小兒結(jié)核病完整版本

小兒結(jié)核病暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科楊方結(jié)核病(tuberculosis)是由結(jié)核桿菌引起的慢性感染性疾病。全身各個(gè)臟器均可受累。但以肺結(jié)核最常見20世紀(jì)80年代人類免疫缺陷病毒(HIV)的流行和AIDS的出現(xiàn)，多藥耐藥性結(jié)核菌株(MDR—TB)的產(chǎn)生，已成為防治結(jié)核病的嚴(yán)重問題。許多國家結(jié)核發(fā)病率有所回升，因此1993年WHO宣布全球結(jié)核處于緊急狀態(tài)(globalemergency)。2002年WHO認(rèn)定全世界22個(gè)國家為結(jié)核病高發(fā)國家，我國即在其中。1995年WHO首次提出新的“WHO結(jié)核病控制戰(zhàn)略”即“控制傳染源”和“直接督導(dǎo)治療+短程化療(directlyobservedtherapyshortcourse，DOTS)”。1997年將3月24日定為世界結(jié)核病日全球結(jié)核病控制目標(biāo)：

要求結(jié)核病控制策略（DOTS）覆蓋率達(dá)到100%，

新發(fā)涂陽肺結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)率達(dá)到70%，

治愈率達(dá)到85%。我國法定報(bào)告的甲、乙類傳染病中，肺結(jié)核的報(bào)告發(fā)病率居所有傳染病的首位。

結(jié)核病曾是我國小兒重要的死因之一，它是一種慢性傳染病，不少成人的結(jié)核病是在幼年感染結(jié)核的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的。小兒時(shí)期以原發(fā)性肺結(jié)核為常見。60年來，結(jié)核病防治和兒童衛(wèi)生保健事業(yè)不斷發(fā)展，小兒結(jié)核病疫情隨之出現(xiàn)下降，但由于歷史原因，我國小兒結(jié)核病流行仍然處于較高水平。傳染源1．開放性肺結(jié)核(openpulmonarytuberculosis)患者是主要傳染源，正規(guī)化療2~4周后，隨著痰菌排量減少而傳染性降低。小兒結(jié)核病的傳染源主要為接觸密切的帶菌成年人，如家庭成員、鄰居、親朋、教師等。傳播途徑1.最主要為呼吸道。小兒吸人帶結(jié)核菌的飛沫或塵埃后即可引起感染，形成肺部原發(fā)病灶。2.其次是消化道。產(chǎn)生咽部或腸道原發(fā)病灶；3.此外在其它少數(shù)途徑。經(jīng)皮膚或胎盤傳染者少見。易感人群生活貧困居住擁擠營養(yǎng)不良社會經(jīng)濟(jì)落后是人群結(jié)核病高發(fā)的原因新生兒對結(jié)核菌非常易感。兒童發(fā)病與否主要取決于：結(jié)核菌的毒力及數(shù)量。機(jī)體抵抗力的強(qiáng)弱：患麻疹、百日咳及白血病、淋巴瘤或艾滋病等小兒免疫功能受抑制和接受免疫抑制劑治療者尤其好發(fā)結(jié)核病。遺傳因素：與本病的發(fā)生有一定關(guān)系。單卵雙胎兒結(jié)核病的一致性明顯高于雙卵雙胎兒；亞洲人種(主要為菲律賓)發(fā)病率最高，白人最低；身材瘦長者較矮胖者易感。另外，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)組織相容性抗原(HLA)與結(jié)核病密切相關(guān)，特別是有HLA—BW35抗原者發(fā)生結(jié)核病的危險(xiǎn)性比一般小兒高7倍。發(fā)病機(jī)理

1．細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)

巨噬細(xì)胞吞噬和消化結(jié)核桿菌，并將特異性抗原傳遞給輔助T淋巴細(xì)胞(CD4+細(xì)胞)，巨噬細(xì)胞(主要為樹突狀細(xì)胞)分泌兒—12，誘導(dǎo)CD4+細(xì)胞向THl細(xì)胞極化，分泌和釋放IFN—γ。IFN—γ進(jìn)一步促進(jìn)單核細(xì)胞聚集、激活、增殖和分化，產(chǎn)生大量反應(yīng)性產(chǎn)物、釋放氧化酶和消化酶及其他殺菌素，以便吞噬和殺滅更多的結(jié)核桿菌。IFN—γ增強(qiáng)細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞(CTL、CB8+細(xì)胞)和自然殺傷(NK)細(xì)胞的活性，溶解已吞噬結(jié)核桿菌和受抗原作用的巨噬細(xì)胞。上述細(xì)胞免疫反應(yīng)，可最終消滅結(jié)核桿菌，但亦可導(dǎo)致宿主細(xì)胞和組織破壞。當(dāng)細(xì)胞免疫反應(yīng)不足以殺滅結(jié)核桿菌時(shí)，結(jié)核桿菌尚可通過巨噬細(xì)胞經(jīng)淋巴管擴(kuò)散到淋巴結(jié)。2．遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)是宿主對結(jié)核菌及其產(chǎn)物的超常免疫反應(yīng)，亦由T細(xì)胞介導(dǎo)，以巨噬細(xì)胞為效應(yīng)細(xì)胞。在一定條件下，如局部聚集的抗原量較低時(shí)，這種反應(yīng)有利于預(yù)防外源性再感染和在局部撲滅血源播散結(jié)核桿菌，但在大多數(shù)情況下，由于遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)直接和間接作用，引起細(xì)胞壞死及干酪樣改變。甚至形成空洞。感染結(jié)核桿菌后機(jī)體可獲得免疫力，90％可終生不發(fā)?。?％因免疫力低下當(dāng)即發(fā)病，是為原發(fā)性肺結(jié)核。另5％僅于日后機(jī)體免疫力降低時(shí)才發(fā)病，稱為繼發(fā)性肺結(jié)核，是成人肺結(jié)核的主要類型。初染結(jié)核桿菌除潛匿于胸部淋巴結(jié)外，亦可隨感染初期菌血癥轉(zhuǎn)到其他臟器，并長期潛伏，成為肺外結(jié)核(extrapulmonarytuberculosis)發(fā)病的來源。診斷

(一)病史

1．中毒癥狀有無長期低熱、輕咳、盜汗、乏力、食欲減退、消瘦等。

2．結(jié)核病接觸史應(yīng)特別注意家庭病史，肯定的開放性結(jié)核病接觸史對診斷有重要意義，年齡愈小，意義愈大。

3．接種史接種卡介苗可能提高對結(jié)核病的抵抗力，應(yīng)仔細(xì)檢查患兒上臂有無卡介苗接種后疤痕。

4．有無急性傳染病史，特別是麻疹、百日咳等可使機(jī)體免疫功能暫時(shí)降低，致使體內(nèi)隱伏的結(jié)核病灶活動(dòng)、惡化，或成為感染結(jié)核病的誘因。無結(jié)核過敏表現(xiàn)如結(jié)節(jié)性紅斑、皰疹性結(jié)膜炎等。二、結(jié)核菌素試驗(yàn)：舊結(jié)核菌素(OT)結(jié)核菌純蛋白衍生物(PPD)2.結(jié)核菌純蛋白衍生物（PPD）：結(jié)核菌純蛋白衍生物（PPD）：是一種更特異的產(chǎn)物，也是目前世界衛(wèi)生組織推薦作結(jié)核菌素試驗(yàn)的溶液。3．試驗(yàn)方法：用0.1ml含5UPPD液左前臂掌面中下1/3交界處皮內(nèi)注射形成6-10mm大小的皮丘72小時(shí)觀察結(jié)果注射后48－72小時(shí)看結(jié)果，以局部硬結(jié)的直徑來判斷其反應(yīng)強(qiáng)度。直徑：取縱橫直徑的平均值以72小時(shí)為準(zhǔn)。4．結(jié)核素試驗(yàn)結(jié)果的判定：(ReadingTuberculinskintest)48–72hourspostinjectionreadtransversemarginsandaveragediameterofinduration(notredness)<5mm=-5–9mm=+ 10–19mm=++20mm=+++ 20mm+blisters=++++ *ForWHOguidelineusing10i.u./0.1ml,10mm=significant臨床意義（1）陽性反應(yīng)①接種卡介苗后；②年長兒無明顯臨床癥狀僅呈一般陽性反應(yīng)，表示曾感染過結(jié)核桿菌；③嬰幼兒尤其是未接種卡介苗者，陽性反應(yīng)多表示體內(nèi)有新的結(jié)核病灶。年齡愈小，活動(dòng)性結(jié)核可能性愈大；④強(qiáng)陽性反應(yīng)者，示體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核??；⑤由陰性反應(yīng)轉(zhuǎn)為陽性反應(yīng)，或反應(yīng)強(qiáng)度由原來小于10mm增至大于10mm，且增幅超過6mm時(shí)，示新近有感染。（2）陰性反應(yīng)：未感染過結(jié)核；結(jié)核遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)前期(初次感染后4—8周內(nèi))；假陰性反應(yīng)，由于機(jī)體免疫功能低下或受抑制所致，如部分危重結(jié)核??；急性傳染病如麻疹、水痘、風(fēng)疹、百日咳等；體質(zhì)極度衰弱者如重度營養(yǎng)不良，重度脫水，重度水腫等，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑治療時(shí)；原發(fā)或繼發(fā)免疫缺陷?。患夹g(shù)誤差或結(jié)核菌素失效。表10—6接種卡介苗與自然感染陽性反應(yīng)的主要區(qū)別

接種卡介苗后自然感染硬結(jié)直徑多為5～9mm多為10-15mm硬結(jié)顏色淺紅深紅硬結(jié)質(zhì)地較軟較硬邊緣不整邊緣清、陽性反應(yīng)持續(xù)時(shí)間較短，較長2—3天即消失，可達(dá)7～10天以上陽性反應(yīng)的變化有較明顯的逐年減弱傾向，短時(shí)間內(nèi)反應(yīng)無減弱傾向一般于3～5年內(nèi)逐漸消失可持續(xù)若干年，甚至終身三、輔助檢查

1．根據(jù)不同病情可自痰液、腦脊液、腹水、胸水等尋找結(jié)核桿菌。

2．周圍淋巴結(jié)穿刺液涂片

3．血沉

4．X線胸部攝片

5．纖維支氣管鏡檢查

6．免疫學(xué)診斷及生物學(xué)基因診斷PulmonaryTuberculosis

Rt.hilarlymphadenopathy

Rt.upperlobepneumonia結(jié)核感染由結(jié)核桿菌感染引起的結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性和(或)血清PPD-IgM抗體或IgG抗體陽性，而全身找不到結(jié)核病灶者，稱結(jié)核感染。它可以有或無結(jié)核中毒癥狀如發(fā)熱、盜汗、消瘦、飲食不振、疲倦。根據(jù)國內(nèi)統(tǒng)計(jì)小兒結(jié)核感染占44．8％。小兒活動(dòng)性肺結(jié)核指征

①結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性；②未接種卡介苗且<3歲，尤其是<1歲嬰兒結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性者；③有發(fā)熱及其它結(jié)核中毒癥狀者；④排出物中找到結(jié)核菌；⑤胸部X線檢查示活動(dòng)性原發(fā)型肺結(jié)核改變者；⑥血沉加快而無其它原因解釋者；⑦纖維支氣管鏡檢查有明顯支氣管結(jié)核病變者。治療一、一般治療：必須充分強(qiáng)調(diào)身體抵抗疾病的能力，抗結(jié)核菌的藥才能充分發(fā)揮作用。無癥狀的小兒結(jié)核可在門診治療。若有結(jié)核中毒癥狀，則需短期臥床休息，并應(yīng)注意加強(qiáng)護(hù)理，避免感染病毒性疾病及避免接觸各種傳染病，給予富有蛋白質(zhì)及維生素食物。適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行戶外活動(dòng)。必須避免繼續(xù)與開放性結(jié)核病患者接觸，以防重復(fù)感染。二、抗結(jié)核藥物治療：目的：殺滅病灶中結(jié)核菌，防止血行傳播結(jié)核病的治療原則是：①早期；②聯(lián)合；③適量；④規(guī)律；⑤全程；⑥分段。其中早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期合理化療甚為重要。聯(lián)合用藥以保證療效和延緩或防止產(chǎn)生耐藥性。目前常用的抗結(jié)核藥物可分為兩類：

(1)殺菌藥物：全殺菌：INHRFP半殺菌SMPZA(2)抑菌藥物：EMBETH化療方案

(1)標(biāo)準(zhǔn)療法一般用于原發(fā)性肺結(jié)核。在12—18個(gè)月中，每日采用INH、RFP和(或)EMB。

(2)兩階段療法對嚴(yán)重小兒結(jié)核病如急性粟粒性結(jié)核病及結(jié)核性腦膜炎，應(yīng)采用兩階段療法。

1)強(qiáng)化治療階段

2)鞏固治療階段

(3)短程療法：為結(jié)核病現(xiàn)代療法的重大進(jìn)展。

(4)直接監(jiān)督下短程治療(DOTS)原發(fā)型肺結(jié)核原發(fā)型肺結(jié)核(primarypulmonarytuberculosis)是原發(fā)性結(jié)核病中最常見者，為結(jié)核桿菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染，是小兒肺結(jié)核的主要類型，占兒童各型肺結(jié)核總數(shù)的85．3％。原發(fā)型肺結(jié)核包括原發(fā)綜合征(primarycomplex)

支氣管淋巴結(jié)結(jié)核(tuberculosisoftrachebronchiallymphnodes)原發(fā)型肺結(jié)核原發(fā)綜合征：由肺原發(fā)病灶、局部淋巴結(jié)病變和兩者相連的淋巴管炎組成；支氣管淋巴結(jié)結(jié)核以胸腔內(nèi)腫大淋巴結(jié)為主。肺部原發(fā)病灶或因其范圍較小，或被縱隔影掩蓋，X線片無法查出，或原發(fā)病灶已經(jīng)吸收，僅遺留局部腫大的淋巴結(jié)，故在臨床上診斷為支氣管淋巴結(jié)核。此兩者并為一型，即原發(fā)型肺結(jié)核。病理及病理生理肺部原發(fā)病灶多位于右側(cè)下，肺上葉底部和下葉的上部，近胸膜處?；静∽?yōu)闈B出、增殖、壞死。滲出性病變以炎癥細(xì)胞、單核細(xì)胞及纖維蛋白為主要成分；增殖性改變以結(jié)核結(jié)節(jié)及結(jié)核性肉芽腫為主；壞死的特征性改變?yōu)楦衫覙痈淖儯３霈F(xiàn)于滲出性病變中。結(jié)核性炎癥的主要特征是上皮樣細(xì)胞結(jié)節(jié)及郎格漢斯細(xì)胞。典型的原發(fā)綜合征呈“雙極”病變，即一端為原發(fā)病灶，一端為腫大的肺門淋巴結(jié)。由于小兒機(jī)體處于高度過敏狀態(tài)，使病灶周圍炎癥甚廣泛，原發(fā)病灶范圍擴(kuò)大到一個(gè)肺段甚至一葉。小兒年齡愈小，此種大片性病變愈明顯。引流淋巴結(jié)腫大多為單側(cè)，但亦有對側(cè)淋巴結(jié)受累者。PrimaryPulmonaryTB

PrimaryComplex

支氣管淋巴結(jié)結(jié)核是小兒原發(fā)型肺結(jié)核X線胸片最為常見者。分三種類型：①炎癥型：淋巴結(jié)周圍肺組織的滲出性炎性浸潤，呈現(xiàn)從肺門向外擴(kuò)展的密度增高陰影，邊緣模糊，此為肺門部腫大淋巴結(jié)陰影；②結(jié)節(jié)型：表現(xiàn)為肺門區(qū)域圓形或卵圓形致密陰影，邊緣清楚，突向肺野；③型微?。菏墙陙碇饾u被重視的一型，其特點(diǎn)是肺紋理紊亂，肺門形態(tài)異常，肺門周圍呈小結(jié)節(jié)狀及小點(diǎn)片狀模糊陰影，此型應(yīng)緊密結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及其它有關(guān)檢查等分析，以免漏診。原發(fā)型肺結(jié)核臨床表現(xiàn)癥狀輕重不一。輕者可無癥狀，一般起病緩慢，可有低熱、納差、疲乏、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，多見于年齡較大兒童。嬰幼兒及癥狀較重者可急性起病，高熱可達(dá)39℃～40℃，但一般情況尚好，與發(fā)熱不相稱，持續(xù)2～3周后轉(zhuǎn)為低熱，并伴結(jié)核中毒癥狀，干咳和輕度呼吸困難是最常見的癥狀。嬰兒可表現(xiàn)為體重不增或生長發(fā)育障礙。部分高度過敏狀態(tài)小兒可出現(xiàn)眼皰疹性結(jié)膜炎，皮膚結(jié)節(jié)性紅斑及(或)多發(fā)性一過性關(guān)節(jié)炎。當(dāng)胸內(nèi)淋巴結(jié)高度腫大時(shí)，可產(chǎn)生一系列壓迫癥狀：壓迫氣管分叉處可出現(xiàn)類似百日咳樣痙攣性咳嗽；壓迫支氣管使其部分阻塞時(shí)可引起喘鳴；壓迫喉返神經(jīng)可致聲嘶；壓迫靜脈可致胸部一側(cè)或雙側(cè)靜脈怒張。

原發(fā)型肺結(jié)核體征：體查可見周圍淋巴結(jié)不同程度腫大。肺部體征可不明顯，與肺內(nèi)病變不一致。胸片呈中到重度肺結(jié)核病變者，50％以上可無體征。如原發(fā)病灶較大，叩診呈濁音，聽診呼吸音減低或有少許干濕噦音。嬰兒可伴肝臟腫大。原發(fā)型肺結(jié)核實(shí)驗(yàn)室檢查1．結(jié)素試驗(yàn)多為陽性。2．痰液或胃液中可找到或培養(yǎng)出結(jié)核桿菌：3．胸部X線攝片：原發(fā)綜合征支氣管淋巴結(jié)結(jié)核4.CT掃描：可顯示縱隔和肺門淋巴結(jié)腫大。對疑診肺結(jié)核但胸部平片正常病例有助于診斷。5．纖維支氣管鏡檢查胸部X線攝片————原發(fā)綜合征胸部X線攝片——支氣管淋巴結(jié)結(jié)核是小兒原發(fā)型肺結(jié)核X線胸片最為常見者。分三種類型：①炎癥型：淋巴結(jié)周圍肺組織的滲出性炎性浸潤，呈現(xiàn)從肺門向外擴(kuò)展的密度增高陰影，邊緣模糊，此為肺門部腫大淋巴結(jié)陰影；②結(jié)節(jié)型：表現(xiàn)為肺門區(qū)域圓形或卵圓形致密陰影，邊緣清楚，突向肺野；③型微?。菏墙陙碇饾u被重視的一型，其特點(diǎn)是肺紋理紊亂，肺門形態(tài)異常，肺門周圍呈小結(jié)節(jié)狀及小點(diǎn)片狀模糊陰影，此型應(yīng)緊密結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及其它有關(guān)檢查等分析，以免漏診。纖維支氣管鏡檢查結(jié)核病變蔓延至支氣管內(nèi)造成支氣管結(jié)核，纖維支氣管鏡檢查可見到以下病變：①腫大淋巴結(jié)壓迫支氣管致管腔狹窄，或與支氣管壁粘連固定，以致活動(dòng)受限；②粘膜充血、水腫、炎性浸潤、潰瘍或肉芽腫；③在淋巴結(jié)穿孔前期，可見突人支氣管腔的腫塊；④淋巴結(jié)穿孔形成淋巴結(jié)支氣管瘺，穿孔口呈火山樣突起，色澤紅而有干酪樣物質(zhì)排出。診斷

早期診斷很重要。應(yīng)結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及其有關(guān)檢查進(jìn)行綜合分析。病史應(yīng)詳細(xì)詢問臨床癥狀和卡介苗接種史，結(jié)核接觸史及有關(guān)麻疹或百日咳等傳染病既往史。體格檢查應(yīng)注意檢查雙上臂有無卡介苗接種后疤痕；若發(fā)現(xiàn)眼皰疹性結(jié)膜炎、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑者，活動(dòng)性結(jié)核病的可能性較大。結(jié)核菌素試驗(yàn)為簡便實(shí)用的診斷方法。結(jié)核菌素試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性或由陰性轉(zhuǎn)為陽性者，應(yīng)作進(jìn)一步檢查。

X線檢查對確定肺結(jié)核病灶的性質(zhì)、部位、范圍及其發(fā)展情況和決定治療方案等具有重要作用，是診斷小兒肺結(jié)核的重要方法之一。最好同時(shí)作正、側(cè)位胸片檢查，對發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)或靠近肺門部位的原發(fā)病灶，側(cè)位片有不可忽視的作用。鑒別診斷本病在X線檢查前，應(yīng)與上呼吸道感染、支氣管炎、百日咳、風(fēng)濕熱、傷寒等相鑒別；在X線檢查后應(yīng)與各種肺炎、支氣管擴(kuò)張相鑒別；胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大明顯時(shí)，應(yīng)與縱隔良性及惡性腫瘤相鑒別。X線表現(xiàn)為肺不張——肺實(shí)變或肺段性結(jié)核病者需與異物吸人鑒別。鑒別方法為尋找結(jié)核菌，結(jié)核菌素試驗(yàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、X線攝片動(dòng)態(tài)觀察及淋巴結(jié)活檢等。治療一、一般治療及治療原則見總論。二、抗結(jié)核治療：

1．無明顯癥狀的原發(fā)型肺結(jié)核選用標(biāo)準(zhǔn)療法，每日服用INH、RFP和(或)EMB，療程9—12個(gè)月。

2．活動(dòng)性原發(fā)型肺結(jié)核宜采用直接督導(dǎo)下短程化療(DOTS)。強(qiáng)化治療階段宜用3—4種殺菌藥：INH、RFP、PZA或SM，

2～3個(gè)月后以INH，RFP或EMB鞏固維持治療。常用方案為2HRZ／4HR。三、外科治療原發(fā)型肺結(jié)核的病理轉(zhuǎn)歸1，吸收好轉(zhuǎn)病變完全吸收，鈣化或硬結(jié)(隱伏或痊愈)。此種轉(zhuǎn)歸最常見，出現(xiàn)鈣化表示病變至少已有6—12個(gè)月。

2，進(jìn)展①原發(fā)病灶擴(kuò)大，產(chǎn)生空洞；②支氣管淋巴結(jié)周圍炎，形成淋巴結(jié)支氣管瘺，導(dǎo)致支氣管內(nèi)膜結(jié)核或干酪性肺炎；③支氣管淋巴結(jié)腫大，造成肺不張或阻塞性肺氣腫；④結(jié)核性胸膜炎。

3．惡化血行播散，導(dǎo)致急性粟粒性肺結(jié)核或全身性粟粒性結(jié)核病。急性粟粒性肺結(jié)核(acutemiliarytuberculosisofthelungs）或稱急性血行播散性肺結(jié)核，是結(jié)核桿菌經(jīng)血行播散而引起的肺結(jié)核，常是原發(fā)綜合征發(fā)展的后果，主要見于小兒時(shí)期，尤其是嬰幼兒。年齡幼小，患麻疹、百日咳或營養(yǎng)不良時(shí)，機(jī)體免疫力低下，特別是HIV感染，易誘發(fā)本病。嬰幼兒和兒童常并發(fā)結(jié)核性腦膜炎。急性粟粒性肺結(jié)核--病理及病理生理多在原發(fā)感染后3～6個(gè)月以內(nèi)發(fā)生。由于嬰幼兒免疫功能低下，機(jī)體處于高度敏感狀態(tài)，感染結(jié)核后，易形成結(jié)核桿菌血癥。當(dāng)原發(fā)病灶或淋巴結(jié)干酪樣壞死發(fā)生潰破時(shí)，則大量細(xì)菌由此侵入血液而引起急性全身粟粒性結(jié)核病，可累及肺、腦膜、腦、肝、脾、腎、心、腎上腺、腸、腹膜、腸系膜淋巴結(jié)等。播散到上述臟器中的結(jié)核菌，在間質(zhì)組織中形成細(xì)小結(jié)節(jié)。在肺臟中的結(jié)核結(jié)節(jié)分布于上肺部者多于下肺部，為灰白色半透明或淡黃色不透明的結(jié)節(jié)，如針尖或粟粒一般，約1～2mm大小。鏡檢示結(jié)核結(jié)節(jié)由類上皮細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和朗格罕細(xì)胞加上中心干酪壞死性病灶組成。急性粟粒性肺結(jié)核---臨床表現(xiàn)起病多急驟，嬰幼兒多突然高熱(39～40C)，呈稽留熱或弛張熱，部分病例體溫可不太高，呈規(guī)則或不規(guī)則發(fā)熱，常持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，多伴有寒戰(zhàn)，盜汗，食欲不振，咳嗽，面色蒼白，氣促和發(fā)紺等。肺部可聽到細(xì)濕噦音而被誤診為肺炎。約50％以上的病兒在起病時(shí)就出現(xiàn)腦膜炎征象。部分患兒伴有肝脾大，以及淺表淋巴結(jié)大等，臨床上易與傷寒、敗血癥等混淆，少數(shù)嬰幼兒主要表現(xiàn)為一般中毒癥狀如發(fā)熱、食欲不振、消瘦和倦意等而被誤診為營養(yǎng)不良。

6個(gè)月以下嬰兒粟粒性結(jié)核的特點(diǎn)為發(fā)病急，癥狀重而不典型，累及器官多，特別是伴發(fā)結(jié)核性腦膜炎者居多，病程進(jìn)展快，病死率高。全身性粟粒性結(jié)核患者的眼底檢查可發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜結(jié)核結(jié)節(jié)，后者分布于視網(wǎng)膜中心動(dòng)脈分支周圍。胸部X線攝片及CT掃描胸部X線攝片常對診斷起決定性作用，早期因粟粒陰影細(xì)小而不易查出。至少在起病后2～3周后胸部攝片方可發(fā)現(xiàn)大小一致、分布均勻的粟粒狀陰影，密布于兩側(cè)肺野。肺部CT掃描可見肺影顯示大小(1～3mm)、密度(中度)、分布(全肺)一致陰影，部分病灶有融合。診斷和鑒別診斷診斷主要根據(jù)結(jié)核接觸史、臨床表現(xiàn)、肝脾大及結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性，可疑者應(yīng)進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查、血清抗結(jié)核菌抗體檢測與胸部X線攝片。鑒別診斷臨床上應(yīng)注意與肺炎、傷寒、敗血癥、組織細(xì)胞增生癥X及肺含鐵血黃素沉著癥等相鑒別。治療

1．應(yīng)選含有豐富蛋白質(zhì)及維生素的食物，居室要空氣新鮮、陽光充足、病情嚴(yán)重要臥床休息。預(yù)防其它感染性疾病。2．抗結(jié)核治療（1）標(biāo)準(zhǔn)化方案：（2）短程化療2..抗結(jié)核藥物目前主張將化療的全療程分為兩個(gè)階段進(jìn)行；即強(qiáng)化治療階段及維持治療階段，此方案可提高療效。前者于治療開始時(shí)即給予強(qiáng)有力的四聯(lián)殺菌藥物如INH、RFP、PgA及SM。不僅能迅速殺滅生長繁殖時(shí)期的結(jié)核菌，而且RFP對代謝低下的細(xì)菌亦能殺滅，并可防止或減少續(xù)發(fā)耐藥菌株的產(chǎn)生。SM能殺滅在堿性環(huán)境中生長、分裂、繁殖活躍的細(xì)胞外的結(jié)核菌，PZA能殺滅在酸性環(huán)境中細(xì)胞內(nèi)結(jié)核菌及干酪病灶內(nèi)代謝緩慢的結(jié)核菌。3.糖皮質(zhì)激素有嚴(yán)重中毒癥狀及呼吸困難者，在應(yīng)用足量抗結(jié)核藥物的同時(shí)，可用潑尼松1-2mg／(kg·d)，療程1～2個(gè)月。預(yù)后及轉(zhuǎn)歸若能早期診斷及徹底、及時(shí)治療、預(yù)后尚佳，否則可于4-12周內(nèi)死亡。結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎簡稱結(jié)腦，是小兒結(jié)核病中最嚴(yán)重的一種類型，常見在原發(fā)感染3個(gè)月一1年內(nèi)發(fā)生，是小兒結(jié)核病死亡的最重要的原因，國內(nèi)多見1-3歲的小兒。發(fā)病機(jī)理結(jié)腦常為全身性粟粒性結(jié)核病的一部分，通過血行播散而來。嬰幼兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟、血腦屏障功能不完善、免疫功能低下與本病的發(fā)生密切相關(guān)。結(jié)腦亦可由腦實(shí)質(zhì)或腦膜的結(jié)核病灶破潰，結(jié)核菌進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔及腦脊液中所致。偶見脊椎、顱骨或中耳與乳突的結(jié)核灶直接蔓延侵犯腦膜。結(jié)核性腦膜炎--病理

1．腦膜病變。

2．顱神經(jīng)損害

3．腦部血管病變

4．腦實(shí)質(zhì)病變

5．腦積水及室管炎

6．脊髓病變結(jié)核性腦膜炎--臨床表現(xiàn)1）早期：（前驅(qū)期）約1—2周，主要癥狀為小兒性格改變，如少言、懶動(dòng)、易倦、煩躁、易怒等?？捎邪l(fā)熱、納差、盜汗、消瘦、嘔吐、便秘(嬰兒可為腹瀉)等。年長兒可自訴頭痛，多輕微或非持續(xù)性，嬰兒則表現(xiàn)為蹙眉皺額，或凝視、嗜睡，或發(fā)育遲滯等。結(jié)核性腦膜炎--臨床表現(xiàn)2）中期：（腦膜刺激期）約1～2周，因顱內(nèi)壓增高致劇烈頭痛、噴射性嘔吐、嗜睡或煩躁不安、驚厥等。出現(xiàn)明顯腦膜刺激征，頸項(xiàng)強(qiáng)直，凱爾尼格征(Kem進(jìn)征)、布魯津斯基征(Brudzinski征)陽性。幼嬰則表現(xiàn)為前囟膨隆、顱縫裂開。此期可出現(xiàn)顱神經(jīng)障礙，最常見者為面神經(jīng)癱瘓，其次為動(dòng)眼神經(jīng)和外展神經(jīng)癱瘓。部分患兒出現(xiàn)腦炎體征，如定向障礙、運(yùn)動(dòng)障礙或語言障礙。眼底檢查可見視乳頭水腫、視神經(jīng)炎或脈絡(luò)膜粟粒狀結(jié)核結(jié)節(jié)。結(jié)核性腦膜炎--臨床表現(xiàn)3）晚期：（昏迷期）約1—3周，以上癥狀逐漸加重，由意識朦朧，半昏迷繼而昏迷。陣攣性或強(qiáng)直性驚厥頻繁發(fā)作?；純簶O度消瘦，呈舟狀腹。常出現(xiàn)水、鹽代謝紊亂。最終因顱內(nèi)壓急劇增高導(dǎo)致腦疝致使呼吸及心血管運(yùn)動(dòng)中樞麻痹而死亡。不典型結(jié)腦表現(xiàn)①嬰幼兒起病急，進(jìn)展較快，有時(shí)僅以驚厥為主訴；②早期出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)損害者，可表現(xiàn)為舞蹈癥或精神障礙；③早期出現(xiàn)腦血管損害者，可表現(xiàn)為肢體癱瘓；④合并腦結(jié)核瘤者可似顱內(nèi)腫瘤表現(xiàn)；⑤當(dāng)顱外結(jié)核病變極端嚴(yán)重時(shí)，可將腦膜炎表現(xiàn)掩蓋而不易識別；⑥在抗結(jié)核治療過程中發(fā)生腦膜炎時(shí)，常表現(xiàn)為頓挫型三、腦脊液改變：常規(guī)檢查：腦脊液壓力增高，外觀無色透明或呈毛玻璃樣，蛛網(wǎng)膜下腔阻塞時(shí)，可呈黃色，靜置12~24小時(shí)后，腦脊液中可有蜘蛛網(wǎng)狀薄膜形成，取之涂片作抗酸染色，結(jié)核桿菌檢出率較高。白細(xì)胞數(shù)多為50×106/L一500×106／L，分類以淋巴細(xì)胞為主，但急性進(jìn)展期，腦膜新病灶或結(jié)核瘤破潰時(shí)，白細(xì)胞數(shù)可>1000×106／L，其中1／3病例分類以中性粒細(xì)胞為主。糖和氯化物均降低為結(jié)腦的典型改變。蛋白量增高，一般多為1．0～3．0g／L，椎管阻塞時(shí)可高達(dá)40~50g／L。對腦脊液改變不典型者，需重復(fù)化驗(yàn)，動(dòng)態(tài)觀察變化。腦脊液(5—10m1)沉淀物涂片抗酸染色鏡檢陽性率可達(dá)30％。(1)結(jié)核菌抗原檢測：以ELISA雙抗夾心法檢測腦脊液結(jié)核菌抗原，是敏感、快速診斷結(jié)腦的輔助方法。(2)抗結(jié)核抗體測定：以ELISA法檢測結(jié)腦患兒腦脊液PPD—IgM抗體和PPD—IgG抗體，其水平常高于血清中的水平。PPD—IgM抗體于病后2—4天開始出現(xiàn)，2周達(dá)高峰，至8周時(shí)基本降至正常，為早期診斷依據(jù)之一；而PPD—IgG抗體于病后2周起逐漸上升，至6周達(dá)高峰，約在12周時(shí)降至正常。(3)腺苷脫氨酶(adenosinedeaminase，ADA)活性測定：ADA主要存在于T細(xì)胞中，有63％一100％結(jié)腦患者腦脊液ADA增高(>9rt／L)，ADA在結(jié)腦發(fā)病1個(gè)月內(nèi)明顯增高，治療3個(gè)月后明顯降低，為一簡單可靠的早期診斷方法。

(4)結(jié)核菌素試驗(yàn)：陽性對診斷有幫助，但高達(dá)50％的患兒可呈陰性反應(yīng)。

(5)腦脊液結(jié)核菌培養(yǎng)：是診斷結(jié)腦可靠的依據(jù)。

(6)聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)：應(yīng)用PCR技術(shù)在結(jié)腦患兒腦脊液中擴(kuò)增出結(jié)核菌所特有的DNA片段，能使腦脊液中極微量結(jié)核菌體DNA被準(zhǔn)確地檢測，其靈敏度和特異性超過目前使用的各種實(shí)驗(yàn)手段。X