診斷第二篇第一章基本方法

13三月2024診斷第二篇第一章基本方法

課時(shí)安排：2節(jié)教學(xué)課型：理論課教學(xué)目的要求：掌握：

體格檢查定義、檢體診斷定義、視診定義觸診定義、叩診定義，深部觸診四種方法，叩診方法手法、叩診音的種類和性質(zhì)熟悉：聽(tīng)診器的使用方法了解：嗅診2

教學(xué)重點(diǎn)與教學(xué)難點(diǎn)

◎重點(diǎn)：觸診和叩診方法

◎難點(diǎn)：觸診和叩診方法教學(xué)方法:

◎課堂講授教學(xué)手段◎多媒體教學(xué)3

第一章基本檢查體格檢查（physicalexamination）定義:檢體診斷定義：

是醫(yī)生運(yùn)用自己的感官和借助于傳統(tǒng)或簡(jiǎn)便的檢查工具,來(lái)客觀地了解和評(píng)估病人身體狀況的一系列最基本的檢查方法.

醫(yī)師進(jìn)行全面體格檢查后對(duì)病人健康狀況和疾病提出的臨床判斷稱為檢體診斷。

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感官:眼、手、耳，鼻等感官工具:

體溫表、血壓計(jì)叩診錘、聽(tīng)診器檢眼鏡、壓舌板棉簽、音叉檢耳鏡、鵝頸燈：

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◆不少疾病可通過(guò)詳細(xì)的詢問(wèn)病史、全面而準(zhǔn)確地體格檢查即可得出初步的診斷；◆有些疾病雖掌握了化驗(yàn)檢查，X線、心電圖等檢查資料如無(wú)確實(shí)的病史和查體的表現(xiàn)，也不能作出正確的診斷?！粢虼丝梢?jiàn)正確而熟練地掌握體格檢查的方法，是每個(gè)醫(yī)生必須掌握的基本功。

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體格檢查的基本方法有五種：

◆視診

◆觸診

◆叩診

◆聽(tīng)診

◆嗅診在系統(tǒng)的體驗(yàn)中，視、觸、叩、聽(tīng)診的內(nèi)容雖各不相同，但其基本手法和原則一致，在體格檢查中應(yīng)注意如下事項(xiàng)：

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１．以病人為中心

◆要關(guān)心體貼病人◆對(duì)病人態(tài)度親切和藹耐心◆痛病人之所痛，急病人之所急◆要有高度的責(zé)任感◆要有良好的醫(yī)德修養(yǎng)

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２．醫(yī)師儀表端莊，舉止大方，態(tài)度誠(chéng)懇和藹３．醫(yī)師站在病右側(cè)，并有禮貌作自我介紹．４．診查場(chǎng)所應(yīng)保持肅靜整潔光線充足溫度適宜被檢查部位要充分暴露

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５．體格檢查時(shí)：

◆全面◆系統(tǒng)◆重點(diǎn)◆規(guī)范◆正確10

６.體格檢查要按順序進(jìn)行◆首先進(jìn)行生命體征檢查◆一般檢查：

頭、頸、胸、腹、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)

必要時(shí)檢查生殖器、肛門(mén)、直腸

視病人病情輕重而調(diào)節(jié)檢查順序

利于及搶救病人和處理病人11

7.在體檢過(guò)程中：

◆左右及查鄰近部位對(duì)照檢查

８.檢查完畢，要謝謝病人良好的合作。

９.應(yīng)根據(jù)病情變化及時(shí)進(jìn)行復(fù)查，有利于觀察病情，補(bǔ)充及修正診斷。12

第一章基本方法p72第一節(jié)視診

視診定義：

視診是醫(yī)生用眼睛觀察病人全身或局部表現(xiàn)的診斷方法。視診觀察的一般狀況包括：

◆性別

◆發(fā)育營(yíng)養(yǎng)

◆意識(shí)狀態(tài)

◆面容表情

◆體位姿勢(shì)與步態(tài)等：

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局部視診應(yīng)觀察被檢者的:

皮膚粘膜

舌苔頭頸胸及腹部外形四肢肌肉脊柱及關(guān)節(jié)生長(zhǎng)發(fā)育狀況14

視診方法簡(jiǎn)單但有時(shí)可對(duì)某些疾病的診斷提供重要線索:

◆如雙眼外突出應(yīng)考慮甲亢

◆視診時(shí)被檢查部位應(yīng)充分暴露、在自然光線下進(jìn)行，◆黃疸及某些皮疹在燈光下不易辨認(rèn)而常發(fā)生漏診。

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第二節(jié)觸診（palpation）

定義：

觸診是用醫(yī)師通過(guò)接觸被檢查部位時(shí)的感覺(jué)來(lái)進(jìn)行判斷的一種方法。

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◆手指或觸覺(jué)來(lái)進(jìn)行體格檢查的方法?！敉ㄟ^(guò)觸、摸、按、壓被檢查局部、以了解體表（皮膚及皮下組織等）及臟器（心、肺、肝、脾、腎、子宮等）的物理特征；◆大小、輪廓、硬度、觸痛、移動(dòng)度及液波感等◆可幫助醫(yī)生對(duì)檢查部位及臟器是否發(fā)生病變提供直觀的重要依據(jù)。◆觸診時(shí)必須把觸診的發(fā)現(xiàn)緊密結(jié)合解剖部位及臟器、組織間的關(guān)系進(jìn)行分析方有診斷價(jià)值。

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◆對(duì)觸覺(jué)最敏感是：手指指腹◆對(duì)震動(dòng)較敏感：掌指關(guān)節(jié)面皮膚◆對(duì)溫度較為敏感：手背皮膚18

一、觸診方法

觸診可用于檢查身體任何部位，但在腹部檢查時(shí)尤為重要，常用觸診方法有：

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（一）淺部觸診法：１.檢查方法：將一手放在被檢查部位，以掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的協(xié)同動(dòng)作以旋轉(zhuǎn)或滑動(dòng)方式輕壓觸摸。2.有利于檢查：腹部

◆有無(wú)壓痛

◆抵抗感：腹膜炎

◆搏動(dòng)：腹主動(dòng)脈搏動(dòng)

◆包塊：卵巢囊腫：

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３.有利于檢查

◆皮下結(jié)節(jié)

◆肌肉中的包塊

◆關(guān)節(jié)腔積液

◆腫大的表淺淋巴結(jié)

◆胸腹壁的病變等

檢查時(shí)除注意手法輕柔外還應(yīng)觀察有無(wú)壓痛、抵抗感及搏動(dòng)，如有腫塊應(yīng)注意其大小有與鄰近臟器之間的關(guān)系等。

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（二）深部觸診法：◆檢查方法

運(yùn)用一手或雙手重疊，由淺入深，逐漸加壓以達(dá)到深部觸診的目的。

◆腹部深部觸診法觸及的深度常在２cm以上有時(shí)可達(dá)4-5cm◆肝脾腎觸診22

1.深部滑行觸診法：◆被檢查者應(yīng)平臥屈膝、放松腹肌平靜呼吸，◆醫(yī)生用右手并攏的二、三、四指放在腹壁上，以手指末端逐漸觸向腹腔的臟器或包塊，在被觸及的包塊上作上下左右滑動(dòng)觸摸?！袅私馄湫螒B(tài)、大小及硬度等?！舫Ｓ糜跈z查胃腸道病變有腹腔深部包塊。◆如為腸管或索條狀包塊，應(yīng)與包塊長(zhǎng)軸相垂直的方向進(jìn)行滑行觸診。

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２.雙手觸診法：◆檢查方法：用左手置于被檢查臟器或包塊背后部位，并向右手方向托起，使被檢查的臟器或包塊位于雙手之間，并更接近體表，有利于右手觸診檢查。◆可用于檢查肝、脾、腎、腹腔腫物等檢查24

３.深壓觸診法：◆檢查方法：以一或兩個(gè)并攏的手指逐漸深壓腹壁被檢查部位，用于探測(cè)腹腔深在病變的部位或確定腹腔壓痛點(diǎn)。例如

闌尾壓痛點(diǎn)

腫囊壓痛點(diǎn)

輸尿管壓痛點(diǎn)等25

◆檢查反跳痛時(shí)：

在手指深壓的基礎(chǔ)上迅速將手抬起，并詢問(wèn)病人是否感覺(jué)疼痛加重或察看面部是否出現(xiàn)痛苦表情。26

4.沖擊觸診法，又稱浮沉觸診法◆檢查方法：右手并攏的示、中、環(huán)三個(gè)手指取70-90o角度，放置于腹壁擬檢查的相應(yīng)部位，作數(shù)次急速而較有力的沖擊動(dòng)作，在沖擊腹壁時(shí)指端會(huì)有腹腔臟器或包塊浮沉的感覺(jué)?！粲糜冢?/p>

大量腹水時(shí)肝、脾、腹腔包塊難以觸診時(shí)：

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二、觸診時(shí)注意事項(xiàng)（一）病人體位：一般為仰臥屈膝，兩腿略分開(kāi)，必要時(shí)可采用半坐位、立位和側(cè)臥位，側(cè)臥檢查時(shí)下腿應(yīng)伸直，上腿略彎曲。（二）醫(yī)生應(yīng)位于:被檢查者右側(cè)，面向被檢查者，隨時(shí)注意觀察觸診時(shí)被檢查者的表情。

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（三）檢查手法:

◆應(yīng)注意輕柔由淺而深由輕到重，

◆手應(yīng)保持溫暖以免刺激病人而混淆檢查結(jié)果，

◆檢查時(shí)應(yīng)遵循由遠(yuǎn)離病變部位開(kāi)始，

◆下腹部檢查時(shí)病人應(yīng)先排尿，

◆以免將充盈膀胱誤診為包塊。

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第三節(jié)叩診（percussion）◆叩診定義：叩診是用手指叩擊身體表面某一部位，使之震動(dòng)而產(chǎn)生音響，根據(jù)震動(dòng)和音響的特點(diǎn)來(lái)判斷被檢查部位的臟器狀態(tài)有無(wú)異常的一種方法?！粲捎谌梭w各種組織結(jié)構(gòu)的密度、彈性各異而發(fā)生不同的聲音。醫(yī)生借助叩擊發(fā)出的不同音響來(lái)幫助判斷體內(nèi)器官狀況。

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◆叩診多用于：

肺尖寬度肺下界位置胸膜病變

胸腔積液：心界叩診肝濁音界的叩診腹部移動(dòng)性濁音的叩診等31

一、叩診方法

（一）直接叩診法：

定義：醫(yī)生右手中間三手指并攏，用其掌面直接拍擊被檢查部位，借助于拍起的反響和指下的震動(dòng)感來(lái)判斷病變情況的方法稱直接叩診法。32

常用于:

胸、腹部面積較廣泛的病變。

如大量胸腔積液、積氣及大片肺實(shí)變。33

（二）間接叩診法：又稱指指叩診法１.叩診方法手法：

以左手中指第二指節(jié)緊貼于叩診部位，其他手指稍微抬起，勿與體表接觸；右手指自然彎曲，用中指指端叩擊左手中指末端指關(guān)節(jié)處或第二節(jié)指骨的遠(yuǎn)端，因?yàn)樵撎幰着c被檢查部位緊密接觸，且對(duì)被檢查部位的活動(dòng)較敏感。34

叩診時(shí)注意：

◆垂直

◆以腕關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)為主

◆避免肘關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)參與活動(dòng)

◆叩擊動(dòng)作：靈活、短促、富有彈性、

◆叩擊后右手中指應(yīng)立即抬起

◆同一部位連續(xù)叩擊2-3下

◆必要時(shí)可再連續(xù)叩擊2-3下

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1．輕叩診法：

◆適用于病變范圍小而輕、表淺的病灶，

◆病變位于含氣空腔組織或病變表面有含氣組織遮蓋時(shí)。

◆上述情況如叩診過(guò)于用力易造成病灶周圍組織的振動(dòng)，而影響叩診者性質(zhì)不利于判斷。

◆如叩診:心、肝相對(duì)濁音界、脾臟叩診

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2．中度力量叩診法：

◆適用于深部或較大面積的病變

◆肥胖、肌肉發(fā)達(dá)者。上述情況只有用較強(qiáng)叩擊方能使深部病灶或肥厚體壁下組織引起振動(dòng)發(fā)出音響以供診斷。

◆確定心臟、肝絕對(duì)濁音界

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3．重（強(qiáng)）叩診

◆病灶位置距體表達(dá)7cm左采用38

二、叩診的注意事項(xiàng)1.被檢查者體位要舒適、叩診部位肌肉要松馳否則影響叩診音調(diào)與音響。2.叩診時(shí)用力要均勻且不可過(guò)重以免引起局部疼痛和不適。3.叩診應(yīng)以掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)活動(dòng)為主、避免肘關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)。4.叩診時(shí)除注意叩診音的變化外還應(yīng)結(jié)合手指所感受的局部組織振動(dòng)的差異進(jìn)行綜合考慮判斷.

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三、叩診音(一)定義：叩診時(shí)被叩擊部位產(chǎn)生的反響稱為叩診音。(二)叩診音的種類和性質(zhì)

由于人體被叩擊部位的組織或器官的彈性、含氣量以有距離體表深淺不一，可產(chǎn)生不同的叩診音、臨床上將此區(qū)分為：

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(三)種類

清音

鼓音

濁音

實(shí)音

過(guò)清音:健康人叩不出

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1.清音(resonance):正常肺部叩診音

◆頻率為100-128次/秒,振動(dòng)時(shí)間較長(zhǎng)

◆為叩擊富彈性含氣的器官時(shí)所產(chǎn)生，◆可見(jiàn)于：

彈性好◆提示：肺組織含氣量正常致密度正常

肺組織彈性良好含氣量正常的胸部叩診時(shí)。

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2.濁音(dullness)◆是一種高音調(diào)、音響較弱、振動(dòng)時(shí)間較短的非樂(lè)性叩診音?！粼谶祿魪?fù)蓋有少量含氣組織的實(shí)質(zhì)器官時(shí)產(chǎn)生。見(jiàn)于：

肝臟、心臟被肺段邊緣覆蓋的部分

肺炎因肺含氣量減少在胸部叩診時(shí)也可出現(xiàn)。

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3.實(shí)音(flatness)◆為音調(diào)比濁音更高、音響更弱、音時(shí)更短的叩診音?！魹檫祿舨缓瑲獾膶?shí)質(zhì)性臟器肝肌肉大量胸腔積液肺完全實(shí)變

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4.鼓音(tympany)

◆是一種比清音音響強(qiáng)、音時(shí)長(zhǎng)而和諧的低音

◆在叩擊含有大量氣體的空腔器官時(shí)出現(xiàn)，

◆正常人見(jiàn)于:胃泡區(qū)及腹部叩診時(shí)，◆病理情況下：

氣胸、氣腹較大肺空洞

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5.過(guò)清音(hyperresonance):病態(tài)叩擊音

◆是一種介于清音與鼓音之間的叩診音，

◆音調(diào)較清音低、音響較清音強(qiáng)，為一種樂(lè)性音◆可見(jiàn)于：肺組織彈性減弱而含氣量增多的肺氣腫患者。

P79表2-1-1叩診音及其特點(diǎn)：自學(xué)

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第四節(jié)聽(tīng)診

定義:

聽(tīng)診是醫(yī)師根據(jù)病人身體各部分發(fā)出的聲音判斷正常與否的一種診斷方法.

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一.聽(tīng)診方法可分為直接和間接聽(tīng)診兩種方法：1.直接聽(tīng)診法:目前少用醫(yī)師將耳直接貼于被檢查者的體壁上進(jìn)行聽(tīng)診.2.間接聽(tīng)診法:這是用聽(tīng)診器進(jìn)行聽(tīng)診的一種檢查方法.可用于身體任何部位。

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二、聽(tīng)診器的選擇及使用

聽(tīng)診器（stethoscope）分為軟質(zhì)及硬質(zhì)兩種。1.硬質(zhì)僅用于聽(tīng)取產(chǎn)婦胎心是使用，2.軟質(zhì)為臨床醫(yī)生常用工具，分耳件及體件和軟管三部分，49

3.胸件是接觸被檢查體表部份具有兩種型式，(1)鐘型:下口直徑約2.5cm木制或牛角制成，適用于肋間隙狹窄、聽(tīng)取較低調(diào)音響時(shí):如:二尖瓣狹窄的隆隆樣雜音50

(2)膜型:

為4.5cm直徑的扁平狀膜型胸件，

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適用于聽(tīng)取較深部位臟器發(fā)出的音響:

例如:肺部呼吸音

高調(diào)的聲音:主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音

因其與體表接觸面積比鐘型胸件大，

易產(chǎn)生和表皮毛發(fā)摩擦的雜音，影響聽(tīng)診效果。

臨床使用時(shí)應(yīng)根據(jù)檢查的目的要求和部位的不同而加以選擇。

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三、聽(tīng)診注意事項(xiàng)（一）檢查室應(yīng)注意:

溫暖和安靜，

避免因外界及寒冷引起肌肉震顫的噪音而影響聽(tīng)診效果。（二）檢查時(shí)體位應(yīng)根據(jù)病情:

可坐位或臥位，

病情嚴(yán)重者應(yīng)晝減少體位的變動(dòng)，

以膜型胸件較適合。

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（三）檢查前:

檢查聽(tīng)診器各部接頭是否緊密有無(wú)松動(dòng)，皮管有無(wú)阻塞或破裂。

檢查過(guò)程醫(yī)師應(yīng)集中注意力，注意排除其他音響的干擾，

如聽(tīng)心音時(shí)應(yīng)注意排除呼吸音干擾，

聽(tīng)呼吸音時(shí)又要注意排除胸件與皮膚磨擦產(chǎn)生其他雜音的干擾。54

第五節(jié)嗅診一.定義:

是通過(guò)嗅覺(jué)來(lái)判斷發(fā)自病人的異常氣味與疾病之間的關(guān)系的一種方法.二.異常氣味1.酸性汗液:

風(fēng)濕熱

長(zhǎng)期服用水楊酸

阿斯匹林55

2.狐臭:

見(jiàn)于有腋臭患者3.痰呈惡臭味:

厭氧菌感染,見(jiàn)于支擴(kuò)、肺膿腫4.惡臭膿液：

氣性壞疽５.嘔吐物呈糞便氣味：

腸梗阻６．嘔吐物雜有膿液關(guān)爛苤果味：

胃壞疽56

胃壞疽是一種非常罕見(jiàn)而致命的疾?。浩湓虬ǎ?/p>

動(dòng)脈粥樣硬化造成的栓塞

胃部主要血管的血栓

治療性的胃血管栓塞

胃極度擴(kuò)張

腐蝕劑吞食傷

橫膈膜疝氣

胃扭轉(zhuǎn)

細(xì)菌感染引起的壞死性胃炎。57

例如：

本病例報(bào)告一名八十歲男性因腹膜炎接受緊急手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)全部胃及腹部食道呈現(xiàn)嚴(yán)重壞疽，雖作廣泛切除，病患仍于術(shù)后二日死于敗血癥．58

7.糞便腐敗性臭味

消化不良

胰腺功能不良８.肝嗅味便：

阿米巴痢疾９．濃烈氨味的尿

膀胱炎10．呼吸呈刺激性蒜味

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒59

11.呼氣呈爛蘋(píng)果味：

糖尿病酮癥酸中毒1２.氨味：

尿毒癥1３.肝腥臭味

肝性腦病60

作業(yè)與思考：一．名詞解釋：1.體格檢查定義2.檢體診斷定義3.視診定義4.觸診定義5.叩診定義二．簡(jiǎn)答題1.試述叩診音的種類和性質(zhì)。2.深部觸診有哪四種方法？61

三、填