內(nèi)分泌科護(hù)理不良事件分析課件

應(yīng)用根本原因分析法對患者

不滿意事件的分析內(nèi)分泌科高俊香2013.6.13內(nèi)分泌科護(hù)理不良事件分析根本原因分析法定義：根本原因分析法是一種回溯性醫(yī)療不良事件分析工具,該方法將分析重點(diǎn)放在整個(gè)系統(tǒng)及過程的改善方面,而非僅限于個(gè)人執(zhí)行上的檢討。根本原因分析法強(qiáng)調(diào)找出事件在診療程序上的近端原因,再追究組織系統(tǒng)與診療流程相關(guān)的系統(tǒng)性根本原因。2內(nèi)分泌科護(hù)理不良事件分析應(yīng)該進(jìn)行根本原因分析——事件

警訊事件

造成嚴(yán)重后果的不安全事件（風(fēng)險(xiǎn)評估為一級

或二級的事件）

風(fēng)險(xiǎn)評估為三級或四級但發(fā)生頻率高的事件（整合型RCA）歸因?yàn)橄到y(tǒng)問題的事件（利用決策樹判斷）具特殊學(xué)習(xí)價(jià)值的事件

3內(nèi)分泌科護(hù)理不良事件分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見之警訊事件

院內(nèi)感染呼吸器相關(guān)導(dǎo)致死亡與傷害手術(shù)部位錯(cuò)誤治療延遲藥物錯(cuò)誤（配錯(cuò)藥或給錯(cuò)藥）高警示性藥物事件院內(nèi)跌倒或墜落導(dǎo)致嚴(yán)重后果輸血錯(cuò)誤院內(nèi)自殺事件病人約束導(dǎo)致嚴(yán)重后果4內(nèi)分泌科護(hù)理不良事件分析5內(nèi)分泌科護(hù)理不良事件分析嚴(yán)重程度發(fā)生頻率異常事件嚴(yán)重度評估（SAC）6內(nèi)分泌科護(hù)理不良事件分析不安全事件決策樹7內(nèi)分泌科護(hù)理不良事件分析根本原因分析法的執(zhí)行步驟1、RCA團(tuán)隊(duì)的組成及資料收集：①組成RCA團(tuán)隊(duì)；②事件調(diào)查與資料收集；③事件還原并確認(rèn)問題。2、找出近端原因：可采用魚骨圖，原因樹，推移圖等。3、確認(rèn)根本原因：①根本原因不存在時(shí)，不良事件不會發(fā)生；②根本原因被矯正或排除，不良事件不會因?yàn)橄嗤T發(fā)因素而再發(fā)生；③根本原因被矯正或排除，不會再有類似不

良事件發(fā)生。4、設(shè)計(jì)并執(zhí)行改善行動(dòng)計(jì)劃8內(nèi)分泌科護(hù)理不良事件分析1.1RCA團(tuán)隊(duì)組建最好不超過十人相關(guān)流程之一線工作人員：（成員的特質(zhì)-貓頭鷹型的人）事件相關(guān)專業(yè)主管：能主導(dǎo)團(tuán)隊(duì)運(yùn)作RCA指導(dǎo)者9內(nèi)分泌科護(hù)理不良事件分析人員記錄設(shè)備地點(diǎn)方法流程與事件有直接關(guān)系或現(xiàn)場目擊者，如臨床人員、病人、家屬等任何與該時(shí)間相關(guān)的設(shè)備，如監(jiān)護(hù)儀器、麻醉機(jī)、呼吸機(jī)等異常時(shí)間報(bào)告、臨床路徑、病歷、醫(yī)療設(shè)備維修記錄等考慮做法、封閉現(xiàn)場、拍照存檔、現(xiàn)場重現(xiàn)、描述人員設(shè)備相關(guān)位置必須收集的資料1.2事件調(diào)查與資料收集10內(nèi)分泌科護(hù)理不良事件分析時(shí)序法人事表格記事法魚骨圖如何讓事件重現(xiàn)-RCA地圖工具11內(nèi)分泌科護(hù)理不良事件分析記事法

張三，17歲女，因先天性心臟病，心肺移植為唯一的希望入境ＵＳ，等候移植三年，動(dòng)員多發(fā)愛心

2/6某一大人的器管捐出來，幾經(jīng)轉(zhuǎn)折，最后找上張三。經(jīng)手的所有相關(guān)人員，后來回想起來，沒有人會留意去查捐助者及接受者的血型

2/7移植手術(shù)知道最后才發(fā)現(xiàn)她的血型為Ｏ型，捐贈(zèng)者為Ａ型２/22二周后，張三病逝12內(nèi)分泌科護(hù)理不良事件分析時(shí)序法時(shí)間事件１／３１Ａ病人于門診預(yù)約做右側(cè)ＴＫＲ，并簽署同意書２／４Ａ病人到醫(yī)院報(bào)道，但因無空床而取消３／８Ａ病人再回門診預(yù)約并簽署同意書３／１８15:00Ａ病人到醫(yī)院報(bào)道，當(dāng)時(shí)３位值班護(hù)士中，有２位需處理急癥病患（包括心搏停止及術(shù)后出血），僅一位護(hù)士照顧其他１８位病人，難得分身走動(dòng)16:30主刀醫(yī)師依習(xí)慣探視病房中術(shù)前一日的病人，并未病人寫上手術(shù)標(biāo)記，Ａ病人因當(dāng)時(shí)未完成入院手續(xù)，因此不在病房中，錯(cuò)過醫(yī)師巡房時(shí)間17:00病人入院手續(xù)完成13內(nèi)分泌科護(hù)理不良事件分析時(shí)間序列表格事件發(fā)生日期/時(shí)間3/708:0009:159:3010:00事件急診室精神科會診資深醫(yī)生接新病人護(hù)士接新病人病房查房補(bǔ)充資料病人藥物過量病史、生理、心理評估病人躁動(dòng)、辱罵不聽護(hù)士講話另一位病人需加強(qiáng)觀察，不清除此病人是否列入觀察及多久一次正確做法精神科及時(shí)評估病歷記載完整差錯(cuò)或問題護(hù)士未完成護(hù)理記錄14內(nèi)分泌科護(hù)理不良事件分析好的定義問題：要呈現(xiàn)【做錯(cuò)了什么事】及【造成的結(jié)果】而不是【為什么會發(fā)生】。確認(rèn)問題的方法：頭腦風(fēng)暴法。1.3定義問題15內(nèi)分泌科護(hù)理不良事件分析AWhat（什么）BWhere（何處）CWhen（何時(shí)）DExtent（程度）試圖解釋偏差本身哪個(gè)物品或特定流程發(fā)生偏差？是什么樣的偏差？觀察到偏差點(diǎn)哪里觀察到偏差現(xiàn)象？偏差現(xiàn)象發(fā)生在物品的哪個(gè)部位？偏差現(xiàn)象發(fā)生在流程哪個(gè)步驟？偏差的廣度有多少個(gè)物品或步驟流程發(fā)生偏差？單一偏差的影響有多嚴(yán)重？趨勢如何？偏差發(fā)生時(shí)間何時(shí)發(fā)生首次偏差現(xiàn)象？何時(shí)再次發(fā)生偏差現(xiàn)象？有無任何模式？最近一次發(fā)生偏差是什么時(shí)候？1.3定義問題16內(nèi)分泌科護(hù)理不良事件分析近端原因可分為幾類如下：

人為因子設(shè)備因子可控制及不可控制之外環(huán)境因子有無其他因子直接影響結(jié)果注意事項(xiàng)：為減少事件的影響，即使未完成分析也可針對近端原因快速做一些處理及反應(yīng)。2找出事件的近端原因17內(nèi)分泌科護(hù)理不良事件分析尋找近端原因的工具RCA工具推移圖頭腦風(fēng)暴魚骨圖@問題樹（5Why)18內(nèi)分泌科護(hù)理不良事件分析2.15WHY分析法介紹

5問法的關(guān)鍵所在為：鼓勵(lì)解決問題的人要努力避開主觀或自負(fù)的假設(shè)和

邏輯陷阱，從結(jié)果著手，沿著因果關(guān)系鏈條，順藤摸瓜，穿越不同的抽象層面，直至找出原有問題的根本原因.19內(nèi)分泌科護(hù)理不良事件分析找出問題發(fā)生的根源，徹底解決之重視潛在的系統(tǒng)性問題為什么-為什么圖表會把因果路徑簡單地呈現(xiàn)出來易懂、易用、兼容性強(qiáng)2.25Why分析法的優(yōu)點(diǎn)20內(nèi)分泌科護(hù)理不良事件分析每個(gè)為什么的問題和答案間必須有必然關(guān)系。找到“根本原因”，不等于問五次什么。2.3使用5Why法的注意事項(xiàng)若問題的答案有一個(gè)以上的原因，則應(yīng)找出每個(gè)原因的根源。21內(nèi)分泌科護(hù)理不良事件分析美國華盛頓廣場的杰弗遜紀(jì)念館大廈，1943年建立，之后因年久失修，表面斑駁陳舊，政府非常擔(dān)心，派專家調(diào)查原因。案例1：為什么杰弗遜紀(jì)念館大廈墻壁受腐蝕22內(nèi)分泌科護(hù)理不良事件分析1）為什么大廈表面班駁陳舊？最先認(rèn)為的原因是酸雨，進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)酸雨的作用沒有如此明顯（不是根本原因）專家發(fā)現(xiàn)，沖洗墻壁所用的清潔劑對建筑物有腐蝕作用，該大廈墻壁每年被沖洗的次數(shù)大大多余其他建筑，腐蝕自然更加嚴(yán)重。2.）為什么經(jīng)常清洗呢？因?yàn)榇髲B被大量的燕糞弄得很臟。3.）為什么會有那么多的燕糞呢？因?yàn)檠嘧酉矚g聚集到這里，案例1：為什么杰弗遜紀(jì)念館大廈墻壁受腐蝕23內(nèi)分泌科護(hù)理不良事件分析4.）為什么燕子以喜歡聚集到這里？是因?yàn)榻ㄖ锷嫌兴矚g吃的蜘蛛？5.）為什么會有蜘蛛？蜘蛛愛在這里安巢，是因?yàn)閴ι嫌写罅克鼝鄢缘娘w蟲6.）為什么墻上飛蟲繁殖得這樣快？因?yàn)榘頃r(shí)塵埃在從窗外射進(jìn)來的強(qiáng)光作用下，形成了刺激飛蟲生長的溫床。解決問題的結(jié)論是：拉上窗簾。杰弗遜大廈至今完好無損。案例1：為什么杰弗遜紀(jì)念館大廈墻壁受腐蝕24內(nèi)分泌科護(hù)理不良事件分析試思考：除了拉上窗簾，還有沒有其它的解決辦法呢：1.）使用沒有腐蝕性的清潔劑2.）捕殺燕子3.）殺死蜘蛛4.）殺死房間內(nèi)的昆蟲以上都可視為有效的改進(jìn)措施，但“光——拉上窗簾”是最根本原因和有效改進(jìn)措施。案例1：為什么杰弗遜紀(jì)念館大廈墻壁受腐蝕25內(nèi)分泌科護(hù)理不良事件分析

1.為什么摔了一跤因?yàn)榛搅?.為什么滑倒了

因?yàn)闆]看到地上有水

3.為什么沒看到地上有水

仰頭走路，沒有防范意識

4.為什么仰頭走路，沒有防范意識？

....

案例2：一個(gè)錯(cuò)誤使用5why的案例：摔了一跤注意：找原因要找可控的、內(nèi)部的原因；

不能去找不可控的（如顧客的原因）第一個(gè)至第四個(gè)W的潛在因子都存在摔跤者“大意摔跤”，如果他走路小心點(diǎn)，既使地面滑、既使地面有水，只要他小心一點(diǎn)，他完全可以一步跨過或者繞道走。26內(nèi)分泌科護(hù)理不良事件分析好的分析Why螺栓松了螺栓的直徑變更M8->M12WhyWhy螺栓的直徑太小螺栓松了系緊扭力太少加強(qiáng)系緊螺栓對策不好的分析現(xiàn)象設(shè)備蓋子落掉了設(shè)備蓋子落掉了×案例3“5Why”原因追究例子27內(nèi)分泌科護(hù)理不良事件分析沒有清掃問題Why1Why2Why3沒有清掃對策加強(qiáng)清掃制定清掃規(guī)則設(shè)備構(gòu)造改變不容易清掃不易摘下機(jī)器外殼沒有清掃規(guī)則不好的例子好的例子×案例4“5Why”原因追究例子28內(nèi)分泌科護(hù)理不良事件分析29

小朋友在商場受傷Why2迷迷糊糊地Why1撞到商場固定玻璃門受傷沒有注意到前面對策注意前面不再迷迷糊糊1.設(shè)置保護(hù)欄桿2.貼警示語或標(biāo)識商場固定玻璃門沒有保護(hù)處理×××案例5“5Why”原因追究例子問題29內(nèi)分泌科護(hù)理不良事件分析

3確認(rèn)根本原因

系統(tǒng)因子1.當(dāng)此原因不存在時(shí)，問題還會發(fā)生嗎？2.若原因被矯正或排除，此問題還會因相同因子而再發(fā)生？3.原因矯正或排除后還會導(dǎo)致類似事件發(fā)生？近端原因根本原因是否30內(nèi)分泌科護(hù)理不良事件分析簡單化以事實(shí)為依據(jù)員工、病人及家屬共同參與考慮可行性及成本效益計(jì)劃的制定及執(zhí)行采用PDCA循環(huán)法4設(shè)計(jì)并執(zhí)行改善行動(dòng)計(jì)劃原則：31內(nèi)分泌科護(hù)理不良事件分析事故原因分析行為條件個(gè)人因素工作因素可能的直接原因可能的系統(tǒng)原因事故原因綜合分析表CLC32內(nèi)分泌科護(hù)理不良事件分析可能的直接原因行為遵守工作程序工具或設(shè)備使用保護(hù)方法疏忽或缺乏意識條件保護(hù)系統(tǒng)工具、設(shè)備及車輛工作暴露作業(yè)現(xiàn)場布置和環(huán)境事故原因綜合分析表CLC33內(nèi)分泌科護(hù)理不良事件分析可能的系統(tǒng)原因個(gè)人因素體力身體狀況精神狀況精神壓力行為技術(shù)水平工作因素培訓(xùn)及知識轉(zhuǎn)換管理、監(jiān)督及雇員領(lǐng)導(dǎo)9.工具和設(shè)備10.作業(yè)制度、政策、標(biāo)準(zhǔn)和程序11.溝通事故原因綜合分析表CLC34內(nèi)分泌科護(hù)理不良事件分析內(nèi)分泌科案例分析—2013年3月護(hù)士長例會

醫(yī)患聯(lián)絡(luò)部患者反饋意見“有一個(gè)1米55的20多歲的護(hù)士給患者發(fā)藥，發(fā)藥的時(shí)候沒有給患者交代吃藥的注意事項(xiàng)，也沒有數(shù)清藥物的數(shù)量，患者家屬核對的時(shí)候發(fā)現(xiàn)少了40多片藥。護(hù)士也沒有說一句對不起?！?/p>

內(nèi)分泌科口服藥物少發(fā)40多片事件的調(diào)查分析35內(nèi)分泌科護(hù)理不良事件分析RCA分析步驟：成立內(nèi)分泌科RCA執(zhí)行小組：高俊香康爍葛艷紅穆攀劉麗華王俊賢王麗娟張玥張明明王磊磊指導(dǎo)：大內(nèi)科何文英護(hù)士長護(hù)理部張麗華副主任護(hù)理部趙濱主任

36內(nèi)分泌科護(hù)理不良事件分析事件調(diào)查與資料收集37內(nèi)分泌科護(hù)理不良事件分析38內(nèi)分泌科護(hù)理不良事件分析39內(nèi)分泌科護(hù)理不良事件分析確認(rèn)問題護(hù)士未交代服藥的注意事項(xiàng)患者所服用遞法明藥物的數(shù)量與收費(fèi)不符，且護(hù)士未及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者藥物計(jì)費(fèi)錯(cuò)誤時(shí)，護(hù)士沒有道歉40內(nèi)分泌科護(hù)理不良事件分析問題1原因分析41內(nèi)分泌科護(hù)理不良事件分析問題1原因分析近端原因：

1、護(hù)士認(rèn)為藥物無特殊注意事項(xiàng)

2、長期口服藥物不用介紹特殊注意事項(xiàng)

3、護(hù)士交待注意事項(xiàng)花費(fèi)時(shí)間長，依從性差根本原因：

1、科室缺乏對年輕護(hù)士口服用藥的培訓(xùn)；且缺乏簡單、方便口服藥物服用注意事項(xiàng)的材料。

2、口服藥物發(fā)放缺乏明確的規(guī)范

42內(nèi)分泌科護(hù)理不良事件分析問題2原因分析43