醫(yī)院培訓(xùn)課件：《壓瘡護(hù)理管理》

壓瘡護(hù)理管理

壓瘡是臨床常見(jiàn)的并發(fā)癥,目前大約20%需長(zhǎng)期照料的患者受到壓瘡的困擾,壓瘡可增加患者的痛苦,降低其生活質(zhì)量,尤其是特大的壓瘡經(jīng)久不愈,出現(xiàn)嚴(yán)重的感染,甚至敗血癥而危及生命。

研究顯示，進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及采取正確的預(yù)防護(hù)理措施，可以使壓瘡發(fā)生率下降50%～60%，對(duì)醫(yī)務(wù)人員、患者及家屬、照護(hù)者開(kāi)展壓瘡預(yù)防和護(hù)理的持續(xù)教育和培訓(xùn)將為落實(shí)壓瘡防護(hù)工作奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。目錄

壓瘡的定義小結(jié)壓瘡的診療壓瘡的護(hù)理

我院壓瘡上報(bào)流程

2007NPUAP(美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢(xún)委員會(huì))壓瘡的定義：指皮膚或皮下組織由于壓力，或符合有剪切力

或/和摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。一、壓瘡的定義壓瘡是指在手術(shù)的特殊情況下，患者不能自主翻身，由手術(shù)體位導(dǎo)致身體局部組織受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致的組織破損和壞死術(shù)中壓瘡壓瘡的特征發(fā)生在骨隆突部位由于受壓引起深淺不一通常存在壞死組織邊緣硬而干燥輪廓常呈圓形或火山口狀疼痛不明顯分布于潰瘍床的肉芽組織常呈灰白色激發(fā)感染時(shí)有惡臭或膿性分泌物流出，穿入深部組織，使肌腱、骨膜發(fā)炎、變厚、硬化、并破壞其骨質(zhì)及關(guān)節(jié)。病人往往伴有營(yíng)養(yǎng)不良可發(fā)生于任何的壓力源可以在數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生二、壓瘡的診療壓瘡的分期Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期不可分期皮膚完整無(wú)破損部分真皮層缺失而出現(xiàn)的表淺的開(kāi)放型潰瘍?nèi)珜悠つw缺失，皮下脂肪層可見(jiàn)但是骨、肌腱或肌肉尚未暴露潰瘍深及肌肉、關(guān)節(jié)囊、肌腱、筋膜，全層組織缺失，創(chuàng)面可布滿壞死組織以及焦痂

缺損涉及組織全層，但潰瘍的創(chuàng)面床上實(shí)際完全被壞死組織或／和焦痂（黃色、灰色、黑色、灰綠色或棕褐色）所覆蓋。依據(jù)ＮＰＵＡＰ壓瘡分期系統(tǒng)分期壓瘡的分期2007年在此分期的基礎(chǔ)上，曾加了可疑深部組織損傷期和難以分期的壓瘡2種特殊情況。Ⅰ期壓瘡（StageⅠ）在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑。深色皮膚可能無(wú)明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周?chē)M織不同。進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明）：受損部位與周?chē)噜徑M織比較，有疼痛、硬塊、表面變軟、發(fā)熱或者冰涼。此階段對(duì)于膚色較深的個(gè)體可能難以鑒別?？杀砻鳌疤幱谖ｋU(xiǎn)狀態(tài)”局部處理透明貼、水膠體或泡沫敷料保護(hù)。換藥間隔：7－10天或敷料自然脫落。Ⅱ期壓瘡（StageⅡ）真皮部分缺失表現(xiàn)為一個(gè)淺的開(kāi)放性潰瘍伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面）無(wú)腐肉也可能表現(xiàn)為一個(gè)完整的或破裂的血清性水皰進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明）：表現(xiàn)為發(fā)亮的或干燥的表淺潰瘍無(wú)腐肉或瘀傷此階段不能描述為皮膚撕裂傷、膠帶損傷、會(huì)陰皮炎、浸漬或者表皮剝脫瘀傷表明有可疑的深部組織損傷局部處理創(chuàng)面滲液少：水膠敷料，如透明貼、潰瘍貼、人工皮等；創(chuàng)面滲液多：藻酸鹽－水膠體敷料/泡沫敷料外敷。換藥間隔：3－5天。水泡的處理：⑴小水皰：注意保護(hù)，可用水膠體敷料。⑵大水皰：無(wú)菌注射器抽出皰內(nèi)液體，擠出皰液，早期保留皰皮，用透明貼或潰瘍貼等水膠體敷料外敷。

Ⅲ期壓瘡（StageⅢ）全層皮膚組織缺失可見(jiàn)皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但組織缺失的深度不明確可能包含有潛行和隧道進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明）：此階段壓瘡的深度因解剖位置不同而不同鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無(wú)皮下組織，因此第三階段壓瘡可能是表淺潰瘍相對(duì)而言，脂肪較多的部位此階段壓瘡可能形成非常深的潰瘍骨頭或肌腱不可觸及或無(wú)外露Ⅳ期壓瘡（StageⅣ

）全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露傷口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潛行或隧道進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明）：第四階段的壓瘡因解剖位置的不同而各異鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無(wú)皮下組織，此階段壓瘡可能是表淺潰瘍可能擴(kuò)展到肌肉和/或支持結(jié)構(gòu)（例如筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊）有可能造成骨髓炎可以直接看見(jiàn)或觸及骨頭/肌腱局部處理黑色期：機(jī)械清創(chuàng)或外科清創(chuàng)或自溶清創(chuàng)后充分引流（藻酸鹽、脂質(zhì)水膠體）＋高吸收性敷料外敷。換藥間隔：1－2天。黃色期：清創(chuàng)，水凝膠/水膠體糊劑、藻酸鹽類(lèi)敷料＋高吸收敷料或水膠體敷料或紗布外敷。換藥間隔：2－3天。紅色期：水膠體糊劑＋高吸收性敷料或水膠體敷料外敷。換藥間隔：3－5天。竇道（潛行）：⑴滲出液多者用藻酸鹽填充條＋高吸收性敷料或紗布外敷。⑵滲出液少者用水膠體糊劑＋吸收性敷料或紗布外敷。

可疑的深部組織損傷期壓瘡皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整，但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃?。與周?chē)M織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有粘糊裝的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明）在膚色較深的個(gè)體中，深部組織損傷可能難以檢測(cè)厚壁水皰覆蓋的黑色傷口床進(jìn)展可能更快。足跟部是常見(jiàn)的部位。這樣的傷口惡化很快，即使給予積極的處理，病變可迅速發(fā)展，致多層皮下組織暴露。局部處理謹(jǐn)慎處理不能被表象所迷惑取得患者及家屬的同意明確可能存在的深部損害嚴(yán)禁強(qiáng)烈和快速的清創(chuàng)早期可使用水膠體敷料，使表皮軟化，自溶性清創(chuàng)密切觀察傷口變化不可分期壓瘡全層組織缺失潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色），或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明）只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷口床的底部，才能準(zhǔn)確評(píng)估壓瘡的真正深度、確定分期足跟處穩(wěn)定的焦痂（干的、黏附緊密的、完整但沒(méi)有發(fā)紅或者波動(dòng)感）可以作為人體自然的（生物學(xué)的）覆蓋而不被去除不可分期壓瘡全層傷口，失去全層皮膚組織，潰瘍的底部腐痂(黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色)和痂皮(黃色、褐色或黑色)覆蓋。局部處理注意事項(xiàng)⒈嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。⒉可用生理鹽渦流式?jīng)_洗創(chuàng)面（不主張創(chuàng)面過(guò)多使用消毒液），傷口邊緣至周?chē)?cm區(qū)域,干燥后用敷料封閉傷口。⒊如懷疑傷口有感染，不能用密閉性濕性愈合敷料。綜合處理1、經(jīng)常評(píng)估患者，向患者及家屬做健康教育及心理護(hù)理，使其主動(dòng)參與護(hù)理。2、減壓護(hù)理：⑴氣墊床、水墊、海綿墊、軟枕頭、翻身墊等。定時(shí)翻身，間歇解除身體各部位的壓力，是預(yù)防及治療壓瘡最有效的措施。掌握翻身技巧，避免拖、拉、推等動(dòng)作。3、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，改善全身狀況。三、壓瘡的發(fā)生術(shù)中壓瘡發(fā)生的機(jī)制

缺血性損傷學(xué)說(shuō)代謝障礙學(xué)說(shuō)再灌注損傷學(xué)說(shuō)細(xì)胞變形學(xué)說(shuō)四種學(xué)說(shuō)缺血性損傷學(xué)說(shuō)

1、組織受壓變性毛細(xì)血管血流阻斷，外加壓力大于外周血管內(nèi)壓力局部缺血，皮膚受牽拉阻斷血流。2、皮膚摩擦和微小損害→外周血管血栓形成→局部缺血

研究發(fā)現(xiàn)：

在70mmHg壓力下，持續(xù)受壓2h以上→

組織不可逆損害。缺血2小時(shí)后產(chǎn)生的反應(yīng)性充血常伴有動(dòng)靜脈出血、間隙水腫和血管內(nèi)改變，形態(tài)學(xué)變化如同炎癥早期的可逆性改變。缺血4小時(shí)后血液濃縮、血粘度增加，血栓形成而出現(xiàn)水腫。代謝障礙學(xué)說(shuō)毛細(xì)血管受壓→完全或部分閉塞→血流灌注狀態(tài)改變→氧和營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)不足→水、大分子物質(zhì)的動(dòng)態(tài)平衡破壞→血漿膠體滲透壓和組織液的流體靜水壓改變→細(xì)胞損傷。同時(shí)局部缺血→阻礙淋巴液和組織間液的流動(dòng)→廢物堆積→液體流向組織間隙→水腫→壓瘡。再灌注損傷學(xué)說(shuō)

缺血再灌注產(chǎn)生的自由基與細(xì)胞損傷乃至壓瘡的發(fā)生有關(guān)。

研究表明：

缺血后恢復(fù)氧供的肌肉→產(chǎn)生超氧陰離子→毛細(xì)血管損傷和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。細(xì)胞變形學(xué)說(shuō)壓瘡病因研究局限于真皮層，強(qiáng)調(diào)血管和血流因素。但表皮層無(wú)血管分布又能適應(yīng)無(wú)氧環(huán)境，無(wú)法用血管學(xué)說(shuō)解釋壓瘡的發(fā)生。Bouten等首先提出細(xì)胞變性、細(xì)胞損傷與壓瘡產(chǎn)生有關(guān)。常見(jiàn)的皮膚問(wèn)題發(fā)生壓瘡的原因

體重體溫伴發(fā)病物理力的聯(lián)合作用營(yíng)養(yǎng)狀況年齡基本因素力學(xué)因素（包括垂直壓力、剪切力和摩擦力，其中垂直壓力是術(shù)中壓瘡最主要的因素）

垂直壓力：

--壓力超過(guò)毛細(xì)血管平均壓→血供減少或停止→組織壞死--壓力超過(guò)毛細(xì)血管界面壓（23-32mmHg)→血管閉塞、組織缺血--仰臥位時(shí)，引起局部組織缺血缺氧的壓力值枕部20-40mmHg脊柱30mmHg骶尾部40-60mmHg足跟30-45mmHg垂直壓力造成皮膚損害的特點(diǎn)：與持續(xù)時(shí)間、壓力強(qiáng)度有關(guān)表皮壓強(qiáng)達(dá)到60mmHg時(shí)，皮膚內(nèi)血流降至正常的33%；承受69mmHg的壓力持續(xù)2h以上即可發(fā)生不可逆損傷?！黹g隔時(shí)間不得大于2小時(shí)。——手術(shù)病人持續(xù)壓力超過(guò)4小時(shí)將不可避免壓瘡！機(jī)體組織的壓力耐受性：皮膚>肌肉組織壓力造成的損害是由深至淺的；長(zhǎng)時(shí)間壓迫，2天深部肌肉損害已出現(xiàn)，1周后才出現(xiàn)肉眼可見(jiàn)的皮膚損害?！植繅杭t或淺表破潰處理后可能形成更大更深的創(chuàng)面；摩擦力、剪切力：

--床單位不平整，拖、拉、扯、拽均可產(chǎn)生摩擦力--摩擦力去除保護(hù)性角化皮膚，增加皮膚對(duì)壓瘡的敏感性--剪切力產(chǎn)生于坐位或半坐位時(shí)仰臥位時(shí)壓瘡的多發(fā)部位

枕骨隆突、肩胛骨、肘、脊椎體隆突處、骶尾部（23%）、足跟（11%）、外踝（7%）俯臥位壓瘡的多發(fā)部位耳部、頰部、肩部、乳房、男性生殖器、髂脊、膝部、腳趾側(cè)臥位壓瘡的多發(fā)部位耳部、肩峰、肘部、髖部、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝年齡：由于生理原因，老年患者壓瘡發(fā)生率明顯高于年輕人，而目前手術(shù)患者的年齡正趨向老年化。老年人運(yùn)動(dòng)及神經(jīng)活力較低，感覺(jué)衰退，保護(hù)性反射遲鈍，新陳代謝率低。皮膚松弛、干燥，缺乏彈性，組織萎縮變薄，易損性增加。

40歲以上患者壓瘡發(fā)病率高于40歲以下患者6—7倍營(yíng)養(yǎng)狀況：當(dāng)患者極度消瘦或體弱時(shí)，皮下無(wú)脂肪組織保護(hù)，易發(fā)生壓瘡。營(yíng)養(yǎng)攝入不足，蛋白質(zhì)合成減少→負(fù)氮平衡→皮下脂肪減少，肌肉萎縮。

體溫：體溫每升高1°C，組織代謝需氧量增加10%，當(dāng)組織持續(xù)受壓產(chǎn)生缺血合并體溫升高引起的高代謝需求，可大大增加壓瘡的易感性。而體溫過(guò)低時(shí)，外周血運(yùn)不良，末梢血運(yùn)循環(huán)障礙，導(dǎo)致受壓區(qū)域血供減少也容易發(fā)生皮膚壓瘡。

潮濕：

可由大小便失禁、引流液污染、出汗等引起，導(dǎo)致皮膚浸漬、松軟，易為剪切力和摩擦力所傷。手術(shù)中需要大量生理鹽水沖洗體腔或傷口處，沖洗液外溢而浸濕受壓部位的皮膚，或術(shù)中患者出汗較多，而受壓部位的汗液不宜蒸發(fā)，而致浸濕的皮膚張力降低，失去了正常的生理機(jī)能，進(jìn)一步增加了壓瘡形成的機(jī)率。《中國(guó)壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見(jiàn)》體位安置與變換側(cè)臥位時(shí)盡量選擇30°側(cè)臥位。充分抬高足跟。除非病情需要，應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間搖高床頭超過(guò)30°體位、半坐臥位和90°側(cè)臥位。所有高危人群都應(yīng)該定時(shí)變換體位，以減少身體易受壓部位承受壓力的時(shí)間和強(qiáng)度。體位變換的頻率應(yīng)該根據(jù)患者的病情、皮膚耐受程度、移動(dòng)能力和所使用支撐面的材質(zhì)而決定。協(xié)助患者進(jìn)行體位變換和移動(dòng)患者時(shí)，應(yīng)抬起患者身體，盡量減少摩擦力和剪切力，避免拖、拉、拽。使壓力、摩擦力和剪切力減到最小，同時(shí)能夠維持患者適宜的活動(dòng)程度。支撐面應(yīng)用支撐面可以有效降低壓瘡發(fā)生率。使用支撐面仍需定時(shí)進(jìn)行體位變換，并進(jìn)行壓瘡預(yù)防有效性的持續(xù)評(píng)估。在椅子或輪椅上使用減壓坐墊。使用氣墊床可有效的預(yù)防壓瘡發(fā)生。避免使用環(huán)狀或圓形裝置、充水手套和非醫(yī)用的合成羊皮墊。局部減壓墊必須放在床墊之上，不能直接放于沒(méi)有床墊的床架上。皮膚護(hù)理皮膚保護(hù)可以降低壓瘡的發(fā)生率，在受壓部位使用薄膜敷料、水膠類(lèi)敷料、泡沫敷料均可以減小臥床患者皮膚承受的剪切力，從而預(yù)防壓瘡發(fā)生。對(duì)于壓瘡高危人群，可考慮在高發(fā)部位使用多層軟硅膠類(lèi)泡沫敷料，以強(qiáng)化對(duì)壓瘡的預(yù)防。關(guān)注醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡是壓瘡預(yù)防的一部分，使用水膠體敷料、泡沫敷料與透明膜敷料均可達(dá)到保護(hù)皮膚的作用。應(yīng)關(guān)注粘膠類(lèi)敷料對(duì)皮膚的損害，硅膠類(lèi)敷料比水膠體和透明膜敷料對(duì)皮膚角質(zhì)層的損害更小。保持皮膚適度濕潤(rùn)可以保護(hù)皮膚，有利于預(yù)防壓瘡。保持皮膚清潔有利于壓瘡。皮膚護(hù)理對(duì)失禁患者即使清潔皮膚及使用皮膚保護(hù)劑預(yù)防患者皮膚浸漬，可減少皮膚潮濕感、皮膚發(fā)紅，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。除骨隆突受壓部位外，還應(yīng)關(guān)注以下部位的皮膚護(hù)理，例如：護(hù)頸圈、吸氧導(dǎo)管、經(jīng)鼻導(dǎo)管、氣管插管及其固定支架、血氧飽和度、無(wú)創(chuàng)面罩、便失禁控制設(shè)備、連續(xù)加壓裝置、夾板、支架、尿管等與皮膚接觸的相關(guān)部位。禁止對(duì)受壓部位用力摩擦。四、我院壓瘡上報(bào)流程壓瘡報(bào)告流程壓瘡高危患者報(bào)告流程

小結(jié)現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方向——防治結(jié)合預(yù)防壓瘡發(fā)生被認(rèn)為是最經(jīng)濟(jì)的壓瘡護(hù)理手段壓瘡乃是當(dāng)前今后醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一個(gè)難題，臨床護(hù)士所面臨的挑戰(zhàn)是如何預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)壓瘡并進(jìn)行有效的處理。為此，壓瘡護(hù)理涉及兩方面的內(nèi)容：預(yù)防壓瘡和傷口護(hù)理。預(yù)防勝于治療我們的努力目標(biāo)以病人為中心，一切從病人的實(shí)際情況出發(fā)，客觀地承認(rèn)壓瘡危險(xiǎn)因素，而且充分認(rèn)識(shí)其危害性，做好壓瘡的診療及護(hù)理。高?；颊呷朐簳r(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率≥95%。無(wú)非評(píng)估壓瘡事件發(fā)生。五、常見(jiàn)敷料的應(yīng)用常用敷料的種類(lèi)透明薄膜敷料水膠體敷料水凝膠泡沫類(lèi)敷料藻酸鹽敷料銀離子敷料敷料的選擇及應(yīng)用水膠體敷料：敷料的選擇及應(yīng)用水膠體敷料對(duì)于清潔的Ⅱ期壓瘡，可使用水膠體敷料。未感染的淺表性Ⅲ期壓瘡患者，可考慮使用水膠體敷料。對(duì)于深度潰瘍，可考慮在水膠體敷料下面使用藻酸鹽等敷料填充死腔。如果糞便滲到輔料上，應(yīng)及時(shí)更換水膠體敷料。在皮膚脆弱部位去除水膠體敷料應(yīng)輕柔操作，以減少對(duì)皮膚的損傷。敷料的選擇及應(yīng)用泡沫敷料：敷料的選擇及應(yīng)用泡沫敷料對(duì)于滲出性Ⅱ期壓瘡和淺表性Ⅲ期壓瘡可使用泡沫敷料管理滲液。對(duì)于滲出性腔洞傷口，避免使用單獨(dú)的小片泡沫敷料。敷料的選擇及應(yīng)用藻酸鹽敷料：藻酸鹽醫(yī)用膜成份為藻酸鹽，是在海藻中提取的天然多糖碳水化合物，為一種天然纖維素。

藻酸鹽醫(yī)用膜，由藻酸鹽組成的一種高吸收性能的功能性傷口敷料。該醫(yī)用膜接觸到傷口滲出液后，能形成柔軟的凝膠，為傷口愈合提供理想的濕潤(rùn)環(huán)境，促進(jìn)傷口愈合，緩解傷口疼痛。作用機(jī)理：

1、安全無(wú)毒性：藻酸鹽醫(yī)用膜是在海藻中提取的天然多糖碳水化合物，為一種天然高分子材料，對(duì)人體無(wú)任何毒性，可安全使用。

2、高吸濕性：藻酸鹽醫(yī)用膜可吸收相當(dāng)于自身重量的11倍液體。

3、止血性：藻酸鹽醫(yī)用膜接觸傷口滲液釋放Ca2+，能促進(jìn)凝血酶原激活物的形成