檢者眼瞼迅速閉合，稱為直接角膜反

射。角膜反射完全消失：見于深昏迷病人。的18頁，約燈開共51頁觀察內容

(生命體征)體溫：基礎知識：1.人體正常體溫平均在36

～37℃

之間(腋窩),超出這個

范圍就是發(fā)熱，38℃以下是低熱，

39℃

以上是高熱。2.脾臟切除術后持續(xù)發(fā)熱超過10天，體溫在38℃

以上，排

除胸腹膈下感染等并發(fā)癥，無明顯自覺癥狀及陽性體征

者為“脾熱”。3.術后發(fā)熱是人體對手術，創(chuàng)傷作出的炎癥性反應.術后的病人的體溫可略升高，

一般不會超過3天溫度不會超過38.5度.

稱為外科手術熱.19元，約燈片共5項體溫：異常情況，需提高警惕：·體溫低于35℃·或突然升高達40℃以上·

高熱，

出現(xiàn)寒顫意識改變m20頁，幻燈片共51頁呼吸：基礎知識：工市成人安靜時呼吸次數(shù)為16-20次1分2.呼吸與脈搏的比例為1:4,男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主。異常情況，需提高警惕：1.

出現(xiàn)點頭樣呼吸病人吸氣深而長且頭向后仰，呼氣短促頭又恢復原位，隨呼吸而出現(xiàn)有節(jié)奏的后仰和前俯，猶如點頭狀。點頭呼吸多示病人處于極度

衰竭狀態(tài)，是瀕死的一種先兆。2.潮式呼吸又稱陳

-

施呼吸潮式呼吸特點是呼吸逐步減弱以至停止和呼吸逐漸增強兩者交替出現(xiàn)。多見于中樞神經(jīng)疾病、腦循環(huán)障礙和中毒等患者。見于腦溢血、顱內

壓增高病人，m21

頁，約燈片共5+頁脈搏：基礎知識：脈搏就是指淺表動脈的搏動。正常人的脈搏和心跳是一致的。脈搏的

頻率受年齡和性別的影響，嬰兒每分鐘120—140次，幼兒每分

鐘90

—

100次，學齡期兒童每分鐘80

—

90次，成年人每分鐘

70—80次。另外，運動和情緒激動時可使脈搏增快，而休息，睡

眠則使脈搏減慢。成人脈率每分鐘超過100次，稱為心動過速，每

分鐘低于60次，稱為心動過緩。臨床上有許多疾病，特別是心臟病

可使脈搏發(fā)生變化。因此，測量脈搏對病人來講是一個不可缺少的檢

查項目。地22頁，約燈片共51頁2.

出現(xiàn)節(jié)律，強度異常脈搏·

間

歇

脈

在一系列正常的白的眼撐中，出現(xiàn)一次提前而贛弱的將動，其后有

一

較正常延長的間歇(即代償性間歌),亦稱過早搏動或期前收縮，發(fā)生機制：

主要是由于實房結以外的異位起搏點于下

一

次實性搏動前發(fā)出沖動，使心臟搏動

早出現(xiàn)。間歌脈多見于心臟病或洋地黃中喜的病人·

脈

搏

短

絀

即在同一單催時同向，脈率少于心率。其特立為心律究全不規(guī)

則，心率快慢不

一

，心音強弱不等。發(fā)生機制是由于心肌收縮力強弱不等，有些

心輸出量少的搏動只發(fā)生心同，但不能引起周圖血管的接動，因而，造成脈率低于心率，這種現(xiàn)象稱為“脈攛短絀”或“絀脈”。見于心房料維顫動的病人。脈搏短絀越多，心律失常越產(chǎn)重，當病情好轉，“絀脈”可能消失。若遇此病人，應周時測心率與脈

率?！?/p>

絲

脈

當心輸蟲量減少，的服光要太降低，脈將細弱無力，打之么知業(yè)、兼生原。見于大出血、休充病人。的23頁，約燈片共51頁異常情況

需提高警惕：2

脈

搏

<

6

0

4

4·洪脈當心輸出量增加，動脈充盈度和脈壓較大時，脈搏大

有力，稱洪脈，見于高熱病人?！?/p>

交替脈

節(jié)律正常而一強一弱交替改變的脈搏。這是由于心

肌受損，心室收縮強弱交替所引起，見于高血壓性心臟病、冠

狀動脈粥樣硬化性心臟病、心肌炎等病人?！?/p>

奇脈

吸氣時脈搏顯著減弱、甚至呈消失現(xiàn)象，稱奇脈。奇脈

是心包填塞的重要體征之一，主要是由于左心室搏出量減少之故。

心包填塞時，吸氣時胸腔負壓增大使肺循環(huán)血容量增加，但因心臟

舒張受限，體循環(huán)向右心室的回流量不能相應增加，使肺循環(huán)流入

左心的血量減少，左心室搏出量則減少。見于心包積液和縮窄性心

包炎。024頁，約燈片共5+頁·血壓：基礎知識：1.目前多采用1996年世界衛(wèi)生組織建議的血壓判別標準，正常成人動脈的收縮壓<140

mmHg,舒張壓<90

mmHg

。當非同一天內三次血壓測量>140/90

mmHg,可以確診為

高血壓。當血壓在140-1

80/95-105

mmHg,稱為輕度高

血壓。當血壓在>180/105mm

Hg時，稱為中、重度高血

壓。2.收縮壓超過160

mmHg,就會增加腦卒中、心肌梗塞和腎功

能衰竭的危險性和死亡率。160

mmHg的收縮壓是個危險

的標志。25頁，的燈片共51頁異常情況，需提高警惕：1.舒張壓持續(xù)>95mmHg

以上2.收縮壓持續(xù)<90mmHg以

下

3.血壓時高時低第20頁，約燈片共51頁觀察內容

(出入量)基礎知識：(尿量)成人

1000~2000

ml/24小時異常情況，需提高警惕：1.增多：一般24

小時多于2500

ml即為多尿，見于糖尿病、尿崩癥、慢性腎炎、神經(jīng)性多尿、腎移植早期腎小管重

吸收功能尚未恢復時。2.減少：尿量<400

ml/24小時為尿少，見于急性腎小球腎

炎、腎功能不全、腎移植患者出現(xiàn)排斥反應時、脫水、

血液濃縮等，而24小時尿量少于100

ml為無尿，如急

性腎功能衰竭、腎功能衰竭尿毒癥期。027元，內開151頁觀察內容

(其他)又膚溫度：

皮膚花斑、濕冷皮膚2.中心靜脈壓：⑩

測定CVP

對了解有效循環(huán)血容量和右心功能有重要意義，可作為臨床上作為補液速度和補液量的指標.⑩

正常值為0.49-1.18Kpa(5-12cmH2O

)。若中心靜脈壓小于0.49kPa,

為右心房充盈不

足或血容量不足。中心靜脈壓大于1.47kPa而血壓低時，有心功能不全。⑩

CVP

常用測壓途徑：1.右頸內靜脈2.鎖骨下靜脈3.頸外靜脈4.股靜脈⑩

CVP

檢測的適應癥：1.嚴重創(chuàng)傷、各類休克及急性循環(huán)功能衰竭等危重病人；2.各類大、中手術，尤其是心血管、顱腦和腹部的大手術；3.需長期輸液或接受完全腸外營養(yǎng)的病人；4.需接受大量、快速輸血補液的病人地28頁，約燈片共51頁槍

救

時我

該

做

些

什

么???029頁，么燈開共51頁案例·患者，中年男性，肝硬化食管胃底靜脈曲張，等待手術的患者，訴腹脹，下床入廁后在廁所暈倒，大汗?！?/p>

血糖8.0mmol/L.血壓78/50mmHg.·嘔出鮮紅色血液及血凝塊約800ml。第30元，燈片共51頁*觀察巡視病人

*根據(jù)醫(yī)囑用藥*立即趕到床旁

*記錄

*督促醫(yī)生補醫(yī)囑*床備搶救車，負壓吸引器，吸痰盤旁*建立第2靜脈通道或置管*吸氧*建立靜脈通道*導尿*轉往監(jiān)護室*呼救·安置心電監(jiān)護*會診搶救流程?m31

頁，約燈片共5+頁安置心電監(jiān)護(氧飽和--血壓--心率)

吸氧觀察巡視病人床備搶救車，

負壓吸引器，吸痰盤旁建立第2靜脈通道

或置管督促醫(yī)生補醫(yī)囑

記錄根據(jù)醫(yī)囑用藥

、合血等建立靜脈

通道立即床旁查看轉往監(jiān)護室呼救(

記

錄

)會診導尿m32頁，約燈片共51頁搶救觀察記錄的基本內容理果神志(反射)十體位十呼吸形態(tài)十腹部體征十引流管情況十皮溫十給予的治療處理護理措施(反饋)的33頁，約燈開八51頁危重病人的護理要點密場現(xiàn)察病情②

保持野吸通暢②

蒴保安主②加強臨床護理②補充營養(yǎng)水分②外理排泄異常②保持引流通暢②注重心理護理034頁，安內共51頁危重病人的護理要點最佳體位⑩

遇到咯血、嘔血、昏迷而嘔吐的病人，應把病人的頭

偏向一側，避免嘔吐物阻塞氣管導致窒息；⑩

中風、心臟病呼吸困難者，采取頭高腳低位，以減少部和腦部的血流量；⑩

休克病人采取頭低腳高位，以保障腦部供血；⑩

出血病人經(jīng)包扎止血后，將出血部位置于心臟水平以上，可減少出血；⑩

骨折病人要用木板、木棍固定，以防骨折加重或刺傷血管、神經(jīng)。的35頁，幻燈開共51頁·眼瞼不能閉合者容易發(fā)生角膜潰瘍及結膜炎，應用凡士林紗布

覆蓋?！?/p>

用生理鹽水或多貝爾氏液(復方硼砂溶液)擦洗口腔以防止感染·

為防止褥瘡發(fā)生，要常翻身，床單保持平整、干燥、無皺褶、無渣

滓。應協(xié)助長期臥床者經(jīng)常更換體位，促使呼吸道分泌物咳出，以防止發(fā)生墜積性肺炎；為防止肌肉萎縮，應協(xié)助進行四肢被動活動?！杳圆∪藨诡^側向一邊。經(jīng)常用吸引器吸出分泌物，以緩解病

人呼吸困難和防止室息?！?/p>

對昏迷、譫妄、躁動病人要注意安全，防止摔傷，必要時設專人護理·

注意觀察患者的嘔吐物及排泄物的性狀及量。危重病人的護理要點036頁，幻燈片共51頁勤記錄五勤勤思考勤巡視勤詢問勤觀察037頁，么燈開共51頁常用搶救操作(吸痰)·

吸痰時的要領及注意事項⑩首先要保證負壓吸引裝置各管道連接正確、緊密、通暢，

保證有效的負壓，

一般成人10.64

～15.96

KPa,嬰兒應

控制在7.98～10.64

Kpa

。⑩

準備2瓶沖洗吸痰管的無菌生理鹽水，1瓶專門用于沖洗抽吸氣管插管內的吸痰管(稱其A

鹽水),另1瓶專

門沖洗吸過口、鼻腔的吸痰管(稱其B鹽

水

)

。⑩由于吸痰過程中病人的氧氣被部分或完全中斷，所

以吸痰前一定要給予高流量、高濃度氧氣吸入以增加機體的氧儲備。未行機械通氣的病人給高流量吸氧5～10

L/3分鐘，行機械通氣的病人給予80%

氧氣3

分鐘。38可，燈片從51頁>為使痰液稀釋易于吸出，吸痰前先自氣管插管內注入生理鹽水3~5ml,

注水時應拔掉針頭，在病人吸氣時緩緩注入，待病人行5～10次通氣后吸出，對玉底液特別炸調不身職時可同注注入2%碳酸

式合液2～3ml后再行吸引。>吸痰時病人頭部不可過度后仰，以免氣管插管頭端抵到氣管壁引起

氣管插管堵塞，影響吸痰效果及氣體交換。>

吸痰管的選擇上，吸痰管的外徑一般為氣管插管內徑的1/2~2/3,

這樣有利于氣體從縫隙處進入氣道。吸痰管過細，會導致

插入次數(shù)增加和吸痰不盡，而過粗會阻礙氣體交換和加重缺氧，對痰液粘稠者可選用較大外徑的吸痰管>吸痰管插入深度應超過氣管插管外約0.5～1cm,

這樣既不易

發(fā)生堵塞又不易損傷氣管黏膜。插管前應阻斷吸痰管的負壓，到達合適深度后放開負壓，邊旋轉、邊上提、邊吸引，在最

初的3～4cm或感覺痰液較多的地方要慢一些，隨后較迅速的退出，

每次吸痰時間不超過15

秒，連續(xù)吸痰不超過3分鐘。吸痰動作要輕

柔。的39頁，約燈片共51頁>吸痰過程中要嚴格無菌操作，吸氣管插管內的痰液前先將

吸痰管在A

鹽水瓶中潤滑一下同時啟動吸引器檢查吸痰管是不通郵，吸質順月一般為九吸二其把度

皇腔。吸過口、鼻腔的吸痰管不可再行氣管插管內吸引，若需要吸引則需另換吸痰管。吸完氣管插管后若需再次氣管插管內吸引則要在A

鹽水瓶中沖洗吸痰管，若要吸口、

鼻腔則可在B鹽水瓶中沖洗。但吸完口、鼻腔一定要在B鹽水瓶中沖洗吸痰管。吸痰過程中要同時注意觀

察病人的生命體征及面色、口唇顏色的變化情況，若

有異常立即停止吸痰，給予高流量、高濃度吸氧并報

告醫(yī)生及時進行處理。>吸痰完畢，再次給予高流量(5～10L/分)、高濃度

(80%

)吸氧3分鐘。>

吸痰后再次聽診雙肺呼吸音以評價吸痰效果。填40頁，約燈片共5頁常用搶救操作(心肺復蘇)·對心臟驟停的病人采取心、肺、腦復蘇的手段。國際上常以英文字母A～H

來代表復蘇的

步驟，即A

為呼吸道通暢；B

為人工呼吸；C

為

人工循環(huán)；

D

為藥物治療；E

為心電圖監(jiān)視；F為心室除顫；G

為病情估計；及H

為腦復蘇恢復病人精神活動。通過這些步驟達到生命支持、心臟支持及腦復蘇的目的，第41頁，約燈開共51頁·

判

斷

環(huán)

境

、

神

志·

呼救·

病人體位去枕平臥于硬板床或地上，解衣領，褲帶，暴露胸部?！?/p>

檢查動脈搏動氣管旁開2.5cm)·

胸外按壓·

開放氣道壓頭抬頜法檢查口腔，清除分泌物、嘔吐物、異物取下活

動假牙，處理舌后墜·檢查呼吸一看胸部起伏二聽呼吸聲音

三感覺呼吸氣息·

口對口人工呼吸2次口部要覆蓋完病人口部，防止漏氣，眼睛斜視胸廓，緩慢吹氣，每次吹氣時間為1秒離唇，松鼻。等病人第一口氣完全排出後再吹第二口?？梢娦乩鶆蛱鹧?2頁，約燈開共54頁2)動作：雙手交叉疊在一起，指尖翹起，避免接觸肋骨，手臂垂直于病人胸部按壓區(qū)，以

掌根按壓。3)頻率：100次/分，口訣："一下、二下、

…

…

十一

、十二、十叁、十四、十五

"

。4

)

深

度

：5-8

cm5)按壓與呼吸比：30:2;新生兒、1

-

8歲、雙人法為15:2。6)交替進行5個輪回，約2分鐘完成。。胸外心臟按壓外

元

胸

有

下

切

處

)

工

兩

模

指1)

完

位

，形

助n/刷

有第43元，么燈片共51頁,·

檢查評估1)呼吸、大動脈搏動、壓昵后射上BR