陳志堅(jiān)AHAACCHRS房顫管理指南解讀課件

14三月2024陳志堅(jiān)AHAACCHRS房顫管理指南解讀2014ACC/AHA/HRS房顫治療指南主要內(nèi)容房顫的概論血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)及處理室率控制節(jié)律控制房顫合并特殊情況的的治療房顫未來研究方向房顫的分類2010ESC房顫管理指南1分類定義首診房顫房顫首次發(fā)作，無論心律失常的持續(xù)時(shí)間、房顫癥狀的有無或嚴(yán)重性陣發(fā)性房顫能夠自發(fā)終止，通常在48h內(nèi)；房顫癥狀可能持續(xù)7天；在48h后自發(fā)終止的概率很低，必須考慮抗凝治療持續(xù)性房顫持續(xù)時(shí)間＞7天；需要通過心臟復(fù)律來終止(無論藥物或直流電復(fù)律)長期持續(xù)性房顫持續(xù)時(shí)間≥1年，且決定采用節(jié)律控制策略永久性房顫患者(和醫(yī)生)接受心律失常存在的現(xiàn)狀，患者不尋求通過節(jié)律控制干預(yù)而轉(zhuǎn)復(fù)；若接受節(jié)律控制策略治療，則重新歸類于長期持續(xù)性房顫2014AHA/ACC/HRS房顫管理指南2分類定義陣發(fā)性房顫能自發(fā)終止或發(fā)作7天內(nèi)干預(yù)終止；可能不定頻率的復(fù)發(fā)持續(xù)性房顫持續(xù)＞7天長期持續(xù)性房顫持續(xù)大于12個(gè)月永久性房顫患者和臨床醫(yī)生不再嘗試恢復(fù)或維持竇性心律；房顫治療的可接受度不僅要基于疾病本身還要基于醫(yī)生或患者；房顫的可接受度可能改變癥狀、治療干預(yù)的療效以及患者和醫(yī)生的選擇非瓣膜性房顫沒有風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、或機(jī)械或生物心臟瓣膜、或二尖瓣修復(fù)的房顫EurHeartJ.

2010

Oct;31(19):2369-429.JanuaryCT，etal.JAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01739-2.血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及處理血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)及處理房顫抗栓治療應(yīng)綜合評(píng)估以下三個(gè)方面，醫(yī)師和患者共同決策：栓塞風(fēng)險(xiǎn)CHA2DS2VASC積分出血風(fēng)險(xiǎn)HAS-BLED積分患者偏好2014AHA/ACC/HRS房顫管理指南推薦：

根據(jù)血栓風(fēng)險(xiǎn)選擇抗栓治療策略2014AHA/ACC/HRS房顫管理指南推薦房顫患者的抗栓治療，應(yīng)根據(jù)患者卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)以及患者的評(píng)價(jià)和傾向，進(jìn)行個(gè)體化選擇（I/C）無論房顫的類型如何，根據(jù)血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，選擇抗栓治療策略（I/B）JanuaryCT，etal.JAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01739-2.CHA2DS2VASC積分危險(xiǎn)因素積分CHF/LV功能障礙(C)1高血壓（H）1年齡≥75歲（A）2糖尿?。―）1卒中/TIA/栓塞史（S）2血管疾病（V）1年齡65-74（A）1性別（女性）（Sc）1總積分9積分年卒中率00.00%11.30%22.20%33.20%44.00%56.70%69.80%79.60%86.70%915.20%HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)積分字母臨床特點(diǎn)計(jì)分H高血壓1A肝、腎功能異常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波動(dòng)1E老年（如年齡＞65歲）1D藥物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分評(píng)分為0~2分者，屬于出血低風(fēng)險(xiǎn)患者；評(píng)分≥3分時(shí)，提示出血風(fēng)險(xiǎn)增高不應(yīng)將HAS-BLED評(píng)分增高視為抗凝治療禁忌證

當(dāng)評(píng)分增高時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎地進(jìn)行獲益風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，制定適應(yīng)的抗凝措施積極改善可糾正的危險(xiǎn)因素，如未控制的高血壓、INR不穩(wěn)定或停用抗血小板藥物凝血瀑布及口服抗凝藥作用靶點(diǎn)此外：EdoxabanBetrixaban正在臨床研究階段，尚未通過FDA批準(zhǔn)2014AHA/ACC/HRS指南：

NOACs成為抗凝推薦的選擇，VKA仍為首選用藥推薦意見推薦級(jí)別證據(jù)水平CHA2DS2-VASc為0的非瓣膜性房顫患者，無需抗栓治療IIaBCHA2DS2-VASc為1的非瓣膜性房顫患者，不進(jìn)行抗栓治療或使用口服抗凝藥物治療或考慮使用阿司匹林IIbC既往卒中、TIA或CHA2DS2-VASc≥2的患者，推薦使用口服抗凝藥物華法林：初始每周檢測INR（2-3），INR穩(wěn)定后每月檢測IA達(dá)比加群、利伐沙班或阿哌沙班IB如果INR不能維持在治療窗內(nèi)，推薦直接凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑ICCHA2DS2-VASc≥2的終末期CKD(CrCl＜15ml/min)或血液透析的患者，推薦華法林進(jìn)行抗栓治療房撲的抗凝治療，遵照房顫的推薦意見執(zhí)行IIaBIC華法林華法林是VitK拮抗劑，從1950s開始用于房顫患者中風(fēng)預(yù)防，通過減少凝血因子II、VII、IX、X合成等環(huán)節(jié)發(fā)揮抗凝作用；只有所有依賴于維生素K的凝血因子全部被抑制后，才能發(fā)揮充分的抗凝作用，因此華法林的最大療效多于連續(xù)服藥4-5天后達(dá)到，停藥5-7天后其抗凝作用才完全消失

開始治療給予1.5-3.0mg/d，使INR2.0-3.0開始治療，每周監(jiān)測1次INR，INR持續(xù)穩(wěn)定后，每月監(jiān)測1次華法林幾乎完全通過肝臟代謝清除，代謝產(chǎn)物具有微弱的抗凝作用，主要通過腎臟排泄，很少進(jìn)入膽汁，只有極少量華法林以原形從尿排出，故腎功能不全病人不必調(diào)整華法林劑量抗血小板藥物的地位，進(jìn)一步降低JanuaryCT，etal.JAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01739-2.2006ACC/AHA/ESC房顫管理指南推薦意見1推薦級(jí)別證據(jù)水平推薦阿司匹林81-325mg/d為低風(fēng)險(xiǎn)或具有口服抗凝禁忌患者中VKA的替代藥物IA2014ACC/AHA/HRS房顫管理指南推薦意見2推薦級(jí)別證據(jù)水平非瓣膜性房顫且CHA2DS2-VASc為1的患者，不進(jìn)行抗栓治療或使用口服抗凝藥物治療或考慮使用阿司匹林IIbC2014AHA/ACC/HRS指南：

房顫伴機(jī)械瓣膜患者，不推薦使用達(dá)比加群房顫伴機(jī)械瓣膜患者，不推薦使用直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群2014AHA/ACC/HRS房顫管理指南推薦JanuaryCT，etal.JAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01739-2.2014AHA/ACC/HRS指南：

房顫伴PCI患者，推薦OAC+氯吡格雷推薦意見推薦級(jí)別證據(jù)水平PCI患者，可考慮使用BMS，使DAPT時(shí)間最小化IIbCCHA2DS2-VASc≥2的冠脈重建手術(shù)患者，推薦使用氯吡格雷+OAC，但無需使用阿司匹林IIbBJanuaryCT，etal.JAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01739-2.2014AHA/ACC/HRS房顫管理指南對(duì)房顫伴PCI患者的推薦PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療BMS：裸金屬支架DAPT：雙聯(lián)抗血小板治療2014AHA/ACC/HRS指南：

房顫合并ACS患者的抗凝推薦2014AHA/ACC/HRS房顫管理指南推薦意見1推薦級(jí)別證據(jù)水平新發(fā)房顫合并ACS患者，若血液動(dòng)力學(xué)障礙、持續(xù)性缺血或節(jié)律控制不佳，推薦進(jìn)行緊急心臟復(fù)律IC房顫合并ACS且無HF、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或支氣管痙攣的患者，推薦靜脈注射β阻滯劑，以減緩RVRIC房顫合并ACS且CHA2DS2-VASc≥2的患者，推薦使用華法林進(jìn)行抗凝治療，除非有禁忌證IC房顫合并ACS且具有嚴(yán)重LV功能障礙和HF或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，推薦碘胺酮或地高辛IIbC房顫合并ACS患者在沒有明顯的HF或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，推薦使用非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑以降低RVRACS：急性冠狀動(dòng)脈綜合征HF：心力衰竭RVR：心房顫動(dòng)合并快速心室反應(yīng)LV：左心室1.JanuaryCT，etal.JAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01739-2.2.EurHeartJ.2010Oct;31(19)2369-429.3.Europace.2013;15625–651.2010ESC房顫管理指南2未進(jìn)行抗凝推薦2013EHRA指南3推薦，房顫合并ACS患者三聯(lián)抗栓治療需評(píng)估血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)2014AHA/ACC/HRS指南：

房顫合并肥厚型心肌病(HCM)的抗凝推薦JanuaryCT，etal.JAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01739-2.房顫合并HCM患者，不管CHA2DS2-VASc評(píng)分，必須進(jìn)行抗凝

(I,B)無論基線血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)如何，房顫導(dǎo)管消融患者圍手術(shù)期均需抗凝消融術(shù)后，服用華法林至少2月根據(jù)CHA2DS2-VASc積分，決定術(shù)后是否長期服用華法林，如CHA2DS2-VASc≥2，術(shù)后長期服用華法林2014年ACC/AHA房顫指南無推薦級(jí)別，但有具體描述2014AHA/ACC/HRS指南：

房顫導(dǎo)管消融的抗凝治療2014AHA/ACC/HRS指南：

房顫復(fù)律的抗凝治療推薦意見推薦級(jí)別證據(jù)水平房顫或心房撲動(dòng)≥48h或持續(xù)時(shí)間不明，在心臟復(fù)律前3周和后4周使用華法林進(jìn)行抗凝IB房顫或心房撲動(dòng)≥48h或持續(xù)時(shí)間不明且需要直接心臟復(fù)律，盡快進(jìn)行抗凝并持續(xù)至少4周IC房顫或心房撲動(dòng)<48h且具有高卒中風(fēng)險(xiǎn)，推薦在心臟復(fù)律前或復(fù)律后，立刻靜脈注射肝素或LMWH，或使用Xa因子或直接凝血酶抑制劑，并進(jìn)行長期抗凝IC房顫消融患者的長期抗凝，需基于血栓風(fēng)險(xiǎn)IC房顫或心房撲動(dòng)≥48h或持續(xù)時(shí)間不明且在前3周未抗凝，推薦在心臟復(fù)律前進(jìn)行TEE(食道超聲心動(dòng)圖)，然后若確定無左心房血栓則進(jìn)行復(fù)律，若在TEE前已實(shí)現(xiàn)抗凝，則在心臟復(fù)律后維持抗凝至少4周IIaB房顫或心房撲動(dòng)≥48h或持續(xù)時(shí)間不明，推薦在心臟復(fù)律前至少3周和心臟復(fù)律后4周使用達(dá)比加群、利伐沙班或阿哌沙班進(jìn)行抗凝IIaC房顫或心房撲動(dòng)<48h且血栓風(fēng)險(xiǎn)低，可考慮靜脈注射肝素、LMWH、NOAC或不進(jìn)行抗血栓治療房顫復(fù)律且抗凝4周后，根據(jù)血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，決定是否長期抗凝IIbCIC左心耳封堵/切除

是指南推薦的血栓預(yù)防非藥物方法卒中高風(fēng)險(xiǎn)和具有長期口服抗凝禁忌的患者可考慮進(jìn)行介入性皮下LAA封堵術(shù)(IIb,B)進(jìn)行開胸手術(shù)的患者可考慮LAA手術(shù)切除(IIb,C)2012ESC指南推薦12014AHA/ACC/HRS指南2進(jìn)行心臟手術(shù)的患者可考慮LAA手術(shù)切除(IIb,C)1.EuropeanHeartJournal2012-doi:10.1093/eurheartj/ehs253.2.JanuaryCT，etal.JAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01739-2.LAA：左心耳室率控制室率控制的目標(biāo)有癥狀房顫，靜息心率控制在80次/分以下（IIa/B) 有癥狀房顫、且左室射血分?jǐn)?shù)保留的患者，心率控制可以適當(dāng)放寬（平靜心率<110次/分）（IIb/B)室率控制的方法推薦β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑控制陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性房顫心室率（I/B） 推薦靜脈β阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑，控制急性房顫患者心室率；對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，立即行電復(fù)律（I/B） 上述治療無效或存在禁忌，可口服胺碘酮控制心室率（IIb/C） 永久性房顫，藥物治療不合適或心率控制不理想，可采用房室結(jié)消融術(shù)（IIa/B） 以下情況應(yīng)該避免（III）未行藥物治療之前，不能行房室結(jié)消融術(shù) 非二氫吡啶類鈣拮抗劑，不能用于失代償性心力衰竭預(yù)激合并房顫，不能使用地高辛、非二氫吡啶類鈣拮抗劑或胺碘酮（指南正文：β阻滯劑及腺苷亦應(yīng)盡量避免）決奈達(dá)隆不能用于永久性房顫的室率控制治療節(jié)律控制指南對(duì)藥物復(fù)律的推薦若無藥物禁忌證，氟卡尼、多非利特、普羅帕酮和靜脈注射依布利特，對(duì)房顫或心房撲動(dòng)患者的心臟復(fù)律具有優(yōu)效性(I,A)胺碘酮推薦用于房顫患者藥物復(fù)律(IIa,A)有監(jiān)測條件且安全性得到保障的情況下，普羅帕酮或氟卡尼可以在院外使用，終止房顫發(fā)作(IIa,B)多非利特不應(yīng)起始于出院患者(III,B)JanuaryCT，etal.JAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01739-2.指南對(duì)藥物維持竇律的推薦推薦意見推薦級(jí)別證據(jù)水平在起始抗心律失常藥物前，評(píng)估房顫治療的誘因和可逆性因素IC如下抗心律失常藥推薦用于房顫患者維持竇性心律，藥物選擇取決于潛在的心臟疾病和并發(fā)癥：a.碘胺酮b.多非利特c.決奈達(dá)隆d.氟卡尼e.普羅帕酮f.索他洛爾IA在起始每一種藥物前，考慮抗心律失常藥的風(fēng)險(xiǎn)，包括致心律失常作用IC由于存在潛在毒副作用，碘胺酮只能在評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)以及當(dāng)其他藥物治療失敗或禁忌時(shí)使用IC使用藥物治療的節(jié)律控制策略，能有效治療房顫患者的心動(dòng)過速性心肌病IIaC當(dāng)藥物能減少房顫的發(fā)生頻率和減輕癥狀時(shí)，推薦繼續(xù)目前的抗心律失常藥治療IIbC當(dāng)房顫進(jìn)展為永久性時(shí)，不推薦繼續(xù)使用抗心律失常藥物進(jìn)行節(jié)律控制IIIB若房顫患者伴有紐約心臟協(xié)會(huì)(NYHA)III或IV級(jí)HF，或過去4周發(fā)生過失代償性HF，不推薦使用決奈達(dá)隆IIIBJanuaryCT，etal.JAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01739-2.推薦直流電復(fù)律用于房顫或房撲患者恢復(fù)竇性心律，如果不成功，可考慮多次電復(fù)律I B對(duì)于藥物復(fù)律無反應(yīng)的房顫或房撲合并快速心室反應(yīng)患者，推薦直流電復(fù)律IC房顫或房撲合并預(yù)激且血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定情況下推薦直流電復(fù)律 I C直流電復(fù)律之間，竇性心律維持具有臨床意義的情況下，可以反復(fù)電復(fù)律IIa C指南對(duì)心臟直流電復(fù)律的推薦指南對(duì)房顫導(dǎo)管消融的推薦推薦意見推薦級(jí)別證據(jù)水平有癥狀的陣發(fā)性房顫，I類或III類抗心律失常藥難以控制或不耐受，且需要節(jié)律控制策略，導(dǎo)管消融為有效的方案IA在房顫導(dǎo)管消融之前，推薦個(gè)體化評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)和結(jié)果IC有癥狀的持續(xù)性房顫，若I類或III類抗心律失常藥治療無效或不耐受，推薦房顫導(dǎo)管消融IIaA反復(fù)發(fā)作的有癥狀的陣發(fā)性房顫，權(quán)衡藥物和消融治療的風(fēng)險(xiǎn)和結(jié)果，在抗心律藥物治療前，推薦起始導(dǎo)管消融來控制節(jié)律IIaB長期(>12個(gè)月)癥狀性的持續(xù)性房顫患者，若I類或III類抗心律失常藥難以控制或不耐受且需要節(jié)律控制策略，推薦房顫導(dǎo)管消融IIbB當(dāng)需要節(jié)律控制策略時(shí)，在起始I類或III類抗心律失常藥物前，可考慮進(jìn)行房顫導(dǎo)管消融IIbCJanuaryCT，etal.JAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01739-2.房顫消融的地位更加突出