中醫(yī)院二甲等級評審理部分6課件

中醫(yī)醫(yī)院等級評審標準

護理檢查要點

中醫(yī)院二甲等級評審理部分616481．護理管理組織。

（3分）

檢查內容：1.嚴格按照（護士條例）實施護理管理，健全護理工作制度，護理安全管理制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程等，并保證實施。（1分）檢查要點：1、醫(yī)院護理部匯編的工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程（建議成書）中醫(yī)院二甲等級評審理部分616481．護理管理組織。（3分）檢查要點2：全院護理組織構架圖、檢查要點3：護理部年工作目標、計劃、季安排、工作小結及總結檢查要點4：相關工作制度執(zhí)行的考評資料，全院護理人員崗位考評資料。中醫(yī)院二甲等級評審理部分616481．護理管理組織。

（3分）2、檢查內容：設立護理質量管理委員并開展工作。（1分）檢查要點：1、護理質量管理組織結構圖。成立（調整）護理質量管理委員會的紅頭文件（近三年）及相關的工作制度2、質量管理委員會工作記錄（要有業(yè)務院長參加）中醫(yī)院二甲等級評審理部分616481．護理管理組織。

（3分）3.檢查內容：護理管理部門實行目標管理責任制，職責明確。（1分）檢查要點：1、醫(yī)院有與護理部主任簽訂的目標責任書。2、護理部有與護士長簽訂的目標管理責任書，每年根據(jù)責任書簽訂的內容有考評記錄。中醫(yī)院二甲等級評審理部分616482．護理人力資源管理。（4分）

檢查內容：1.對各級各類護士的資質、各崗位的技術能力有明確要求。（0.5）檢查要點：1、對各級護理管理人員任職資格要求及崗位職責。（支撐材料主要是管理培訓證書）2、各級護理人員的任職資格及崗位職責。3、特殊崗位（急診、ICU、供應室、手術室）等?？谱o士的準入要求（相關支撐材料主要是崗位證書及進修培訓證明）。材料準備：全院護理人員花名冊，按照花名冊的編號放置護理人員的執(zhí)業(yè)證書及其他材料，并寫上編碼。中醫(yī)院二甲等級評審理部分616482．護理人力資源管理。

（4分）檢查內容：2.制定并實施有各級各類護士的在職培訓計劃，護士的中醫(yī)基礎知識與技能滿足崗位需要。（1.5分）檢查要點：1、近三年在職培訓計劃（特別是中醫(yī)基礎知識技能的培訓計劃）2、近三年每年學時統(tǒng)計表及達標率計算和三年的統(tǒng)計表（≥95%）3、根據(jù)計劃的實施記錄（有考試考核成績、學分證明、培訓通知、課程安排、講稿、簽到記錄、學習筆記、考卷）中醫(yī)院二甲等級評審理部分616482．護理人力資源管理。（4分）檢查內容：3.對各護理單元護士的配置有明確的原則與標準。（1分）檢查要點：1、醫(yī)院對各護理單元護士配置要求（如：醫(yī)院護理人員應配置的總數(shù)、護理單元護理人力資源配置原則與標準）2、近三年護士花名冊（或人員分布）及每年護理人力資源的實際配置情況3、近三月臨床科室的排班表。中醫(yī)院二甲等級評審理部分616482．護理人力資源管理。

（4分）檢查內容：4.有緊急狀態(tài)下對護理人力資源調配的方案。（0.5分）檢查要點：1、緊急狀態(tài)護理人力資源調配方案及方案圖。2、根據(jù)調配方案近三年的實施情況記錄。中醫(yī)院二甲等級評審理部分616482．護理人力資源管理。（4分）檢查內容：5.實施對護士的績效考核、評價。聘任制護士要與在編護士同工同酬，在晉升、晉級、培訓等方面享有同等待遇。（0.5）檢查要點：1、各級護理人員的績效考評制度。2、近三年對護士的績效考評記錄。（技術、或績效考核檔案）中醫(yī)院二甲等級評審理部分616483.護理質量考核標準、考核辦法和持續(xù)改進方案。（8分）

檢查要點：1、護理質量管理制度2、護理質量標準（各部門、基礎和分級）3、護理質量考核標準（基礎、危重一級、重點科室、和重點?？疲?、近三年護理質量管理計劃和總結中醫(yī)院二甲等級評審理部分616483.護理質量考核標準、考核辦法和持續(xù)改進方案。（8分）檢查內容：1.建立并實施基礎護理質量評價標準。（1分）3.建立并實施危重患者護理質量評價標準。（1分）檢查要點：近三年基礎、危重、一級患者質量考核記錄、持續(xù)改進記錄及合格率情況。（每月、每年、三年分別統(tǒng)計）中醫(yī)院二甲等級評審理部分616483.護理質量考核標準、考核辦法和持續(xù)改進方案。（8分）檢查內容：2.建立并實施?？谱o理質量評價標準。（要有中醫(yī)護理技術操作和針對專病的特色護理）（1分）檢查要點：重點?？频馁|量檢查記錄及持續(xù)改進記錄和統(tǒng)計。中醫(yī)院二甲等級評審理部分616483.護理質量考核標準、考核辦法和持續(xù)改進方案。（8分）檢查內容：4.建立質量可追溯的機制，定期與不定期對護理質量標準進行效果評價，并能體現(xiàn)在持續(xù)改進的過程中。（1分）檢查要點：除了上述的質量檢查內容的其他質量檢查記錄及持續(xù)改進記錄（如消毒隔離、病房管理等）中醫(yī)院二甲等級評審理部分616483.護理質量考核標準、考核辦法和持續(xù)改進方案。（8分）檢查內容：5.按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》進行護理文件書寫，有定期的質量評價。（1分）檢查要點：1、相關護理文件書寫的規(guī)范性文件2、近三年的護理文件書寫的質量控制記錄及持續(xù)改進記錄包括統(tǒng)計中醫(yī)院二甲等級評審理部分616483.護理質量考核標準、考核辦法和持續(xù)改進方案。（8分）檢查內容：6.重點護理環(huán)節(jié)的管理、應急預案與處理程序。（1分）7.護理工作流程符合醫(yī)院感染控制要求。（1分）檢查要點：1、護理工作關鍵環(huán)節(jié)處理流程與管理考評記錄。（手術室、ICU、供應室）2、護理安全應急預案與處理流程及應急演練記錄3、各班護理工作流程及常用護理技術操作流程。中醫(yī)院二甲等級評審理部分616484.臨床護理管理。（10分）檢查內容：1.執(zhí)行《中醫(yī)護理常規(guī)與中醫(yī)護理技術操作規(guī)程》(0.5分）檢查要點：護理專家現(xiàn)場抽查3名護士的中醫(yī)護理技術操作。（中醫(yī)特色科室抽查特色護理操作，專病抽查專病的特色護理操作）提醒：護理專家檢查的所有操作要有治療單有可能還要面對醫(yī)療組相關專家抽查多個科室護理人員的中醫(yī)操作：主要是火罐、針灸、按摩。中醫(yī)院二甲等級評審理部分616484.臨床護理管理。（10分）檢查內容：2.開展整體護理與辨證施護（2分）檢查要點：專家在我院檢查時重點問了護理部主任如何開展整體護理。沒有看相應資料。我們準備的資料：1、開展中醫(yī)整體護理的文件，近三年每年整體護理病房的人員安排和床位數(shù)。2、整體護理工作計劃、總結和整體護理質量檢查記錄及持續(xù)改進記錄。3、單病種（辯證施護病種）的護理規(guī)范。中醫(yī)院二甲等級評審理部分616484.臨床護理管理。（10分）檢查內容：3.在?？疲▽２。┲虚_展中醫(yī)特色護理，建立完善專病中醫(yī)護理常規(guī)與中醫(yī)護理技術操作規(guī)程。檢查要點：

1、病歷：抽查?？茊尾》N護理病歷10份2、單病種（辯證施護病種）的護理規(guī)范。3、論文：最好是單病種相關發(fā)表論文的原件。4、現(xiàn)場考核：與第一項合并進行操作考試，但必須準備特殊護理操作項目的操作流程（規(guī)程）。5、科室準備資料：相關特色護理操作運用在病人身上的登記。提醒：所有操作要有治療單中醫(yī)院二甲等級評審理部分616484.臨床護理管理。（10分）檢查內容：4.基礎護理與等級護理的措施到位。（2分）前面：病房質量管理處第三條：落實三級醫(yī)師負責制，加強護理管理。第三點：分級護理制度（2分）。檢查要點：1、抽查運行病歷5分2、抽查2名病房護士對分級護理制度知曉情況3、現(xiàn)場調查3名病人，了解分級護理到位情況，在其他科室同樣看病人基礎護理的質量。中醫(yī)院二甲等級評審理部分616484.臨床護理管理。（10分）檢查內容：5.體現(xiàn)人性化服務，體現(xiàn)患者知情同意與隱私保護的責任，提供心理護理服務。(0.5分）檢查要點：1、上述所有操作人性化服務的體現(xiàn)特別是隱私權的保護和告知義務的履行情況2、上述?？撇v10份及運行病歷5份中的各種告知記錄是尊重患者知情同意權的體現(xiàn)注意：護理病歷不但護理專家要看，醫(yī)療組提供的各種病歷（包括手術、輸血、危重、急診留觀病歷）中護理記錄醫(yī)療專家同樣進行考評

，重點靠平時告知記錄的內容中醫(yī)院二甲等級評審理部分616484.臨床護理管理。（10分）檢查內容：6.護士對住院患者的臨床用藥、治療提供規(guī)范服務。（0.5）7.對圍手術期的患者有規(guī)范的術前訪視和術后支持服務制度與程序，護理措施到位。（0.5）8.提供適宜的康復和健康指導。（0.5）9.各種醫(yī)技檢查的護理措施到位。（0.5）10.嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，密切觀察病情，根據(jù)要求正確記錄。（0.5）檢查要點：（重點是現(xiàn)場查看時各個環(huán)節(jié)的細節(jié)）

1、現(xiàn)場詢問病人健康教育的知曉情況。2、跟班查看臨床護士的操作時與患者的溝通與告知內容。3、手術病人病歷的術前訪視告知記錄與手術清點記錄中反映的術后訪視記錄內容。4、抽查護士操作考試內容要有執(zhí)行單：以示是遵醫(yī)囑執(zhí)行。中醫(yī)院二甲等級評審理部分616485.危重癥患者護理管理。（6分）檢查內容：1.對急危重患者有護理常規(guī)，措施具體，記錄規(guī)范完整。（1）2.護理管理部門對急診科、重癥監(jiān)護病房、手術室、血液凈化等部門進行重點管理，定期檢查、改進。（1）3.保障監(jiān)護與搶救儀器設備的有效使用。（1）4.保障對危重患者實施安全的護理操作。（1）5.保障呼吸機使用、管路消毒與滅菌的可靠性。（1）檢查要點：

1、各種危重病癥的疾病護理規(guī)范和應急預案。2、護理部對重點部門的檢查記錄及持續(xù)改進要求。3、急救物品、藥品檢查評分記錄和科室搶救設備藥品的定期檢查記錄。（合格率100%）4、現(xiàn)場抽查護理人員對科室搶救設備的使用情況和科室急救藥品的藥理作用等。5、現(xiàn)場詢問護士對使用后的需重復應用物品的消毒處理方法的掌握情況和科室對此類物品的消毒記錄與消毒設施的查看。中醫(yī)院二甲等級評審理部分616485.危重癥患者護理管理。（6分）檢查內容：6.建立并完善護理查房、護理會診、護理病例討論制度。（1）檢查要點：院科兩級的護理查房、會診記錄本。我院的會診記錄登記對象主要是：1、難度較大的導尿技術、靜脈穿刺技術。2、申報高危壓瘡、Ⅲ以上壓瘡病人護理措施的會診、討論中醫(yī)院二甲等級評審理部分616486.護理差錯報告和管理制度。

（3分）

檢查內容：1.建立與實施護理差錯報告和管理制度，主動報告護理不良事件。（1）3.能夠應用對護理不良事件評價的結果，改進相應的運行機制與工作流程、工作制度。（1）檢查要點：

1、護理缺陷（差錯）管理制度、防范措施、發(fā)生護理缺陷（差錯）的處理流程。2、進三年護理缺陷（差錯）分析（資料準備：1、近三年發(fā)生缺陷的統(tǒng)計表；2、每年的統(tǒng)計與科室上報的原始資料和護理部的分析討論：分季度、年的分析，重大事件及時召開會議討論并提出整改意見）3、投訴管理：（1）投訴管理制度、與投訴處理流程與管理辦法（2）院科兩級的投訴登記及重大投訴事件的討論記錄。中醫(yī)院二甲等級評審理部分616486.護理差錯報告和管理制度。

（3分）檢查內容：2.完善專項護理質量管理制度，如各類導管脫落、病人跌倒、壓瘡等。（1分）檢查要點：1、專項護理質量管理制度（壓瘡處理報告制度、制度、防各類導管脫落管理制度、各類導管意外脫落處理報告、防墜床/跌倒管理制度、跌倒/墜床處理處理報告制度、患者跌倒/墜床應急預案、各類導管滑脫應急預案、氣管插管意外拔管處理預案（程序）2、患者跌倒/墜床登記申報表、患者跌倒/墜床風險告知知情書、管路滑脫登記申報表、壓瘡管理申報表。及壓瘡登記記錄。中醫(yī)院二甲等級評審理部分616487.手術室與中心供應室的管理。

（6分）

檢查內容：1.手術室與中心供應室工作流程合理，符合預防和控制醫(yī)院感染的要（2）2.制定并實施相關的工作制度、程序、操作常規(guī)。(2分)3.與臨床保持良好的溝通機制，滿足臨床工作需要和住院患者的需要。(2分)檢查要點：1、手術室、供應室的消毒隔離制度、相關的工作程序（手術室主要是洗手護士、巡回護士的工作程序，供應室應有、物品回收、清洗、滅菌、儲存、發(fā)放程序、下收下送程序等）2、現(xiàn)場查看手術室、供應室的工作流程和滅菌包。3、各臨床科室對供應室的滿意度調查、手術醫(yī)生、病人對手術室服務質量的調查。中醫(yī)院二甲等級評審理部分61648其他檢查項目與護理部門相關的內容一、檢查內容：第一部分：醫(yī)院中醫(yī)特色優(yōu)勢基本準入標準4：制定并實施重點?？苾?yōu)勢單病種診療、護理常規(guī)。（4分）評分細則：優(yōu)勢單病種診療、護理常規(guī)未制定不得分，運用不好扣2分。檢查要點：1、制定有重點專科優(yōu)勢單病種（前三位且與醫(yī)務科一致）護理常規(guī)（規(guī)范）。迎檢交與相關醫(yī)療組便于迎接檢查2、技術水平：優(yōu)勢?？茊尾》N的護理病歷在平時的記錄中要有護理常規(guī)內容的體現(xiàn)（醫(yī)療專家對醫(yī)療組提供的病例中進行護理記錄的檢查以查看優(yōu)勢病種的護理技術力量)中醫(yī)院二甲等級評審理部分61648其他檢查項目與護理部門相關的內容檢查內容：（二）組織機構和管理：2．有完整的規(guī)章制度和崗位職責，并能及時修訂完善，職工熟悉崗位職責及相關規(guī)章制度。（4分）檢查要點：除了抽查其他部門的人員外：還將在護理部門中抽查2名人員（我院是抽查的護士長）進行相關問題的抽問和考核。中醫(yī)院二甲等級評審理部分61648其他檢查項目與護理部門相關的內容檢查內容：（二）組織機構和管理：4．院、科級領導了解掌握國家有關衛(wèi)生和中醫(yī)藥管理法律、法規(guī)、規(guī)章和有關政策，至少每兩年接受一次專門的管理專業(yè)知識培訓。（4分）檢查要點：護士長要有接受培訓的證明文件（一式二份，一份交與相關科室，一份護理部保存迎檢）中醫(yī)院二甲等級評審理部分61648其他檢查項目與護理部門相關的內容檢查內容：（三）人力資源管理（30分）2．建立衛(wèi)生專業(yè)技術人員準入、考核、評價體系，落實醫(yī)師考核辦法，建立專業(yè)技術檔案。（6分）檢查要點：其他檢查組將查看護理人員的技術檔案。（提醒：不是人事科的人事檔案）

中醫(yī)院二甲等級評審理部分61648其他檢查項目與護理部門相關的內容檢查內容：（三）人力資源管理（30分）

3．建立衛(wèi)生專業(yè)技術人員崗前培訓、繼續(xù)教育和梯隊建設制度并組織實施。加強中醫(yī)人才培養(yǎng)，做好老中醫(yī)經(jīng)驗繼承、西醫(yī)人員學習中醫(yī)等工作。（6分）中1.衛(wèi)生專業(yè)技術人員崗前培訓、繼續(xù)教育情況。檢查內容：對護理人員進行崗前教育、繼續(xù)教育學分登記有記錄。（我院是由科教科進行資料準備）中醫(yī)院二甲等級評審理部分61648其他檢查項目與護理部門相關的內容檢查內容：二、醫(yī)療質量管理（380分）（一）醫(yī)療質量管理組織（10分）1．醫(yī)務、護理等質量管理主要職能部門開展工作的情況。

3．建立醫(yī)療質量管理組織，包括醫(yī)療質量管理及醫(yī)學倫理、藥師管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理和護理質量管理等委員會（組），定期研究醫(yī)療質量管理等相關問題。（3分）檢查要點：1、全院質量通報中有護理管理內容。2、護理質量管理委員會定期的會議記錄。中醫(yī)院二甲等級評審理部分61648其他檢查項目與護理部門相關的內容檢查內容：二、醫(yī)療質量管理（380分）（二）全程醫(yī)療質量管理（30分）2．定期進行全員醫(yī)療質量和安全教育，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓，提高全員醫(yī)療質量管理與改進的意識和參與能力。（8分）檢查要點：1、護理人員醫(yī)療質量和安全教育的相關資料（我院統(tǒng)一由科教科完成全院各級各類人員的安全教育資料）2、考核2名護理人員相關護理安全教育與措施的落實情況。中醫(yī)院二甲等級評審理部分61648其他檢查項目與護理部門相關的內容檢查內容：（四）重點?？瀑|量管理（30分）2．醫(yī)生、護士在臨床工作能熟練運用診療規(guī)范與特色技術的操作規(guī)程。

檢查要點：1、抽查病歷5份，查看醫(yī)護病歷記錄與診療護理規(guī)范的符合情況。2、現(xiàn)場考核護理人員的中醫(yī)護理技術操作。中醫(yī)院二甲等級評審理部分61648其他檢查項目與護理部門相關的內容檢查內容：（六）急診質量管理﹙30分﹚（前面已有老師進行專題講解，不再累述）中醫(yī)院二甲等級評審理部分61648其他檢查項目與護理部門相關的內容檢查內容：（七）病房質量管理﹙40分﹚3.分級護理制度。（已講）6．加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求。（3分）中：1.院、科兩級病歷質控體系健全。提供病歷質控記錄，抽查運行病歷5份。9．….醫(yī)患溝通制度的落實。（3分）檢查要點：醫(yī)療相關專家對抽查運行病歷的護理質控及醫(yī)患溝通制度的落實也將進行檢查。中醫(yī)院二甲等級評審理部分61648其他檢查項目與護理部門相關的內容（八）重癥監(jiān)護質量管理(30分)：由ICU科室進行資料準備，護理部有對ICU科室護理人員的準入要求、人員配置要求、相關管理制度（護理部分已講）和專門的質量考評中醫(yī)院二甲等級評審理部分61648其他檢查項目與護理部門相關的內容（九）感染性疾病和醫(yī)院感染管理(40分)（前面的老師已作專題講座）護理部門重點是：無菌物品的儲存與使用，無菌技術的操作和手衛(wèi)生規(guī)范的執(zhí)行?？剖易o理組產(chǎn)生的醫(yī)療廢物的分類、登記、交接等。（抽查了1名護士的配藥和衛(wèi)生洗手）中醫(yī)院二甲等級評審理部分61648其他檢查項目與護理部門相關的內容檢查內容：四、醫(yī)院服務（50分）（一）維護患者合法權益（18分）1．尊重和維護患者的知情同意權、隱私權、選擇權等。按照法律法規(guī)、規(guī)章制度等有關規(guī)定，進行藥品和醫(yī)療器械臨床試驗、手術、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療等，取得患者書面知情同意。在醫(yī)療服務過程中保護患者隱私。（6分）檢查要點：1、上述各個檢查組抽查的運行病歷、終末病歷對各種該進行護理告知的已進行考核2、術后病歷5份也將對此進行考核。中醫(yī)院二甲等級評審理部分61648其他檢查項目與護理部門相關的內容檢查內容：四、醫(yī)院服務（50分）3．建立并落實醫(yī)患溝通制度，公開患者投訴渠道和流程，及時、妥善處理投訴，對存在問題分析總結，落實整改。（3分）隨機抽查2個管理部門（醫(yī)務、護理、醫(yī)患辦公室）

檢查要點：護理投訴的處理應對和記錄（前面護理部分已講）中醫(yī)院二甲等級評審理部分61648其他檢查項目與護理部門相關的內容檢查內容：四、醫(yī)院服務（50分）（二）服務行為和醫(yī)德醫(yī)風（18分）2.有醫(yī)德醫(yī)風建設的制度、獎懲措施并認真落實。（3分）：隨機抽查2個管理部門（醫(yī)務、護理、醫(yī)患辦公室、黨辦、紀檢）負責人對醫(yī)德醫(yī)風管理的重視程度，根據(jù)本條要求綜合評。檢查要點：1、護理部主任、護士長一定要熟悉本院的醫(yī)德醫(yī)風建設情況備查中醫(yī)院二甲等級評審理部分61648其他檢查項目與護理部門相關的