普外科腸疾病診療規(guī)范2023版

普外科腸疾病診療規(guī)范

一、腸梗阻

二、腸結(jié)核

三、傷寒腸穿孔

四、阿米巴病腸穿孔

五、急性出血壞死性小腸炎

六、Crohn病

七、潰瘍性結(jié)腸炎

八、腸系膜血管缺血性疾病

九、短腸綜合征

十、腸息肉

H—、腸息肉病

十二、小腸腫瘤

十三、結(jié)腸癌

十四、腸道類癌

十五、缺血性結(jié)腸炎

十六、腸道憩室

十七、腸外瘦

一、腸梗阻

腸梗阻（intestinalobstruction）指不同病因?qū)е履c內(nèi)容物在腸道中通過受阻，

是常見的急腹癥。腸管長度達(dá)6?7米，引起梗阻的原因也多種多樣，因而腸

梗阻的臨床病象復(fù)雜多變，不僅表現(xiàn)為腸道局部病理及功能障礙，還繼發(fā)全身一

系列病理生理改變，甚而危及生命。

【分類】

（一）按發(fā)生的基本原因分類

1.機(jī)械性腸梗阻：腸腔內(nèi)外的機(jī)械性原因所致的阻塞。

⑴腸腔堵塞：如蛔蟲團(tuán)、糞石、胃石、異物、大膽石、腸套疊、放射性損

傷等所引起的腸腔狹窄。

⑵腸管受壓：如腸扭轉(zhuǎn)、粘連帶壓迫、嵌頓疝、腸外腫瘤壓迫等。

⑶腸壁病變：如腸道腫瘤、腸炎性疾病、先天性巨結(jié)腸等。

2.動力性腸梗阻：因神經(jīng)反射或毒素刺激致腸壁平滑肌功能紊亂而導(dǎo)致的

梗阻。

（1）麻痹性腸梗阻：如急性腹膜炎、腹部大手術(shù)、腹膜后血腫或感染所致

的腸麻痹。

（2）痙攣性腸梗阻：如腸功能紊亂、慢性鉛中毒時的腸痙攣。

3.血運性腸梗阻：因腸管血運障礙（腸系膜血管栓塞或血栓形成）所致的

腸管失去功能。

（二）按腸壁有無血運障礙分類

1.單純性腸梗阻：無腸管血運障礙。

2.絞窄性腸梗阻：有腸壁血運障礙。

（三）按梗阻部位高低分類

1.高位腸梗阻：指空腸上段以上的梗阻。

2.低位腸梗阻：指回腸末段和結(jié)腸的梗阻。

（四）按發(fā)病的急緩分類

1.急性腸梗阻：發(fā)病較急，進(jìn)展較快。

2.慢性腸梗阻：發(fā)病較緩，進(jìn)展較慢;可呈反復(fù)發(fā)作。

（五）按梗阻的程度分類

1.完全性梗阻：梗阻為完全性。

2.不完全性（部分性）梗阻：梗阻為不完全性。

（六）其他

閉襟性梗阻是指某段腸管兩端完全阻塞，稱為閉襟性梗

阻，如腸扭轉(zhuǎn)、嵌頓疝、絞窄性內(nèi)疝等所形成的腸梗阻。

上述分類在腸梗阻的病程中可因一定的條件而互為轉(zhuǎn)化。

【病理】

（一）腸管的病理變化

梗阻上段腸管蠕動增強(qiáng)，腸腔積氣、積液而膨脹;高度膨脹時，腸壁變薄并

繼而出現(xiàn)腸壁血運障礙，甚至壞死、穿孔。

（二）全身性病理生理改變

1.因嘔吐、腸腔積液、腹膜滲出等致大量體液喪失而引起水、電解質(zhì)紊

亂和酸堿失衡。

2.梗阻腸段細(xì)菌的大量繁殖及細(xì)菌移位造成感染（腹膜炎）及中毒。

3.以上兩大病理生理改變的進(jìn)一步發(fā)展導(dǎo)致休克，急性

呼吸、循環(huán)及腎功能不全，終致多器官系統(tǒng)功能衰竭。

【診斷】

（一）臨床表現(xiàn)

腸梗阻的四大臨床表現(xiàn)是腹痛、嘔吐、腹脹、停止自肛門排氣排便。這四

大表現(xiàn)可因腸梗阻的原因、部位、是否為絞窄性、發(fā)病的急緩等而有程度的不

同。

1.腹痛：機(jī)械性腸梗阻為陣發(fā)性絞痛。劇烈的持續(xù)性腹痛提示有絞窄性病

變。與陣發(fā)性腹痛相伴隨的體征有腸型、腸蠕動波及腸鳴音亢進(jìn)（連續(xù)高亢的腸

鳴音、氣過水音、金屬音）。麻痹性腸梗阻則腹痛不顯著，腸鳴音減弱甚至消失。

2.嘔吐：早期為反射性嘔吐;后期則視梗阻部位的高低而有嘔吐程度及嘔出

物的不同：梗阻部位越高，嘔吐出現(xiàn)越早、越頻繁，嘔出物主要為胃和十二指

腸內(nèi)容物，味酸而苦;低位梗阻時嘔吐出現(xiàn)較晚且少，嘔出物可呈糞樣，帶甜味;

麻痹性腸梗阻時的嘔吐多呈溢出性;若嘔吐物呈棕褐色或為血性，提示腸管血運

障礙。

3.腹脹：腹脹的程度與梗阻的部位及病程的長短有關(guān)。高位腸梗阻無明顯

腹脹;腹脹不對稱提示腸扭轉(zhuǎn)等閉禊性梗阻。

4.停止自肛門排氣排便：完全性腸梗阻發(fā)生后多無排氣排便。但應(yīng)注意，

梗阻早期及高位梗阻者，腸內(nèi)殘余的糞便及氣體可自行或在灌腸后排出。血性黏

液便提示絞窄性腸梗阻及腸套疊、腸系膜血管栓塞等血運性腸梗阻。

5.直腸指診：直腸腫瘤、極度發(fā)展的腸套疊的套頭以及盆腔腫塊可被觸及；

指套有膿、血性附著物提示腫瘤、腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、腸管血運障礙等可能。

（二）輔助檢查

1.實驗室檢查

⑴病程后期可有因缺水、血液濃縮所致的血紅蛋白值及血細(xì)胞比容升高、

尿比重升高。

（2）白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高。

⑶血氣分析可有酸中毒表現(xiàn)。

（4）嘔吐物及糞便檢查是否有血性成分。

2.X線檢查：腹部X線透視或平片觀察，積氣腸禊及多個階梯樣液平面是

腸梗阻的X線特征，一般梗阻形成后的4~6小時即可查出腸腔內(nèi)積氣。直立

體位檢查有困難時，也可取側(cè)臥位?？梢傻臀还Ｗ瑁ㄈ缁亟Y(jié)型腸套疊、乙狀結(jié)腸

扭轉(zhuǎn)、結(jié)腸腫瘤等）時，可考慮做鋼劑灌腸檢查。

（三）鑒別診斷

腸梗阻的診斷過程實際上是一系列鑒別診斷的組合，以下六個方面的問題必

須順序一一辨明：

1.是否有腸梗阻：根據(jù)腹痛、嘔吐、腹脹、停止自肛門排氣排便這四大

癥狀，腹部腸型或蠕動波、腸鳴音亢進(jìn)等體征，以及腹部X線檢查結(jié)果，一般

可做出判斷。臨床的難題在于上述臨床表現(xiàn)可因梗阻的原因、部位、是否為絞

窄性、發(fā)病的急緩等而有相當(dāng)程度的不同。發(fā)病急驟、癥狀劇烈的絞窄性腸梗

阻有時就難于與其他急腹癥鑒別。

2.機(jī)械性與動力性腸梗阻的鑒別：機(jī)械性腸梗阻除典型的臨床癥狀外，X線

檢查表現(xiàn)為梗阻腸段上方積氣積液，梗阻以下腸襟，特別是結(jié)腸，即便至晚期亦

不至于出現(xiàn)明顯氣液平面。麻痹性腸梗阻腹脹較顯著，但多無陣發(fā)性腹部絞痛且

腸鳴音減弱甚至消失;X線檢查顯示大、小腸普遍脹氣并伴有許多大、小不等的

液平。痙攣性腸梗阻系由神經(jīng)反射導(dǎo)致暫時性腸痙攣，應(yīng)用解痙劑多可緩解。

3.單純性與絞窄性腸梗阻的鑒別：絞窄性腸梗阻有腸襟和腸系膜血循環(huán)障

礙，下列征象提示絞窄性腸梗阻：

①發(fā)病急驟、持續(xù)性劇烈腹痛且陣發(fā)性加劇，嘔吐出現(xiàn)早、劇烈且頻繁。

⑵早期出現(xiàn)腹膜刺激征，并有發(fā)熱、脈率增快、白細(xì)胞計數(shù)升高等毒血癥

表現(xiàn)。

⑶病情迅速惡化，早期出現(xiàn)休克并對抗休克治療反應(yīng)不顯著。

(4)腹脹不對稱，腹部有局限性隆起或可觸及有壓痛的包塊。

⑸嘔吐物、引流物或腹腔穿刺液為血性或有血便。

(6)腹部X線片見局限性腸腔擴(kuò)張，且不隨時間而改變位置，形成“咖啡

豆”征、“馬蹄”形或形腸襟等。

⑺腹部B超可探及局限性積液積氣腸襟及腹腔積液。

(8)對積極的非手術(shù)療法無反應(yīng)，且癥狀體征進(jìn)行性加重。

4.梗阻部位的高低：高位小腸梗阻的特點為嘔吐出現(xiàn)早而頻繁，但腹脹不

明顯;低位小腸梗阻(遠(yuǎn)端回腸)則以腹脹為主而嘔吐較晚、次數(shù)少，可嘔出糞樣物。

X線片上，充氣腸津位置高、液平少，腸黏膜皺裳顯著者提示高位小腸梗阻;液

平多，呈“階梯”狀排列，遍及全腹而結(jié)腸無充氣者，多為低位小腸梗阻;結(jié)腸

梗阻腹脹極為顯著，嘔吐很晚才出現(xiàn)，X線片示充氣腸禊位于腹部外圍，以盲腸

脹氣最顯著，并可見結(jié)腸袋影。

5.梗阻程度是否完全：完全梗阻則完全停止排便排氣，癥狀明顯且典型。

不完全性腸梗阻則多有慢性致梗阻因素存在，癥狀不明顯，可反復(fù)發(fā)作，可有排

氣排便，X線片見腸岸充氣、擴(kuò)張均不明顯，結(jié)腸內(nèi)往往有氣體存在。

6,腸梗阻病因鑒別：病因判斷應(yīng)以年齡、病史、體檢、X線檢查等多方面

分析。臨床上粘連性腸梗阻最為常見，以往有腹部手術(shù)、創(chuàng)傷、炎癥病史者應(yīng)

多考慮。絞窄性腸梗阻以腸扭轉(zhuǎn)居多;小兒要想到腸蛔蟲、腸套疊;青少年患者常

見原因是腸粘連、嵌頓疝;而老年人要想到結(jié)腸腫瘤、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)或糞塊阻

塞等，有風(fēng)濕性心臟病史患者應(yīng)考慮腸系膜血管栓塞;結(jié)核病患者應(yīng)考慮到腸粘

連或結(jié)核性腹膜炎引起腸梗阻。

【治療】

（一）基本治療

1.禁食、胃腸減壓：一般使用較粗口徑的鼻胃管，若采用“M-A”管并能

放置至梗阻部位則效果更好。有效的胃腸減壓能減少腸腔內(nèi)積液積氣，降低腸腔

內(nèi)壓，從而改善腸壁血循環(huán)，減輕腹脹，減少腸腔內(nèi)細(xì)菌和毒素量。

2.糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：輸液的種類和容量應(yīng)根據(jù)嘔吐情況、

缺水類型及程度、血液濃縮程度、尿量及尿比重、血電解質(zhì)測定、血氣分析及

中心靜脈壓監(jiān)測情況綜合分析計算。不但要補充嘔吐、胃腸減壓等外丟失量，

還要充分考慮到滲出至腸腔、腹腔等所謂“第三間隙”的內(nèi)丟失量。要注重酸中

毒的糾正及鉀的補充。病程后期尚應(yīng)注意血漿或全血的補給。

3.防治感染和中毒：適時合理應(yīng)用抗生素可防止因梗阻時間過長而繼發(fā)的

多種細(xì)菌感染（如大腸桿菌、芽胞桿菌、鏈球菌等）及細(xì)菌毒素的產(chǎn)生。一般選用

以抗革蘭陰性桿菌為主的廣譜抗生素。

4.對癥處理：適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、解痙劑，麻醉性止痛劑只能在確定手術(shù)治

療后使用。

（二）手術(shù)治療

對各種類型的絞窄性腸梗阻（如嵌頓疝、腸扭轉(zhuǎn)、腸系膜血管阻塞等）、腫

瘤、先天性腸道畸形等所致的腸梗阻以及非手術(shù)治療無效者應(yīng)手術(shù)治療。具體

手術(shù)方法要根據(jù)梗阻的病因、性質(zhì)、部位及病人的全身情況而定?？偟脑瓌t是在

最短的時間內(nèi)，以最簡單的方法解除梗阻或恢復(fù)腸道通暢。

1.解除梗阻因素：如粘連松解術(shù)，腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)，腸切開異物取

除術(shù)等。

2.腸切除腸吻合術(shù)：腫瘤、壞死腸襟、炎性狹窄等應(yīng)予切除。小腸腸段切

除應(yīng)同時吻合再建。

3.腸岸壞死的判斷

⑴腸壁已呈黑色。

⑵腸管塌陷，已失去張力和蠕動能力；或腸管麻痹擴(kuò)張，對刺激無收縮反

應(yīng)。

⑶相應(yīng)的腸系膜終末小動脈無搏動。

（4）可疑壞死腸褸經(jīng)腸系膜根部普魯卡因封閉、熱敷等處理或回納腹腔觀

察10-30分鐘后無好轉(zhuǎn)征象。

4.旁路手術(shù)：對梗阻病因病變既不能簡單解除又不能切除者，如已浸潤固

定的晚期腫瘤、粘結(jié)成團(tuán)的腸襟等，可做梗阻近、遠(yuǎn)端腸褸的側(cè)側(cè)吻合術(shù)。

5.腸造口或腸外置術(shù)：全身情況極差的急性結(jié)腸梗阻，特別是左半結(jié)腸梗

阻，宜分期手術(shù)處理。一期手術(shù)先行梗阻近側(cè)腸造口（盲腸、橫結(jié)腸、乙狀結(jié)

腸造口）；病變?nèi)裟芎唵吻谐?，則可切除，遠(yuǎn)側(cè)斷端可予封閉（需確認(rèn)其遠(yuǎn)側(cè)無

梗阻因素），也可同時提出做雙口造口。全身情況一般尚可或經(jīng)過適當(dāng)準(zhǔn)備者，

一期右半結(jié)腸切除可以考慮。

（三）非手術(shù)解除梗阻療法

對單純性、不全性、粘連性腸梗阻，可試行非手術(shù)療法解除梗阻。

L中醫(yī)藥治療：如峻瀉劑、大承氣湯、針灸療法等。

2.經(jīng)胃管注人生植物油脂。

3.低壓空氣灌腸復(fù)位腸套疊。

4.經(jīng)乙狀結(jié)腸鏡插管復(fù)位乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)。

5.腹部按摩或顛簸療法等。

非手術(shù)療法治療期間，應(yīng)密切觀察，若癥狀體征無好轉(zhuǎn)甚而加重，應(yīng)中轉(zhuǎn)手

術(shù)治療。對麻痹性或痙攣性腸梗阻，除基本治療外，主要針對病因治療。

二、腸結(jié)核

結(jié)核桿菌在腸道所引起的慢性特異性感染稱腸結(jié)核，多于青壯年，女性患病

略多于男性。腸結(jié)核所致的腸管狹窄、炎性腫塊以及腸穿孔需外科治療。

【病理】

腸結(jié)核多繼發(fā)于肺結(jié)核，不少病例與腹腔結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核并存。腸

結(jié)核好發(fā)部位為回腸末段和回盲部。腸結(jié)核在病理形態(tài)上可分為潰瘍型和增生型

兩類，混合型則為這兩型病變相互摻雜。

1.潰瘍型腸結(jié)核：多發(fā)于回腸末段。病理特點為腸壁淋巴小結(jié)的干酪性壞

死、脫落而形成沿腸管橫軸發(fā)展的深淺不一、大小不等的潰瘍。易引起局部粘連、

狹窄、內(nèi)外屢等并發(fā)癥。

2.增生型腸結(jié)核：多局限于回盲部。病理特點為黏膜下大量結(jié)核性肉芽腫

和纖維組織增生而致腸管壁增厚及變硬。易形成局部包塊。

【診斷】

(一)臨床表現(xiàn)

1.癥狀

⑴全身癥狀：食欲缺乏、體弱、消瘦、午后低熱、盜汗等。增生型者全

身癥狀較輕。

⑵腹部癥狀：下腹和臍周為著的慢性腹部隱痛，常于進(jìn)食后加重而排

便后減輕。變侵及結(jié)腸后大便含黏液及膿血?；蚋篂a與便秘交替。展至腸

梗阻時，有陣發(fā)性絞痛。穿孔時有相應(yīng)的急性腹膜炎癥狀。

2.腹部體征：右下腹輕度壓痛，腸鳴音活躍;增生型者多可在右下腹捫及固

定的、有輕度壓痛的包塊；合并腸梗阻時右下腹可有腸型、腸鳴音高亢等體征。

(二)輔助檢查

1.血常規(guī)示貧血，紅細(xì)胞沉降率增快，可行痰及糞便的結(jié)核桿菌檢查。

2.胸部X線片可示是否有肺結(jié)核。

3.鋼餐小腸造影及領(lǐng)劑灌腸見相應(yīng)腸腔狹窄變形、黏膜紊亂、充盈缺損

等征象。

4.結(jié)腸鏡檢查可明確回盲部或結(jié)腸結(jié)核的診斷。

【治療】

(一)內(nèi)科抗結(jié)核治療

常用藥物有異煙腫(isoniazid),日劑量0.3~0.4g;利福平(rifampicin),日劑

量0.45S0.6g；乙胺丁醇(ethambutol),日劑量0.75~1.0g；對氨水楊酸

(para-amino-salicylidacid,PAS),日劑量8~12g；鏈霉素(StrePtOmyCin),日劑量

0.75~1.0go采用二聯(lián)或三聯(lián)用藥，除PAS宜分次口服外，其余口服藥均可一次

頓服。療程6個月至1年，同時應(yīng)注意應(yīng)支持療法及護(hù)肝治療。

(二)外科治療

1.適應(yīng)證

⑴回肓部增生型結(jié)核包塊。

⑵腸梗阻。

(3)急性穿孔。

(4)保守治療無效的大出血。

⑸腸外瘦。

2.術(shù)前準(zhǔn)備：對有活動性肺結(jié)核或其他腸外結(jié)核者應(yīng)進(jìn)行一定療程的抗結(jié)

核治療；加強(qiáng)支持治療，改善全身情況。

3.手術(shù)原則：視病變部位及局部病理改變做相應(yīng)的腸段切除、右半結(jié)腸切

除或引流術(shù)等，并應(yīng)繼續(xù)抗結(jié)核治療。

三、傷寒腸穿孔

腸穿孔是傷寒病的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率約為2%~3%,病死率較高。

【病理】

腸傷寒病變最顯著部位為末段回腸，腸壁的淋巴結(jié)發(fā)生壞死，黏膜脫落形成

與腸縱軸相平行的潰瘍。穿孔與潰瘍形成的期間一致，多在傷寒病程的2~3周。

80%的穿孔發(fā)生在距回盲瓣50cm以內(nèi)；多為單發(fā)，多發(fā)穿孔約占10%~20%o

【診斷】

(一)臨床表現(xiàn)

1.傷寒病的臨床表現(xiàn)

⑴持續(xù)性高熱。

(2)表情淡漠。

⑶相對緩脈。

(4)脾大。

⑸皮膚玫瑰瘦。

2.腸穿孔癥狀及體征

⑴病程2~3周后，突發(fā)右下腹痛，迅速彌散至全腹。

⑵右下腹及全腹明顯壓痛。

⑶腸鳴音消失。

(4)部分病例穿孔前有腹瀉或便血史。

(二)輔助檢查

1.實驗室檢查：白細(xì)胞計數(shù)迅速升高，血清肥達(dá)反應(yīng)陽性，大便病原菌培

養(yǎng)陽性。

2.X線檢查：腹部平片或透視約2/3病例可發(fā)現(xiàn)氣腹。

【治療】

傷寒腸穿孔確診后應(yīng)及時剖腹手術(shù)。手術(shù)原則為穿孔修補縫合術(shù)，并應(yīng)對術(shù)

中發(fā)現(xiàn)的其他腸壁菲薄接近穿孔病變處一一做漿肌層縫合，以防術(shù)后新的穿孔。

對病變嚴(yán)重或多發(fā)穿孔，可考慮縫合穿孔后加做病變近側(cè)回腸插管造口術(shù)。腸切

除應(yīng)嚴(yán)格限制于穿孔過多、并發(fā)腸道大出血、病人全身情況允許等少數(shù)病例。術(shù)

后均應(yīng)放置引流并繼續(xù)對傷寒病的治療。

四、阿米巴病腸穿孔

嚴(yán)重的腸阿米巴病可發(fā)生較深的潰瘍而引致腸穿孔，發(fā)生率約為1%~4%,

病死率較高。

【病理】

腸阿米巴病的潰瘍一般較淺，但有急劇痢疾癥狀者潰瘍較深，易于穿孔。穿

孔多位于盲腸、闌尾及升結(jié)腸，其次為直腸乙狀結(jié)腸交界處。穿孔常很大，可

為單發(fā)或多發(fā)，常伴有成片腸壁壞死;但也有的穿孔很小，或為慢性穿孔，以局

限性腹腔感染和膿腫為病理表現(xiàn)。

【診斷】

（一）臨床表現(xiàn)

1.腸阿米巴病表現(xiàn)：易發(fā)生腸穿孔的腸阿米巴病多為急重型（暴發(fā)型），表現(xiàn)

有惡寒、高熱;腹瀉每日達(dá)10次以上，糞便為水樣、奇臭;里急后重和腹部壓痛

明顯；常伴有失水、脈速等毒血癥癥狀。直腸指診可捫及直腸黏膜潰瘍病變及指

套有膿血便附著。

2.腸穿孔表現(xiàn)

⑴突發(fā)右下或左下腹痛，迅速彌散至全腹。

（2）全腹明顯壓痛。

⑶腸鳴音消失。

（二）輔助檢查

1.實驗室檢查：白細(xì)胞計數(shù)迅速升高;大便或直腸指診指

套附著物涂片找阿米巴滋養(yǎng)體陽性。

2.X線檢查：腹部平片或透視約1/2病例可發(fā)現(xiàn)氣腹。

【治療】

急性阿米巴病腸穿孔應(yīng)及時手術(shù)處理。若全身情況允許，應(yīng)將病變明顯的腸

段切除，近、遠(yuǎn)兩斷端均做造口，不宜做一期吻合。若全身情況極差或局部病變

不易切除，可將穿孔處結(jié)腸外置造口。腹腔均應(yīng)放置引流。術(shù)后繼續(xù)抗阿米巴及

抗感染治療。

五、急性出血壞死性小腸炎

急性出血壞死性小腸炎(acutehaemorrhagicnecrotizingenteritis)是一種好發(fā)

于小腸的局限性急性出血性炎癥，以急性腹瀉、便血、發(fā)熱、嘔吐及腹脹為主要

臨床表現(xiàn)，重癥者出現(xiàn)敗血癥、中毒性休克或腸穿孔等并發(fā)癥。

【病因和發(fā)病機(jī)制】

病因尚未完全清楚，有關(guān)因素如下：

1.感染：C型厭氣性Welch梭狀芽胞桿菌能產(chǎn)生一種蛋白質(zhì)外毒素稱B

毒素，現(xiàn)認(rèn)為與本病發(fā)病有關(guān)。該菌為一專性厭氧菌，其產(chǎn)生的B毒素影響腸

壁微循環(huán)，使腸黏膜充血、水腫、壞死，甚至穿孔。

2.胰蛋白酶減少或活性降低：胰蛋白酶能降解Welch梭狀芽胞桿菌產(chǎn)生的

B毒素，對防止本病的發(fā)生起到重要的作用。長期低蛋白飲食，進(jìn)食大量甘薯、

大豆等含有耐熱性胰蛋白酶抑制因子的食物，可使胰蛋白酶活性和濃度降低。

3.飲食不當(dāng)使腸道生態(tài)學(xué)發(fā)生改變，有利于Welch梭狀芽胞桿菌大量繁殖,

并有利于P毒素致病。

4.變態(tài)反應(yīng)：由于本病起病后迅速發(fā)生腸出血、壞死，病變腸組織血管壁

內(nèi)纖維素樣壞死及嗜酸粒細(xì)胞浸潤，有學(xué)者認(rèn)為本病的發(fā)生與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。

【病理】

病變主要在空腸和回腸，有時可累及結(jié)腸。腸道病變范圍可局限，亦可呈多

發(fā)性，主要為壞死性炎性病變。腸黏膜廣泛出血、斑片狀或大片壞死、潰瘍形成，

表面覆蓋灰綠色假膜，病灶周圍有大量嗜酸粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及單核細(xì)胞的浸

潤，自黏膜下層開始，隨病變的擴(kuò)大，可向肌層及漿膜層發(fā)展，甚至潰瘍穿孔引

起腹膜炎。腸外器官有時亦發(fā)生病變，如腹腔血性渾濁滲液、肺水腫、肺出血

和顱內(nèi)出血等。

【診斷】

（一）臨床表現(xiàn)

I.發(fā)病以夏秋季多見，兒童、青少年發(fā)病多于成年人。

2.癥狀

⑴驟起發(fā)病。

⑵急性腹痛，多呈持續(xù)性隱痛伴陣發(fā)性加劇，以上中腹和臍周為甚。

⑶腹瀉和便血、腹瀉每日數(shù)次至10余次，黃色水樣便或血水便，甚至有

鮮血便或暗紅色血塊;便中可混有糜爛組織，有腥臭味。

（4）惡心、嘔吐，嘔吐物可為膽汁或呈咖啡樣、血水樣。

⑸全身中毒癥狀：起病時可有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，一般38~39攝氏度，少數(shù)可更

高。全身虛弱無力、面色蒼白，重者神志不清、抽搐、昏迷，并有酸中毒和中

毒性休克等。

3.腹部體征：腹脹顯著，壓痛明顯，可有反跳痛。腸鳴音一般減弱，有腹

水時可叩出移動性濁音。

（二）實驗室檢查

1.白細(xì)胞升高可達(dá)12x109~20xl（）9∕L,中性粒細(xì)胞增多伴核左移，甚至出現(xiàn)

中毒顆粒。

2.糞便檢查有血便或潛血強(qiáng)陽性，有膿細(xì)胞。

（三）X線檢查

腹部平片可見腸腔明顯充氣、擴(kuò)張及液平。動態(tài)觀察可發(fā)現(xiàn)腸壁積氣、門靜

脈積氣及向肝內(nèi)呈樹枝狀影像，以及腹腔積液或積氣征象等。

（四）鑒別診斷

1.中毒性細(xì)菌性痢疾：流行季節(jié)多見，突然發(fā)熱、腹痛、腹瀉及膿血黏液

便，大便涂片和細(xì)菌培養(yǎng)有助于確診。

2.急性克羅恩?。簛喖毙云鸩。邿?、寒戰(zhàn)，右下腹痛，腹瀉，常無膿血

黏液便，約1/3病例可出現(xiàn)右下腹或臍周腹塊。診斷依靠胃腸欽餐、領(lǐng)劑灌腸

和內(nèi)鏡檢查。

3.腸套疊：一般情況較好，無頻繁腹瀉，?？捎|及臘腸樣包塊。

【治療】

（-）內(nèi)科治療

內(nèi)科治療主要是支持療法、糾正水和電解質(zhì)紊亂、控制感染和防治休克。

1.一般治療：臥床休息、禁食，腹脹明顯者可行胃腸減壓。

2.糾正水電解質(zhì)紊亂及腸外營養(yǎng)治療：補液應(yīng)以葡萄糖溶液為主，約占2/3

~3/4,生理鹽水占1/4~1/3；腸外營養(yǎng)治療可使胃腸分泌減少;大量便血者應(yīng)補

給全血。

3.首先應(yīng)用廣譜抗生素、甲硝嘎，再根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇相應(yīng)抗生素。

4.抗休克：有休克發(fā)生則應(yīng)及時予抗休克治療，迅速擴(kuò)容，保持有效循環(huán)

血量，改善微循環(huán)，并適當(dāng)應(yīng)用血管活性藥物，酌情使用腎上腺皮質(zhì)激素。

5.抗血清治療：采用Welch桿菌抗血清42OOOS85OOOU靜脈注射，有

較好療效。

（二）手術(shù)治療

1.適應(yīng)證

（1）有明顯腹膜炎表現(xiàn)，或腹腔穿刺有膿性或血性滲液、懷疑有腸壞死或

腸穿孔。.

⑵反復(fù)大量腸出血，保守治療無效。

⑶腸梗阻及腹膜炎表現(xiàn)經(jīng)非手術(shù)治療不能緩解，反而加重。

（4）不能排除其他需手術(shù)解決的急腹癥。

2.手術(shù)方式

（1）腸壞死、穿孔、大出血：若病變較集中或局限，可做病變腸段切除術(shù);

若病變過于廣泛或全身情況太差，應(yīng)避免做過多小腸切除，可將病變最嚴(yán)重部分

切除并做腸造口，留待二期手術(shù)處理。

⑵術(shù)中若無腸壞死、穿孔、大出血等病變發(fā)現(xiàn)，可用0?5%普魯卡因做腸

系膜根部封閉。

3.術(shù)后應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行積極的內(nèi)科治療。

六、Crohn病

Crohn病是一種病因未明的腸道非特異性炎性疾病，以往的一些命名如“末

端回腸炎”、“局限性腸炎”、“節(jié)段性腸炎”均僅意指其某一部分病理特點。

本病以腹痛、腹瀉、腹塊、發(fā)熱及腸瘦等為臨床特征，常伴有腸外損害，發(fā)作

緩解交替出現(xiàn)，病程遷延難愈，并有多種并發(fā)癥。

【病因】

1.感染：采用PCR方法在該病腸組織中發(fā)現(xiàn)副結(jié)核分枝桿菌，但未能證實

為本病病因。

2.免疫：半數(shù)以上患者血中可檢測到結(jié)核抗體、循環(huán)免疫復(fù)合體以及補體

C2、C4升高。本病常出現(xiàn)腸外損害，如關(guān)節(jié)炎、虹膜睫狀體炎等，用避素治療

后癥狀緩解，說明可能是自身免疫性疾病，但免疫作甫的確切機(jī)制尚不清。

3.遺傳：部分病例有陽性家族史，15%患者的血緣家族患有此病。

【病理】

Crohn病可侵犯胃腸道的任何部位，但主要累及末端回腸。病變腸段的分布

多呈節(jié)段性，和正常腸段的分界清楚。炎性病損可波及腸壁各層。漿膜充血、水

腫，有纖維素性滲出物;黏膜水腫使黏膜隆起呈鋪路卵石狀;腸系膜亦可有水腫、

增厚及淋巴結(jié)腫大;病變進(jìn)展后腸黏膜面可出現(xiàn)許多裂隙狀縱行潰瘍，可深達(dá)肌

層，并融合成竇道;腸壁的增厚可形成環(huán)形或長管狀狹窄。潰瘍可穿孔引起局部

膿腫，或穿透至其他腸段、器官、腹壁而形成內(nèi)、外疹。

【診斷】

（一）噴床表現(xiàn)

病史多較長，臨床癥狀及體征與主要病變所在部位有關(guān)。腹痛、腹瀉、發(fā)熱

為常見癥狀。

L腹痛：常位于右下腹或臍周，一般為痙攣性陣痛，多不嚴(yán)重;餐后疼痛可

加重，排便后可暫時緩解；持續(xù)性腹痛預(yù)示炎癥性病變有所進(jìn)展。若有穿孔、腸

梗阻等并發(fā)癥，則有相應(yīng)急腹癥表現(xiàn)。

2.腹瀉：稀便，多無膿血或黏液;病變侵犯結(jié)腸下段或直腸可有黏液血便及

里急后重。

3.發(fā)熱：間歇性低熱或中等度發(fā)熱，當(dāng)病情加重或出現(xiàn)并發(fā)癥則可呈高熱。

4.腹部包塊：以右下腹與臍周多見，腫塊邊緣不清楚、大小不一、質(zhì)地中

等、有壓痛。

5.全身癥狀：乏力、納差、消瘦、貧血及低蛋白血癥。

6.腸外表現(xiàn)：關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、口腔潰瘍、慢性活動性肝炎、血管炎、

虹膜睫狀體炎、膽管周圍炎等。

（二）輔助檢查

1.實驗室檢查

⑴貧血及紅細(xì)胞沉降率增快、白細(xì)胞計數(shù)升高。

⑵糞便潛血試驗陽性，有時可血紅細(xì)胞、白細(xì)胞。

2.X線檢查：胃腸領(lǐng)餐檢查主要表現(xiàn)是節(jié)段性腸道病變，呈“跳躍”現(xiàn)象,

多見于回腸末端與右半結(jié)腸,病變黏膜皺裳粗亂、有裂隙狀潰瘍,呈鋪路卵石征，

腸腔輪廓不規(guī)律，單發(fā)或多發(fā)性狹窄，瘦管形成或息肉與腸梗阻的X線征象。

3.結(jié)腸鏡檢查：可見整個結(jié)腸至回腸末端，黏膜呈慢性炎癥、鋪路卵石樣

改變和裂隙狀潰瘍以及腸腔狹窄、炎性息肉等，病變呈節(jié)段分布，組織活檢有非

干酪性肉芽腫形成。

（三）診斷標(biāo)準(zhǔn)

世界衛(wèi)生組織制定的Crohn病診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：

1.非連續(xù)性或區(qū)域性腸道病變。

2.腸黏膜呈鋪路卵石樣表現(xiàn)或縱行潰瘍。

3.全層性炎性腸道病變伴腫塊或狹窄。

4.結(jié)節(jié)病樣非干酪性肉芽腫。

5.裂溝或瘦管。

6.肛門病變，有難治性潰瘍、肛瘦或肛裂。

凡具備上述1~3者為疑診;再加上4-6之一者可以確診;如具有4,加上1

~3中的兩項，也可確診。確診的患者均應(yīng)排除有關(guān)疾病。

（四）鑒別診斷

本病主要應(yīng)與下列疾病相鑒別：

1.潰瘍性結(jié)腸炎：有腹痛、腹瀉、膿血黏液便，伴里急后重，較少發(fā)熱;

病變主要累及直腸、乙狀結(jié)腸，呈彌漫性，腸黏膜糜爛或淺表潰瘍形成。詳參見

本章潰瘍性結(jié)腸炎部分。

2.腸結(jié)核：多有腸外結(jié)核，病變主要位于回肓部，不呈節(jié)段分布，結(jié)核菌

素試驗陽性，抗結(jié)核有效，如手術(shù)探查可見病變腸段淋巴結(jié)病檢有干酪性肉芽腫

或結(jié)核桿菌。

3.急性出血壞死性腸炎：好發(fā)于青少年，有地區(qū)性和季節(jié)性，發(fā)病急驟，

常有不潔飲食史，腹痛以左上中腹為主，血便或血水樣便，中毒癥狀明顯，病變

以空腸為主，也可呈節(jié)段分布，但病程短，復(fù)發(fā)少見。

【治療】

內(nèi)科治療為主，外科主要治療其并發(fā)癥。

(―)內(nèi)科治療

1.一般治療：病變活動期臥床休息，高營養(yǎng)低渣食物。糾正水、電解質(zhì)平

衡紊亂，解痙、止痛和控制繼發(fā)感染有助于癥狀緩解。宜補充各種維生素及微量

元素。貧血嚴(yán)重或低蛋白血癥者可予輸血或白蛋白。

2.柳氮磺口比咤(SASP)和5-氨基水楊酸(5-ASA)：SASP在腸內(nèi)經(jīng)細(xì)菌分解為

5-ASA與磺胺毗咤，前者為有效成分。治療劑量SASP每日4~6g,分4次

口服，癥狀改善后漸減為每日l~2g,維持1~2年。病變限于直腸、乙狀結(jié)腸

者，可用SASP或5-ASA灌腸，每日2g?？诜?-ASA由于大部分在近端小腸被

吸收，結(jié)腸內(nèi)濃度低，達(dá)不到治療目的。近年來已推出5-ASA緩釋劑(如pentasa),

能保持回腸和結(jié)腸中有效藥濃度，效果較好。

3.腎上腺皮質(zhì)激素：適用于活動期患者，尤其以小腸病變?yōu)橹靼橛心c外表現(xiàn)

者。一般口服給藥，潑尼松周后漸次減量至再漸

40~60mg∕d,25~15mg∕d,

減至停藥。直腸、左半結(jié)腸病變者，可用激素保留灌腸。長期應(yīng)用激素應(yīng)注意

不良反應(yīng)。

4.免疫抑制劑：硫嚶喋吟1.5mg∕(kg?d),分次口服，療程約1年。但應(yīng)

定期復(fù)查白細(xì)胞和血小板。

5.腸外營養(yǎng)治療：近年來，腸外營養(yǎng)對炎癥性腸病的治療作用越來越引人

注意。全腸外營養(yǎng)治療可使腸道完全處于靜止?fàn)顟B(tài)，從而抑制腸道炎癥反應(yīng)，使

癥狀緩解、病變修復(fù)。一般每日補充非蛋白熱量7531kJ(1800kcal),糖與脂肪

供能比為1：1,氮10g∕d;療程3~4周以上。

(二)手術(shù)治療

1.適應(yīng)證

⑴急性腸穿孔。

⑵完全性腸梗阻。

⑶嚴(yán)重腸道出血不能控制者。

⑷慢性穿孔形成腹腔膿腫，腸內(nèi)、外疹及瘦管者。

⑸嚴(yán)重肛門及肛周病變。

(6)難于與癌瘤、結(jié)核鑒別者。

(7)內(nèi)科長期治療無效者。

2.手術(shù)方式：應(yīng)切除病變近遠(yuǎn)端正常腸管IOcm,端端吻合。若局部病理情

況不允許一期切除吻合，則應(yīng)在病變近側(cè)正常腸管IOCm處切斷，遠(yuǎn)切端縫閉，

近切端與病變遠(yuǎn)側(cè)的正常腸管(多為橫結(jié)腸)端側(cè)吻合,病灶留待二期手術(shù)處理。

注意不應(yīng)做單純回腸橫結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合的捷徑手術(shù)(以免病灶仍受腸內(nèi)容物刺激)。

也有人將遠(yuǎn)側(cè)切端做腹壁造口用作術(shù)后灌注治療。因誤診為闌尾炎等剖腹探查發(fā)

現(xiàn)此病時，若無需手術(shù)處理的并發(fā)癥存在，不應(yīng)做腸切除術(shù)，也不應(yīng)做附帶性闌

尾切除術(shù)。

七、潰瘍性結(jié)腸炎

潰瘍性結(jié)腸炎(UlCeratiVeCOlitiS)是直腸和結(jié)腸的非特異性炎性疾病，原因

不明，發(fā)病年齡以20~40歲居多。臨床上以腹瀉、黏液膿血便、腹痛和里急

后重為主要癥狀，病情輕重不等，活動期與緩解期反復(fù)交替。

【病因】

1.感染因素：病毒感染或某些細(xì)菌感染，如溶血性大腸桿菌、變形桿菌及

腸道厭氧菌感染可能與本病有關(guān)。

2.免疫異常：血液中可檢測到結(jié)腸抗體、循環(huán)免疫復(fù)合物；已發(fā)現(xiàn)一些細(xì)

胞因子和炎癥介質(zhì)與本病發(fā)病有關(guān)。

3.遺傳因素：本病發(fā)病率在種族之間有較大差異，常有家族性，但國人遺

傳因素不突出。

4.精神因素：部分患者有焦慮、緊張及自主神經(jīng)功能紊亂，可能為本病反

復(fù)發(fā)作的誘因或繼發(fā)表現(xiàn)。

【病理】

病變主要位于直腸和乙狀結(jié)腸，亦可上升累及降結(jié)腸乃至整個結(jié)腸。炎癥主

要集中在黏膜層，也可累及黏膜下層。病灶呈連續(xù)的非節(jié)段分布。早期病變?yōu)轲?/p>

膜彌漫性炎癥，廣泛充血、水腫、出血、糜爛，可形成隱窩膿腫，細(xì)小膿腫融合

產(chǎn)生潰瘍,縱行發(fā)展則潰瘍面呈大片融合，因而潰瘍常較深較大,甚至發(fā)生穿孔。

在結(jié)腸炎癥反復(fù)發(fā)作、修復(fù)過程中，肉芽組織增生，常出現(xiàn)炎性息肉，由于纖維

瘢痕形成，可導(dǎo)致結(jié)腸縮短、結(jié)腸袋消失和腸腔狹窄。少數(shù)患者有腺上皮癌變。

【診斷】

（一）臨床表現(xiàn)

1.癥狀：多數(shù)起病緩慢，少數(shù)急驟，發(fā)作誘因常為精神刺激、疲勞、飲食

失調(diào)、繼發(fā)感染。

⑴腹瀉：為主要癥狀，腹瀉輕重不一，輕者每日2~3次，重者1~2小時

一次，多為糊狀便，混有黏液、膿血，常有里急后重。

⑵腹痛：腹痛一般不太劇烈，部位多局限在左下腹或下腹部;常為陣發(fā)性痙

攣性疼痛，有腹痛-便意-便后緩解規(guī)律。

⑶全身癥狀：病程較長者常有乏力、食欲缺乏、消窿、貧血等;急性發(fā)作

期常有低熱或中等發(fā)熱，重癥可有高熱、心率加速等全身毒血癥狀及水、電解

質(zhì)平衡紊亂等。

（4）腸外表現(xiàn)：主要為關(guān)節(jié)疼痛，皮膚病變（結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮癥）、

肝損害和眼?。毙匝凵啬ぱ?、虹膜炎、鞏膜炎）等,其發(fā)生率較Crohn病為低。

2.體征：部分病例可觸及腸壁增厚或痙攣如硬管狀的降結(jié)腸或乙狀結(jié)腸;結(jié)

腸擴(kuò)張者有腹脹、腹肌緊張、腹部壓痛或反跳痛。

3.中毒性巨結(jié)腸：發(fā)生率約2%。全部或一段結(jié)腸顯著擴(kuò)張，表現(xiàn)為持續(xù)性

腹痛、腹部壓痛、肌緊張及嚴(yán)重的全身性中毒癥狀，如發(fā)熱、神志改變等。

（二）輔助檢查

1.血液檢查：貧血常見，急性發(fā)作期有中性粒細(xì)胞增多、紅細(xì)胞沉降率加

速。病程長者血漿總蛋白及白蛋白降低。

2.糞便檢查：黏液膿血便，鏡檢見大量紅、白細(xì)胞和膿細(xì)胞。

3.免疫學(xué)檢查：活動期IgGJgM常升高，部分患者抗大腸黏液抗體陽性;淋

巴細(xì)胞毒試驗陽性。

4.結(jié)腸鏡檢查：發(fā)作期可見黏膜呈細(xì)顆粒狀，彌漫性充血、水腫，脆性增

加易出血;常見腸壁有糜爛和潰瘍，附有黏液和膿性滲出物;晚期有腸壁增厚、腸

腔狹窄、假性息肉形成。

5.X線檢查：銀劑灌腸可見結(jié)腸黏膜粗糙不平、皺裳紊亂、邊緣不規(guī)則呈鋸

齒狀，晚期可見結(jié)腸袋消失、腸壁變硬僵直、腸管縮短失去張力如“鉛管”狀;

炎性息肉者可見充盈缺損。

（三）診斷標(biāo)準(zhǔn)

全國慢性非感染性腸道疾病學(xué)術(shù)研討會制定的本病診斷標(biāo)準(zhǔn)如下。

1.臨床方面：具有慢性腹瀉、黏液血便、腹痛，呈慢性反復(fù)發(fā)作性或持續(xù)性，

伴有不同程度的全身癥狀。少數(shù)患者僅有便秘或不出現(xiàn)血便，亦應(yīng)加以重視。既

往史及體檢中要注意關(guān)節(jié)、口腔、眼、漿膜、皮膚、肝、脾等腸道外的臨床

表現(xiàn)。

2.纖維結(jié)腸鏡檢查所見

⑴受累結(jié)腸黏膜呈現(xiàn)多發(fā)性淺表潰瘍，伴有充血、水腫；病變多由直腸起

始，往往累及其他結(jié)腸，為彌漫性分布。

⑵腸黏膜外觀粗糙不平，呈現(xiàn)細(xì)顆粒狀，組織脆弱易于出血，或可覆蓋有

膿性分泌物，似一層薄苔附著。

⑶結(jié)腸扭袋往往變平或變鈍，以至扭袋消失，有時可見到多個大小不等的

假性息肉。

3.結(jié)腸黏膜活檢病理變化呈現(xiàn)炎癥性反應(yīng)，同時?？梢姷金つっ訝€、隱窩

膿腫、結(jié)腸腺體排列異常及上皮改變。

4.鋼劑灌腸所見

⑴結(jié)腸腸管縮短，結(jié)腸袋消失，或結(jié)腸呈管狀外觀。

（2）多發(fā)性潰瘍或多發(fā)性假性息肉表現(xiàn)。

⑶結(jié)腸黏膜粗糙、紊亂或可見細(xì)顆粒樣變化。

在排除細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸蟲病、腸結(jié)核等特異性感染性結(jié)腸

炎與肉芽腫結(jié)腸炎、放射性結(jié)腸炎的前提下，可參照以下標(biāo)準(zhǔn)予以診斷：根據(jù)

臨床方面和乙狀結(jié)腸鏡或纖維結(jié)腸鏡檢查之（1）~（2）三項中之一項和（或）黏膜活

檢可以診斷為本病。根據(jù)臨床方面和銀劑灌腸之(1)~(3)三項中之一者可以診斷

為本病。表現(xiàn)不典型，但有典型的腸鏡檢查或領(lǐng)劑灌腸典型改變者可以診斷為

本病。床方面有典型癥狀或有典型既往史，而此次乙狀結(jié)腸鏡、纖維結(jié)腸鏡或鋼

劑灌腸檢查無典型變化者，應(yīng)列為“疑診”，予以追蹤檢查。

(四)鑒別診斷

1.慢性細(xì)菌性痢疾：常有急性細(xì)菌性痢疾史，糞便或內(nèi)鏡檢查所取得黏液膿

血培養(yǎng)，可分離出痢疾桿菌，抗菌治療有效。

2.慢性阿米巴腸病：該病主要以近端結(jié)腸為主，糞便中可找到溶組織阿米巴

滋養(yǎng)體或包囊，抗阿米巴治療有效。

3.大腸癌：鋼劑灌腸及結(jié)腸鏡檢可以鑒別。

4.克羅恩病

【治療】

(一)內(nèi)科治療

1.一般治療：病變活動期臥床休息，高營養(yǎng)低渣食物。糾正水、電解質(zhì)平

衡紊亂。補充各種維生素及微量元素。對貧血嚴(yán)重或低蛋白血癥者可予輸血或白

蛋白。對腹痛患者可酌情用抗膽堿能藥物,但不宜多用，以免促發(fā)急性結(jié)腸擴(kuò)張。

對腹瀉嚴(yán)重者可謹(jǐn)慎試用地芬諾酯(苯乙哌咤)或洛哌丁胺。

2.柳氮磺毗咤(SASP)和5-氨基水楊酸(5-ASA)：SASP在腸內(nèi)經(jīng)細(xì)菌分解為

5-ASA與磺胺哦咤，前者為有效成分。治療劑量SASP每日4~6g,分4次口服，

癥狀改善后漸減為每日1?2g,維持1~2年。病變限于直腸、乙狀結(jié)腸者,

可用SASP或5-ASA灌腸，每日2g；也可使用栓劑。

3.腎上腺皮質(zhì)激素：適用于重型、暴發(fā)型或SASP治療無效的輕、中型患

者。潑尼松30~40mgZd,分3?4次口服，病情控制后漸減至10~15mg∕d,

維持半年左右停藥。重型患者常用氫化可的松每日200?300mg靜脈滴注，1

周后改為潑尼松口服，病情控制后再逐漸減量。也可用琥珀酸氫化可的松50

~IOOmg∕d,分1~2次保留灌腸，病情好轉(zhuǎn)后改為每周2~3次，療程1~3周。

長期應(yīng)用激素應(yīng)注意不良反應(yīng)。

4.免疫抑制劑：硫理嚓吟，L5mg∕(kg?d),分次口服，療程約1年。應(yīng)定

期復(fù)查白細(xì)胞和血小板。

5.腸外營養(yǎng)治療：近年來，腸外營養(yǎng)對炎癥性腸病的治療作用越來越引人

注意。全腸外營養(yǎng)治療可使腸道完全處于靜止?fàn)顟B(tài)，從而抑制腸道炎癥反應(yīng)，使

癥狀緩解、病變修復(fù)。一般每日補充非蛋白熱量7531kJ(1800kcal),糖與脂肪供

能比為1：1,氮10g∕d；療程3~4周以上。

(二)手術(shù)治療

1.適應(yīng)證

⑴急性腸穿孔。

⑵急性中毒性結(jié)腸擴(kuò)張。

⑶嚴(yán)重腸道出血不能控制者。

(4)重癥病例在嚴(yán)格內(nèi)科治療下病情繼續(xù)迅速惡化者。

⑸內(nèi)科長期治療無效，難以維持近正常生活者。

(6)癌變或可疑癌變者。

⑺膿腫或瘦管形成。

2.手術(shù)方式：以切除全部病變腸段為原則。視病變腸段范圍可選用結(jié)腸段

切除、右半結(jié)腸切除、直腸和左半結(jié)腸切除、全結(jié)腸切除、全大腸切除等術(shù)式。

是否采用一期手術(shù)，應(yīng)視患者全身情況、術(shù)前準(zhǔn)備及局部病理情況而定。對急性

中毒性結(jié)腸擴(kuò)張者，除回腸造口外，還應(yīng)加做橫結(jié)腸或乙狀結(jié)腸造口減壓術(shù)。

八、腸系膜血管缺血性疾病

此類疾病較少見，臨床常因認(rèn)識不足而誤診。發(fā)生廣泛腸梗死者預(yù)后兇險,

死亡率很高。

九、短腸綜合征

短腸綜合征(short-bowelsyndrome)系指小腸廣泛切除后的嚴(yán)重吸收不良(腹

瀉、脂肪瀉、體重減輕、營養(yǎng)不良等)綜合征。

【病因病理】

一般認(rèn)為小腸切除70%以上，或切除小腸50%且同時切除回盲瓣，或成

人保留小腸不足120cm稱為小腸廣泛切除。小腸大量切除常見的病因有急性腸

扭轉(zhuǎn)、壞死性腸炎、絞窄性疝、腸系膜上動脈栓塞、腸系膜上靜脈血栓形成、腫

瘤、CrOhn病、外傷等。廣泛性小腸切除后的主要病理生理變化是吸收面積的丟

失和小腸排空過速;并可因腸源性高草酸尿并發(fā)尿結(jié)石，膽鹽吸收障礙引起膽石。

吸收障礙的發(fā)生與程度取決于：

L小腸切除的長度：切除30%無癥狀，切除50%出現(xiàn)吸收不良，如切除80%

以上將出現(xiàn)嚴(yán)重的吸收障礙，甚至危及生命。

2.切除的部位：空腸切除過多致乳糖、水溶性維生素、脂肪、蛋白質(zhì)等吸

收障礙，回腸切除后可引起維生素B12、膽鹽吸收障礙。

3.回盲瓣是否保留：回盲瓣有三個功能。

⑴減少排便次數(shù)。

⑵保證小腸對消化物質(zhì)充分吸收。

⑶防止結(jié)腸細(xì)菌向小腸內(nèi)生長繁殖。回盲瓣若被切除則產(chǎn)生嚴(yán)重腹瀉。

廣泛小腸切除后的代償機(jī)制主要是剩余小腸的適應(yīng)性代償，包括長度的延

長、管腔變粗、黏膜肥厚增生、絨毛變長、腺凹加深、黏膜上皮細(xì)胞數(shù)量增加，

有效吸收面積可增加2~3倍。

【診斷】

（一）臨床表現(xiàn)

廣泛小腸切除術(shù)后的吸收不良，仍沿用Pu∣hn（1959）分期。各期持續(xù)時間受

多種因素影響。

1.第一期（腹瀉期）：約持續(xù)2~10周，表現(xiàn)為嚴(yán)重腹瀉，每日可達(dá)5SIOLo

嚴(yán)重的吸收障礙致體液和電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)負(fù)平衡、免疫功能低下。

2.第二期（適應(yīng)代償期）：持續(xù)數(shù)月至1年。腹瀉減輕，水電解質(zhì)紊亂有所

好轉(zhuǎn)，而營養(yǎng)素的吸收不良表現(xiàn)突出，患者可有脂肪瀉、疲乏無力、體重下降、

手足搐搦、骨痛、骨軟化、紫瘢及周圍神經(jīng)病變，乃至精神癥狀。

3.第三期（恢復(fù)期）：又稱穩(wěn)定期，多在術(shù)后1?2年進(jìn)入此期。臨床已無

明顯脂肪瀉，可耐受通常易消化的食物，全身情況穩(wěn)定，體重低于正常水平，有

輕度貧血。

（-）輔助檢查

1.血液檢查：可有貧血和血清鉀、鈉、鈣、鎂、白蛋白、膽固醇等濃度降

低，以及凝血酶原時間延長。

2.小腸功能檢查：可行糞脂定量測定、血清胡蘿卜素測定、維生素B12吸

收試驗、D-木糖吸收試驗等。

3.小腸液細(xì)菌培養(yǎng)：一般超過IXlo8/L為細(xì)菌生長過度。

4.膽鹽濃度測定：血中結(jié)合膽鹽濃度下降甚至缺乏。

5.X線小腸鋼劑造影：可估計和觀察剩余小腸的長度及代

償功能。

【治療】

(一)非手術(shù)治療

1.第一期治療

⑴嚴(yán)格監(jiān)測每日入出量，糾治水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。

⑵禁食、全腸外營養(yǎng)治療：具體方案參考第五章臨床營養(yǎng)治療。

⑶抑制高胃酸分泌：可靜脈滴注法莫替丁(famotidine)、奧美拉哇(IoSec,

洛賽克)等。

⑷抑制腸蠕動、減輕腹瀉：可酌情選用洛哌丁胺(imodium)、十六角蒙脫石

(SmeCda,思密達(dá))、考來烯胺(ChOIeStyramini)。

2.第二期治療：為防止腸黏膜萎縮，宜早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)治療。腹瀉量小

于每日2500ml時就應(yīng)開始經(jīng)口進(jìn)食。從糖鹽水開始，依次過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)制劑

-要素飲食-清淡半流飲食-低脂半流飲食。宜用中鏈三酰甘油代替50%~75%的食

物脂肪，補充多種維生素及礦物質(zhì)，暫禁用乳糖制品。有高草酸尿患者應(yīng)限制水

果、蔬菜入量。對殘腸內(nèi)有過多細(xì)菌生長者，可用氨芳西林、甲硝嘎等治療。

3.第三期治療：飲食以高糖、高蛋白、低脂半流質(zhì)或軟食為主。避免用高

滲飲料，補充礦物質(zhì)和維生素。

(-)手術(shù)治療

術(shù)后持續(xù)吸收不良而嚴(yán)格非手術(shù)治療效果不佳時，可考慮手術(shù)。應(yīng)當(dāng)指出，

不應(yīng)在廣泛小腸切除的同時做短腸的補救性手術(shù)，因?qū)埓嫘∧c的代償功能難于

足夠估計，且在腸切除時做這類手術(shù)將會抑制小腸的適應(yīng)性改變。一般宜在前次

手術(shù)6~12個月以后再考慮。

手術(shù)方式分延緩小腸排空、增加吸收面積及小腸移植三類。小腸延長術(shù)、

腸黏膜替補術(shù)等增加吸收面積的術(shù)式尚處于研究階段，小腸移植也遠(yuǎn)非確切的治

療手段。目前，臨床多用且有效的為多種延緩小腸排空手術(shù)。

1.逆蠕動小腸段間置術(shù)：取帶蒂殘腸末段IOcm,反轉(zhuǎn)后吻合。

2.小腸人工瓣膜成形術(shù)：利用腸管自身套疊或制作殘端乳頭形成一阻擋腸內(nèi)

容通過的瓣膜樣結(jié)構(gòu)。

3.再循環(huán)腸律。

4.順蠕動結(jié)腸段間置術(shù)：切取帶蒂結(jié)腸段15~20cm,按順蠕動方向間置于

小腸中。

十、腸息肉

腸息肉系指從腸黏膜表面突出至腸腔內(nèi)的息肉狀病變。

【病理】

腸道的任何部位均可發(fā)生息肉，但大腸息肉發(fā)病率明顯高于小腸。就大腸而

言，則越接近肛端發(fā)生率越高。息肉可為單個或多個;息肉大小可自直徑數(shù)毫米

至數(shù)厘米；息肉可有長達(dá)數(shù)厘米的蒂，也可廣基無蒂地貼附于黏膜表面。

腸息肉從病理組織學(xué)上大致分為四類。

1.腺瘤性息肉：為最常見的一類。息肉由腺上皮增生形成，故又稱為真性

息肉。乳頭狀腺瘤、絨毛狀腺瘤等亦包括在此類之中。

2.炎性息肉：腸黏膜長期受炎癥刺激而增生形成，如潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn

病、血吸蟲病等疾病中發(fā)生的息肉樣病變。

3.錯構(gòu)瘤息肉：幼年型息肉、黑斑息肉病的息肉等屬于此類。

4.其他：如黏膜肥厚增生所形成的增生性息肉、黏膜下淋巴濾泡增生而致

的息肉、來源于類癌的息肉等。腸息肉的常見并發(fā)癥為出血、感染、癌變（一

般認(rèn)為，直徑達(dá)2cm左右的息肉應(yīng)警惕惡變），較大的息肉因?qū)е氯鋭赢惓？?/p>

誘發(fā)腸套疊。

【診斷】

（一）臨床表現(xiàn)

無并發(fā)癥的小息肉常毫無癥狀。息肉漸大后，?？沙霈F(xiàn)反復(fù)發(fā)作的腹部隱痛、

黑便或血便；誘發(fā)腸套疊者可出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。

大腸息肉特別是直腸息肉較早出現(xiàn)大便黏液增多、黏液便、黏液血便、血便

等癥狀。炎性息肉的臨床則與其原發(fā)病有關(guān)。

（二）輔助檢查

1.x線檢查：較大的小腸息肉可被小腸X線鎖餐造影發(fā)現(xiàn);結(jié)腸領(lǐng)劑灌腸可

顯示大部分的結(jié)腸息肉。

2.內(nèi)鏡檢查：直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡及纖維結(jié)腸鏡檢查是大腸息肉大體觀察

及組織學(xué)活檢的最佳手段。

【治療】

1.無癥狀的小息肉可密切隨診觀察。

2.炎性息肉以治療原發(fā)病為主。

3.距肛緣30cm以內(nèi)的息肉可經(jīng)乙狀結(jié)腸鏡切除。有蒂者可用圈套器套扎

蒂部后切除;基底部較寬者則需使用電灼。較高部位的結(jié)腸息肉可經(jīng)纖維結(jié)腸鏡

切除。

4.有癥狀的小腸息肉、可疑惡變的結(jié)腸息肉以及難于經(jīng)內(nèi)鏡處理的結(jié)腸息

肉應(yīng)剖腹手術(shù)，做息肉單純切除或腸段切除。

H、腸息肉病

腸息肉病系指以腸道廣泛發(fā)生數(shù)目非常多的息肉，且各具其特殊臨床表現(xiàn)的

一組綜合征。此綜合征多與遺傳因素有關(guān)。

黑斑息肉病（Peutz-Jeghers綜合征）

本癥又稱為多發(fā)性消化道息肉綜合征，以黏膜皮膚色素沉著和胃腸多發(fā)性息

肉為特征。

【病因病理】

本病系遺傳性疾病，其遺傳方式為常染色體顯性遺傳，可隔代遺傳。據(jù)報道，

家族中發(fā)病率約為36%,多為雙親與子女同胞間同時發(fā)病，且大多為兒童或青

年發(fā)病，亦有在老年時才發(fā)現(xiàn)者。其息肉特點是具有錯構(gòu)瘤的典型組織學(xué)表現(xiàn),

其上皮組織與所在部位的上皮相同，但外形呈隆起狀;鏡下可見黏膜下層中有分

支的平滑肌束。本病約有2%~3%發(fā)生癌變。

【診斷】

（一）臨床表現(xiàn)

1.色素沉著：主要分布在口唇（下唇更多）和頰黏膜，其次是手指及足趾

（背、掌兩面均有）。龜頭、陰唇等處亦有波及者。色素沉著斑呈淡褐、深褐、

黑褐和藍(lán)黑色不等，對稱散在性布，可為圓形、橢圓形或不規(guī)則形，直徑約0.2

~5cm,不高出皮膚表面。

2.胃腸道息肉：部位很廣泛。小腸息肉較多見，其次為結(jié)腸，胃息肉較少

見。息肉數(shù)目多少不一、大小不等，多者可達(dá)數(shù)百枚，大者直徑可達(dá)3~4cm0

胃腸道的首發(fā)癥狀為便血、腹痛或腹痛合并便血。腹痛常見原因是并發(fā)腸套疊。

3.約不到5%的病人僅有腸息肉而無色素沉著，另有5%的病人僅有色素沉

著而無胃腸息肉。

（二）情助檢查

內(nèi)鏡檢查可見胃腸多發(fā)性息肉，可形成團(tuán)聚的腫塊，質(zhì)軟，呈紅色或帶紫色

斑點。組織活檢為錯構(gòu)瘤表現(xiàn)。胃腸鎖劑檢查可見胃腸道多發(fā)息肉征象。

【治療】

1.色素斑不必治療，必要時可試行激光、C。?冷凍等療法。

2.本病息肉癌變率低，故無癥狀者可密切觀察，定期隨診。部分胃和結(jié)腸息

肉可經(jīng)胃鏡或結(jié)腸鏡行電凝切除。如發(fā)生出血或腸套疊等并發(fā)癥，應(yīng)及時手術(shù)。

對個別孤立較大的息肉可經(jīng)腸壁切開切除，對密集于某一腸段的多發(fā)息肉引發(fā)反

復(fù)腹痛者，可做腸段切除。

家族性結(jié)腸息肉病

家族性結(jié)腸息肉病又稱為家族性結(jié)腸腺瘤性息肉病，為一種少見的遺傳性大

腸息肉病。本病大多有家族史，屬常染色體顯性遺傳，以幾乎100%的癌變率

為臨床特征。

【病理】

家族性結(jié)腸息肉病的息肉大多從12歲左右開始出現(xiàn)，初起部位多在乙狀結(jié)

腸和直腸、結(jié)腸。隨年齡增長，息肉漸多漸大，且向結(jié)腸近側(cè)蔓延；至20歲左

右時息肉多已遍及全大腸。大腸全切除標(biāo)本平均有1000枚左右息肉，息肉大小

不等，直徑可從數(shù)毫米至數(shù)厘米。本病只累及大腸而不侵犯小腸。鏡下見組織學(xué)

結(jié)構(gòu)為息肉狀腺瘤，部分可有絨毛狀形態(tài)。

本癥息肉的癌變率極高，幾乎達(dá)100%。癌變多發(fā)生于30歲左右，多先從

直腸、乙狀結(jié)腸發(fā)生，但本病的癌變具有明顯的多中心性，且發(fā)病早、發(fā)展快、

易擴(kuò)散，預(yù)后極差。

【診斷】

1.臨床表現(xiàn)：癥狀多出現(xiàn)在20歲左右，常見癥狀為大便帶血、便次增多、

黏液血便等,部分病人甚至排便時有息肉脫出至肛外。全身癥狀如乏力、消矮、

貧血等亦較常見。直腸指診可觸及狀如葡萄串樣息肉。

2.輔助檢查：直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、結(jié)腸鏡檢查均可見大腸壁上充斥著大

小不等的息肉，甚至難以看到正常黏膜。

【治療】

鑒于家族性結(jié)腸息肉病最終必然發(fā)展為癌，因此診斷一經(jīng)明確，即應(yīng)手術(shù)治

療。

1.大腸全切除術(shù)及永久性回腸末端腹壁造口：根治效果確切。

2.全結(jié)腸切除及回腸直腸吻合、直腸息肉電灼切除或損毀術(shù)：保留了直腸

肛管的排便功能，但直腸內(nèi)的息肉往往難以防止復(fù)發(fā)及癌變。

Gardner綜合征

Gardner綜合征為Gardner和Richard于1953年首先報道，也是一種常

染色體顯性遺傳性疾病，比家族性結(jié)腸息肉病更少見。

Gardner綜合征的臨床特征是除結(jié)、直腸息肉病外，還可先后伴發(fā)以下病癥

的一種或數(shù)種：

(1)主發(fā)于上、下頜骨的骨瘤或骨疣。

⑵上皮性囊腫。

⑶軟組織纖維瘤。

(4)硬纖維瘤。

⑸手術(shù)后的腸系膜纖維瘤病。

Gardner綜合征的息肉亦為癌變率很高的腺瘤性息肉，但發(fā)病與家族性結(jié)腸

息肉病有所不同，前者在結(jié)、直腸內(nèi)比較分