個(gè)案查房1課件

個(gè)案查房七個(gè)案查房1個(gè)案護(hù)理查房1.查房主題2.查房目的3.病情介紹4.護(hù)理診斷5.護(hù)理措施6.討論個(gè)案查房1護(hù)士長講話：查房主題及目的：

今天，我們組織進(jìn)行一次個(gè)案查房。查房的主題是：阻塞性黃疸、胰胰頭腫瘤患者圍手術(shù)期的護(hù)理。根據(jù)該患者的一些情況我們進(jìn)行一次個(gè)案查房，讓大家學(xué)習(xí)一下此類手術(shù)患者的護(hù)理。下面請責(zé)任護(hù)士介紹病人情況及所制定的護(hù)理計(jì)劃：個(gè)案查房1病史簡介：現(xiàn)病史：患者，某，女，50歲，患者于二十天前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部脹痛不適，進(jìn)食后癥狀略有加重，腹部脹痛，無明顯節(jié)律性，無惡心嘔吐，無嘔血黑便，無噯氣返酸，無便秘腹瀉，病人經(jīng)自我觀察后癥狀無明顯緩解，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，擬診為胃炎，給予抗炎治療，效果欠佳，一周前患者出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，遂至南通市第三人民醫(yī)院就診，查上腹部ＭＲ：肝外阻黃，梗阻部位位于胰頭鉤突部，考慮胰頭癌可能性大伴肝內(nèi)外膽管及胰管擴(kuò)張，膽囊炎。彩超提示：肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，胰頭低回聲，肝囊腫，膽囊壁毛糙。擬診為“1、阻塞性黃疸：胰頭腫瘤2、子宮切除術(shù)后”于2012-05-07步行入院。既往史：否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史，既往三年前曾在我院行子宮切除術(shù)。過敏史：有青霉素過敏史，否認(rèn)食物過敏史，預(yù)防接種史不詳。家族史：否認(rèn)家族性遺傳病史。個(gè)案查房1病史簡介：患者入院時(shí)，神志清楚，精神可，食欲、睡眠欠佳，大便正常，小便深黃，患者對(duì)自己的病情缺乏了解，家庭支持尚好。入院時(shí)護(hù)理體檢：T：37.1℃P：80次/分R：18次/分Bp：120/80mmHg全身皮膚黃染，鞏膜黃染。實(shí)驗(yàn)室檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶：258U/L，總膽紅素：310.1umol/L。醫(yī)囑予護(hù)肝、退黃對(duì)癥支持治療。05-10上午----胰十二指腸切除術(shù)。術(shù)中出血約700ml，未輸血，術(shù)畢返回病房，術(shù)后胃管、十二指腸營養(yǎng)管、尿管、深靜脈導(dǎo)管各一根，腹腔引流管兩根均在位通暢。予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、預(yù)防感染、抑制胃液、胰液分泌、護(hù)肝、止血等綜合治療。05-14開始自空腸營養(yǎng)管內(nèi)注入流質(zhì)飲食。05-15拔除尿管，尿管拔出后自解尿液。05-17拔除胃管，經(jīng)十二指腸營養(yǎng)管進(jìn)食。05-21出現(xiàn)膽漏。05-23出現(xiàn)胰漏現(xiàn)兩根腹腔引流管持續(xù)引流中。個(gè)案查房1病史簡介：2012-05-07一、焦慮【相關(guān)因素】與擔(dān)心危及生命有關(guān)?！咀o(hù)理目標(biāo)】患者2日內(nèi)，患者主訴焦慮感減輕，信心增強(qiáng)?！咀o(hù)理措施】

1、介紹病區(qū)的環(huán)境，住院規(guī)則，管床醫(yī)生及護(hù)士的姓名，同病房室友。2、多與患者接觸和交流，了解患者心理狀態(tài)及日常生活所需，建議家屬陪伴。

3、盡量解答患者問題，耐心、語氣平和。鼓勵(lì)患者提問相關(guān)疾病的問題，盡量解答。

4、通過連續(xù)性護(hù)理與病人建立良好的護(hù)患關(guān)系。

5、鼓勵(lì)患者和醫(yī)生共同討論疾病的治療問題。

6、與患者家屬共同做好患者心理護(hù)理，經(jīng)濟(jì)上得到支持，減少其焦慮情緒。

【護(hù)理評(píng)價(jià)】05-09評(píng)價(jià)：患者能表達(dá)內(nèi)心感受，積極的配合治療。

下面向大家匯報(bào)病人住院期間所定的護(hù)理計(jì)劃：個(gè)案查房1

2012-05-07二、疼痛【相關(guān)因素】與腫瘤侵犯組織有關(guān)?！咀o(hù)理目標(biāo)】患者一周內(nèi)主訴疼痛感減輕，舒適

感增加?！咀o(hù)理措施】1、評(píng)估患者疼痛的性質(zhì)、部位和程度。2、滿足患者的基本需求。3、幫助患者取舒適體位，屈膝彎背側(cè)臥位或半坐臥位。4、每2小時(shí)協(xié)助翻身拍背，以增加舒適感。5、保持室內(nèi)安靜整潔，減少刺激，減少探視。6、必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止痛劑?！咀o(hù)理評(píng)價(jià)】05-14患者疼痛感減輕，舒適感增加。個(gè)案查房1三、有皮膚受損的危險(xiǎn)【相關(guān)因素】與血中膽汁酸蓄積，刺激神經(jīng)末梢致皮膚瘙癢有關(guān)【護(hù)理目標(biāo)】患者住院期間皮膚完好?！咀o(hù)理措施】1、評(píng)估患者皮膚瘙癢的程度和患者接受指導(dǎo)的能力。2、講解皮膚瘙癢的原因和預(yù)防方法，強(qiáng)調(diào)其重要性，使患者能正確對(duì)待。3、給患者提供自護(hù)皮膚的方法：（1）給患者穿棉質(zhì)寬松內(nèi)衣（2）修剪指甲清潔雙手（3）切忌抓撓皮膚，禁用肥皂及過燙熱水擦洗（4）告訴患者晚上睡覺可戴上手套（5）用柔軟的毛巾，輕擦全身，并適當(dāng)使用潤膚劑（6）忌用氧化氫膠布，油膏等。4、影響睡眠者，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑?！咀o(hù)理評(píng)價(jià)】個(gè)案查房1四、知識(shí)缺乏【相關(guān)因素】與缺乏手術(shù)相關(guān)知識(shí)有關(guān)【護(hù)理目標(biāo)】患者三日內(nèi)能說出手術(shù)相關(guān)注意事項(xiàng)?！咀o(hù)理措施】

1、評(píng)估患者文化程度及接受能力。2、用通俗易懂的語言向患者講解手術(shù)方式、過程，術(shù)前準(zhǔn)備。

3、講解術(shù)后可能留置的各引流管的目的、意義及保護(hù)方法。

4、教會(huì)患者術(shù)后的正確體位。5、教會(huì)患者正確床上翻身、活動(dòng)，正確咳嗽咳痰的方法。

6、告知其術(shù)后監(jiān)測生命體征、吸氧的目的?！咀o(hù)理評(píng)價(jià)】05-09患者能說出手術(shù)相關(guān)注意事項(xiàng)。個(gè)案查房12012-05-10五、舒適狀態(tài)的改變【相關(guān)因素】與管道留置牽拉有關(guān)【護(hù)理目標(biāo)】患者一周內(nèi)自覺舒適度增加?！咀o(hù)理措施】1、向病人說明術(shù)后留置引流管的原因、目的和意義以及需要留置的時(shí)間等,取得病人的配合2、妥善固定好引流管,并保持在位通暢。3、指導(dǎo)患者使用放松療法來轉(zhuǎn)移注意力。4、告知病人變換體位時(shí),妥善固定管道，以減少牽拉引

起的不適，有計(jì)劃地進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作，避免反復(fù)多次不良刺激。5、改變體位和姿勢，促進(jìn)舒適感6、保持病室的安靜，創(chuàng)造良好的診療和護(hù)理的環(huán)境?！咀o(hù)理評(píng)價(jià)】05-17患者舒適度增加。個(gè)案查房1六、潛在并發(fā)癥：出血【護(hù)理目標(biāo)】患者術(shù)后發(fā)生出血能得到及時(shí)處理?！咀o(hù)理措施】

1、評(píng)估患者肝功能及凝血功能情況。

2、告知患者避免精神緊張，劇烈活動(dòng)，防止出血。3、術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，嚴(yán)密觀察病情及引流液的性

質(zhì)和量，如有異常立即匯報(bào)醫(yī)生配合處理。

4、術(shù)后第二天給予半臥位，但避免過早下床活動(dòng)，以免出血。5、如有大出血情況時(shí)，應(yīng)配合醫(yī)生搶救。6、嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行補(bǔ)液、抗感染、止血治療。7、給予心理護(hù)理，使其保持心情愉快?！咀o(hù)理評(píng)價(jià)】個(gè)案查房1七、潛在并發(fā)癥：吻合口瘺【護(hù)理目標(biāo)】住院期間嚴(yán)密觀察病情，發(fā)現(xiàn)吻合口瘺及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理【護(hù)理措施】1、評(píng)估引起吻合口瘺的危險(xiǎn)因素。2、密切觀察有無發(fā)熱、腹痛等吻合口瘺的現(xiàn)象。3、向患者及家屬講解留置導(dǎo)管重要性，如不慎滑出及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系。4、密切觀察并記錄引流液的顏色、性狀、量，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生。5、一旦發(fā)生吻合口瘺，立即匯報(bào)醫(yī)生，及時(shí)處理?！咀o(hù)理評(píng)價(jià)】05-21患者發(fā)生吻合口瘺，根據(jù)醫(yī)囑給予相關(guān)處理。個(gè)案查房1八、潛在并發(fā)癥：感染【護(hù)理目標(biāo)】患者住院期間發(fā)生感染征象時(shí)能得到及時(shí)的發(fā)現(xiàn)和處理?！咀o(hù)理措施】

1、評(píng)估患者易感染的原因。

2、監(jiān)測生命體征及化驗(yàn)結(jié)果的變化。

3、講解限制陪客探視的意義，防止交叉感染。

4、觀察切口敷料、引流管周圍皮膚的情況，如有滲血、滲液及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生換藥。

5、遵醫(yī)囑正確使用抗生素。

6、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范?！咀o(hù)理評(píng)價(jià)】個(gè)案查房12012-05-20九、體溫過高【護(hù)理目標(biāo)】患者體溫保持在正常值?！咀o(hù)理措施】1、患者臥床休息，減少活動(dòng)，協(xié)助病人日常生活。2、降溫處理：根據(jù)病人的具體情況選擇合適的降溫方法，及時(shí)測量體溫并記錄，以便觀察降溫的效果。3、監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸，每4h1次。4、保持室內(nèi)空氣新鮮，每日開窗通風(fēng)2次，每次15-30min，并注意保暖。4、給予清淡易消化的高能量、高蛋白質(zhì)的流質(zhì)飲食，以補(bǔ)充高消耗。5、出汗后及時(shí)擦干汗水，并隨時(shí)更換汗?jié)竦囊?、被服；清潔全身皮膚，并鼓勵(lì)病人多飲水以預(yù)防大汗脫水而發(fā)生低血容量性休克。6、口腔護(hù)理，多漱口。因高熱病人唾液分泌減少，有利于細(xì)菌生長?！咀o(hù)理評(píng)價(jià)】05-23患者體溫正常，測體溫36.6℃。

個(gè)案查房1

2012-05-21十并發(fā)癥：吻合口漏【護(hù)理目標(biāo)】患者住院期間發(fā)現(xiàn)的吻合口瘺能及時(shí)得到處理?！咀o(hù)理措施】1、評(píng)估引起吻合口瘺的危險(xiǎn)因素。2、密切觀察有無發(fā)熱、腹痛等吻合口瘺的現(xiàn)象。3、向患者及家屬講解留置導(dǎo)管重要性，如不慎滑出及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系。4、密切觀察并記錄引流液的顏色、性狀、量，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生?！咀o(hù)理評(píng)價(jià)】個(gè)案查房12012-05-21十一、焦慮【相關(guān)因素】與擔(dān)心危及生命有關(guān)?！咀o(hù)理目標(biāo)】患者3日內(nèi)，患者主訴焦慮感減輕，信