高血壓藥物治療專題知識講座培訓課件

高血壓藥物治療專題知識講座中國高血壓抽樣調(diào)查結果

（顧東風等，Hypertension2002;40:920-927）35~74歲人群，n=15838高血壓患病率27.2%全國高血壓患者1.3億增長率50％/10年2高血壓藥物治療專題知識講座提高高血壓藥物治療的

合理性、技巧性是當務之急我國高血壓的知曉率為44.7%，治療率為28.2%控制率僅8.1%原因不在于無法獲得藥物，而應歸咎于治療不力！3高血壓藥物治療專題知識講座一、高血壓藥物治療的原則1997年美國預防、檢測、評估與治療高血壓全國聯(lián)合委員會第六次報告（JNC-VI）1999年世界衛(wèi)生組織/國際高血壓聯(lián)盟（WHO-ISH）高血壓治療指南1999年英國高血壓學會高血壓防治指南中國高血壓防治指南2003年歐洲高血壓和心臟學會高血壓治療指2003年美國預防、檢測、評估與治療高血壓全國聯(lián)合委員會第七次報告（JNC-VII）4高血壓藥物治療專題知識講座高血壓藥物治療的原則聯(lián)合用藥與個體化治療高血壓藥物治療方案固定小劑量復方制劑

按需聯(lián)合用藥治療方案

5高血壓藥物治療專題知識講座1．開始使用高血壓藥物的時間收縮壓持續(xù)≥160mmHg或舒張壓持續(xù)≥100mmHg者，應開始降壓藥物的治療。收縮壓持續(xù)在140

150mmHg或舒張壓持續(xù)在90

99mmHg之間，如果有靶器官損害、已診斷有心血管病、糖尿病或10年內(nèi)冠心病的危險≥15％者，也應開始降壓藥物的治療。

6高血壓藥物治療專題知識講座7高血壓藥物治療專題知識講座影響預后的危險因素分層ACC,并存臨床情況;TOD,靶器官損害;SBP,收縮壓;DBP,舒張壓其它危險因素及疾病史血壓(mmHg)正常lSBP120–129或DBP80–84正常高限SBP130–139或DBP85–891級SBP140–159或DBP90–992級SBP160–179或DBP100–1093級SBP

180或DBP

110無其他危險因素一般一般低危中危高危1－2危險因素低危低危中危中危極高?！?個危險因素或TOD或糖尿病中危高危高危高危極高危ACC高危極高危極高危極高危極高危2003ESH-ESC8高血壓藥物治療專題知識講座2003歐洲高血壓指南中細化了危險分層，中危組觀察后用降壓藥的血壓下調(diào)為140/90mmHg；甚至擴展到血壓正常高值（WHO/ISH99:中危組觀察后用藥血壓：150/95mmHg）。JNC7強調(diào)：當血壓超過目標值20/10mmHg時，初始治療應考慮同時使用2種藥物。9高血壓藥物治療專題知識講座2.抗高血壓初始藥物的選擇

2003EuropeanSocietyofHypertension-EuropeanSocietyofCardiologyguidelinesforthemanagementofarterialhypertension

JHypertens2003;21:1011-1053抗高血壓治療的主要益處來自于血壓的下降證據(jù)表明不同類型的抗高血壓藥在某些作用或對特殊的人群可有不同，特別是個體差異可不同作為初始和維持治療的抗高血壓藥物為：利尿劑、

-阻滯劑、CCB、ACE-I和ARB強調(diào)一線用藥也許是不適時宜的，因為要達到目標血壓多需要2種或2種以上降壓藥的聯(lián)合用藥10高血壓藥物治療專題知識講座TheSeventhreportoftheJointNationalCommitteeonPrevention,Detection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodPressure(JNC7)

JAMA2003;289:2560-2572高血壓1期（140-159或/和90-99mmHg）：

－無強適應證時多數(shù)考慮用噻嗪類利尿劑；可以考慮ACEI、ARB、CCB或聯(lián)合用藥

－有強適應證時，則針對適應證用藥及降壓藥（利尿劑、ACEI、ARB、

阻滯劑、CCB）高血壓2期（≥160或/和≥100mmHg）：

－多數(shù)需2種藥聯(lián)合使用（通常為噻嗪類利尿劑和ACEI、ARB、

阻滯劑或CCB中一種）

－有強適應證時，則針對適應證用藥及降壓藥（利尿劑、ACEI、ARB、

阻滯劑、CCB）11高血壓藥物治療專題知識講座3.從小劑量開始

先從小劑量開始，以減少不良反應降壓藥的不良反應為劑量依賴性的

當劑量從小逐漸增加到中等量時，藥效也逐漸增加，到中等量后藥效增加就很小，而不良反應和毒性可呈對數(shù)級增加。

應為病人確定一個最小的有效量，既達到控制血壓的目的，又將不良反應降得最低。12高血壓藥物治療專題知識講座4.合理的聯(lián)合用藥Dickerson的研究顯示，應用單一的抗高血壓藥（利尿劑、β受體阻滯劑、ACE-I、長效鈣拮抗劑）血壓降至<140/90mmHg水平的比例約39%，降至<135/85mmHg的比例僅20%。HOT、UKPDS也證明要嚴格控制血壓，約70%的患者需聯(lián)合使用二種及二種以上降壓藥。目標血壓越低，聯(lián)合用藥的比例及藥物種類越多。13高血壓藥物治療專題知識講座

HOTstudy:目標血壓大多數(shù)能夠逐步達到，但多數(shù)需要聯(lián)合用藥。單劑治療(30%)兩種藥物聯(lián)用(40%)3種或3種以上藥物聯(lián)用(30%)14高血壓藥物治療專題知識講座UKPDS38.BMJ1998;317:703-7131個藥物(29%)2個藥物(44%)3個以上(27%)0或1個藥物(69%)控制不嚴格嚴格控制血壓3個以上(8%)UKPDS:需要多少藥物控制血壓

2個藥物(23%)15高血壓藥物治療專題知識講座

136/80133/79132/78單藥治療聯(lián)合治療44%39%24%140/8126%80mmHg142/8332%85mmHg144/8537%90mmHg單藥治療和聯(lián)合治療的情況比較（HOTStudy）收縮壓/舒張壓mmHg全球亞洲收縮壓/舒張壓mmHg目標血壓越低,合并用藥率越高16高血壓藥物治療專題知識講座10的法則：RuleofTENS1additionaldrugforeveryadditional10mmHgreductioninbloodpressureA20B20A20Baseline

Monotherapy-10-20A20C20B20mmHg17高血壓藥物治療專題知識講座使用小劑量不同作用機制降壓藥的聯(lián)合，其協(xié)同作用不僅可增加降壓效果，而且同時可使不良反應率降低及不良反應程度減小。如果第一個藥物的療效不理想，通常宜加用小劑量的第二種降壓藥（不同類型），而不是加大第一種藥物的劑量。

18高血壓藥物治療專題知識講座5.使用長效降壓藥

長效降壓藥（谷峰比值>50%）每天服用一次，能持續(xù)24小時的降壓效果，包括防止清晨血壓急劇升高，起到平穩(wěn)降壓，保護靶器官，減少心腦血管事件發(fā)生的危險。可提高患者治療的依從性。

Greenberg匯總了26項臨床研究的結果：每日3次用藥與每日1次相比，堅持用藥的比例分別為52%和73%。19高血壓藥物治療專題知識講座6.全面降低心血管危險高血壓患者的心血管危險不僅取決于血壓水平，還取決于同時存在的危險因素的數(shù)量和程度。在藥物治療高血壓的同時要改變患者不良的生活方式，消除不利于心理和身體健康的行為和習慣。對于危險因素、靶器官損害及并存的臨床情況應進行評估和危險分層，并干預所有可逆性的心血管危險因素（如吸煙、肥胖、異常脂蛋白血癥或糖尿病），適當處理并存的臨床情況。減少高血壓的心腦血管危險，降壓是第一位的。20高血壓藥物治療專題知識講座7．目標血壓JNCVII：大多數(shù)高血壓患者的目標血壓為<140/90mmHg伴糖尿病或慢性腎臟疾病的患者降壓宜<130/80mmHg2003年歐洲高血壓和心臟學會高血壓治療指南：積極降壓，應<140/90mmHg，如果能耐受，可降得更低；糖尿病患者應<130/80mmHg。WHO-ISH和中國高血壓防治指南：青年、中年人或糖尿病患者降壓至理想或正常血壓（<130/85mmHg）老年人至少降至正常高值（<140/90mmHg）最妥。21高血壓藥物治療專題知識講座二、聯(lián)合用藥與個體化治療

利尿劑

β受體阻滯劑血管緊張素轉換酶抑制劑（ACE-I）

鈣拮抗劑（CCB）

血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）

關注降壓藥，卻忽略對降壓治療方案的研究或沒有引起足夠的重視。22高血壓藥物治療專題知識講座

五、六十年代就開始聯(lián)合應用降壓藥，如利血平+氫氯噻嗪（HCTZ）。七十年代越來越多固定配方的復方制劑用于臨床。國內(nèi)以利血平、氫氯噻嗪、肼屈嗪等組成的復方降壓片、復方降壓膠囊使用非常廣泛。七十年代末提出并強調(diào)以足量、單一藥物開始的階梯治療（steppedcare）和個體化治療（individualtherapy），逐漸淡化了聯(lián)合用藥。23高血壓藥物治療專題知識講座階梯治療從小劑量的單一藥物開始，逐漸增加劑量到中等、大劑量；如果第一種藥物未取得滿意的降壓效果，則更換另一種藥物，并調(diào)整劑量。第一階梯：利尿劑或β受體阻滯劑第二階梯：β受體阻滯劑、利血平、甲基多巴和肼屈嗪、哌唑嗪、利尿劑；第三階梯：肼屈嗪和利尿劑；第四階梯：胍乙啶、芐甲胍、異喹胍?；驹瓌t是在前三個階梯中，必須用一個利尿劑，

24高血壓藥物治療專題知識講座早期階梯療法的主要缺點長期使用利尿藥普遍出現(xiàn)低血鉀、高尿酸血癥；MRC試驗5年觀察結果：12%發(fā)生陽萎，14%糖耐量異常。早期的階梯療法均以利尿劑為首選藥，忽視了高血壓的異源性，妨礙了選擇性藥物治療。七、八十年代以利尿劑和β受體阻滯劑為主的抗高血壓的臨床試驗尚未能令人信服地證明能減少冠心病的發(fā)生率和死亡率。25高血壓藥物治療專題知識講座

隨機對照研究中降壓治療的效果T=治療C=對照非致命事件致命事件TCTCTCTC1402555026024036374585338271041794809研究對象數(shù)目020040060080010001200減少率卒中39%冠心病16%血管性疾病死亡21%其它死亡2%MacMahon,Rodgers.JHypertens1994;12(Suppl10):S5;Rodgers,MacMahon.BMJ1996;313:14726高血壓藥物治療專題知識講座新的階梯療法新藥CCB與ACE-I對血脂有良好作用，而且無水鈉潴留的副作用，推薦為新的第一階梯藥?？蛇x用利尿劑、β受體阻滯劑、CCB或ACE-I中任何一種為第一線藥，自小劑量開始，劑量加到出現(xiàn)不良反應為止。此時可轉移到另一類第一線藥或減少第一個藥的劑量而加上另一類藥。

27高血壓藥物治療專題知識講座針對藥效學和藥理學特點所確立的個體化治療心率快提示交感神經(jīng)興奮性高，可選用β阻滯劑；高血壓按血漿腎素水平分型，高腎素型者選用ACE-I；低腎素型、鹽敏感者，有水鈉潴留傾向，優(yōu)先考慮利尿劑；CCB或利尿劑可能對老年高血壓更有效；ACE-I或β阻滯劑可能對年青人降壓效果較好。

事實上上述的推測與實際降壓效果并不完全一致。

28高血壓藥物治療專題知識講座多項大型臨床研究結果顯示，患者隨機服用一種降壓藥（利尿劑、β受體阻滯劑、ACE-I、CCB、ARB），各種藥物將舒張壓控制在<90mmHg的成功率沒有明顯差異；各類降壓藥按一般推薦劑量，降低血壓的作用大體相似。經(jīng)安慰劑校正后，SBP下降7~13mmHg及DBP下降4~8mmHg，降壓幅度相同，所產(chǎn)生的減少心腦血管事件危險的作用在不同類降壓藥之間的差別并不顯著。29高血壓藥物治療專題知識講座

治療前血壓>160/100mmHg或具有多項危險因素，往往需要使用3種以上的降壓藥，才能使血壓控制在<130~135/80~85mmHg。PRATIK研究將14066名高血壓患者按危險因素分成三組：

第一組無危險因素，血壓控制率（<140/90mmHg）為42.9%；第三組危險因素3個或3個以上，血壓控制率27%；血壓控制者中需聯(lián)合用藥的比例第一組為34.2%，第二組為43.5%，而第三組達55.8%。因此，有充分的理由應該把更多的注意力集中在治療方案的研究和選擇上。30高血壓藥物治療專題知識講座事實上，在高血壓的病因、發(fā)病機制、病理生理、靶器官損害及其危險因素等方面并沒有完全搞清尚無一批作用機制不同、安全有效降壓和保護靶器官的降壓藥物供選擇目前降壓治療不可能真正針對“個體”，實際上處于針對“群體”的狀態(tài)。治療方案的研究和選擇是符合目前的實際情況，具有重要的臨床指導意義。

31高血壓藥物治療專題知識講座三、高血壓藥物治療方案（一）固定小劑量復方制劑不同作用機制的小劑量藥物聯(lián)合，比大劑量單藥的降壓效果好，血壓控制率可由50%左右提高到70%左右，而不良反卻明顯減少，與安慰劑相近。固定劑量的組合，目前認為有效的有：①ACE-I+利尿劑、②ARB+利尿劑、③CCB+利尿劑、④β阻滯劑+利尿劑、⑤CCB+ACE-I等。32高血壓藥物治療專題知識講座

固定劑量的復方制劑體現(xiàn)了合理聯(lián)合用藥，可明顯提高療效和安全性，而且使用方便、依從性好，并能降低支出，提高成本/效益比。固定了聯(lián)合用藥的種類和劑量，不能根據(jù)臨床情況靈活地進行調(diào)整。譬如并發(fā)心力衰竭，需要增加利尿劑的劑量，要對ACE-I或/和β受體阻滯劑的劑量進行滴定和遞增，固定劑量的復方制劑就難以適應這種臨床需要。33高血壓藥物治療專題知識講座目前已證明有效而且安全，并在臨床上使用的固定小劑量復方制劑有：1.Capozide：卡托普利25mg或50mg+HCTZ15mg或25mg。如單用卡托普利每天需服用3次，但加用HCTZ后每日只需服用1次。2.Preterax：培哚普利2mg+吲噠帕胺0.625mg。3.Ziac：比索洛爾2.5、5或10mg/HCTZ6.25mg。如果單用比索洛爾2.5mg或HCTZ6.25mg，大約只有10%~20%的患者達到目標血壓，但兩者聯(lián)合使用，達標率可增至70%。4.Hgzaar（海捷亞）：氯沙坦50或100mg/HCTZ12.5或25mg。34高血壓藥物治療專題知識講座

部分固定劑量的復方制劑

商品名復方制劑1．ACE-I+利尿劑Capozide卡托普利25、50mg/HCTZ15或25mgLotensinHCT苯那普利5、10或20mg/HCTZ6.25、12.5或25mgVaseretic依那普利5或10mg/HCTZ12.5或25mgUniretic莫西普利7.5、15mg/HCTZ12.5或25mgAccuretic奎那普利10、20mg/HCTZ12.5或25mgPrinzide,Zestoretic賴諾普利10或20mg/HCTZ12.5或25mg2．ARB+利尿劑AtacandHCT坎地沙坦16、32mg/HCTZ12.5mgAvalide伊貝沙坦75、150、300mg/HCTZ12.5mgDiovanHCT纈沙坦80或160mg/HCTZ12.5mgTelvetenHCT依普沙坦600mg/HCTZ12.5、25mgHyzaar絡沙坦50、100/HCTZ12.5mgDiovanHCT纈沙坦80、160mg/HCTZ12.5mg35高血壓藥物治療專題知識講座3．β受體阻滯劑+利尿劑Tenoretic阿替洛爾50或100mg/氯噻酮25mgLopressorHCT美托洛爾50或100mg/HCTZ25或50mgCorzide納多洛爾40或80mg/苯氟噻嗪5mgInderideLA普萘洛爾（緩釋）80、120或160mg/HCTZ50mgZiac比索洛爾2.5、5、10mg/HCTZ6.25mgTimolide噻嗎洛爾10mg/HCTZ25mg4．CCB+ACE-ILotrel氨氯地平2.5或5mg/苯那普利10或20mgTeczem地爾硫卓180mg/依那普利5mgLexxel非洛地平5mg/依那普利5mgTarka維拉帕米（緩釋）180或240mg/群多普利1、2或4mg36高血壓藥物治療專題知識講座5．其他Moduretic氨氯地平5mg/HCTZ50mgCombipres可樂寧0.1、0.2或0.3mg/氯噻酮15mgAldoril甲基多巴250或500mg/HCTZ15、25、30或50mgDemi-Regroton利血平0.125或0.20mg/氯噻酮25或50mgSer-Ap-Es利血平0.1mg/肼屈嗪25mg/HCTZ15mgHydropres利血平0.125mg/HCTZ25或50mgAlactazide呋噻米25或50mg/HCTZ25或50mgDyazide,Maxzide氨苯喋啶37.5、50或75mg/HCTZ25或50mgAkdoril甲基多巴250或500mg/HCTZ15、25、30、50mgDiupres利血平0.125或0.25mg//氯噻嗪250或500mgAldactone螺內(nèi)脂25或50mg/HCTZ25或50mg北京降壓0號利血平0.1mg/雙肼屈嗪12.5mg/HCTZ12.5mg/三氨苯喋啶12.5mg/氯氮卓3mg復方降壓片利血平0.032mg/雙肼屈嗪3.2mg/HCTZ3.2mg/利眠寧2.0mg/異丙嗪2.0mg/維生素B1、B6、泛酸鈣各1.0mg/氯化鉀、三矽酸鎂各30mg降壓靜利血平0.1mg/雙肼肽嗪10mg/HCTZ12.5mg37高血壓藥物治療專題知識講座（二）按需聯(lián)合用藥治療方案

1988年美國高血壓普查治療委員會推薦可隨不同病情靈活選藥的新階梯式用藥程序（individualizedstep-caretherapyforhypertension）

在許多研究高血壓治療的臨床試驗中提出了按需聯(lián)合用藥的治療方案38高血壓藥物治療專題知識講座

HOT（HypertensionOptimalTreatment）

研究的五步治療方案

第一步5mg波依定第二步5mg波依定+小劑量?-阻滯劑或ACEI第三步10mg波依定+小劑量?-阻滯劑或ACEI第四步10mg波依定+大劑量?-阻滯劑或ACEI第五步10mg波依定+大劑量?-阻滯劑或ACEI+小劑量利尿劑或其他藥物39高血壓藥物治療專題知識講座INSIGHT（InternationalNifedipineonce-dailyStudyInterventionasaGoalinHypertensionTreatment）試驗的五步方案

第一步硝苯地平控釋片（拜新同）30mg第二步拜新同60mg第三步拜新同60mg+阿替洛爾25mg或依那普利5mg第四步拜新同60mg+阿替洛爾50mg或依那普利10mg第五步拜新同60mg+阿替洛爾50mg或依那普利10mg+其他降壓藥41高血壓藥物治療專題知識講座SILVHIA(SwedishIrbesartanLeftVentricularHypertrophyInvestigationversusAtenololtrial)

第一步伊貝沙坦150mg或阿替洛爾50mg第二步伊貝沙坦300mg或阿替洛爾100mg第三步伊貝沙坦300mg或阿替洛爾100mg+HCTZ12.5~25mg第四步伊貝沙坦300mg或阿替洛爾100mg+非洛地平5~10mg42高血壓藥物治療專題知識講座SHEP（Serumuricacid,diuretictreatmentandriskofcardiovascular

eventsintheSystolicHypertensionintheElderlyProgram）

第一步氯噻酮12.5mg第二步氯噻酮25mg第三步氯噻酮25mg+阿替洛爾25mg或利血平0.05mg第四步氯噻酮25mg+阿替洛爾50mg或利血平0.1mg43高血壓藥物治療專題知識講座ALLHAT：藥物治療方案Step3未達到目標血壓，加用肼苯噠嗪

25-100mgbidStep2未達到目標血壓加用下列藥物利血平

(0.05-0.2mg/d)可樂定

(0.1-0.3mgbid)阿替洛爾(25-100mg/d)Step1每月增加劑量以達到目標血壓<140/90mmHg氨氯地平(2.5,5,10mg/d)賴諾普利(10,20,40mg/d)氯噻酮(12.5,12.5,25mg/d)ALLHATCollaborativeResearchGroup.JAMA.2002;288:2981-2997.血壓目標:<140/9044高血壓藥物治療專題知識講座1.首選藥物和從小劑量開始上述臨床實驗選用的首選藥各不相同，但無論選哪一類藥，第一步均為小劑量。JNCVII強調(diào)噻嗪類利尿劑應該用于大多數(shù)無并發(fā)癥的高血壓患者（單用或合用），某些具有高危因素的患者可選用其他類降壓藥。