傳染病防治：不明原因發(fā)熱

傳染病防治：不明原因發(fā)熱1961年，Petersdorf和Beeson首次提出了不明原因熱（或稱發(fā)熱待查，F(xiàn)UO）這一臨床概念。由于FUO病因龐雜、常缺乏特征性的臨床表現(xiàn)及實驗室發(fā)現(xiàn)而成為醫(yī)學(xué)實踐中極富挑戰(zhàn)性的問題。引起發(fā)熱待查的病因超過200種，不同時期、不同地區(qū)其疾病譜有所不同。特殊人群的FUO病因構(gòu)成也有其特殊性，如HIV感染者多為感染性疾病，結(jié)締組織性疾病罕見。但大致來說可分為以下4大類：1、感染性疾?。洪L期以來一直是引起FUO最主要的病因，以細(xì)菌引起的占多數(shù)，病毒次之。近年來此類疾病有所下降，尤其在北美及西北歐的經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，其所占比例已降至30％左右。但是包括我國在內(nèi)的發(fā)展中國家約有40％～50％的FUO由感染性疾病引起，因此感染性疾病仍是發(fā)熱最常見的病因。2、結(jié)締組織－血管性疾?。涸摻M疾病在發(fā)熱待查中所占的比例近年來有所上升，約占20～30％左右，常見的病因有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、still病、血管炎、多發(fā)性肌炎、藥物熱、混合性結(jié)締組織病等。由于生活水平的提高以及實驗室診斷技術(shù)的發(fā)展，風(fēng)濕熱及SLE，尤其是風(fēng)濕熱的比例有所下降，但社會老年化的趨勢使風(fēng)濕性多發(fā)性肌痛、顳動脈炎等既往罕見的疾病的發(fā)病率日見上升。3、腫瘤性疾?。弘S著CT、MRI等影象學(xué)技術(shù)的發(fā)展，其所占比例有所下降，約占20％左右，其中以淋巴瘤所占比例最高。4、其他：約占10％，包括肉芽腫性疾病、栓塞性靜脈炎、溶血發(fā)作、隱匿性血腫、周期熱、偽裝熱等。上述4類原因約囊括了80～90％的發(fā)熱待查病因，但是盡管在一些具有一定規(guī)模的醫(yī)院中，有較豐富臨床經(jīng)驗的醫(yī)師診治，并且應(yīng)用了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)儀器、分子生物學(xué)與生物化學(xué)等診斷技術(shù)，仍有約10％的發(fā)熱待查患者始終不能查明原因，而且這一比例仍有不斷升高的趨勢。（表）病因的分布受地理、年齡因素的影響。在年齡方面可區(qū)分為三個不同的組別，6歲以下的FOU患兒以感染性疾病的發(fā)病率為高，特別是原發(fā)性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；6~14歲年齡組則以結(jié)締組織—血管性疾病和小腸炎癥性疾病為最常見的病因；14歲以上的成人組，雖然感染性疾病仍占首位，但腫瘤性疾病的發(fā)病率明顯地增長。表1引起發(fā)熱待查的疾病常見疾病少見疾病罕見疾病腫瘤性淋巴瘤、肝和CNS轉(zhuǎn)移瘤肝癌、胰腺癌、前白血病、結(jié)腸癌、心房粘液瘤、CNS腫瘤、myelodysplasticdisease感染性肺外結(jié)核（腎結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、粟粒性結(jié)核）、腹腔膿腫（膈下膿腫，闌尾旁膿腫、結(jié)腸旁膿腫、肝膿腫）、盆腔膿腫、亞急性心內(nèi)膜炎、非結(jié)核分枝桿菌感染等巨細(xì)胞病毒感染、弓形蟲病、傷寒、腎及腎周膿腫、牙齦膿腫、艾滋病、隱球菌病小腦膿腫、慢性鼻竇炎、亞急性或慢性脊柱骨髓炎，李斯特菌、耶爾森菌和布魯菌病，周期熱、兔咬熱、慢性Q熱、貓抓熱、EB病毒感染、瘧疾、鉤體病、芽生菌病、組織胞漿菌病、球孢子菌病、感染性動脈瘤、洛磯山斑點熱、萊姆病、利什曼原蟲病、錐蟲病、旋毛蟲病、植入物感染、復(fù)發(fā)性乳突炎、化膿性頸靜脈炎結(jié)締組織性Still病，顳動脈炎（老年人）結(jié)節(jié)性動脈炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（老年）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡血管炎（如Takayasu動脈炎，高敏性血管炎），F(xiàn)elty綜合癥，假性痛風(fēng)、風(fēng)濕熱、Sjogren綜合癥、貝赫切特綜合征、家族性地中海熱其他藥物熱、硬化病、酒精性肝病肉芽腫性肝病、肺栓塞（多發(fā)性、復(fù)發(fā)性）地區(qū)性腸炎、Whipple病、Fabry病、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、嗜鎘細(xì)胞瘤、addison病、亞急性甲狀腺炎、顆粒細(xì)胞缺乏、多發(fā)性肌炎、Wegner肉芽腫、隱匿性血腫、Weber-Christian病、類肉瘤病、下丘腦功能損害、習(xí)慣性過高熱、功能性發(fā)熱、肝臟巨大血管瘤、腸系膜纖維瘤病、假性淋巴瘤、原發(fā)性肉芽腫病、kikuchi病、軟化?。╩alakoplakia）、高IgD綜合癥（一）診斷思路發(fā)熱的病因雖極為復(fù)雜，但如能詳細(xì)全面又有重點地詢問病史，進(jìn)行詳盡規(guī)范的體格檢查以及必要的實驗室和輔助檢查，則絕大多數(shù)的發(fā)熱病因可以查明。1、病史在診斷中的重要性詳細(xì)采集病史與全面的體格檢查是診斷的重要步驟。對發(fā)熱病人尤應(yīng)注意：⑴．觀察體溫與熱型在對發(fā)熱待查患者著手進(jìn)行觀察前，首先必須確定患者是否發(fā)熱。必要時口腔與直腸溫度同時記錄。因為主訴發(fā)熱的患者中有少數(shù)經(jīng)觀察證明無發(fā)熱，而是生理性體溫波動或偽裝熱。熱型許多發(fā)熱性疾病具有特殊的熱型，有時可起提示診斷的作用，常見的熱型有：①稽留熱：多為高熱，常持續(xù)在40℃上下，一日間溫差僅在1℃以內(nèi)，見于傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎等。②弛張熱：體溫在39℃以上，但波動較大，一日間溫差在2℃以上，但最低體溫不到正常，較多見于風(fēng)濕熱、敗血癥、全身炎癥反應(yīng)綜合征、肝膿腫、嚴(yán)重肺結(jié)核等。③間歇熱：一日間溫差大，波動在正常與高熱之間，或高熱期與無熱期交替出現(xiàn)，如瘧疾、腎盂腎炎、回歸熱、淋巴瘤、布魯菌病及周期熱等。④不規(guī)則熱：熱無一定的規(guī)律，熱度高低不等，呈不規(guī)則波動，見于流行性感冒、阿米巴肝膿腫、肺結(jié)核、癌性發(fā)熱等。⑤波狀熱：熱度逐漸上升，達(dá)高峰后又逐漸下降至低熱或常溫，如此反復(fù)有似波浪，可連續(xù)達(dá)數(shù)月之久，見于布氏桿菌病等。⑥消耗熱：熱度波動幅度更大，在4~5℃之間，自高熱降至常溫以下，常提示毒血癥嚴(yán)重，病情險惡，見于敗血癥等。必須提到的是在疾病過程中，也可有兩種或兩種以上熱型交互存在，如大葉性肺炎并發(fā)膿胸及肺膿腫等，熱型可由典型稽留熱變?yōu)槌趶垷?。另方面，由于抗菌藥物的普遍?yīng)用，及時控制或部分控制了感染；或由于解熱藥與腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用，也可使發(fā)熱變?yōu)椴坏湫?。此外，熱型還與個體反應(yīng)有關(guān)，例如老年人患休克型肺炎，發(fā)熱可不高或甚至無發(fā)熱。故對發(fā)熱病人應(yīng)按具體情況作出具體分析，才能對疾病作出正確的診斷。⑵．觀察熱程與伴隨癥狀熱程長短對發(fā)熱待查診斷具較大參考價值。一般來說，熱程短，有乏力、寒戰(zhàn)等中毒癥狀者，在抗生素應(yīng)用、病灶切除、膿腫引流后發(fā)熱即終止，全身情況也隨之改善，則有利于感染性疾病的診斷。如熱程中等，但呈漸進(jìn)性消耗、衰竭者，則以腫瘤多見；熱程長，無毒血癥狀，而發(fā)作與緩解交替出現(xiàn)，則有利于結(jié)締組織病的診斷。發(fā)熱伴寒戰(zhàn)，結(jié)膜充血，皮疹，呼吸道癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，心血管系統(tǒng)癥狀，胃腸道癥狀，黃疸，肝、脾和淋巴結(jié)腫大，出血現(xiàn)象等均有重要感染定位定性的參考價值?？砂凑瞻Y狀與體征的特點做出相應(yīng)的診斷。⑶、仔細(xì)追溯病史：詳細(xì)詢問病史是進(jìn)行正確診斷的重要環(huán)節(jié)，尤其對缺乏客觀體征的長期發(fā)熱患者更為重要（表2）。常規(guī)詢問病史往往因患者記憶不清而漏述。反復(fù)啟發(fā)而不是暗示地追溯病史，常可從中獲得線索。特別注意的是既往發(fā)熱病史、用藥史、外科手術(shù)史、輸血史、動物接觸史、職業(yè)史、業(yè)余愛好史及旅游史等。如布魯菌病多見于從事畜牧業(yè)（尤其是動物接生）的人群中；同性戀者及靜注毒品成癮者的發(fā)熱待查常以艾滋病或合并機(jī)會性感染的可能性較大。表2發(fā)熱的病史線索藥物或有毒物質(zhì)接觸史藥物熱、煙霧熱蜱接觸史洛磯山斑點熱、萊姆病動物接觸史鸚鵡熱、鉤體病、布魯菌病、弓形蟲病、貓抓熱、Q熱、兔咬熱肌痛旋毛蟲病、亞急性心內(nèi)膜炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、家族性地中海熱、多發(fā)性肌炎頭痛兔咬熱、慢性腦膜炎/腦炎、瘧疾、布魯菌病、CNS腫瘤、洛磯山斑點熱神志異常類肉瘤性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、隱球菌性腦膜炎、腫瘤性腦膜炎、CNS腫瘤、布魯菌病、傷寒、HIV心血管異常亞急性心內(nèi)膜炎、Takayasu動脈炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、洛磯山斑點熱干咳結(jié)核、Q熱、鸚鵡熱、傷寒、肺部腫瘤、洛磯山斑點熱、急性風(fēng)濕熱眼痛或視力異常一過性動脈炎（栓塞）、亞急性心內(nèi)膜炎、腦膿腫、Takayasu動脈炎消耗腫瘤、淋巴瘤、巨細(xì)胞病毒感染、單核細(xì)胞增多癥、傷寒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、弓形蟲病腹痛結(jié)節(jié)性多動脈炎、膿腫、家族地中海熱、卟啉病、膽囊炎背痛布魯菌病、亞急性心內(nèi)膜炎頸痛亞急性甲狀腺炎、一過性動脈炎、化膿性頸靜脈炎2、全面反復(fù)規(guī)范的體格檢查包括每日觀察一般情況，檢查皮膚、甲床、淋巴結(jié)、五官、心、肺、肝、膽囊、脾、外陰及肛門、脊柱與四肢及神經(jīng)系統(tǒng)等。如Still病的皮疹出現(xiàn)與消失的時間短暫，且隨體溫的升降而有所改變。淋巴結(jié)、肝、脾在惡性組織細(xì)胞病與淋巴瘤的病程中常呈進(jìn)行性腫大。多次仔細(xì)的眼底檢查，發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜有結(jié)核結(jié)節(jié)有助于粟粒性結(jié)核的早期診斷。每日聽診心臟如發(fā)現(xiàn)雜音改變，為診斷感染性心內(nèi)膜炎提供證據(jù)。男性患者的睪丸與附睪檢查、女性患者的盆腔檢查，以及所有發(fā)熱待查患者的直腸指檢或乙狀結(jié)腸鏡檢查均應(yīng)列為常規(guī)。脊柱有無壓痛點以及指、趾甲有無瘀點等亦應(yīng)反復(fù)查找。要重視新出現(xiàn)的尤其是一過性的癥狀和體征，并據(jù)此作有關(guān)的檢查，對確診可有相當(dāng)重要的意義。體格檢查中，皮疹和發(fā)熱疾病的病因有密切相關(guān)，可鑒別的皮疹可能導(dǎo)致對某種病原體迅速的識別，但仍要考慮到鑒別診斷。臨床醫(yī)生必須能識別所見的各種類型的皮膚損害，皮疹的分布，與發(fā)熱相關(guān)的進(jìn)展過程以及其他的癥狀。皮膚損害形態(tài)學(xué)的不同在鑒別診斷中有一定的意義。淋巴結(jié)腫大也是常見的體征，可能提示了許多疾病，包括感染和非感染性疾病。淋巴結(jié)病可以是局部的，也可以是全身的。局部的淋巴結(jié)腫大可見于局部或一些全身性疾?。ㄈ鏓B病毒感染的頸部淋巴結(jié)增大和其他的病毒性疾病）。全身淋巴結(jié)病常提示全身性的異常，感染性或非感染性。雖然發(fā)熱和繼發(fā)于感染的淋巴結(jié)病在兒童尤其常見，在成人也很常見。在其他的綜合征中，如急慢性腺病導(dǎo)致了很大范圍內(nèi)疾病種類的診斷。在后者，對增大淋巴結(jié)的組織病理學(xué)檢測可能有助于疾病的診斷。如弓形體病或貓抓熱可以很容易地與分枝桿菌疾病或肉狀瘤病區(qū)別開來。肝脾腫大為發(fā)熱性疾病的病因研究提供了重要的線索，如提示感染或骨髓、網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的惡性病變。黃疸也可縮小鑒別診斷的范圍，除了病毒性肝炎以及其他主要影響肝臟的疾病外，其他病原體導(dǎo)致的膿毒癥也可產(chǎn)生高膽紅素血癥。3、實驗室檢查在診斷中的意義實驗室檢查在診斷中具有重要意義，但應(yīng)根據(jù)具體病例有選擇,有目的地進(jìn)行,對有診斷與鑒別診斷價值的檢查項目必要時應(yīng)反復(fù)送檢以提高陽性率，既不可過分信賴，也不可忽視檢查結(jié)果，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)分析判斷。血、尿常規(guī)、肝功能、紅細(xì)胞沉降率；血、尿的細(xì)菌培養(yǎng)以及胸部X片、腹部B超等檢查簡易可行，可列為常規(guī)。如嗜異性凝集試驗等特異性的血清學(xué)檢查、腫瘤抗原、自身抗體等風(fēng)濕病指標(biāo)、CT及MRI、放射性核素、活組織檢查等可視病情需要進(jìn)行。對FUO病人，一般來說約有25%可依靠非創(chuàng)傷性檢查獲得診斷，而更多的病人（約50%）則往往需要一次或多次活組織檢查方能明確。當(dāng)發(fā)熱待查患者缺少特異性臨床癥狀及體征時，則應(yīng)作全面的實驗室檢查，一旦有異常發(fā)現(xiàn)再予追蹤。（二）病因診斷的分析原因不明發(fā)熱和長期低熱具有其特殊性?，F(xiàn)將兩者的病因診斷敘述如下：1．感染性疾?。阂鸢l(fā)熱待查的感染性疾病中主要由細(xì)菌感染所致，而任何一種致病菌或條件致病菌或L－型細(xì)菌性感染均可分為全身與局部感染兩大類，一般認(rèn)為在感染性發(fā)熱中全身性感染是主要的病因，然而近年來國外文獻(xiàn)報道認(rèn)為局灶性細(xì)菌感染可能更為多見。常見的局灶感染有局部膿腫、泌尿系感染與膽道感染，常因沒有發(fā)生明顯的局限性病灶或局部癥狀而不被發(fā)現(xiàn)。上呼吸道病毒性感染僅在兒童中可能是發(fā)熱待查的病因，在成人發(fā)熱待查中則甚少見。從復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院的資料來看，通常上呼吸道感染的自然病程約為2周。⑴結(jié)核?。航Y(jié)核病已在感染性長期發(fā)熱的病因中上升至首位。其中肺外結(jié)核遠(yuǎn)較肺內(nèi)結(jié)核為多，病變可波及肝、脾、骨、腎、腦膜、腹膜、心包等。在一些病例中，發(fā)熱可能是最初唯一的臨床表現(xiàn)，結(jié)核菌素試驗常陰性，肺部形成粟粒陰影需幾周時間，故只有在發(fā)熱后每2~4周的肺部X線攝片復(fù)查時才被發(fā)現(xiàn)，有認(rèn)為多次仔細(xì)的眼底檢查可以發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜的結(jié)核結(jié)節(jié)有助于粟粒性結(jié)核的早期診斷。肝結(jié)核患者中發(fā)熱占80%~98%，但常因本病無特異癥狀與體征，或被其他部位結(jié)核癥狀所掩蓋，或肝外無結(jié)核病灶(約1/4~1/3的病例胸片正常)等原因而誤診，常需行肝穿刺活檢方能明確。腎結(jié)核的診斷亦較困難。尸檢確診為腎結(jié)核者中，僅20%生前獲得診斷。⑵傷寒和副傷寒：國內(nèi)傷寒和副傷寒仍是發(fā)熱待查的重要原因。傷寒在臨床上已發(fā)生明顯變化，表現(xiàn)為不典型者多見，相對緩脈與典型玫瑰疹少見，其耐藥株感染者病情重、病程長(最長熱程達(dá)101天，平均33.58天)、并發(fā)癥多、復(fù)發(fā)率高，且多重耐藥，加之早期不規(guī)則用藥，造成細(xì)菌培養(yǎng)陽性率低，致使診斷困難。但本病發(fā)病仍有一定的季節(jié)性，在診斷中應(yīng)予重視。⑶感染性心內(nèi)膜炎：感染性心內(nèi)膜炎（IE）是長期發(fā)熱中的常見病因，其表現(xiàn)復(fù)雜，誤診率較高。近20年來，IE的臨床特點發(fā)生了很大的變化：歐氏結(jié)節(jié)、Janeway結(jié)節(jié)、Roth點少見，心臟無雜音、血培養(yǎng)陰性的病人也愈來愈多，更增加了診斷的難度。無心臟雜音、血培養(yǎng)陰性的心內(nèi)膜炎，可能是由于事前應(yīng)用抗生素、病變累及心臟的右側(cè)，以及特殊感染因子如立克次體、真菌等培養(yǎng)方法不當(dāng)?shù)人斐伞３志貌幻髟虬l(fā)熱及復(fù)發(fā)性栓塞提示本病的可能。近年來認(rèn)為微需氧、厭氧菌或L型細(xì)菌均可引起感染性心內(nèi)膜炎，因此對某些病例應(yīng)作厭氧培養(yǎng)及L型細(xì)菌的培養(yǎng)。超聲心動圖能探測到贅生物所在部位、大小、數(shù)目和形態(tài)，頗具診斷價值。⑷敗血癥：敗血癥一般熱程短、毒血癥狀明顯，常有入侵門戶，較少表現(xiàn)為發(fā)熱待查。但金黃色葡萄球菌敗血癥患者熱程可長達(dá)半年之久，病程中的關(guān)節(jié)痛、蛋白尿、骨質(zhì)破壞等伴隨癥狀常掩蓋原發(fā)病造成診斷上的困難。然而金黃色葡萄球菌敗血癥通?？烧业饺肭滞緩剑幸贿^性皮疹，關(guān)節(jié)癥狀以髖關(guān)節(jié)為主，大多有遷徙性病灶(肺、肝、骨)。金黃色葡萄球菌骨髓炎在X線上表現(xiàn)增生大于破壞等特點有參考價值。⑸腹腔內(nèi)感染或其他部位膿腫：在國外，有人認(rèn)為腹腔內(nèi)感染是發(fā)熱待查中最常見的病因，尤其以肝膿腫和膈下膿腫最為多見，其次為盆腔膿腫。如臨床上有發(fā)熱、肝腫大壓痛、右橫膈活動受限、黃疸等表現(xiàn)，肝膿腫診斷并不困難，但上述常見癥狀可只出現(xiàn)于疾病的后期，在病程早期，發(fā)熱可為唯一的癥狀，肝區(qū)疼痛可缺如或晚至發(fā)熱3個月后才出現(xiàn),但患者的血清AKP大多升高，血清白、球蛋白比例下降，甚至倒置，肝CT及MRI、肝動脈造影等均有助于早期診斷。膈下膿腫的臨床癥狀取決于疾病的期限和病變的位置。早期可僅有畏寒、發(fā)熱、白細(xì)胞升高等，而無局部定位癥狀，隨病程進(jìn)展始出現(xiàn)肋下疼痛和壓痛甚至有水腫、胸膜滲出、下葉肺不張、病側(cè)橫膈活動受限或消失。肺、肝聯(lián)合掃描是診斷膈下膿腫較好的方法。盆腔膿腫可無腹部疼痛，僅以發(fā)熱為主要表現(xiàn)。必須強(qiáng)調(diào)本病單純抗菌藥物治療效果甚微，應(yīng)及早明確診斷，并作外科引流。除腹腔膿腫外，有時肛旁膿腫、齒齦膿腫和腦膿腫也可能是原因不明發(fā)熱的病因。文獻(xiàn)中稱之為牙源性發(fā)熱、慢性齒糟瘺及齒齦膿腫，熱程可長達(dá)數(shù)月。⑹艾滋?。弘S著艾滋病的流行與傳播，因其免疫系統(tǒng)破壞而致的各種機(jī)會性感染或其本身所引起的長期發(fā)熱已明顯增加。其中結(jié)核病既是AIDS病人常見的機(jī)會性感染之一，又是AIDS病人常見的死亡原因之一，據(jù)估計每年約30萬名新發(fā)生的結(jié)核病者可能與HIV感染有關(guān)。此外，卡氏肺孢子菌、弓形蟲、真菌、鳥分支桿菌與巨細(xì)胞病毒、EB病毒等感染也十分常見。因此對發(fā)熱待查病人，亦須考慮這一可能而進(jìn)行有關(guān)的檢測。2.腫瘤：雖然腫瘤發(fā)病率近年來有增加趨勢，但由于影像學(xué)診斷技術(shù)的迅速發(fā)展與廣泛應(yīng)用，腫瘤性疾病在發(fā)熱待查中的比率近年來仍有下降趨勢。不明原因發(fā)熱（FUO）最常見的惡性淋巴瘤和白血?。ㄌ貏e是非淋巴細(xì)胞性白血?。?，當(dāng)外周血涂片未明確診斷時。最經(jīng)典的導(dǎo)致不明原因發(fā)熱（FUO）的實體性腫瘤是腎細(xì)胞癌。發(fā)熱與腫瘤組織迅速生長造成的壞死、腫瘤細(xì)胞的浸潤、人體白細(xì)胞對組織壞死與其他炎癥刺激的反應(yīng)，以及腫瘤組織本身釋放內(nèi)源性致熱原等有關(guān)。⑴淋巴瘤：淋巴瘤以發(fā)熱為主要癥狀或首發(fā)癥狀者占16%~30%，病變在深部者尤然，周期熱最具特征，Pel—Ebstein型熱(3~l0天的發(fā)熱期與無熱期交替)常提示霍奇金病。周期熱型淋巴瘤病程較長，最長可達(dá)3~4年。由于本病可無特異性癥狀，淺表淋巴結(jié)腫大亦可以不明顯，因此診斷相當(dāng)困難，部分病人在死亡后尸檢方能明確。無其他原因可解釋的血清尿酸持續(xù)增高可能是診斷的線索(因腫瘤細(xì)胞代謝旺盛)。無創(chuàng)傷性檢查如CT、B型超聲波、MRI等均有助于了解腹腔與腹膜后有否腫大的淋巴結(jié)；近年來基因重排等分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展也為淋巴瘤的診斷提供了一些手段?？贵@厥藥物如苯妥英鈉(大倉丁)類藥物可引起淋巴瘤樣臨床表現(xiàn)，包括淋巴結(jié)腫大，發(fā)熱，皮疹，嗜酸性粒細(xì)胞增多，肝、脾腫大等。淋巴結(jié)活檢切片顯示正常結(jié)構(gòu)消失、單核－吞噬細(xì)胞增生、核分裂相易見、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤等類似淋巴瘤的病理變化，但找不到里－斯細(xì)胞。停藥后臨床癥狀及病理變化均可消失。⑵白血病：急性白血病可伴有發(fā)熱，診斷并不困難。造成診斷困難的是非白血病性白血病的白血病前期，外周血象可以正常，骨髓涂片亦無法確定診斷。通常認(rèn)為白血病前期以發(fā)熱為主要表現(xiàn)者占10%~39%，除發(fā)熱外尚有貧血、紫癜、粒細(xì)胞減少等表現(xiàn)，發(fā)熱多見于單核細(xì)胞性白血病的前期。⑶肝腫瘤和其他實體性腫瘤：肝癌可引起長期原因不明發(fā)熱為眾所周知。國內(nèi)以原發(fā)性肝癌為多，國外則以轉(zhuǎn)移性肝癌為多。其他如腎腫瘤、腎上腺瘤、鼻咽癌、結(jié)腸癌均可引起長期發(fā)熱。3.結(jié)締組織疾?。哼@是數(shù)量相當(dāng)多的一組疾病，包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、Still病、藥物熱、多發(fā)性肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、風(fēng)濕熱、混合性結(jié)締組織病等。⑴系統(tǒng)性紅斑狼瘡：本病多見于年輕女性，90%以上的病例可出現(xiàn)發(fā)熱，若臨床表現(xiàn)典型，診斷多無困難。但部分病例僅以發(fā)熱為主要表現(xiàn)而缺乏典型皮疹。當(dāng)發(fā)熱為首發(fā)癥狀，而皮疹、骨關(guān)節(jié)與心腎及其它系統(tǒng)損害不明顯時則較易誤診為感染性疾病。⑵類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：有認(rèn)為原因不明發(fā)熱中約6%歸因于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，在6歲以下的兒童中則很少見到，8%見于較大的兒童。少年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（still病）以往稱為變應(yīng)性亞敗血癥，臨床表現(xiàn)為高熱、關(guān)節(jié)痛、肌痛、反復(fù)一過性多形性皮疹、白細(xì)胞增高，并可有淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、心包炎或胸膜炎與皮下結(jié)節(jié)。血培養(yǎng)多次陰性，抗生素?zé)o效而激素治療有效支持本病的診斷。本病多在少年期發(fā)病，間隔10年無癥狀；而在成年時再出現(xiàn)癥狀。still病缺乏特異性診斷，需除外其他疾病后始能做出確診。比較少見的Reiter(賴特)綜合征除類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎外，同時有尿道炎、結(jié)膜炎等表現(xiàn)。先有尿道炎，可持續(xù)數(shù)周，關(guān)節(jié)癥狀可較遲出現(xiàn)，全身癥狀有發(fā)熱、腹瀉、心肌炎等。病程有時為2個月，長者達(dá)年余。Felty綜合征是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中更為少見的類型，除類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)外，尚有外周血白細(xì)胞下降、臨床上出現(xiàn)無其他病因可解釋的脾腫大。⑶藥物熱：患者可僅以發(fā)熱為主要表現(xiàn)，常與特異性體質(zhì)有關(guān)。往往先有感染，于用藥之后發(fā)生藥物熱，故兩者容易混淆。藥物熱一般有恒定的潛伏期，于給藥后7~10天以上發(fā)生，熱型無特異性。藥物熱實系過敏性血管炎，可同時伴發(fā)蕁麻疹、肌肉關(guān)節(jié)痛等血清病樣反應(yīng)。一般狀況較好，血嗜酸性粒細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞減少或缺乏。停藥后發(fā)熱一般在48小時消退，但可視藥物排泄