慢性阻塞性肺疾病評估測試在支氣管擴(kuò)張癥患者中的應(yīng)用及研究現(xiàn)狀

2022慢性阻塞性肺疾病評估測試在支氣管擴(kuò)張癥患者中的應(yīng)用及研究現(xiàn)狀（全文）摘要支氣管擴(kuò)張癥（簡稱支擴(kuò)）是一種臨床癥狀進(jìn)行性加重的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前用于評估支擴(kuò)患者生活質(zhì)量的評估工具（如圣喬治呼吸問卷、支氣管擴(kuò)張癥患者生活質(zhì)量評分、支氣管擴(kuò)張癥健康問卷等）存在內(nèi)容復(fù)雜，使用費(fèi)時等問題，而目前廣泛用于評估慢性阻塞性肺疾?。ê喎Q慢阻肺）患者生活質(zhì)量的慢性阻塞性肺疾病評估測試（CAT）內(nèi)容相對簡單，便于臨床使用，近年來不斷有研究將其應(yīng)用于支擴(kuò)患者生活質(zhì)量的評估。本文就CAT在支擴(kuò)患者中的應(yīng)用，尤其在急性加重及肺康復(fù)治療前后的生活質(zhì)量評估方面的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。支氣管擴(kuò)張癥（簡稱支擴(kuò)）是一種以持續(xù)氣道擴(kuò)張為主要特征的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、呼吸困難等，常伴上述癥狀的進(jìn)行性惡化，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前，評估支擴(kuò)患者嚴(yán)重程度和預(yù)后的多維評估工具包括：支擴(kuò)嚴(yán)重程度指數(shù)（bronchiectasisseverityindex，BSI）［1］、FACED評分［2］、E-FACED評分［3］等，所涉及的內(nèi)容均集中在患者的臨床癥狀、病原學(xué)、影像學(xué)等方面，缺乏對生活質(zhì)量的評估，而生活質(zhì)量是衡量支擴(kuò)治療效果的一個重要且關(guān)鍵的結(jié)局指標(biāo)，因此，有效且實(shí)用的生活質(zhì)量評估工具十分必要。當(dāng)前用于評估支擴(kuò)患者生活質(zhì)量的評估工具，包括專門用于支擴(kuò)患者的支氣管擴(kuò)張癥患者生活質(zhì)量評分(qualityoflifescore，QOL-B)［4］、支氣管擴(kuò)張癥健康問卷(bronchiectasishealthquestionnaireBHQ)［5］和用于慢性呼吸系統(tǒng)疾病的圣喬治呼吸問卷(SaintGeorge'srespiratoryquestionnaireSGRQ)［6］,但上述問卷內(nèi)容相對復(fù)雜、完成耗時較長，限制了其在臨床上的廣泛使用。有學(xué)者提出，慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)、支氣管哮喘(簡稱哮喘)和支擴(kuò)等慢性氣道疾病的癥狀高度相似［7］，可以使用相同的癥狀評估工具，如SGRQ已被證實(shí)能同時反映慢阻肺和支擴(kuò)的生活質(zhì)量。CAT問卷內(nèi)容相對簡單、使用方便，目前已廣泛用于評估慢阻肺患者的癥狀及疾病影響，近年來逐漸有研究將CAT用于支擴(kuò)患者生活質(zhì)量的評估。本文將從CAT問卷與其他生活質(zhì)量評估工具的比較以及CAT在支擴(kuò)患者中的應(yīng)用研究進(jìn)展等方面進(jìn)行文獻(xiàn)綜述。一、CAT及其他支擴(kuò)生活質(zhì)量相關(guān)評估工具CAT是由Jones等［8］在29年設(shè)計(jì)的用于慢阻肺患者、由患者自主完成的臨床評估工具，主要內(nèi)容包括八個方面：咳嗽、咳痰、胸悶、活動耐量、日常生活水平、外出信心、睡眠質(zhì)量和精力等，反映了疾病影響下患者的生活質(zhì)量。根據(jù)患者的自我評價，CAT的總分區(qū)間為0~40分，其中每個項(xiàng)目為0~5分，總分為0分意味著患者的生活質(zhì)量未受到疾病的影響，40分則代表著疾病極大程度上影響了患者的生命質(zhì)量。CAT評分根據(jù)疾病對患者的影響程度分為四個等級：輕度影響：0~10分；中度影響11~20分；高度影響21~30分；非常高度影響31~40分［9］。CAT與其他生活質(zhì)量相關(guān)評估工具的比較見表1,可見CAT問卷項(xiàng)目簡潔，易于理解和完成，已被廣泛應(yīng)用于多個國家和地區(qū)，但其針對支擴(kuò)的研究及文獻(xiàn)仍較少，還需進(jìn)一步的研究。SGRQ因其篇幅較長（完成時間約為10min），患者及工作人員的負(fù)擔(dān)較重，且存在一定的回憶偏倚，而完成CAT問卷的時間更短（完成時間約為2min），且能夠表現(xiàn)出患者實(shí)時的生活質(zhì)量水平，更適合用于繁忙的門診環(huán)境或遠(yuǎn)程跟蹤觀察［10L二、CAT在支氣管擴(kuò)張癥中的應(yīng)用CAT與SGRQ的相關(guān)性：Lee等［11］對62例支擴(kuò)患者進(jìn)行前瞻性研究，首次將CAT與SGRQ對比來評估CAT問卷在支擴(kuò)患者中的有效性，結(jié)果提示CAT與SGRQ存在良好的正相關(guān)性（r=0.72,P<0.01），這一點(diǎn)在后續(xù)的研究［7，12,13,14］中也得到證明（r=0.74~0.90，P<0.1），但在Lee等［11］的研究中未進(jìn)行支擴(kuò)相關(guān)的患者的活動能力與CAT評分之間關(guān)系的研究，且值得注意的是，該研究入組患者均來自門診，CAT評分存在區(qū)間分布不均衡的問題，75%的患者CAT評分低于20分，而CAT評分在30~40分之間的患者低于5%，這可能與門診患者癥狀較輕有關(guān)。Lanza等［12］在Lee的研究基礎(chǔ)上開展了包括1例支擴(kuò)患者的橫斷面研究，其中大部分患者（71%）的CAT評分分布在中度影響（11~20分）和高度影響（21~30分）區(qū)域中，除完成CAT問卷外，還對患者進(jìn)行疾病嚴(yán)重程度評估，進(jìn)行CPET（心肺運(yùn)動實(shí)驗(yàn)）、ISWT（增量穿梭行走實(shí)驗(yàn)）、每日步數(shù)測量等，發(fā)現(xiàn)CAT評分與支擴(kuò)患者疾病的嚴(yán)重程度和運(yùn)動能力高度相關(guān)，疾病嚴(yán)重程度越高，運(yùn)動能力越弱，CAT評分越高。CAT的信度、效度和最小臨床重要差異(minimumclinicallyimportantdifference,MCID):西班牙的一項(xiàng)研究［13］對96例支擴(kuò)患者進(jìn)行為期一年的隨訪，評估CAT在支擴(kuò)患者中的信度、效度和靈敏度，并計(jì)算出CAT的MCID。研究表明CAT具有良好的內(nèi)部一致性(Cronbacha=0.86)和重復(fù)性(組內(nèi)相關(guān)系數(shù)=0.95,95%CI:0.92~0.97)，且CAT問卷也與BHQ(r=-0.70，P<0.1)和QOL-B在多個評估領(lǐng)域之間相關(guān)良好(r=-0.68~0.52，P<0.1)，研究還分別通過標(biāo)準(zhǔn)差法和標(biāo)準(zhǔn)測量誤差(SEM)這兩種方法分析了急性加重期和恢復(fù)期CAT評分的變化，得出MCID值為3OFinch等［7］納入了131例英國支擴(kuò)患者，與DelaRosaCarrillc等［13］采用了不同的設(shè)計(jì)和分析方法，同樣肯定了CAT問卷對于支擴(kuò)的有效性(ICC=0.88)，并證實(shí)7CAT與QoL-B呈負(fù)相關(guān)(r=-0.77,P<0.01)，同時采用標(biāo)準(zhǔn)差法和多個基于不同的錨(如SGRQ的MCID、CAT在慢阻肺患者中的MCID等)的效標(biāo)法，認(rèn)為MCID值為4。由于支擴(kuò)患者具有異質(zhì)性，這2項(xiàng)研究對不同人群中CAT評分在支擴(kuò)患者中的MCID起到相互補(bǔ)充的作用。CAT在支擴(kuò)急性加重患者中的應(yīng)用：Bril!^［15］在22名支擴(kuò)急性加重患者的研究中應(yīng)用CAT評估患者在急性加重期的健康狀況的動態(tài)變化，發(fā)現(xiàn)CAT平均評分在急性加重期較基線水平升高6.3分(95%CI:3.6~9.1，P<0.1)，證明了該問卷能反映支擴(kuò)病情的惡化，認(rèn)為CAT對監(jiān)測患者的健康狀況及病情惡化有幫助。DelaRosaCarrillo^f13］同樣發(fā)現(xiàn)CAT評分在急性加重期較基線水平升高，在患者康復(fù)后恢復(fù)到基線水平，且當(dāng)基線CAT評分為0分時，對于1年內(nèi)急性加重次數(shù)＞1次的支擴(kuò)患者，CAT對于支擴(kuò)患者急性加重的次數(shù)和嚴(yán)重程度具有良好的預(yù)測能力，但是這仍然需要進(jìn)一步的研究來驗(yàn)證。Finch等［7］證實(shí)了支擴(kuò)患者的CAT評分在急性加重時升高，并隨病情好轉(zhuǎn)逐漸恢復(fù)至基線水平并維持相對穩(wěn)定的狀態(tài)，但是也觀察到有些患者CAT評分的波動程度可能并不完全與支擴(kuò)急性加重與否呈平行狀態(tài)，CAT評分在日常監(jiān)測中可出現(xiàn)高達(dá)10分的波動，比如患者入組時基線水平為10分，在之后的隨訪中評分可能為2分，而急性加重時評分可能為11分，與患者的最低CAT評分產(chǎn)生較大變化，可能反映了短時間內(nèi)的病情改變。這可能提示支擴(kuò)具有日間癥狀變異的現(xiàn)象，這一現(xiàn)象已在慢阻肺等其他呼吸系統(tǒng)疾病中證實(shí)，因此應(yīng)用電子設(shè)備或其他日間監(jiān)測的方式對于急性加重前后癥狀變化的評估可能更加敏感和有效［13,14］。另外，盡管目前尚未找到支擴(kuò)的特異性生物標(biāo)志物，但研究發(fā)現(xiàn)CAT評分與某些全身炎癥反應(yīng)相關(guān)的生物標(biāo)志物如C反應(yīng)蛋白、血漿纖維蛋白原密切相關(guān)，這意味著CAT聯(lián)合不同的評估工具以綜合分析支擴(kuò)患者疾病嚴(yán)重程度、對生活質(zhì)量的影響和活動性的不同方面成為可能［13,14］。CAT在支擴(kuò)患者肺康復(fù)中的應(yīng)用：Kon等［16］利用CAT評價365例慢性氣道疾病患者（包括255例慢阻肺，110非慢阻肺患者：包括27例間質(zhì)性肺疾病、37例哮喘、29例支擴(kuò)、12例胸部限制性疾病以及5例肺癌術(shù)后的患者）肺康復(fù)治療前后的健康狀況，發(fā)現(xiàn)患者在進(jìn)行肺康復(fù)治療后，無論是慢阻肺患者還是非慢阻肺患者，CAT評分均下降（慢阻肺患者：-3.0（-2.2，-3.8），非慢阻肺患者：-2.1（-1.0,-3.2），P=0.19），認(rèn)為CAT評分不僅能夠評估慢阻肺患者肺康復(fù)治療前后健康狀況，也能夠評價非慢阻肺患者肺康復(fù)治療前后的健康狀況，但該研究中所含支擴(kuò)患者例數(shù)較少，今后仍需要開展進(jìn)一步的研究來評估CAT在支擴(kuò)患者肺康復(fù)的作用。Nicolin1等［17］將30例支擴(kuò)患者隨機(jī)均分成三組：單用藥物治療組、藥物+高頻胸壁振蕩治療組和藥物+傳統(tǒng)胸部物理治療組，三組進(jìn)行對照試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)經(jīng)高頻胸壁振蕩治療后，患者的CAT評分較僅用藥物治療和藥物+傳統(tǒng)胸部物理治療有明顯的下降（P<0.1）［17］。目前應(yīng)用CAT來評價支擴(kuò)患者肺康復(fù)治療療效的研究仍然比較少，此外，CAT能否反應(yīng)不同肺康復(fù)治療方案對患者生活質(zhì)量的影響，仍然值得我們開展大規(guī)模的對照研究進(jìn)行探索。CAT在支擴(kuò)和慢阻肺中的應(yīng)用比較：CAT評分能夠可靠地監(jiān)測慢阻肺患者健康生活質(zhì)量的變化［18］，目前已有研究使用CAT評估治療對慢阻肺的療效，并且將CAT運(yùn)用在臨床實(shí)踐中管理慢阻肺患者，并認(rèn)為CAT可作為一種評估臨床療效的藥物開發(fā)工具［19］。目前針對CAT對支擴(kuò)患者治療效果的評估及臨床實(shí)踐的研究仍然較少，值得我們進(jìn)行進(jìn)一步研究。三、小結(jié)和展望綜上所述，CAT是針對支擴(kuò)患者生活質(zhì)量評估簡單易行的一項(xiàng)工具，具有較高的信度和效度，能夠在一定程度上區(qū)分患者疾病的嚴(yán)重程度，可靠地監(jiān)測患者生活質(zhì)量，并反映患者急性加重及肺康復(fù)治療前后的健康狀況，可在一定程度上替代其他生活質(zhì)量評估工具如SGRQ、QOL-B、BHQ等，但應(yīng)與支擴(kuò)嚴(yán)重程度評估工具如BSI、FACED等進(jìn)行多維互補(bǔ)。目前已認(rèn)可CAT對慢阻肺的療效評估并作為藥物開發(fā)中的工具［10］，但對其在支擴(kuò)患者臨床實(shí)踐的研究仍較少，未來還需進(jìn)行多中心、大樣本量的前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)CAT對支擴(kuò)再住院率、病死率、治療效果以及疾病進(jìn)程的評估能力。同時，我們也發(fā)現(xiàn)CAT缺少對支擴(kuò)的重要臨床表現(xiàn)之咯血的評估，CAT可能不適用于有咯