控制醫(yī)院感染保障醫(yī)療安全課件

控制醫(yī)院感染保障醫(yī)療安全劉桂連主要內(nèi)容一、院感工作持續(xù)改進(jìn)措施二、院感相關(guān)記錄三、院感相關(guān)監(jiān)測(cè)四、院感知識(shí)培訓(xùn)五、傳染病、死亡上報(bào)及登記六、空氣消毒機(jī)的使用七、生物安全柜使用八、醫(yī)院感染管理獎(jiǎng)罰制度九、晉二甲院感相關(guān)事宜一、院感工作持續(xù)改進(jìn)措施（一）包布1、立即取消包布帶2、所有無菌包均用2層包布3、包布規(guī)格要適宜（二）高壓滅菌中化學(xué)指示卡的使用

五類指示卡第一類：包外監(jiān)測(cè)：有2種。

一種：我們正在使用的（現(xiàn)要求不作為監(jiān)測(cè)使用，只作為封包用）。

另一種：是具有6項(xiàng)指標(biāo)的包外化學(xué)指示卡。

第三類：不用單參數(shù)包內(nèi)監(jiān)測(cè)第四類：多參數(shù)包內(nèi)監(jiān)測(cè)

——臨床及科室使用可監(jiān)測(cè)：溫度、時(shí)間、飽和蒸汽

效果判斷：指示劑由米色變成黑色，表示達(dá)到滅菌

第五類：綜合參數(shù)包內(nèi)監(jiān)測(cè)

——爬行式指示卡

——臨床及供應(yīng)室使用

可監(jiān)測(cè)滅菌過程的全部關(guān)鍵參數(shù)適用所有壓力滅菌器（121℃和132℃下排氣與預(yù)真空滅菌）無需顏色對(duì)比，方便閱讀與判斷具有高度的生物指示劑擬合性對(duì)于植入型器械，可作為提前放行的依據(jù)爬行式指示卡監(jiān)測(cè)結(jié)果判斷：判斷是否合格，只取決于染料的移動(dòng)距離。染料移動(dòng)距離一旦超過中位線，即可判斷為通過，與染色深淺無關(guān)。

化學(xué)指示卡的放置位置敷料包——包內(nèi)中央放置一個(gè)器械包——包內(nèi)中央放置一個(gè)硬質(zhì)容器——容器對(duì)角線各放置一個(gè)（三）臨床科室清潔與消毒1、小瓶碘伏開啟后的有效期：3天（填寫開啟日期、失效期、開啟者姓名）2、手消毒劑開啟后有效期：含醇類不超過30天；其它不超過60天。（填寫開啟日期、失效期、開啟者姓名）3、浸泡消毒體溫計(jì)的酒精更換時(shí)間：每天4、浸泡消毒止血帶的含氯消毒劑更換時(shí)間：每天5、氧氣濕化瓶消毒及使用：（1）連續(xù)使用中的濕化瓶每日消毒1次，（2）經(jīng)過消毒的濕化瓶放于清潔布袋內(nèi)，在布袋外貼上標(biāo)簽，注明消毒日期及有效期，有效期為7天。（3）濕化瓶中滅菌用水，每天更換，6、做心電時(shí)，盛裝脫脂用酒精棉球的棉球缸不用滅菌，消毒就可以，每周消毒2次。二、院感相關(guān)記錄（一）各療區(qū)院感記錄（包括急診、五官）1、物品消毒及消毒液濃度監(jiān)測(cè)登記2、紫外線空氣消毒記錄（處置室、分娩室、人流室、換藥室等）3、醫(yī)療廢物交接記錄4、一次性物品毀型記錄5、血袋交接保存記錄6、各處置室、換藥室、治療室生物監(jiān)測(cè)（4項(xiàng)）（每季度1次）注婦科人流室、產(chǎn)房生物監(jiān)測(cè)每月1次（二）供應(yīng)室院感記錄1、紫外線空氣消毒記錄2、下收下送車消毒記錄3、無菌包內(nèi)化學(xué)監(jiān)測(cè)記錄（要求使用爬行卡；目前我們是第四類化學(xué)指示卡監(jiān)測(cè)）4、B-D監(jiān)測(cè)記錄——每鍋每天滅菌前進(jìn)行抽真空效果測(cè)試（大于60升的滅菌器每日必做的測(cè)試）5、無菌包內(nèi)生物監(jiān)測(cè)記錄——每周監(jiān)測(cè)一次，植入物每鍋監(jiān)測(cè)。6、滅菌器物理監(jiān)測(cè)記錄——滅菌鍋工藝監(jiān)測(cè)7、生物監(jiān)測(cè)記錄（4項(xiàng)）：每月1次（三）口腔科院感記錄1、物品消毒及消毒液濃度監(jiān)測(cè)登記2、紫外線空氣消毒記錄3、醫(yī)療廢物交接記錄4、壓力蒸汽滅菌監(jiān)測(cè)記錄（使用的是——化學(xué)指示卡）5、滅菌器滅菌記錄6、一次性物品毀型記錄7、生物監(jiān)測(cè)（4項(xiàng)）（每月1次）（五）腔鏡室院感記錄1、物品消毒及消毒液濃度監(jiān)測(cè)登記2、紫外線空氣消毒記錄（每個(gè)診療室）3、醫(yī)療廢物交接記錄4、一次性物品毀型記錄5、胃鏡清洗消毒記錄6、腸鏡清洗消毒記錄7、戊二醛配制記錄（腸鏡）8、戊二醛配制記錄（胃鏡）9、戊二醛監(jiān)測(cè)記錄10、未用胃鏡消毒記錄11、未用腸鏡消毒記錄12、內(nèi)鏡存儲(chǔ)柜消毒（紫外線消毒）記錄13、生物監(jiān)測(cè)（4項(xiàng)）（每月1次）（六）化驗(yàn)室院感監(jiān)測(cè)記錄1、物品消毒及消毒液濃度監(jiān)測(cè)登記2、紫外線空氣消毒記錄（生化檢驗(yàn)室、微生物檢驗(yàn)室）3、醫(yī)療廢物交接記錄4、消毒液配制記錄5、血袋交接記錄6、生物監(jiān)測(cè)（4項(xiàng)）（每月1次）（七）透析科1、生物監(jiān)測(cè)記錄（4項(xiàng)）每月1次2、內(nèi)毒素監(jiān)測(cè)記錄（試劑）（網(wǎng)報(bào)）3、水硬度監(jiān)測(cè)記錄（網(wǎng)報(bào)）4、空氣凈化記錄（處置室、水處里室、各區(qū)）5、透析機(jī)消毒記錄6、水處理機(jī)及管路消毒記錄7、各類儀器消毒記錄（一般診療儀器聽診器、血壓計(jì)等）8、廢物交接記錄9、醫(yī)療廢物毀形記錄10、血袋交接記錄11、通風(fēng)記錄12、消毒液配制記錄（八）煎藥室院感記錄1、物品消毒及消毒液濃度監(jiān)測(cè)登記2、紫外線空氣消毒記錄3、煎藥設(shè)備器械日常清潔記錄（九）病理科院感記錄1、紫外線消毒記錄2、醫(yī)療廢物交接記錄（十）肛腸科院感記錄1、物品消毒及消毒液濃度監(jiān)測(cè)登記2、紫外線空氣消毒記錄3、醫(yī)療廢物交接記錄（十一）高壓氧院感記錄1、物品消毒及消毒液濃度監(jiān)測(cè)登記2、氧艙消毒登記（十二）暫存處院感記錄1、暫存處環(huán)境清潔消毒記錄2、與院內(nèi)廢物交接記錄3、與院外廢物交接記錄（十三）污水處理院感記錄1、工作運(yùn)行記錄2、投料記錄注：關(guān)于空氣消毒記錄1、紫外線消毒記錄2、空氣機(jī)消毒檢測(cè)記錄：消毒機(jī)保持正常運(yùn)轉(zhuǎn)，根據(jù)使用說明定時(shí)檢測(cè)或者每半年檢測(cè)一次。三、院感相關(guān)監(jiān)測(cè)（一）滅菌器（鍋）、滅菌包相關(guān)監(jiān)測(cè)1、BD監(jiān)測(cè)：每天滅菌前1次2、物理監(jiān)測(cè)：每鍋3、化學(xué)監(jiān)測(cè)：每包4、生物監(jiān)測(cè)：每周1次；植入型器械應(yīng)每批次進(jìn)行監(jiān)測(cè)；采用新的包裝材料和方法進(jìn)行滅菌時(shí)應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

※：不合格的物品，應(yīng)盡快召回所有尚未使用的滅菌物品，重新處理。改進(jìn)后，生物監(jiān)測(cè)連續(xù)3次合格后方可發(fā)放。（三）紫外線強(qiáng)度監(jiān)測(cè)：1、新燈管使用前必監(jiān)測(cè)1次（強(qiáng)度≥90uw／cm2）

（科室自己監(jiān)測(cè)，并將試紙粘貼于紫外線記錄本上）2、使用中的紫外線燈管半年1次（強(qiáng)度≥70uw／cm2）（即每年的1月、7月各監(jiān)測(cè)1次，科室自己監(jiān)測(cè)，將試紙條交院感管理科記錄備案）。（四）化學(xué)消毒液濃度監(jiān)測(cè)（試紙）

（科室自己負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)）四、院感知識(shí)培訓(xùn)一、院、科培訓(xùn)二、科內(nèi)培訓(xùn)每月1次1、2013年（1—6月份）院感學(xué)習(xí)內(nèi)容于科長已安排。2、2013年（7—12月）院感學(xué)習(xí)內(nèi)容已下發(fā)（2013第二期醫(yī)院感染報(bào)上）各科也可根據(jù)科室情況安排學(xué)習(xí)內(nèi)容。3、科室培訓(xùn)：由科室醫(yī)院感染小組組長負(fù)責(zé)制定學(xué)習(xí)計(jì)劃及課件或教案的制作，并組織學(xué)習(xí)。小組長：由科室護(hù)士長擔(dān)任，沒有護(hù)士長的科由主任擔(dān)任。醫(yī)院感染管理小組五、傳染病、死亡病例上報(bào)及登記（一）報(bào)告1、時(shí)間：傳染病必須在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)；死亡病例必須在7天內(nèi)上報(bào)。2、信息填寫要求：（1）字跡工整（利于辨認(rèn)）（1）死亡報(bào)告卡（死亡證明）逐項(xiàng)填寫，不能有空項(xiàng)。（2）傳染病報(bào)告卡帶☆號(hào)項(xiàng)必填，其他項(xiàng)盡量填寫；只報(bào)確診病例，不報(bào)疑似病例。（3）兩種報(bào)告的住址項(xiàng)：東豐鎮(zhèn)應(yīng)具體到街道（社區(qū)）、委、組；各鄉(xiāng)鎮(zhèn)應(yīng)具體到村、組。（二）登記報(bào)告科室登記：1、由報(bào)告人負(fù)責(zé)填寫死亡登記、傳染病登記。2、性?。范荆旱怯?次，（1）傳染病登記（2）國家級(jí)性病監(jiān)測(cè)重點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)梅毒報(bào)告病例登記（3）最后再到皮膚科主任高繼光處登記。六、空氣消毒機(jī)的使用老肯牌KDSI—Y100型空氣消毒機(jī)化驗(yàn)室、內(nèi)三、婦科高壓氧艙、腎病透析科（一）功能1、過濾除塵除菌：以物理的方法濾除空氣中的塵埃和微生物；協(xié)同紫外線進(jìn)行空氣消毒。同時(shí)有效阻止塵埃對(duì)紫外線燈管輻射強(qiáng)度的影響。2、高強(qiáng)度紫外線消毒：采用紫外線消毒燈管并科學(xué)組合成一個(gè)輻射強(qiáng)度達(dá)10000uw／m2以上的高強(qiáng)度紫外線輻射區(qū)，室內(nèi)空氣在風(fēng)機(jī)的作用下循環(huán)通過紫外線輻射區(qū)進(jìn)而被消毒處理。3、靜點(diǎn)吸附除菌：采用靜電場(chǎng)截獲并殺滅細(xì)菌，協(xié)調(diào)高強(qiáng)度紫外線對(duì)室內(nèi)空氣進(jìn)行循環(huán)消毒。4、負(fù)氧離子凈化空氣：空氣負(fù)氧離子被譽(yù)為“空氣維生素”，是人類生命與健康之需要，同時(shí)還具有一定量的負(fù)氧離子，將改善室內(nèi)空氣質(zhì)量，有利于人員身體健康。（二）主要性能參數(shù)1、正常工作條件：溫度范圍：5℃～40℃濕度≤90%電源：220V50Hz2、型號(hào)：KDSI—Y1003、適用范圍：≤100m34、循環(huán)風(fēng)量：≥800m3／h5、機(jī)內(nèi)紫外線輻射強(qiáng)度：≥10000uw／m26、紫外線燈管壽命：≥5000h（消毒機(jī)有累積時(shí)間功能，則不需記錄；無累計(jì)時(shí)間功能則需登記累計(jì)工作時(shí)間，以便及時(shí)更換消毒機(jī)內(nèi)的燈管。7、適用空氣的消毒時(shí)間：≥2h（三）使用注意事項(xiàng)1、本設(shè)備無論是用于手動(dòng)消毒還是程控消毒，均要求關(guān)閉門窗。2、本設(shè)備的進(jìn)出風(fēng)口嚴(yán)禁有物品覆蓋或遮擋。3、電源插座必須使用有安全地線的三芯插座。4、機(jī)器內(nèi)嚴(yán)禁進(jìn)水，用濕布清潔機(jī)器時(shí)，須先切斷電源。5、定期檢查機(jī)器工作狀況，如發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即檢修，電器故障應(yīng)由公司授權(quán)的維修人員進(jìn)行處理。在一段時(shí)間內(nèi)不可能使用與設(shè)備相配套的遙控器時(shí)，應(yīng)將遙控器中一次性7#電池取出。（四）維護(hù)保養(yǎng)1、過濾網(wǎng)的保養(yǎng)：視工作環(huán)境，當(dāng)機(jī)器過濾網(wǎng)積塵過多，應(yīng)及時(shí)清洗，或更換過濾網(wǎng)。更換時(shí)，打開機(jī)器面罩，從機(jī)內(nèi)取出過濾網(wǎng)，用清水清洗過濾網(wǎng)或換上新的，最后將其裝回機(jī)器。2、紫外線燈管的保養(yǎng)：紫外線的輻射強(qiáng)度高低將影響空氣消毒效果，因此，定期應(yīng)用酒精棉球或紗布擦拭紫外線燈管和反光板，以確保紫外線燈管的輻射強(qiáng)度不受塵埃的影響。3、負(fù)氧離子發(fā)生器的保養(yǎng)：由于負(fù)氧離子的降塵作用，長期使用后，發(fā)生器的出風(fēng)口機(jī)殼附近會(huì)沉積大量的塵埃，因此，應(yīng)定期清除。清潔時(shí)應(yīng)首先切斷電源，用柔性干布或少許酒精擦拭。注意不得用水沖洗，人體感應(yīng)探頭及顯示屏不能用任何洗滌劑，酒精等擦拭，只能用濕毛巾輕輕擦拭。七、生物安全柜使用使用科室：化驗(yàn)室、腫瘤科使用方法、消毒、維護(hù)和保養(yǎng)等

按設(shè)備說明書進(jìn)行（一）維護(hù)和保養(yǎng)1、維護(hù)和保養(yǎng)方法（1）設(shè)備表面、操作板、工作室（2）每日、每周、每月：清潔、消毒（3）每年維護(hù)，并記錄在案。2、全面保養(yǎng)周期每年或1000個(gè)工作時(shí)，以及每次重新啟動(dòng)時(shí)。所以：應(yīng)有操作時(shí)間記錄本八、醫(yī)院感染管理獎(jiǎng)罰制度【獎(jiǎng)懲細(xì)則】

一、獎(jiǎng)勵(lì)（一）在上級(jí)衛(wèi)生行政部門組織的醫(yī)院感染管理檢查中受到表揚(yáng)的科室或個(gè)人，根據(jù)不同情況給予獎(jiǎng)勵(lì)100～300元。（二）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度，在醫(yī)院感染管理科質(zhì)量監(jiān)督檢查時(shí)，全年未發(fā)現(xiàn)問題的科室給予獎(jiǎng)勵(lì)200～500元。（三）及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢(shì)，及時(shí)上報(bào)、積極配合院感管理科進(jìn)行調(diào)查者，獎(jiǎng)勵(lì)100元。二、處罰（一）醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)1、醫(yī)院感染病例報(bào)告：漏報(bào)(以出院病歷為準(zhǔn))醫(yī)院感染病例1例扣罰責(zé)任人30元。散發(fā)醫(yī)院感染病例超過24小時(shí)上報(bào)的扣罰責(zé)任人20元，出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢(shì)未及時(shí)上報(bào)感控辦，扣罰責(zé)任科室500元，造成嚴(yán)重后果者，交由醫(yī)院感染管理委會(huì)處理。2、壓力滅菌相關(guān)監(jiān)測(cè)：未及時(shí)進(jìn)行滅菌器BD試驗(yàn)、物理監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)、生物監(jiān)測(cè)，每次扣罰30元。3、未按時(shí)監(jiān)測(cè)紫外線燈強(qiáng)度，每次扣罰30元，專職人員檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)強(qiáng)度不夠或不亮，扣罰責(zé)任人（或科室）50元。4、未按要求對(duì)診療區(qū)域空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、無菌物品做細(xì)菌培養(yǎng)，扣罰責(zé)任人（或科室）30元。5、未及時(shí)對(duì)使用中的消毒液做濃度監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)一次，扣罰責(zé)任人30元。（二）醫(yī)院清潔、消毒、滅菌工作1、未按要求對(duì)診療區(qū)域空氣、物體表面進(jìn)行的清潔及消毒，每次扣罰責(zé)任人10元。記錄缺項(xiàng)、不完整、錯(cuò)誤扣罰責(zé)任人10元。2、未按規(guī)定更換消毒液，扣罰責(zé)任人10元，記錄不規(guī)范扣罰責(zé)任人10元。3、未按時(shí)擦拭紫外線燈管，扣罰責(zé)任人10元。4、診療操作結(jié)束后未及時(shí)清除臺(tái)面、器械血漬、污漬者扣罰責(zé)任人10元。（四）手衛(wèi)生1、不能正確掌握衛(wèi)生手消毒流程者扣罰責(zé)任人20元2、不能正確掌握外科手消毒流程者扣罰責(zé)任人20元3、不能正確使用快速手消毒劑扣罰責(zé)任人10元4、診療操作前后未執(zhí)行手衛(wèi)生者扣罰責(zé)任人10元（五）職業(yè)暴露與防護(hù)1、科室配備防護(hù)用品不齊全者，扣罰責(zé)任科室100元。2、不能正確使用防護(hù)用品者扣罰責(zé)任人10元。3、未按要求使用防護(hù)用品者，扣罰責(zé)任人50元。4、因違反操作規(guī)程發(fā)生職業(yè)暴露者，扣罰責(zé)任人50元。5、發(fā)生職業(yè)暴露未按要求上報(bào)者，扣罰責(zé)任人10元。（六）醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)1、無故缺席醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)者，扣罰責(zé)任人50元。2、醫(yī)院感染考核補(bǔ)考不合格者扣罰責(zé)任人50元。3、科室未按要求組織、完成院感知識(shí)培訓(xùn)者扣罰責(zé)任人（或科室）50元，無培訓(xùn)計(jì)劃及教案者扣罰責(zé)任人（或科室）50元。4、無院感培訓(xùn)學(xué)習(xí)筆記扣罰責(zé)任人100元，筆記不全、字跡潦草扣罰責(zé)任人50元。5、在衛(wèi)生行政部門醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查或考核中，醫(yī)院感染知識(shí)掌握不熟練者，扣罰責(zé)任人50元。（七）消毒藥械、一次性醫(yī)療用品管理1、新采購醫(yī)療用品證件不全即進(jìn)入臨床使用扣罰責(zé)任人100元。2、消毒藥械證件過期未及時(shí)更新扣罰責(zé)任人50元。3、未按消毒藥械說明書使用消毒藥械，扣罰責(zé)任人50元。4、違反一次性醫(yī)療用品管理和使用規(guī)范者，扣罰責(zé)任人50元。（八）醫(yī)療廢物及污水管理1、生活垃圾中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療垃圾，扣罰責(zé)任人50元。2、銳器沒有放置在銳器盒中，扣罰責(zé)任人50元。3、診療操作結(jié)束后未正確處置醫(yī)療廢物，扣罰責(zé)任人20