中心靜脈導管相關性血流感染的預防與控制課件

中心靜脈導管相關性血流感染的預防與控制中心靜脈導管相關性血流感染的預防與控制2011年美國CRBSI防控要點1.對進行插管和維護操作的相關人員進行培訓和教育；2.在進行中心靜脈置管時，采取最大無菌屏障措施；3.用含氯己定（洗必泰）濃度超過0.5%的酒精溶液進行皮膚消毒；4.避免常規(guī)更換中心靜脈置管作為預防感染的手段；5.當嚴格執(zhí)行上述方法仍不能降低感染率時，使用消毒劑或抗菌藥涂層的短期中心靜脈導管和浸有氯己定的海綿敷料。

中心靜脈導管相關性血流感染的預防與控制（一）建立專業(yè)化的、固定的醫(yī)護隊伍

缺乏置管和護理經(jīng)驗，護理人員不足，人員流動等均可增加CRBSI的發(fā)生率和病死率。而經(jīng)嚴格培訓和主動教育，強化標準化的無菌操作等干預措施可顯著降低CRBSI的發(fā)生率和病死率[51-62]。通過多種教育模式，多學科、多途徑地對專業(yè)人員進行導管操作和預防的相關性教育，包括自我教育和強化被動式教育、演示與示范性教育、實踐指導與考核等。提高操作技能水平、熟練程度、無菌操作的依從性，以確保導管應用的安全性。具體措施包括：1.明確插管指征、正確操作和維護程序及正確感染控制措施。（ⅠA）2.對進行導管插入和維護的相關人員對指南知曉和遵從程度進行周期性評估。（ⅠA）3.只有接受過培訓并證明有能力進行周圍和中心靜脈導管插入和維護的人員才能被指派本項操作。（ⅠA）4.確保ICU適當?shù)淖o理人員的水準。觀察性研究表明，沒有經(jīng)驗的護士或患護比例增加，與ICU中插管相關血液感染（CRBSI）相關。（ⅠB）一、教育、培訓與人員配備中心靜脈導管相關性血流感染的預防與控制（二）監(jiān)測與質(zhì)量管理質(zhì)量管理應當包括詳細的操作流程、標準化的無菌操作，詳實的記錄，嚴格血管內(nèi)導管應用的管理與監(jiān)測制度，定期考核，對標準執(zhí)行進行評估，以及置管后隨訪等。提倡建立以ICU為主，包括感染疾病專家，質(zhì)量監(jiān)控專家在內(nèi)的多元化管理隊伍。建立本地關于醫(yī)院獲得性血行感染的病因?qū)W和發(fā)生率相關的數(shù)據(jù)系統(tǒng)。目的在于監(jiān)測與總結感染危險因素，及時回顧總結相關感染危險因素與問題，及時指導臨床，以提供快速改進措施，并降低醫(yī)療成本。中心靜脈導管相關性血流感染的預防與控制1.在選擇置管部位前，須權衡降低感染并發(fā)癥和增加機械損傷并發(fā)癥（如氣胸、刺入鎖骨下動脈、鎖骨下靜脈裂傷、鎖骨下靜脈狹窄、血胸、血栓形成、空氣栓塞，置管錯位）的風險。（ⅠA）2.對于成人，避免選擇股靜脈作為穿刺點。（ⅠA）3.當對成人進行非隧道式中心靜脈置管操作時，應選擇鎖骨下靜脈而非頸靜脈或股靜脈，以減少感染風險。（ⅠB）4.使用超聲引導進行中心靜脈置管（如果這項技術可用的話），以減少反復插管試探次數(shù)和機械并發(fā)癥。超聲引導技術僅供接受過全面培訓的人員使用。（ⅠB）5.使用能滿足病人處理的最少數(shù)量端口或腔道的CVC。（ⅠB）6.當無必要時，應及時拔除導管。（ⅠA）7.當遵守無菌技術不能得到保證情況下（如急診放置導管），應盡快更換導管，即48小時內(nèi)。（ⅠB）8.需要長時間留置并主要用于靜脈營養(yǎng)時應考慮選擇PICC,因其感染率相對較低。二、導管及插管部位選擇中心靜脈導管相關性血流感染的預防與控制鎖骨下靜脈穿刺作為置管常用部位中心靜脈導管相關性血流感染的預防與控制盡量使用鎖骨下靜脈中心靜脈導管相關性血流感染的預防與控制

應用超聲引導置管技術進行深靜脈置管或更換導管的顯著優(yōu)勢在于：能快速定位,可為操作者提供靶靜脈的置管條件，準確了解靶靜脈與周圍組織之間的關系。進針的深度與準確性可顯著增加操作的成功率，提高穿刺速度，減少了穿刺引起的機械損傷并發(fā)癥，并降低導管相關感染并發(fā)癥的發(fā)生率等。此外，采用超聲對深靜脈導管實施監(jiān)測,可提高并發(fā)癥的早期診斷。中心靜脈導管相關性血流感染的預防與控制中心靜脈導管相關性血流感染的預防與控制三、穿刺操作時采用最大無菌屏障

在放置深靜置管時或更換導絲時，應進行最大無菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術衣，患者全身覆蓋的無菌布。（ⅠB）中心靜脈導管相關性血流感染的預防與控制三、穿刺操作時采用最大無菌屏障無菌操作前準備：手衛(wèi)生、無菌手套、口罩、帽子、無菌手術衣中心靜脈導管相關性血流感染的預防與控制三、穿刺操作時采用最大無菌屏障

患者全身覆蓋的無菌布中心靜脈導管相關性血流感染的預防與控制中心靜脈導管相關性血流感染的預防與控制四、插管部位皮膚準備1、用2%洗必泰局部消毒，消毒范圍盡可能大，至少離穿刺點15cm，并且術野范圍不應有其他物體（如衣服，監(jiān)護電極，導線，飾品等，必要時剪毛。）2、并等待消毒液干燥及起效后再操作。3、更改穿刺部位應重新消毒鋪巾并更換無菌手套。中心靜脈導管相關性血流感染的預防與控制1.在進行中心靜脈置管、周圍動脈置管和更換敷料前，應用含氯己定濃度超過0.5%的酒精溶液進行皮膚消毒。若患者禁忌使用氯己定，則可選用碘酒、聚維酮碘或70%酒精。（ⅠA）2.尚無研究比較酒精+氯己定和酒精+聚維酮碘皮膚消毒作用差異。（未明確）3.根據(jù)生產(chǎn)商的規(guī)定，應保證在進行插管時皮膚表面的消毒劑已干燥。（ⅠB）四、插管部位皮膚準備中心靜脈導管相關性血流感染的預防與控制1.在觸摸插管部位前、后，以及插入、重置、觸碰、維護導管及更換敷料前、后時，均應嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生程序，可以是傳統(tǒng)的皂液和水，或者用酒精擦手液。在對插管部位進行消毒處理后，不應再觸摸該部位，除非采用無菌操作。（ⅠB）2.在進行插管和維護操作時須無菌操作。（ⅠB）3.進行動脈導管、中心靜脈導管及中線導管置管時，必須佩戴無菌手套。（ⅠA）4.更換導絲操作時，在接觸新的導管前，應更換無菌手套。（Ⅱ）5.更換敷料時，佩戴清潔或無菌手套。（ⅠC）五、手衛(wèi)生和無菌操作中心靜脈導管相關性血流感染的預防與控制六、插管部位敷料應用1.使用無菌紗布或無菌的透明、半透明敷料覆蓋插管部位。（ⅠA）2.若患者易出汗或插管部位有血液或組織液滲出，應選用紗布覆蓋，直至本問題解決。（Ⅱ）3.當敷料潮濕、松弛或明顯弄臟時，應更換。（ⅠA）4.除透析導管外，不要在插管部位使用抗菌膏或油脂，因其易導致真菌生長及抗菌藥耐藥。5.不要使導管及插管部位浸入水中。在做好防護措施后（例如導管與接口用防透水覆蓋），可進行淋浴。（ⅠB）6.對于短期CVC置管部位，每2天更換紗布敷料。（ⅠB）7.對于使用透明敷料的短期CVC置管，至少應每7天更換敷料。除非在兒科患者導管被掉出的風險超過敷料更換的益處（ⅠB）8.覆蓋于隧道或植入式CVC部位的透明敷料更換不應頻于每周1次（除非敷料變臟或松弛），直至插入部位愈合。（Ⅱ）中心靜脈導管相關性血流感染的預防與控制9.保證插管部位護理與插管材料相匹配。（ⅠB）10.對于>2個月的患者使用暫時性短期導管，在采用基礎預防措施后，若導管相關血流感染（CLABSI）率仍較高，則可使用浸有氯己定的海綿敷料。（ⅠB）11.尚無其他類型氯己定相關敷料推薦意見。（未明確）12.更換敷料時，肉眼觀察插管部位或在敷料外進行觸診。若患者有壓痛感、不明原因發(fā)熱或其他表現(xiàn)提示局部或血流感染，應立即揭開敷料檢查插管部位。（ⅠB）13.鼓勵患者及時報告插管部位任何變化或任何新的不適。（Ⅱ）六、插管部位敷料應用中心靜脈導管相關性血流感染的預防與控制覆蓋透氣透明無菌貼膜中心靜脈導管相關性血流感染的預防與控制填寫置管日期、置管人

敷料：穿刺點應覆蓋無菌紗布或者無菌、透明、透氣的專用貼膜。敷料出現(xiàn)潮濕、松動或者有污物時應該及時更換。中心靜脈導管相關性血流感染的預防與控制七、輸液護理1、無針裝置至少應與輸液裝置同時更換。頻于每72小時更換，不能帶來額外益處。（Ⅱ）2、無針裝置接口更換頻率不應頻于每72小時更換或根據(jù)制造廠家的建議更換，以減少感染率。（Ⅱ）

保證系統(tǒng)各成分相匹配，以減少滲漏或破裂。（Ⅱ）3、使用合適的消毒劑（氯己定、聚維酮碘、碘劑或70%酒精）擦拭接觸的端口對其進行消毒，以減少污染風險。（ⅠA）

擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，>15秒）4、使用無針系統(tǒng)連接靜脈輸液管。（ⅠC）

在使用無針裝置時，劈裂式活瓣可能優(yōu)于其他機械瓣，因為后者機械瓣可增加感染風險。（Ⅱ）在觸摸插管部位前、后，以及插入、重置、觸碰、維護導管及更換敷料前、后時，均應嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生程序，可以是傳統(tǒng)的皂液和水，或者用酒精擦手液。在對插管部位進行消毒處理后，不應再觸摸該部位，除非采用無菌操作中心靜脈導管相關性血流感染的預防與控制七、輸液護理5.對于不輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在96小時內(nèi)更換連續(xù)給藥裝置，但至少每7天更換1次。（ⅠA類）6.關于間斷給藥裝置的更換，尚無推薦意見。（未明確）7.關于更換給藥針的時間間隔，尚無推薦意見。（未明確）8.輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，應在開始輸注24小時內(nèi)更換輸液管。（ⅠB類）9.輸注丙泊酚的患者，根據(jù)廠家建議，應在每6或12小時更換輸液瓶時更換輸液管。（ⅠA類）10.關于給藥針留置時間，尚無推薦意見。11、通過使用精密過濾器減少中心靜脈導管感染、堵塞、肺部肉芽腫等并發(fā)癥保護危重病人及中心靜脈通路。中心靜脈導管相關性血流感染的預防與控制三通鎖閉：保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢或殘留血跡時，及時更換

無針導管系統(tǒng)中心靜脈導管相關性血流感染的預防與控制

使用2%氯己定每日清潔皮膚1次以減少CRBSI。（Ⅱ類）

八、患者清潔洗必泰全身擦浴1、顯著降低病原菌皮膚的定植（MRSA、VRE、鮑曼等）2、減少交叉感染3、降低CRBSI的發(fā)生率4、減少抗生素的使用中心靜脈導管相關性血流感染的預防與控制1、缺乏縫線固定和導管活動增加，可以增加CRBSI發(fā)生率。2、使用免縫合裝置固定裝置降低感染率。有關靜脈穩(wěn)定裝置（StatLock）的研究結果顯示，其與膠帶固定相比較，留置時間明顯延長，減少了針刺暴露的風險。九、導管固定裝置中心靜脈導管相關性血流感染的預防與控制

對于導管預計留置超過5天的患者，若采用綜合措施仍不能降低CLABSI率，推薦使用氯己定/磺胺嘧啶銀或米諾環(huán)素/利福平包裹的CVC。綜合措施應包括至少有以下三個組成部分：教育人插入和維護導管的工作人員、使用最大無菌屏障措施、置管時使用含氯己定濃度超過0.5%的酒精溶液進行皮膚消毒。（ⅠA）十、抗菌藥/消毒劑涂層導管中心靜脈導管相關性血流感染的預防與控制1、不要常規(guī)更換CVC、PICC、血透導管或肺動脈導管來預防導管相關感染。（ⅠB）

2、不要僅因發(fā)熱而拔除CVC或PICC。應根據(jù)臨床表現(xiàn)綜合評估。（Ⅱ）

3、對于非隧道式導管，不要常規(guī)通過導絲更換導管來預防感染。（ⅠB）

4、對于非隧道式導管可疑感染者，不要通過導絲更換。（ⅠB）

5、當沒有明顯感染證據(jù)時，可通過導絲引導更換有故障的非隧道式導管。（ⅠB）

6、在通過導絲引導更換導管時，在對新導管進行操作前，須重新更換無菌手套。（Ⅱ）

十一、更換CVC、PICC及血透導管中心靜脈導管相關性血流感染的預防與控制1、全身性抗生素預防：不要在插管前或留置導管期間，為預防導管定植或CRBSI而常規(guī)全身預防性應用抗菌藥物。2、抗菌藥物封管、抗菌導管沖洗和導管封管預防：對于長期置管患者，雖然最大程度地執(zhí)行無菌操作技術，但仍有多次CRBSI史，可用預防性抗菌藥物溶液封管。有研究顯示應用萬古霉素、頭孢菌素溶液封管，可以使CRBSI發(fā)生率明顯下降，但是這種預防策略有導致耐萬古霉素腸球菌（VRE）等耐藥細菌出現(xiàn)的危險，故不予推薦。3、抗生素/消毒劑軟膏：在插管操作完成及每次透析后，在血液透析管出口處可使用聚維酮碘消毒劑軟膏或桿菌肽/短桿菌肽/多粘菌素B軟膏。須根據(jù)制造商的建議，保證透析導管的材料不會與油膏發(fā)生反應。十二、其他中心靜脈導管相關性血流感染的預防與控制（1）對于多數(shù)患者，不要常規(guī)抗凝來減少導管相關感染的風險。（2）ICU中靜脈血栓發(fā)生率約33％，其中15％是導管相關性血栓。股靜脈血栓發(fā)生率約為21.5％，而頸內(nèi)靜脈血栓發(fā)生的幾率是鎖骨下的4倍。導管繼發(fā)血栓形成患者的CRBSI發(fā)生率為非血栓患者的2倍之多。（3）小劑量肝素封管可能有助于減少導管血栓形成。5、抗凝劑：中心靜脈導管相關性血流感染的預防與控制1.一次性或可重復使用壓力換能器每96小時更換，同時更換系統(tǒng)其它部件（包括輸液管、連續(xù)沖洗裝置和沖洗液）。（ⅠB類）2.保持壓力監(jiān)測系統(tǒng)所有部件（包括校準設備和沖洗液）無菌。（ⅠA類）3.盡量減少對壓力監(jiān)測裝置的操作。應用封閉沖洗系統(tǒng)（即連續(xù)沖洗），而不是開放系統(tǒng)（即使用注射器和三通閥），來保持壓力監(jiān)測導管通暢。（Ⅱ類）4.若壓力監(jiān)測裝置不是通過三通閥而是隔膜，使用前選擇合適的消毒劑擦拭隔膜。（ⅠA類）5.不可通過壓力監(jiān)測裝置輸注含葡萄糖或胃腸外營養(yǎng)液體。（ⅠA類）6.若不能使用一次性壓力換能器，可重復使用的換能器應依據(jù)廠家說明書建議的方法進行滅菌。（ⅠA類）