《中國缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2022》解讀

《中國缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南解讀-2022》

神經(jīng)內(nèi)科2023年12月11日《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014》《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2022》對缺血性卒中和TIA二級預(yù)防的危險(xiǎn)因素控制、病因診斷評估、針對病因的藥物和非藥物治

療以及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等進(jìn)行了系統(tǒng)更新。8年01指南·解讀02推薦強(qiáng)度(分4級：I級最強(qiáng)，IV級最弱)治療措施的證據(jù)等級(分4級：A級最高，D級最低)診斷措施的證據(jù)等級(分4級：A級最高，D級最低)I級基于A級證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓?/p>

識A級基于多個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)的薈萃分析或系統(tǒng)

評

價(jià)

；多個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)或1個(gè)樣本量足夠的隨

機(jī)對照試驗(yàn)、高質(zhì)量研究A級基于多個(gè)或1個(gè)樣本量足夠、采用了

參考(金)標(biāo)Ⅱ

級基于B級證據(jù)和專家共識B級基于至少1個(gè)較高質(zhì)量的隨機(jī)對照試

驗(yàn)B級基于至少1個(gè)前瞻性隊(duì)列研究或設(shè)計(jì)良好的回顧性病例對照研究，采用了金標(biāo)準(zhǔn)和盲法評價(jià)(較高質(zhì)量)皿級基于C級證據(jù)和專家共識C級基于未隨機(jī)分組但設(shè)計(jì)良好的對照試驗(yàn)，或設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列或病例對照研究C級基于回顧性、非盲法評價(jià)的對照研究N級基于D級證據(jù)和專家共識D級基于無同期對照的系列病例分析或?qū)＜乙庖奃級基于無同期對照的系列病例分析或?qū)?/p>

家意見推薦強(qiáng)度與證據(jù)等級標(biāo)準(zhǔn)

指南的推薦強(qiáng)度與證據(jù)等級標(biāo)準(zhǔn)(包括治療和診斷措施)一指南·解讀二級預(yù)防治療1.

非心源性缺血性卒中和TIA2.

心源性栓塞3.癥狀性大動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA的非藥物治療4.

其他病因5.其他特殊情況的卒中二級預(yù)防管理6.中成藥7.二級預(yù)防藥物依從性與長期管理危險(xiǎn)因素控制1.高血壓2.

高膽固醇血癥3.

糖尿病前期和糖尿病

4.

吸煙5.睡眠呼吸暫停6.

高同型半胱氨酸血癥

7.

生活方式病因診斷評估1.

病因分類2.

病因評估相關(guān)檢查指南·解讀02危險(xiǎn)因素控制1.

高血壓2.高膽固醇血癥3.

糖尿病前期和糖尿病4.

吸煙5.

睡眠呼吸暫停6.

高同型半胱氨酸血癥

7.

生活方式指南·解讀缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南解讀-2022序號推薦意見推薦等級證據(jù)級別1既往未接受降壓治療的缺血性卒中或TIA患者，發(fā)病數(shù)天且病情穩(wěn)定后如果收縮壓

≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg,如無絕對禁忌，可啟動(dòng)降壓治療。IA2既往有高血壓病史且長期服藥的缺血性卒中或TIA患者，如無絕對禁忌，發(fā)病數(shù)天且病情穩(wěn)

定后可以重新啟動(dòng)降壓治療IA對于血壓<140/90mmHg的患者，啟動(dòng)降壓治療的獲益并不明確。ⅡB3對于降壓目標(biāo)，如患者能耐受，推薦收縮壓降至130mmHg以下，舒張壓降至80mmHg以下

，IB對于由顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄(70%~99%)導(dǎo)致的缺血性卒中或TIA患者，如患者能耐受，推薦收縮壓降至140mmHg以下，舒張壓降至90mmHg以下ⅡB對于低血流動(dòng)力學(xué)原因?qū)е碌淖渲谢騎IA患者，應(yīng)權(quán)衡降壓速度與幅度對患者耐受性及血液動(dòng)力學(xué)的影響。IVD4壓藥物的種類和劑量以及降壓目標(biāo)值應(yīng)個(gè)體化，應(yīng)全面考慮藥物、卒中特點(diǎn)和患者個(gè)體情況三方面的因素。ⅢB指南·解讀一

、

高

血

壓

—

—

指

南

推

薦

意

見缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南解讀-2022序號推薦意見推薦等級證據(jù)級別1對于非心源性缺血性卒中或TIA患者，LDL-C水平≥2.6mmol/L(1000mg/L),推薦給予高強(qiáng)度他汀治療

(他汀類藥物及降脂強(qiáng)度詳見表1),以降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。IA2對于合并顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)的非心源性缺血性卒中或TIA患者，推薦給予高強(qiáng)度他汀治療，需要時(shí)

聯(lián)合依折麥布，將LDL-C水平控制在1.8mmol/L(700mg/L)及以下或?qū)DL-C水平降低50%及以上，以

降低卒中和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。IA3對于極高危缺血性卒中患者，若給予最大耐受劑量他汀治療后，LDL-C仍高于1.8mmol/L,推薦與依折麥布

聯(lián)合應(yīng)用，IB若他汀與依折麥布聯(lián)合治療后，LDL-C水平仍未達(dá)到目標(biāo)水平，推薦聯(lián)合使用PCSK9抑制劑治療以預(yù)防

ASCVD事件發(fā)生。ⅡB4對于他汀不耐受或他汀治療有禁忌證的患者，根據(jù)LDL-C水平目標(biāo)值，可考慮使用PCSK9抑制劑或依折麥布ⅡB5合并高膽固醇血癥的缺血性卒中或TIA患者，在啟用他汀類藥物4~12周后，應(yīng)根據(jù)空腹血脂水平和安全性指

標(biāo)(肝轉(zhuǎn)氨酶和肌酶)評估使用降低LDL-C藥物的治療效果和調(diào)整生活方式，之后每3~12個(gè)月基于需要根

據(jù)藥物調(diào)整情況評估藥物治療的依從性和安全性IA6長期使用他汀類藥物治療總體上是安全的，有腦出血病史的非心源性缺血性卒中或TIA患者應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和獲

益合理使用B指南·解讀二、高膽固醇血癥——指南推薦意見缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南解讀-2022他汀種類劑量(mg)低強(qiáng)度降脂中等強(qiáng)度降脂高強(qiáng)度降脂阿托伐他汀瑞舒伐他汀氟伐他汀洛伐他汀匹伐他汀普伐他汀辛伐他汀10~20110~201010~205~1080402~440~8020~4040~8020指南·解讀表

1

不同劑量的他汀類藥物及其對應(yīng)的降脂強(qiáng)度

一序號推薦意見推薦等級證據(jù)級別1糖尿病、糖尿病前期或胰島素抵抗是缺血性卒中復(fù)發(fā)或死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，應(yīng)重視對卒中患者糖代謝狀態(tài)

的篩查。ⅢB2缺血性卒中或TIA患者發(fā)病后接受空腹血糖、HbA1c或OGTT篩查糖代謝異常是合理的，推薦急性期應(yīng)用HbA1c篩查糖尿病和糖尿病前期，無明確糖尿病病史或未明確診斷糖尿病的患者，在急性期后推薦接受OGTT篩查糖尿病前期和糖尿病。ⅢB3對合并糖尿病的缺血性卒中或TIA患者，急性期后血糖控制目標(biāo)值應(yīng)個(gè)體化，嚴(yán)格控制血糖(如HbA1c≤7%)對預(yù)防卒中復(fù)發(fā)的作用尚不明確。ⅢB制訂個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)，警惕低血糖事件帶來的危害。ⅢB4對合并糖尿病前期的缺血性卒中或TIA患者，生活方式干預(yù)(包括健康飲食、規(guī)律體力活動(dòng)和戒煙等)對于預(yù)防向糖尿病進(jìn)展是有益的。ⅢB5對合并糖尿病的缺血性卒中或TIA患者，建議進(jìn)行生活方式干預(yù)、營養(yǎng)支持、糖尿病自我管理教育和降糖藥

物的綜合治療。I可考慮選擇已被證明對降低心腦血管事件(包括卒中、心肌梗死、血管性死亡)風(fēng)險(xiǎn)有益的GLP1受體激動(dòng)

劑、SGLT2抑制劑等新型降糖藥物。ⅢB6對合并胰島素抵抗的近期缺血性卒中或TIA非糖尿病患者，排除禁忌證后，應(yīng)用吡格列酮對于預(yù)防卒中復(fù)發(fā)

可能有益ⅢB指南·解讀三、糖尿病前期和糖尿病——指南推薦意見缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南解讀-2022序號推薦意見推薦等級證據(jù)級別1有吸煙史的缺血性卒中或TIA患者均應(yīng)戒煙IA無論有無吸煙史，缺血性卒中或TIA患者均應(yīng)遠(yuǎn)離吸煙場所，避免被動(dòng)吸煙IB2可采取綜合性控?zé)煷胧Πㄓ凶渲胁∈返奈鼰熣哌M(jìn)行干預(yù)，主要戒煙手段包括心理疏導(dǎo)、

尼古丁替代療法或口服戒煙藥物(安非他酮或伐尼克蘭等)IA指南·解讀四

、吸煙——指南推薦意見吸煙及被動(dòng)吸煙是缺血性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

吸煙可增加卒中及

TIA患者的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。序號推薦意見推薦等級證據(jù)級別1對于缺血性卒中/TIA患者，根據(jù)病情需要可進(jìn)行臨床評估協(xié)助診斷睡眠呼吸暫停ⅢB2對于缺血性卒中/TIA合并OSA患者，采用正壓通氣治療有助于神經(jīng)功能恢復(fù)及改善OSA相關(guān)

癥狀ⅢB指南·解讀五、睡眠呼吸暫停——指南推薦意見睡眠呼吸暫停會增加卒中、死亡和心血管疾病(如心臟病、高血壓和心房顫動(dòng))的風(fēng)險(xiǎn)。呼吸暫停-低通氣指數(shù)(apnea-hypopnea

index,AHI)通常用于評價(jià)睡眠呼吸暫停的程度。缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南解讀-2022序號推薦意見推薦等級證據(jù)級別1對近期發(fā)生缺血性卒中或TIA且合并HHcy患者，補(bǔ)充葉酸、維生素B6以及維生素B12可降低同型半胱氨酸水平，但尚無證據(jù)支持降低同型半胱氨酸水平能夠減少卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)ⅡB既往觀察性研究結(jié)果顯示，高同型半胱氨酸血癥(hyperhomocysteinemia,HHcy)與卒中及其他血管性疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高有關(guān)。但是，干預(yù)性研究結(jié)果顯示雖然補(bǔ)充葉酸、維生素

B6以及維生素B12

可降低缺血性卒中或

TIA

患者的血同型半胱氨酸(total

homocysteine,tHcy)水平，但尚無證據(jù)支持可以降低缺血性卒中或TIA患者不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)。指南·解讀六、高同型半胱氨酸血癥——指南推薦意見缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南解讀-2022序號推薦意見推薦等級證據(jù)級別1缺血性卒中或TIA患者膳食種類應(yīng)多樣化，能量和營養(yǎng)的攝入應(yīng)合理，增加食用全谷、豆類、

水果、蔬菜和低脂奶制品，減少飽和脂肪酸和反式脂肪酸的攝入IB2缺血性卒中或TIA患者可適度降低鈉和增加鉀攝入量，推薦食用含鉀代鹽，有益于降低血壓，

從而降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)IB3推薦對缺血性卒中或TIA患者在住院后及時(shí)進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)的風(fēng)險(xiǎn)評估Ⅱ?qū)τ袪I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的卒中患者，制訂基于個(gè)體化的營養(yǎng)計(jì)劃，給予營養(yǎng)干預(yù)，并定期篩查，以減少不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)Ⅲ指南·解讀七、生活方式·

健康膳食結(jié)構(gòu)可能有助于降低卒中發(fā)生或復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。飲食干預(yù)降低卒中復(fù)發(fā)的二級預(yù)防研究有限，更多的證據(jù)來自飲食與心腦血管疾病的一級預(yù)防相關(guān)研究?！?/p>

飲食與營養(yǎng)缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南解讀-2022序號推薦意見推薦等級證據(jù)級別1由衛(wèi)生保健專業(yè)人員對合并運(yùn)動(dòng)障礙的慢性期缺血性卒中患者進(jìn)行充分的運(yùn)動(dòng)能力篩查，制

訂個(gè)體化運(yùn)動(dòng)方案，并進(jìn)行監(jiān)督B2具有活動(dòng)能力的缺血性卒中或TIA患者，急性期后推薦進(jìn)行每周至少3~4次、每次至少10min的中等強(qiáng)度(如快走)或每周至少2次、每次至少20min的有氧運(yùn)動(dòng)(如快走、慢跑)B不推薦對中度(NIHSS評分5~12分)亞急性缺血性卒中患者進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練ⅢB指南·解讀七、生活方式·

日常身體活動(dòng)缺乏及久坐是卒中的重要危險(xiǎn)因素，規(guī)律進(jìn)行身體活動(dòng)并減少久坐時(shí)間可有效降低卒中風(fēng)險(xiǎn)。身體活動(dòng)序號推薦意見推薦等級證據(jù)級別1對于超重或肥胖的缺血性卒中或TIA患者，減重可以改善動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)IB2對于肥胖的缺血性卒中或TIA患者，推薦根據(jù)個(gè)體情況采用多種強(qiáng)化改變生活方式的行為策略以實(shí)現(xiàn)體重達(dá)標(biāo)IB序號推薦意見推薦等級證據(jù)級別1推薦缺血性卒中或TIA患者戒酒或減少酒精攝入量A2對尚未戒酒者，飲酒量應(yīng)適度，男性每日酒精攝入量不超過24g,女性減半ⅢB指南·解讀七、生活方式■

肥胖·

與正常體重相比，超重或肥胖可使卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加約40%~70%。·

飲酒與缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)具有相關(guān)性，過量飲酒使卒中風(fēng)險(xiǎn)增加?！?/p>

飲酒缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南解讀-2022病因診斷評估1.病因分類2.病因評估相關(guān)檢查指南·解讀中國缺血性卒中亞型

(Chinese

ischemic

strokesubclassification,CISS)分型CISS分型不僅有病因診斷，還有發(fā)病機(jī)制診斷。在病因診斷中將主動(dòng)脈弓粥樣硬化歸類到大動(dòng)脈粥樣硬化，使其更加符合真正的病理改變。在病因診斷中提出了穿支動(dòng)脈疾病，將動(dòng)脈粥樣硬化病變正式引入到穿支動(dòng)脈的病因診斷中。將大

動(dòng)脈粥樣硬化性發(fā)病機(jī)制區(qū)分為能夠用現(xiàn)代影像技術(shù)識別的載體動(dòng)脈(斑塊或血栓)堵塞穿支、動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞、低灌

注/栓子清除下降及混合型。Org10172

試驗(yàn)分型小動(dòng)脈閉塞(腔隙性梗死)序號推薦意見推薦等級證據(jù)級別1對于缺血性卒中或TIA患者，推薦完善病因分型，指導(dǎo)制訂卒中二級預(yù)防的最佳策略IB指南·解讀一、病因分類大動(dòng)脈粥樣硬化性其他已知病因心源性栓塞不明原因缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南解讀-2022序號推薦意見推薦等級證據(jù)級別1對于缺血性卒中和TIA患者，推薦血液學(xué)檢查，包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、PT、APTT、血糖、HbA1c、肌酐與血脂等，以評估危險(xiǎn)因素和相應(yīng)治療目標(biāo)的信息IB2對于缺血性卒中患者，推薦CT或MRI結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查明確梗死的部位、大小與分布等特征，以協(xié)助病因評估IB3對缺血性卒中和TIA患者，建議完善顱內(nèi)外血管評價(jià)以協(xié)助病因評估，可選擇TCD、頸部血管超聲、頭MRA及CTA等檢查。進(jìn)行頸動(dòng)脈斑塊、狹窄、夾層及頸動(dòng)脈蹼的篩查是合理的，首選無創(chuàng)的頸動(dòng)脈影像檢查，包

括頸動(dòng)脈超聲、CTA和MRAIB4對于缺血性卒中和TIA患者，推薦心電圖檢查，以篩查心房顫動(dòng)等心律失常IB5對于隱源性卒中患者，推薦進(jìn)行長程心電監(jiān)測，包括便攜式遠(yuǎn)程監(jiān)測儀與植入型心電監(jiān)測儀等方式，以確定

有無陣發(fā)性心房顫動(dòng)等心律失常ⅢB6對于懷疑心源性栓塞或隱源性卒中患者，推薦進(jìn)行有或無造影劑的心臟超聲檢查，以評價(jià)可能的結(jié)構(gòu)性心臟?、驜7對于考慮病因可能為PFO的缺血性卒中或TIA患者，推薦進(jìn)行TCD發(fā)泡試驗(yàn)以篩查右向左分流Ⅲ08對于隱源性卒中患者，推薦行凝血、感染、炎癥、血管炎、腫瘤、藥物濫用和遺傳學(xué)等檢查，以協(xié)助進(jìn)一步明確病因和危險(xiǎn)因素，注意應(yīng)結(jié)合患者的臨床特征及其他檢查結(jié)果等盡可能選擇有針對性的檢查Ⅲ指南·解讀二、病因評估相關(guān)檢查缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南解讀-2022二級預(yù)防治療1.

非心源性缺血性卒中和TIA2.心源性栓塞3.癥狀性大動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA的非藥物治療4.

其他病因5.

其他特殊情況的卒中二級預(yù)防管理6.

中成藥7.

二級預(yù)防藥物依從性與長期管理指南·解讀19序號推薦意見推薦等級證據(jù)級別1對于非心源性TIA或缺血性卒中患者，推薦給予口服抗血小板藥物而非抗凝藥物預(yù)防卒中及其他心血管事件

的發(fā)生IA2阿司匹林(50~325mg)或氯吡格雷(75mg)每日單藥治療均可以作為首選抗血小板藥物。阿司匹林(25mg)+緩釋型雙嘧達(dá)莫(200mg)2次/d或西洛他唑(100mg)2次/d,均可作為阿司匹林和氯吡格雷的替代治療藥物ⅡB3對發(fā)病在24h內(nèi)、非心源性輕型缺血性卒中(NIHSS評分≤3分)或高風(fēng)險(xiǎn)TIA(ABCD2評分≥4分)患者，

如無藥物禁忌，推薦給予氯吡格雷(75mg)聯(lián)合阿司匹林(75~100mg)雙聯(lián)抗血小板治療21d(首次劑量給予氯吡格雷負(fù)荷劑量300mg和阿司匹林75~300mg),后改為單藥抗血小板治療I4對發(fā)病在24h內(nèi)、非心源性輕型缺血性卒中(NIHSS評分≤3分)或高風(fēng)險(xiǎn)TIA(ABCD2評分≥4分)患者，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)推薦進(jìn)行CYP2C19基因快檢，明確是否為CYP2C19功能缺失等位基因攜帶者，以決定下

一步的治療決策IB5對發(fā)病在24h內(nèi)、非心源性輕型缺血性卒中(NIHSS評分≤3分)或高風(fēng)險(xiǎn)TIA(ABCD2評分≥4分)患者，如已完成CYP2C19基因檢測，且為CYP2C19功能缺失等位基因攜帶者，推薦給予替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林治

療21d,此后繼續(xù)使用替格瑞洛(90mg,2次/d)單藥治療IA·

對于非心源性缺血性卒中和TIA患者，抗血小板治療能顯著降低主要心血管不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，包括非致命性卒中、非致死性心肌梗死和血管源性死亡。一、非心源性缺血性卒中和TIA■

抗血小板藥物治療指南·解讀缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南解讀-2022序號推薦意見推薦等級證據(jù)級別1對發(fā)病在24h內(nèi)、非心源性輕型缺血性卒中(NIHSS評分≤5分)或高風(fēng)險(xiǎn)TIA(ABCD2評分≥4分)患者，且伴有同側(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈輕度以上狹窄(狹窄率>30%),推薦給予阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛(90mg,2次/d),雙抗治療30d后改為單藥抗血小板治療，臨床醫(yī)師應(yīng)充分權(quán)衡該方案治療帶來的獲益和出血風(fēng)險(xiǎn)ⅢB2對發(fā)病30d內(nèi)伴有癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄(狹窄率70%~99%)的缺血性卒中或TIA患者，推薦給予阿司兀林聯(lián)合氯吡格雷治療90d,此后阿司匹林或氯吡格雷單藥可作為長期二級預(yù)防用藥ⅡB3對伴有癥狀性顱內(nèi)或顱外動(dòng)脈狹窄(狹窄率50%~99%)或合并有兩個(gè)以上危險(xiǎn)因素的TIA或非急性缺血性卒中患者，推薦給予西洛他唑，聯(lián)合阿司匹林或氯吡格雷個(gè)體化治療ⅡB4對于主動(dòng)脈弓粥樣硬化斑塊引起的缺血性卒中或TIA患者，推薦抗血小板治療預(yù)防卒中復(fù)發(fā)ⅢB5非心源性TIA及缺血性卒中患者，不推薦常規(guī)長期應(yīng)用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷或三聯(lián)抗血小板治療IA■

合并有顱內(nèi)、外動(dòng)脈狹窄的缺血性卒中和TIA患者抗血小板藥物治療·

合并有顱外、顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄(ECAS/ICAS)是引起卒中復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。一、非心源性缺血性卒中和TIA指南·解讀缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南解讀-2022序號推薦意見推薦等級證據(jù)級別1對合并非瓣膜性心房顫動(dòng)的缺血性卒中或TIA患者，無論是陣發(fā)性、持續(xù)性還是永久性心房顫動(dòng)，均推薦口服抗凝藥物以減少卒中復(fù)發(fā)IB2對合并非瓣膜性心房顫動(dòng)的缺血性卒中或TIA患者，推薦使用華法林或新型口服抗凝劑抗凝治療，預(yù)防再發(fā)

的血栓栓塞事件，華法林的目標(biāo)劑量是維持INR在2.0~3.0I3合并非瓣膜性心房顫動(dòng)的缺血性卒中或TIA患者，若不能接受抗凝治療，推薦應(yīng)用阿司匹林單藥治療ⅢB也可以選擇阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療，注意出血風(fēng)險(xiǎn)ⅢB4對合并非瓣膜性心房顫動(dòng)的缺血性卒中或TIA患者，應(yīng)根據(jù)缺血的嚴(yán)重程度和出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)，選擇啟動(dòng)抗

凝治療的時(shí)機(jī)。對腦梗死出血轉(zhuǎn)化高風(fēng)險(xiǎn)的患者，可以推遲到發(fā)病14d后啟動(dòng)抗凝治療；出血轉(zhuǎn)化低風(fēng)險(xiǎn)的

患者可考慮發(fā)病后2~14d內(nèi)啟動(dòng)抗凝治療來減少卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，TIA患者可及時(shí)啟動(dòng)抗凝治療以減少卒中風(fēng)險(xiǎn)Ⅲ@5對合并非瓣膜性心房顫動(dòng)的缺血性卒中或TIA患者，如果存在終身抗凝治療禁忌證，但能耐受抗凝45d,可

以考慮進(jìn)行左心耳封堵術(shù)，減少卒中復(fù)發(fā)和出血的風(fēng)險(xiǎn)ⅢB心房顫動(dòng)二、心源性栓塞·

心房顫動(dòng)是心源性栓塞最常見的危險(xiǎn)因素。指南·解讀缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南解讀-2022序號推薦意見推薦等級證據(jù)級別1對于合并左心室血栓的缺血性卒中或TIA患者，推薦使用華法林抗凝治療至少3個(gè)月(INR范圍：2.0~3.0),以降低卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)IB2對于合并新的左心室血栓(<3個(gè)月)的缺血性卒中或TIA患者，使用直接口服抗凝藥物治療以降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的有效性及安全性尚不確定ⅢC3對于急性前壁心肌梗死伴左心室射血分?jǐn)?shù)降低(<50%)但無左心室血栓證據(jù)的缺血性卒中或TIA患者，推薦至少3個(gè)月的口服抗凝藥物治療以降低心源性卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)ⅡC序號推薦意見推薦等級證據(jù)級別1在缺血性卒中或TIA患者中，如果發(fā)現(xiàn)位于左心系統(tǒng)的心臟腫瘤，手術(shù)切除腫瘤有助于降低卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)Ⅲ1.

急性心肌梗死相關(guān)的左心室血栓形成：急性心肌梗死患者，尤其是前壁心肌梗死使心肌收縮力減弱，在心尖部容易出現(xiàn)血液淤滯，繼而形成血栓。2.

心臟腫瘤

：原發(fā)性心臟腫瘤罕見，尸檢報(bào)告提示其發(fā)病率約為0.02%,最常見的原發(fā)性心臟腫瘤類型是黏液瘤和纖維彈力瘤.其他心源性栓塞二、心源性栓塞指南·解讀序號推薦意見推薦等級證據(jù)級別1對合并瓣膜性心房顫動(dòng)患者(即中重度二尖瓣狹窄或機(jī)械心臟瓣膜病合并心房顫動(dòng))的缺血性卒中或TIA患

者，推薦使用華法林抗凝治療以降低卒中風(fēng)險(xiǎn)ⅡB2對合并主動(dòng)脈瓣或非風(fēng)濕性二尖瓣病變(如二尖瓣環(huán)鈣化或二尖瓣脫垂)的缺血性卒中或TIA患者，如果沒有心房顫動(dòng)或其他抗凝指征，推薦抗血小板治療以降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)ⅢB3對于植入生物瓣膜的缺血性卒中或TIA患者，沒有心房顫動(dòng)及其他抗凝指征，瓣膜置換術(shù)后推薦華法林抗凝

3~6個(gè)月，然后長期使用阿司匹林抗血小板治療IC4對于接受機(jī)械瓣置換的患者，如果瓣膜置換前有過缺血性卒中或TIA病史，且出血風(fēng)險(xiǎn)低，推薦在華法林抗凝的基礎(chǔ)上加用阿司匹林ⅡB3.

心臟瓣膜?。盒呐K瓣膜病(二尖瓣狹窄、反流與脫垂、二尖瓣環(huán)鈣化、主動(dòng)脈瓣病變及生物或機(jī)械心臟瓣膜)也能增加心源性栓塞導(dǎo)致的腦血管病事件。其他心源性栓塞二、心源性栓塞指南·解讀缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南解讀-2022序號推薦意見

推薦等級

證據(jù)級別1對于近期發(fā)生TIA或6個(gè)月內(nèi)發(fā)生缺血性卒中合并同側(cè)頸動(dòng)脈顱外段嚴(yán)重狹窄(70%~99%)的患者，如果預(yù)期圍手術(shù)期死亡和卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)<6%,推薦進(jìn)行CEA或CAS治療A可依據(jù)患者個(gè)體化情況選擇CEA或CAS術(shù)式ⅡB2對于近期發(fā)生TIA或6個(gè)月內(nèi)發(fā)生缺血性卒中合并同側(cè)頸動(dòng)脈顱外段中度狹窄(50%~69%)的患者，如果預(yù)期圍手術(shù)期死亡和卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)<6%,推薦進(jìn)行CEA或CAS治療B可依據(jù)患者個(gè)體化情況選擇CEA或CAS術(shù)式ⅢB3當(dāng)頸動(dòng)脈顱外段狹窄率<50%時(shí)，不推薦行CEA或CAS治療A4對于年齡≥70歲的缺血性卒中或TIA患者，考慮進(jìn)行頸動(dòng)脈重建術(shù)時(shí)，總體CAS風(fēng)險(xiǎn)高于CEA,可個(gè)體化選擇術(shù)式ⅢB5對于癥狀性嚴(yán)重頸動(dòng)脈顱外段狹窄患者(≥70%)且CEA高危患者(如放射性狹窄或CEA術(shù)后再狹窄),推薦行CAS治療Ⅲ6對于癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者，當(dāng)無創(chuàng)影像學(xué)檢查顯示頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄率≥70%或DSA檢查狹窄>50%且預(yù)期圍手術(shù)期卒中或死亡的風(fēng)險(xiǎn)<6%,如介入手

術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低，尤其是有嚴(yán)重心血管疾病合并癥患者，可考慮行CAS治療ⅡB7當(dāng)輕型缺血性卒中或TIA患者有行CEA或CAS的治療指征時(shí)，如果無早期再通禁忌證，可在2周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)ⅢB對于計(jì)劃在卒中后1周內(nèi)進(jìn)行血運(yùn)重建的患者，CAS風(fēng)險(xiǎn)高于CEA,可個(gè)體化選擇術(shù)式ⅢB8對近期(120d內(nèi))頸動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄或閉塞導(dǎo)致TIA或同側(cè)缺血性卒中的患者，不推薦顱外顱內(nèi)搭橋手術(shù)B指南·解讀三、

癥狀性大動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA

的非藥物治療頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)和頸動(dòng)脈支架置入術(shù)(carotidarterystenting,CAS)是癥狀性頸動(dòng)脈狹窄除藥物治療外的主要治療手段。頸動(dòng)脈顱外段狹窄序號推薦意見推薦等級證據(jù)級別1當(dāng)癥狀性鎖骨下動(dòng)脈狹窄(50%~99%)或閉塞引起后循環(huán)缺血癥狀的缺血性卒中或TIA患者標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科藥物治療無效時(shí)，且無手術(shù)禁忌證，推薦支架置入術(shù)或外科手術(shù)治療Ⅱ2頸總動(dòng)脈或者頭臂干狹窄(50%~99%)導(dǎo)致缺血性卒中或TIA患者，內(nèi)科治療無效時(shí)，且無手術(shù)禁忌證，可行支架

置入術(shù)或外科手術(shù)治療Ⅲ序號推薦意見推薦等級證據(jù)級別1對癥狀性顱外椎動(dòng)脈粥樣硬化狹窄(50%~99%)患者，內(nèi)科藥物治療無效時(shí)，可選擇支架置入術(shù)作為內(nèi)科藥物治

療輔助技術(shù)手段，但支架置入的有效性仍未充分證實(shí)Ⅲ指南·解讀三、

癥狀性大動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA

的非藥物治療·

顱外椎動(dòng)脈狹窄引起的缺血性卒中占后循環(huán)卒中的10%,血運(yùn)重建主要包括外科手術(shù)和經(jīng)皮腔內(nèi)介入治療，目前缺乏比較兩種方法的

RCT。·

動(dòng)脈粥樣硬化多累及鎖骨下動(dòng)脈和頭臂干，狹窄時(shí)可引起患側(cè)上肢缺血或鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征等。鎖骨下動(dòng)脈狹窄和頭臂干狹窄■

顱外椎動(dòng)脈狹窄缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南解讀-2022序號推薦意見推薦等級證據(jù)級別1對癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性重度狹窄(70%~99%)患者，球囊成形術(shù)或支架置入術(shù)不應(yīng)作為該類患者的初始治療方案，即使患者在卒中或TIA發(fā)作時(shí)已服用抗血小板藥物IA2對癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性重度狹窄(70%~99%)患者，接受阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療，嚴(yán)格控制收縮壓<140mmHg以及強(qiáng)化他汀治療后，癥狀仍有進(jìn)展或卒中再發(fā)，球囊成形術(shù)或支架成形術(shù)作為內(nèi)科藥物治療的輔助手段有效性尚不明確ⅡB經(jīng)嚴(yán)格和謹(jǐn)慎評估后可考慮給予球囊成形術(shù)或支架成形術(shù)ⅢB藥物支架與裸支架相比可能會降低遠(yuǎn)期支架內(nèi)再狹窄及卒中事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)ⅢB3對癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性中度狹窄(50%~69%)患者，與內(nèi)科藥物治療相比，球囊成形術(shù)或支架成形術(shù)存在較高的致殘與致死風(fēng)險(xiǎn)，不支持血管內(nèi)治療IB4對于ICAS(50%~99%)或閉塞而引起卒中或TIA的患者，不推薦進(jìn)行顱內(nèi)外血管搭橋手術(shù)IB指南·解讀三、

癥狀性大動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA

的非藥物治療·

顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化是最常見的卒中病因之一，且與高卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。責(zé)任血管狹窄≥70%的患者1年內(nèi)卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)18%?！?/p>

顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南解讀-2022序號推薦意見

推薦等級證據(jù)級別1對伴有PFO的病因不明的缺血性卒中患者，應(yīng)進(jìn)行恰當(dāng)而全面的評估，以排除其他機(jī)制導(dǎo)致的卒中。全面評估后若認(rèn)為PFO與缺血性卒中可能存在因果關(guān)系，推薦應(yīng)由患者、神經(jīng)科與心臟科醫(yī)師共同決策PFO封堵或藥物治療I02對于18~60歲伴有PFO經(jīng)全面評估仍病因不明的缺血性卒中患者，如PFO具有高危解剖特征(房間隔瘤或大量右向左分流),選擇經(jīng)導(dǎo)管封堵PFO以預(yù)防卒中復(fù)發(fā)是合理的ⅢB3對于18~60歲伴有PFO經(jīng)全面評估仍病因不明的缺血性卒中患者，如PFO不具有高危解剖特征，與單獨(dú)抗血小板治療相比，經(jīng)導(dǎo)管封堵PFO對預(yù)防卒中復(fù)發(fā)的獲益尚不明確，不推薦常規(guī)進(jìn)行經(jīng)導(dǎo)管封堵PFOⅢ4對于18~60歲伴有PFO經(jīng)全面評估仍病因不明的缺血性卒中患者，經(jīng)導(dǎo)管封堵PFO與華法林相比，預(yù)防卒中復(fù)發(fā)的獲益尚不明確Ⅲ4對不適宜經(jīng)導(dǎo)管封堵PFO的患者，根據(jù)患者個(gè)體情況選擇抗血小板藥物如阿司匹林或抗凝藥物(包括華法林及新型口服抗凝藥；ⅢC對于合并深靜脈血栓或肺栓塞的患者，推薦抗凝藥物治療·

約1/4的成年人存在

PFO,

與中青年人的隱源性卒中密切相關(guān)。卵圓孔未閉四

、其他病因指南·解讀序號推薦意見推薦等級證據(jù)級別1對顱外頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈夾層導(dǎo)致缺血性卒中或TIA患者，抗栓治療至少3~6個(gè)月以預(yù)防卒中復(fù)發(fā)或TIAI2對發(fā)病3個(gè)月內(nèi)的顱外頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈夾層導(dǎo)致的缺血性卒中或TIA患者，使用抗血小板藥物或華法林預(yù)防卒

中或TIA復(fù)發(fā)是合理的ⅡB3對顱外頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈夾層導(dǎo)致的缺血性卒中或TIA患者，使用最佳藥物治療但仍出現(xiàn)明確的卒中復(fù)發(fā)事件

時(shí)，可考慮支架植入術(shù)Ⅲ4對顱內(nèi)動(dòng)脈夾層導(dǎo)致的缺血性卒中或TIA患者，推薦使用抗血小板藥物治療，但需注意監(jiān)測出血風(fēng)險(xiǎn)ⅢC·自發(fā)性頸內(nèi)動(dòng)脈夾層的年發(fā)病率為(2.5~3.0)/10萬，自發(fā)性椎動(dòng)脈夾層的年發(fā)病率為(1.0~1.5)/10萬?！づc顱外段頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈夾層相比，顱內(nèi)動(dòng)脈有相對好的內(nèi)彈力膜，但中層彈力纖維缺乏、無外彈力層、外膜組織少，因此顱內(nèi)動(dòng)脈夾層可能伴發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血?！?/p>

動(dòng)脈夾層四、

其他病因指南·解讀序號推薦意見推薦等級證據(jù)級別1對于僅伴有FMD而無其他病因的缺血性卒中或TIA患者，推薦抗血小板治療、控制血壓和改善生活方式以預(yù)防卒中復(fù)發(fā)IC在使用標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科藥物治療仍出現(xiàn)卒中復(fù)發(fā)的患者，使用頸動(dòng)脈血管成形術(shù)可能對預(yù)防缺血性卒中有效2對于FMD伴發(fā)動(dòng)脈夾層引起的缺血性卒中或TIA患者，可采用抗栓治療Ⅲ序號推薦意見

推薦等級證據(jù)級別1煙霧病患者發(fā)生缺血性卒中或TIA時(shí)，推薦對卒中的危險(xiǎn)因素進(jìn)行有效管理，進(jìn)行個(gè)體化評估從而選擇合適的顱內(nèi)外血管搭橋手術(shù)時(shí)機(jī)和方式ⅢB2推薦口服阿司匹林抗血小板治療降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)無法耐受阿司匹林或效果較差時(shí)，可以選擇氯吡格雷或其他噻吩并吡啶類藥物。長期服用抗血小板藥物或服用兩種及以上抗血小板藥物存在增加出血風(fēng)險(xiǎn)Ⅲ0·

FMD

最常累及腎動(dòng)脈、頸動(dòng)脈顱外段和椎動(dòng)脈，可導(dǎo)致動(dòng)脈狹窄、迂曲、形成動(dòng)脈瘤或夾層，目前認(rèn)為腦動(dòng)脈與腎動(dòng)脈FMD發(fā)病率相當(dāng)，約80%~90%為女性?！?/p>

煙霧病發(fā)病年齡呈雙峰型分布，在兒童期(5歲左右，多為缺血型)和成年期(40歲左右，出血型和缺血型)達(dá)到高峰。肌纖維發(fā)育不良■

煙霧病四

、其他病因指南·解讀缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南解讀-2022序號推薦意見推薦等級證據(jù)級別1對自身免疫性血管炎相關(guān)卒中患者，在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，根據(jù)病情選擇抗血小板藥物治療，并進(jìn)行多學(xué)科管理Ⅱ02對感染性血管炎及腫瘤性血管炎相關(guān)卒中患者，在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，根據(jù)病情選擇抗血小板或抗凝藥物治療Ⅱ序號推薦意見推薦等級證據(jù)級別1對于僅伴有頸動(dòng)脈蹼而無其他病因的缺血性卒中或TIA患者，可給予口服抗血小板治療Ⅲ2對使用標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科藥物治療后仍出現(xiàn)卒中復(fù)發(fā)者，可以考慮支架置入術(shù)或頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)Ⅲ0·

頸動(dòng)脈蹼被認(rèn)為是FMD

的一種變異形式，從頸動(dòng)脈后壁突出，并延伸至動(dòng)脈腔內(nèi)的薄膜樣片狀物，后來的研究發(fā)現(xiàn)也可見于頸動(dòng)脈前壁、側(cè)壁，且這種璞結(jié)構(gòu)可發(fā)生在頸動(dòng)脈以外的血管，如椎動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈。■

頸動(dòng)脈蹼(carotid

web)血管炎四

、其他病因·

卒