皮膚科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師病例分析專(zhuān)題報(bào)告（藏毛竇病例）

皮膚科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師病例分析專(zhuān)題報(bào)告單位：***姓名：***現(xiàn)任專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)：***申報(bào)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)：***202*年**月**日皮膚科藏毛竇病例分析專(zhuān)題報(bào)告藏毛竇是一種臨床少見(jiàn)的疾病，好發(fā)于20～30歲青年男性，白色人種相對(duì)多見(jiàn)，黑色人種少見(jiàn)，黃色人種更為少見(jiàn)[1]。藏毛竇除發(fā)生于骶尾部外，還可見(jiàn)于頭皮、頸部、胸部、腹壁及腋窩等部位[2]。2016年我科收治2例不同部位的藏毛竇患者，現(xiàn)報(bào)告如下。1病歷摘要

例1.男，17歲。因骶尾部反復(fù)發(fā)生炎性丘疹、結(jié)節(jié)伴疼痛5個(gè)月，于2016年2月1日來(lái)我院就診?；颊?個(gè)月前骶尾部出現(xiàn)局部皮下硬結(jié)，陣發(fā)性紅腫伴疼痛。皮損進(jìn)行性緩慢增大，但未出現(xiàn)潰瘍或溢膿等。院外按“癤腫”給予局部使用碘伏和莫匹羅星（百多邦）等抗感染治療，但療效不佳。皮損仍反復(fù)發(fā)作伴疼痛。體格檢查：一般情況良好，各系統(tǒng)檢查無(wú)異常，全身淋巴結(jié)未觸及增大。皮膚科檢查：臀部可見(jiàn)較多濃密毛發(fā)，骶尾部可見(jiàn)兩處淡紅色結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)周?chē)梢?jiàn)邊界較清的色素沉著斑（圖1A），未見(jiàn)潰瘍。診療經(jīng)過(guò)：局部浸潤(rùn)麻醉后，沿較大炎性結(jié)節(jié)邊緣約5mm切開(kāi)皮膚，分離部分皮下組織后，可見(jiàn)一簇致密毛發(fā)位于皮下組織深層。進(jìn)一步清除周?chē)仔越M織及分泌物后，可見(jiàn)一朝向肛門(mén)深約2cm竇道（圖1B）。給予每日引流換藥后2周，創(chuàng)面愈合。術(shù)后組織病理：表皮增生，真皮層較多炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，病灶內(nèi)可見(jiàn)大量毛干碎片（圖1C、D）。診斷：藏毛竇。例2.男，27歲。因左側(cè)腋窩反復(fù)皮膚潰瘍、滲液伴疼痛1年，于2016年2月15日來(lái)我院就診?；颊?年前左側(cè)腋窩出現(xiàn)多處炎性丘疹及結(jié)節(jié)，反復(fù)潰瘍并溢出少量分泌物，伴輕度疼痛。外院長(zhǎng)期按“毛囊炎”及“癤”治療，外用多種抗生素軟膏（不詳），但療效不佳，皮損仍反復(fù)出現(xiàn)。體格檢查：一般情況良好，各系統(tǒng)檢查無(wú)異常，全身淋巴結(jié)未觸及增大。皮膚科檢查：左側(cè)腋窩可見(jiàn)一臍凹狀竇道口，其內(nèi)側(cè)約3cm處可見(jiàn)一紫紅色潰瘍，擠壓后有少許膿性液體滲出，皮損位于腋毛分布區(qū)（圖2A）。輔助檢查：B超示左腋下皮下可見(jiàn)3.2cm×2.1cm囊性混合病灶，可見(jiàn)一條線狀強(qiáng)回聲毛發(fā)樣結(jié)構(gòu)，病灶內(nèi)部可見(jiàn)少許血流信號(hào)。診療經(jīng)過(guò)：局部浸潤(rùn)麻醉后，沿竇道長(zhǎng)軸切口皮膚全層，充分暴露竇道后（圖2B），徹底清除竇道及瘢痕組織。充分止血后，分層縫合創(chuàng)面。術(shù)后12d拆線時(shí)，切口愈合良好。術(shù)后組織病理：毛囊周?chē)罅垦仔约?xì)胞浸潤(rùn)，可見(jiàn)部分毛干碎片（圖2C、D）。診斷：藏毛竇。A：骶尾部毛發(fā)濃密，可見(jiàn)兩處淡紅色結(jié)節(jié)及周?chē)爻林?；B：術(shù)中見(jiàn)皮下致密毛發(fā)及竇道；C：表皮增生，真皮內(nèi)較多炎性細(xì)胞浸潤(rùn)（HE染色×40）；D：病灶內(nèi)可見(jiàn)大量毛干碎片（HE染色×100）圖1藏毛竇（例1）患者骶尾部皮損及皮損組織病理像A：術(shù)前腋窩竇道口及潰瘍；B：術(shù)中充分切開(kāi)竇道；C：竇道內(nèi)大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，可見(jiàn)部分毛干碎片（HE染色×40）；D：部分毛干碎片（HE染色×200）圖2藏毛竇（例2）患者腋窩皮損及皮損組織病理像2討論藏毛竇是一種臨床少見(jiàn)的疾病，主要臨床表現(xiàn)為一種毛發(fā)分布密集區(qū)域的慢性竇道。肥胖、多毛及久坐是導(dǎo)致其發(fā)病的因素，發(fā)病人群男女比例約為3∶1。在二戰(zhàn)中，英、美軍人中的發(fā)病率較高，且患者多有長(zhǎng)期乘坐吉普車(chē)經(jīng)歷，故又稱(chēng)為“吉普車(chē)病”[3]。在我國(guó)本病發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)，且有文獻(xiàn)報(bào)道少數(shù)患者可發(fā)生癌變[4]。藏毛竇的發(fā)病機(jī)制，目前主要有先天性和后天獲得性?xún)煞N學(xué)說(shuō)。前者認(rèn)為由于骶管殘留或骶尾縫發(fā)育畸形導(dǎo)致骶尾部皮膚出現(xiàn)包涵物；后者則認(rèn)為本病由于毛發(fā)刺入皮膚或皮下組織，形成竇道并引起感染。目前大多數(shù)學(xué)者傾向于后天性因素相關(guān)性更大[5]。具體的發(fā)病機(jī)制包括：①毛發(fā)松動(dòng)；②皮膚損傷；③導(dǎo)致毛發(fā)進(jìn)入皮膚的吸力。具體病理過(guò)程包括臀部在活動(dòng)時(shí)的摩擦和扭動(dòng)導(dǎo)致臀中裂之間較硬的毛發(fā)刺入附近皮膚，進(jìn)而形成一條微小的管道。而當(dāng)毛發(fā)根部從原來(lái)的毛囊脫落后，被皮化的短管道產(chǎn)生的吸引力吸入，從而形成竇道。本病臨床表現(xiàn)為局部反復(fù)膿腫之后的慢性竇道，需與癤腫、化膿性汗腺炎、Crohn病、肛周膿腫及肛瘺等相鑒別。需要注意的是，不應(yīng)將竇道內(nèi)是否存在毛發(fā)為本病的惟一依據(jù)，應(yīng)根據(jù)組織病理檢查進(jìn)行最終確診。組織病理呈慢性肉芽腫性改變，伴有毛干異常堆集或殘留，對(duì)本病診斷有提示意義。肛門(mén)指檢、肛門(mén)內(nèi)超聲檢查、螺旋CT、磁共振成像（MRI）等輔助檢查有助于本病的診斷及術(shù)前確定竇道的范圍與深度。需要指出的是，發(fā)于腋窩和腹股溝的藏毛竇在臨床表現(xiàn)和組織病理上與化膿性汗腺炎有相似之處，容易將兩者混淆?；颊呃?僅有局部竇道，而沒(méi)有化膿性汗腺炎的反復(fù)炎性結(jié)節(jié)、膿腫、潰瘍及瘢痕等表現(xiàn)，組織病理檢查提示竇道組織內(nèi)有許多毛干碎片，兩者可以籍此相鑒別。手術(shù)完整切除竇道并修復(fù)創(chuàng)面是目前治療本病的金標(biāo)準(zhǔn)。需要注意的是，手術(shù)應(yīng)避免正中線的切口，否則可能導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)較高的復(fù)發(fā)率。術(shù)前可以通過(guò)B超、美藍(lán)染色等方式確定竇道范圍。手術(shù)中需要充分暴露并清除竇道組織。根據(jù)切除的范圍、深度和部位，修復(fù)方式大致有皮瓣修復(fù)和二期愈合兩種。皮瓣修復(fù)使用最多的是Limberg皮瓣和Karydakis皮瓣[6]，優(yōu)點(diǎn)在于術(shù)后恢復(fù)快，瘢痕較輕，缺點(diǎn)在于可能存在術(shù)后感染、血腫和皮瓣壞死等并發(fā)癥。二期愈合優(yōu)點(diǎn)在于術(shù)區(qū)引流充分、感染率低、術(shù)后復(fù)發(fā)率較低，缺點(diǎn)在于創(chuàng)面恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、換藥存在一定痛苦及術(shù)后瘢痕明顯。除了手術(shù)治療外，對(duì)于早期的面積較小的藏毛竇，也可采用苯酚溶液、注射療法、激光治療、纖維蛋白粘堵術(shù)等微創(chuàng)治療方式[6]，其優(yōu)點(diǎn)在于創(chuàng)傷小