ERCP護(hù)理查房課件

2015年2月份護(hù)理查房

ERCP術(shù)任金鳳ERCP護(hù)理查房什么是ERCP術(shù)？ERCP是在內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭插管注入照影劑，從而逆行顯示胰膽管的造影技術(shù)。ERCP護(hù)理查房病史介紹主訴：上腹部疼痛、納差、乏力10天現(xiàn)病史：患者近10天來無明顯誘因下反復(fù)出現(xiàn)上腹部疼痛，進(jìn)油膩食物后加重，主要部位在右上腹及劍突下，伴有反酸、噯氣、納差、乏力、尿黃，有時(shí)放射右肩部痛，無發(fā)熱、畏寒，無慢性、規(guī)律性、季節(jié)性腹痛，無嘔血、嘔吐，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜脈點(diǎn)滴治療（患者不能準(zhǔn)確提供具體治療方案），癥狀時(shí)輕時(shí)重。上腹部CT示膽總管結(jié)石伴肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。為進(jìn)一步診治，遂就診我院門診，擬“膽總管結(jié)石”收住入院，本次發(fā)病以來患者飲食睡眠一般，有時(shí)疲乏無力,無怕熱多汗、皮膚潮濕、多食善饑，體重?zé)o下降，無尿頻、尿急、尿痛，無心慌、胸悶、緊張焦慮、焦躁易怒、思想不集中、記憶力減退，手震顫，無頭暈、視物旋轉(zhuǎn)，無便秘、腹瀉，未解膿血便、柏油樣大便及白陶土樣大便。有慢性胃炎病史。予2.24行ERCP+EST+膽總管取石術(shù)+ENBD操作順利，術(shù)后安返病房，術(shù)后第一天訴有腹痛不適ERCP護(hù)理查房病史介紹查體T：36.5℃P：60次/分R：20次/分BP：113/77mmHg既往史：2013-12-5至2013-12-27安徽省立醫(yī)院行膽囊切除術(shù)及多次膽道鏡取石術(shù)病史。否認(rèn)糖尿病、高血壓病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史，否認(rèn)外傷、輸血史，否認(rèn)藥物、食物過敏史，預(yù)防接種史不詳ERCP護(hù)理查房病史介紹T：36.5℃P：60次/分R：20次/分BP：113/77mmHg輔助檢查：2015-2-2外院上腹部CT示膽總管結(jié)石伴肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。術(shù)后3小時(shí)血常規(guī)：WBC6.7×10^9/L、N70.7%、RBC4.07×10^12/L、HB128g/L、PLT209×10^9/L。AMS326U/L?；颊咝g(shù)后24小時(shí)血常規(guī)：WBC8.1×10^9/L、N81.5%、RBC4.12×10^12/L、HB129g/L、PLT185×10^9/L。AMS1075U/LERCP護(hù)理查房護(hù)理問題/診斷P1疼痛P2有導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn)P3活動(dòng)無耐力P4焦慮P5知識(shí)缺乏P6潛在并發(fā)癥：1、急性胰腺炎2.急性膽管炎3.出血4.穿孔5.低血糖ERCP護(hù)理查房P1疼痛：有膽石嵌頓梗阻膽道、感染及Oddis括約肌痙攣有關(guān)(2.22)預(yù)期目標(biāo)：疼痛緩解護(hù)理措施：觀察生命體征的變化評估疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、誘因等協(xié)助患者臥床休息并取舒適體位，指導(dǎo)患者采用放松術(shù)來緩解疼痛的方法：如深呼吸、轉(zhuǎn)移注意力。合理飲食：術(shù)后常規(guī)禁食，禁食期間做好口腔護(hù)理，保持口唇濕潤，使患者舒適。術(shù)后根據(jù)患者的血尿淀粉酶及有無腹痛、發(fā)熱、黃疸等情況進(jìn)行飲食調(diào)整。如無并發(fā)癥發(fā)生，常規(guī)禁食24h后可進(jìn)低脂流質(zhì)，逐步過渡為正常飲食遵醫(yī)囑使用抗感染解痙止痛藥效果評價(jià)：疼痛緩解（2.26）ERCP護(hù)理查房P2有導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn)：與鼻膽管引流有關(guān)(2.24)預(yù)期目標(biāo)：無導(dǎo)管滑脫護(hù)理措施：要向患者解釋引流的重要性和必要性。經(jīng)常檢查并妥善固定引流管，引流管在體外要做到雙固定，即固定在鼻翼側(cè)、頰部和床旁，并連接負(fù)壓引流袋保持鼻膽管通暢和有效引流，觀察并記錄引流液的性狀、量以助于判斷病情定期更換引流袋，協(xié)助醫(yī)生用甲硝唑100ml1次/d鼻膽管沖洗防導(dǎo)管滑脫標(biāo)識(shí)，風(fēng)險(xiǎn)提示板提示，班班交接效果評價(jià)：無導(dǎo)管滑脫（2.26）ERCP護(hù)理查房P3活動(dòng)無耐力：與臥床休息，禁食有關(guān)(2.24)預(yù)期目標(biāo)：患者可下床活動(dòng)且不疲乏護(hù)理措施：術(shù)后患者應(yīng)絕對臥床休息24h,重癥患者適當(dāng)延長臥床時(shí)間，床欄防護(hù)指導(dǎo)患者床上大小便，病情允許可下床上廁所大小便，注意排便時(shí)或便后起立時(shí)暈厥，指導(dǎo)患者坐起、站立時(shí)動(dòng)作緩慢，出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗時(shí)立即臥床休息告知護(hù)士生活護(hù)理：協(xié)助患者日常生活活動(dòng)，如口腔清潔、皮膚清潔，排泄。效果評價(jià)：患者可下床活動(dòng)（2.26）ERCP護(hù)理查房P4焦慮：與病情反復(fù)發(fā)作有關(guān)(2.22)預(yù)期目標(biāo)：患者焦慮減輕護(hù)理措施鼓勵(lì)患者說出自己的想法，消除患者焦慮緊張心理，樹立增加恢復(fù)健康的信心向病人講解醫(yī)院的環(huán)境和病房的管理，及時(shí)與家屬溝通，使病人能愉快的接受治療告知患者疾病的相關(guān)知識(shí)鼓勵(lì)患者積極提出問題并予及時(shí)解決效果評價(jià)：患者焦慮減輕（2.26）ERCP護(hù)理查房P5知識(shí)缺乏：缺乏膽結(jié)石相關(guān)知識(shí)（2.22）預(yù)期目標(biāo)：患者能了解本病的相關(guān)知識(shí)，積極配合治療護(hù)理措施：評估患者對疾病知識(shí)的了解程度，采用口頭形式進(jìn)行健康教育介紹疾病的相關(guān)知識(shí)，如膽結(jié)石的發(fā)生發(fā)展，病因、臨床表現(xiàn)等，讓病人更好的了解相關(guān)知識(shí)，積極配合治療指導(dǎo)病人合理飲食：宜進(jìn)食低脂肪、高熱量、高維生素飲食，忌油炸、油膩食品、要限制富含豐富動(dòng)物性脂肪的蛋、奶油、牛油、肝、魚卵類等食物效果評價(jià)：患者對本疾病知識(shí)基本了解（2.26）ERCP護(hù)理查房1、急性胰腺炎2.急性膽管炎3.出血4.穿孔5.低血糖P6潛在并發(fā)癥ERCP護(hù)理查房一般護(hù)理(1)；(2)術(shù)后12h及24h查血淀粉酶，24h后查尿淀粉酶，有升高者繼續(xù)復(fù)查至恢復(fù)正常;(3)。ERCP護(hù)理查房急性胰腺炎急性胰腺炎是ERCP術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，術(shù)后12h內(nèi)出現(xiàn)血淀粉酶增高，并出現(xiàn)持續(xù)性上腹部疼痛、腹脹、惡心、嘔吐者。予繼續(xù)禁食、并胃腸減壓，抑制胃酸分泌、抑制胰液分泌(如生長抑素、益普寧、奧曲肽)和抗感染補(bǔ)液治療，監(jiān)測血尿淀粉酶變化等。ERCP護(hù)理查房急性膽管炎膽道感染主要表現(xiàn)為右上腹疼痛、發(fā)熱、黃疸，化膿性膽管炎往往伴有中毒性休克表現(xiàn);B超、CT檢查可見膽囊腫大、積液、膽管擴(kuò)張;血常規(guī)示白細(xì)胞升高。繼續(xù)禁食、抗感染及解痙補(bǔ)液治療，觀察生命體征變化及皮膚、黏膜黃染情況，有無瘀斑等，監(jiān)測出凝血時(shí)間，高熱時(shí)物理降溫。經(jīng)處理病情仍不見好轉(zhuǎn)者，應(yīng)在十二指腸鏡下適當(dāng)擴(kuò)大乳頭切開或放置鼻膽引流管。ERCP護(hù)理查房出血術(shù)后第2天出現(xiàn)黑便，考慮是由于膽管黏膜損傷和十二指腸乳頭切開處向外滲血。經(jīng)再次胃鏡檢查，證實(shí)為膽管黏膜損傷和十二指腸乳頭切開處向外滲血，立即予去甲腎上腺素針局部止血處理，并遵醫(yī)囑予制酸止血抗纖溶藥物使用，保持靜脈補(bǔ)液通暢，禁食，吸氧，心電監(jiān)護(hù)等。ERCP護(hù)理查房穿孔一般為十二指腸穿孔，多由于十二指腸乳頭切開長度超過膽總管十二指腸段所致，臨床表現(xiàn)為腹痛腹脹、腹膜刺激征、發(fā)熱和白細(xì)胞升高，腹部CT檢查可見后腹膜區(qū)域積氣，局部積液。治療上，微小穿孔可采取保守治療，禁食禁水，胃腸減壓，靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)及使用抗生素，同時(shí)行鼻膽管引流，防止膽汁流人后腹膜區(qū)域加重腹膜炎，密切觀察病情變化;保守失敗行外科手術(shù)修補(bǔ)。ERCP護(hù)理查房低血糖ERCP術(shù)后易出現(xiàn)低血糖,發(fā)生時(shí)間為術(shù)后10～20h。應(yīng)加強(qiáng)巡視，密切觀察病情變化，及早發(fā)現(xiàn)低血糖早期癥狀，如饑餓感、心慌、頭昏、出冷汗等；定期監(jiān)測血糖，術(shù)后患者床旁備含糖溶液或水果糖，若出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，可立即口服或遵醫(yī)囑推注葡萄糖溶液。ERC