缺血性腦卒中

缺血性腦卒中

CerebralIschemicStroke福建省級機關(guān)醫(yī)院內(nèi)二科楊婧

2024/3/1612016年10月29日是第11個“世界卒中日”，宣傳主題是“關(guān)注中年人的中風(fēng)風(fēng)險”。2024/3/162主要內(nèi)容概念腦卒中的危害臨床表現(xiàn)輔助檢查治療護理2024/3/163一、概念

腦卒中（Stroke）：是一種突然起病的腦血液循環(huán)障礙性疾病。是指在腦血管疾病的病人，因各種誘發(fā)因素引起腦內(nèi)動脈狹窄，閉塞或破裂，而造成急性腦血液循環(huán)障礙，臨床上表現(xiàn)為一過性或永久性腦功能障礙的癥狀和體征。腦卒中分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中。

2024/3/164一、概念缺血性腦卒中即為廣義的腦梗塞，是指突然發(fā)生的腦組織局部供血動脈血流灌注減少或血流完全中斷，停止供血、供氧、供糖等，使該局部腦組織崩解破壞。2024/3/165一、概念

缺血性腦卒中：短暫性腦缺血發(fā)作、腦血栓形成、腦栓塞、腔隙性梗塞、分水嶺梗塞分類出血性腦卒中：腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血2024/3/166一、概念缺血性腦卒中發(fā)病特點：夜間睡眠中發(fā)病次晨起床時發(fā)現(xiàn)肢體無力或偏癱多無意識障礙血壓可正?；蚱撸捎袆用}硬化史。缺血性腦卒中占腦卒中病人總數(shù)的60％～70％，主要包括腦血栓形成和腦栓塞。

2024/3/167一、概念缺血性腦卒中的主要原因：①動脈粥樣硬化所致血栓栓塞；②心臟來源的栓子所致腦栓塞；③各種原因引起的血管炎、血管損傷以及外傷等。2024/3/168重度RR≥4中度RR2-4輕度或有爭議的

RR<2年齡高血壓酗酒吸煙、心臟病變糖尿病口服避孕藥、短暫性腦血管病發(fā)作（TIA）男性性別家族史睡眠呼吸暫停同型半胱氨酸纖維蛋白原、FVIIHRT偏頭痛肥胖缺乏身體活動一、概念

卒中的危險因素2024/3/169二、腦卒中的危害

每12秒有一個中國人發(fā)生卒中每21秒有一個中國人死于卒中死亡率第二位2024/3/1610二、腦卒中的危害我國現(xiàn)存腦血管病患者700余萬人，每年有150萬-200萬新發(fā)腦卒中患者，年發(fā)病率（116-219）/10萬人口。2024/3/1611二、腦卒中的危害復(fù)發(fā)率高5年復(fù)發(fā)危險，男性是42%，女性是24%卒中后第1年復(fù)發(fā)危險為10%，之后每年5%卒中后第1月最危險，占5年危險的30%DWI-MRI發(fā)現(xiàn)98例急性梗死中34%有新發(fā)灶TIA后90天內(nèi)發(fā)生卒中危險為10%，其中半數(shù)發(fā)生在2天內(nèi);TIA后第1年復(fù)發(fā)危險為12%,5年為30%

2024/3/1612二、腦卒中的危害

卒中嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量卒中造成的傷殘調(diào)整生命年（DALY）高于心梗傷殘調(diào)整生命年（年）SelcoSL,etal.Disability-adjustedlifeyears:applyingtheWorldHealthOrganizationGlobalBurdenofDiseasemethodologytodetermineoptimalsecondarypreventionofvasculareventsafterstroke.Neurology.2005;64(Suppl1):A421.2024/3/1613

二、腦卒中的危害

腦血管病醫(yī)療費用增長數(shù)據(jù)來源：1993年及2003年國家衛(wèi)生服務(wù)總調(diào)查，中華人民共和國衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心。2024/3/1614三、臨床表現(xiàn)

根據(jù)腦動脈供血情況，腦卒中臨床表現(xiàn)主要有以下幾點：

1、頸內(nèi)動脈系統(tǒng)

臨床表現(xiàn)多種多樣，常見的癥狀為病灶對側(cè)肢體不同程度的癱瘓和感覺障礙。優(yōu)勢半球受累，可出現(xiàn)語言的表達(dá)或理解困難，即失語。同側(cè)視力下降、嗜睡、情緒不穩(wěn)定等。

2、大腦中動脈主干閉塞常表現(xiàn)為病灶對側(cè)肢體的偏癱、偏身感覺障礙和偏盲(即“三偏癥”)。優(yōu)勢半球受累，可出現(xiàn)失語。

2024/3/1615三、臨床表現(xiàn)3、大腦前動脈除有偏癱、偏身感覺障礙和面舌癱外，不能說出物體的名稱，注意力不集中，旁中央小葉受累，可有小便失禁。4、椎基底動脈

眩暈、耳鳴、視物成雙、吞咽困難、聲音嘶啞、行走偏斜或四肢癱瘓等。

5、大腦后動脈病灶對側(cè)偏盲、記憶力減退、不能識別顏色或手足徐動。

2024/3/1616三、臨床表現(xiàn)FASTFacialWeakness(面部無力）能笑嗎？嘴歪嗎？ArmWeakness（上肢無力）雙上肢可以上舉嗎？Speechproblems（語言問題）能清楚說話和理解語言嗎？Tell120or999（呼叫救護車）2024/3/16171.神經(jīng)影像學(xué)檢查

CT檢查,病后24-48小時逐漸顯示低密度梗死灶病后2~3周“模糊效應(yīng)”--CT難以分辨病灶CT示低密度腦梗死病灶四、輔助檢查2024/3/1618MRI清晰顯示早期缺血性梗死,梗死后數(shù)hT1WI低信號\T2WI高信號病灶MRI顯示右顳\枕葉大面積腦梗死(A:T1WI,B:T2WI)右側(cè)外側(cè)裂池明顯變窄,腦溝幾乎消失四、輔助檢查2024/3/1619四、輔助檢查DSA

發(fā)現(xiàn)血管狹窄與閉塞部位DSA顯示閉塞大腦中動脈2024/3/1620五、治療

卒中后我們能做什么？0－3小時：靜脈溶栓0－4.5小時：靜脈溶栓0－6小時：動脈溶栓0－8小時：介入治療（機械取栓或支架置入術(shù)）8－12小時：NeuroFlo2024/3/1621五、治療發(fā)病時間發(fā)病時間:是患者最后看起來正常狀態(tài)的時候為發(fā)病時間，而不是癥狀出現(xiàn)時間。2024/3/1622五、治療2024/3/1623四、治療

卒中單元（StrokeUnit）是住院腦卒中病人的醫(yī)療護理模式，是專門為卒中病人提供的藥物治療，肢體康復(fù)，語言訓(xùn)練，心理康復(fù)和健康指導(dǎo)，提高療效的組織系統(tǒng)，將卒中的急救治療、護理及康復(fù)有機地融為一體，使病人得到及時、規(guī)范的診斷和治療。2024/3/1624四、治療卒中單元的核心工作人員：醫(yī)師、專科護士、物理治療師、職業(yè)治療師、語言訓(xùn)練師和社會工作者。非卒中單元的護士需提供的護理是：

藥物治療、語言和肢體功能的康復(fù)、心理支持、健康指導(dǎo)、并發(fā)癥的預(yù)防。2024/3/1625急性期治療原則調(diào)整血壓，防治并發(fā)癥，防止血栓進展，減少梗死范圍，綜合治療與個體化治療相結(jié)合四、治療2024/3/1626急性期治療原則四、治療1.一般處理（1）臥床休息，維持呼吸道功能，防治褥瘡及呼吸道感染，保持水電解質(zhì)平衡（2）調(diào)整血壓（3）降低顱內(nèi)壓防治腦水腫（4）其他，如降溫2024/3/16272.溶栓治療：

腦梗死發(fā)生后，普遍認(rèn)為腦缺血超早期治療時間窗是6小時五、治療急性期治療原則尿激酶(UK)25~100萬IU加入5%葡萄糖或0.85%生理鹽水i.v滴注，30min-2h內(nèi)滴完組織型纖溶酶原激活物(t-PA)2024/3/1628肝素\低分子肝素\華法令等監(jiān)測凝血時間與凝血酶原時間五、治療3.

抗凝治療2024/3/1629

降纖酶、巴曲酶、安克洛酶五、治療4.

降纖治療2024/3/1630五、治療

噻氯匹定(ticlopidine)

氯吡格雷(clopidogrel)5.抗血小板治療2024/3/1631

自由基清除劑：V.E\V.C\依達(dá)拉奉(edaravone)

阿片受體阻斷劑:納洛酮鈣通道阻斷劑等五、治療許多腦保護劑動物實驗有效,臨床療效不肯定6.

腦保護治療2024/3/1632

擴血管藥:急性期宜慎用或不用缺血區(qū)血管麻痹與過度灌流→腦內(nèi)溢血四、治療

中藥制劑(銀杏\川芎嗪\三七\葛根\丹參)

有活血化瘀作用,尚缺乏大樣本臨床研究7.其他藥物.2024/3/1633

幕上大面積腦梗死腦水腫嚴(yán)重\占位效應(yīng)與腦疝形成征象→開顱減壓術(shù)小腦梗死→腦干受壓病情惡化→后顱窩減壓術(shù)五、治療(8)外科治療2024/3/1634

早期進行,個體化原則制定短期與長期治療計劃分階段\因地制宜選擇治療方法進行針對性體能與技能訓(xùn)練五、治療(二)康復(fù)治療降低致殘率,增進神經(jīng)功能恢復(fù)提高生活質(zhì)量與重返社會2024/3/1635六、護理急性期——防止腦部血流量減少絕對臥床休息，避免搬動。頭部禁用冰袋或冷敷，以免血管收縮，血流緩慢而使腦部血流量減少。監(jiān)測血壓，血壓應(yīng)維持在略高于病前水平，以免血壓過低導(dǎo)致腦灌注量減少。血壓過高/過低及時報告醫(yī)師處理。2024/3/1636六、護理急性期——飲食護理低鹽低脂飲食。如有吞咽困難，嗆咳者，可給予糊狀流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。必要時給予鼻飼飲食。2024/3/1637六、護理急性期——心理護理關(guān)心尊重病人，避免刺激和損傷病人自尊?？朔痹旰捅^情緒，避免過度依賴。增強病人自我照顧能力和信心。2024/3/1638六、護理急性期——用藥護理阿司匹林——有無黑便?？鼓齽?溶栓劑——有無皮膚粘膜出血，監(jiān)測PT/APTT，還需備VitK1，硫酸魚精蛋白等拮抗劑。甘露醇——溶解，快速，15min滴完。2024/3/1639六、護理康復(fù)期——促進癱瘓肢體功能的恢復(fù)癱瘓肢體關(guān)節(jié)按摩和被動運動。起坐鍛煉：抬頭-仰臥起坐-床邊坐位，雙腿下垂-穩(wěn)坐30-60min-站立。步行鍛煉：扶助站立-穩(wěn)站15-30min不疲勞-邁步訓(xùn)練。增進日常生活鍛煉：患肢肌力改善后，訓(xùn)練手的功能。2024/3/1640六、護理康復(fù)期——語言功能訓(xùn)練運動性失語，加強舌肌和口腔周圍肌群的協(xié)調(diào)訓(xùn)練，發(fā)音訓(xùn)練應(yīng)由簡單到復(fù)雜，可以發(fā)單音、復(fù)述、命名。訓(xùn)練的效果取決于病人的配合和參與。2024/3/1641

并發(fā)癥的預(yù)防——壓瘡翻身。使用氣墊床、減壓床、護理用具。做好大小便護理管理：保持床鋪整潔，干燥，以減少大小便對局部皮膚的刺激。補充足夠的營養(yǎng)。六、護理2024/3/16422024/3/16432024/3/1644六、護理并發(fā)癥的預(yù)防——肺炎：吞咽障礙→誤吸→吸入性肺炎評估吞咽障礙程度：觀察病人是否能從口進食△能：飲水有無嗆咳→（嗆）糊狀粘稠食物

1、臥位：半坐位30—60分鐘后確定口中食物已全部咽完再取平臥位，以避免誤吸和食物返流。

2、進食速度：慢、每喂一口停頓一會，給病人充足的吞咽時間。2024/3/1645六、護理并發(fā)癥的預(yù)防——肺炎：△不能吞咽：鼻飼體位：抬高床頭或取半臥位，每次鼻飼后半小時以上再取平臥位。量：適中。少量多餐。不可一次性注入過多食物。特別是賁門閉合不好有食道返流的病人，更易出現(xiàn)誤吸而導(dǎo)致窒息和吸入性肺炎。2024/3/1646六、護理并發(fā)癥的預(yù)防——肺炎：配合舌肌和周圍肌群的訓(xùn)練恢復(fù)吞咽功能。---舌肌功能訓(xùn)練非常重要！訓(xùn)練步驟：1.舌尖勾卷。

2.舌尖伸縮。

3.舌尖頂兩側(cè)內(nèi)臉頰。4.舌尖繞唇。

5.舌體翻轉(zhuǎn)。

6.甩舌頭。

2024/3/1647六、護理并發(fā)癥的預(yù)防——廢用綜合癥的危險早期康復(fù)干預(yù)：只要意識清醒，生命體征穩(wěn)定，24小時內(nèi)即可開始康