衛(wèi)生院藥事管理制度

衛(wèi)生院藥事管理制度YS-1藥事管理委員會工作制度第一章總則第一條為加強醫(yī)院藥事管理工作，充分發(fā)揮醫(yī)院藥事管理委員會的作用，保證醫(yī)院用藥安全、有效、經(jīng)濟，提高臨床合理用藥水平，依據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定，制定本制度。第二條醫(yī)院藥事管理是指醫(yī)療機構(gòu)以病人為中心，對臨床用藥全過程進行有效的組織實施與管理，促進臨床科學、合理用藥的藥學技術(shù)服務(wù)和相關(guān)的藥品管理工作。第三條醫(yī)院藥事管理委員會是醫(yī)院藥事管理的監(jiān)督權(quán)力機構(gòu)，也是對醫(yī)院藥事各項重要問題做出決策的專業(yè)技術(shù)組織。在院長的領(lǐng)導下直接開展工作。第二章組織機構(gòu)和運行機制第四條根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》的要求，我院藥事管理委員會由具有專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學、臨床醫(yī)學、護理和醫(yī)院感染管理、醫(yī)療行政管理等人員組成。藥事管理委員會實行工作組制度，根據(jù)各專項工作的要求及醫(yī)院實際情況，設(shè)立各工作小組并建立明確各小組職責和工作規(guī)范。第五條藥事管理委員會需建立健全相應(yīng)工作制度，日常工作由藥劑科負責。醫(yī)務(wù)科指定專人，負責與臨床藥物治療相關(guān)的行政事務(wù)管理工作。第六條藥劑科具體負責藥品管理、藥學專業(yè)技術(shù)服務(wù)和藥事管理工作，開展以病人為中心，以合理用藥為核心的臨床藥學工作，組織藥師參與臨床藥物治療，提供藥學專業(yè)技術(shù)服務(wù)。醫(yī)務(wù)科負責組織對醫(yī)務(wù)人員進行有關(guān)藥事管理法律法規(guī)、規(guī)章制度和合理用藥知識的培訓、醫(yī)院藥事管理規(guī)定的貫徹落實、藥物使用的監(jiān)督管理及干預。第三章職責第七條藥事管理委員會是協(xié)調(diào)、指導醫(yī)院藥品科學管理，合理用藥的職能機構(gòu)。具體職責為：1、貫徹執(zhí)行《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》醫(yī)療衛(wèi)生及藥事管理等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章。審核制定本機構(gòu)藥事管理和藥學工作規(guī)章制度，并監(jiān)督實施；2、建立及修訂藥品遴選制度，審核我院臨床科室申請的新購入藥品、調(diào)整藥品品種或者供應(yīng)企業(yè)等事宜；3、組織制定并維護我院藥品處方集和基本用藥供應(yīng)目錄；4、監(jiān)督、指導麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品的臨床使用與規(guī)范化管理，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正；5、對醫(yī)務(wù)人員進行有關(guān)藥事管理法律法規(guī)、規(guī)章制度和合理用藥知識教育培訓；向公眾宣傳安全用藥知識；6、組織藥學教育、培訓和監(jiān)督；7、推動藥物治療相關(guān)臨床診療指南和藥物臨床應(yīng)用指導原則的制定與實施，監(jiān)測、評估我院藥物使用情況，提出干預和改進措施，指導臨床合理用藥；8、分析、評估用藥風險和藥品不良反應(yīng)、藥品損害事件，提供咨詢與指導；9、討論和研究臨床醫(yī)療、預防用藥的重大問題，為醫(yī)院決策提供藥學技術(shù)支持；10、提出與藥事管理有關(guān)的獎懲事項的建議。第四章議事規(guī)程第八條藥事管理委員會原則上每季度召開一次會議，由主任委員或副主任委員負責組織并主持會議，總結(jié)和檢查工作，安排下階段工作。遇特殊情況可由3名以上委員提議，主任委員同意召開臨時會議。藥事管理委員會下設(shè)的工作組根據(jù)各自工作職責定期召開會議，并將會議形成的決議向藥事管理與藥物治療學委員會報告；也可根據(jù)實際情況，與藥事管理與藥物治療學委員會合并進行會議。第九條藥事管理委員會會議應(yīng)在有3/4及以上委員出席的情況下召開。會議決議一般須采用記名投票方式表決。第十條藥事管理委員會會議的決議應(yīng)經(jīng)參加會議的3/4及以上有投票權(quán)的委員的同意方可通過。第十一條藥劑科作為藥事管理委員會的執(zhí)行機構(gòu)，負責落實藥事管理委員會的決議。第十二條在藥事管理委員會閉會期間，藥劑科可以在其權(quán)限范圍內(nèi)，履行其藥事管理職能，做出臨時性決定，但應(yīng)事后及時報批主管院長或主任委員。在此期間遇到不能自行處理的事項，應(yīng)及時向主任委員請示，或依據(jù)本條第二款的規(guī)定提議召開臨時會議。藥劑科的臨時性決定均應(yīng)在下次藥事管理委員會會議上進行通報，并經(jīng)會議通過方可成為正式?jīng)Q議。第十三條藥事管理委員會秘書協(xié)助主任委員收集議案，準備會議議題、資料和文件，負責做會議記錄，整理記錄，編制會議紀要并通報。同時負責整理、保存藥事管理與藥物治療學委員會的文件和檔案。第十四條主任委員不能履行其職責時，可由副主任委員依次臨時主持藥事管理與藥物治療學委員會的工作。第十五條藥事管理委員會向醫(yī)院負責，有責任向醫(yī)院報告工作情況。第五章委員的權(quán)利和義務(wù)第十六條委員的權(quán)利：1、按有關(guān)法律和規(guī)定，獨立履行職責并對藥事管理委員會負責，不受任何單位和個人的干涉。2、對醫(yī)院藥事管理問題進行評議，提出意見和建議。3、對醫(yī)院各科用藥進行監(jiān)督、檢查。4、提出或聯(lián)署會議議案。5、參加藥事管理委員會會議，發(fā)表意見，參與討論和表決。因故不能參加會議的，可以采取書面形式發(fā)表意見，參加表決。6、在藥事管理委員會閉會期間，監(jiān)督藥劑科的藥事管理工作。第十七條委員的義務(wù)：1、應(yīng)按時參加會議，并本著認真負責和科學公正的態(tài)度參與議題的討論和決議的表決。2、對藥事管理委員會的有關(guān)議題和決議應(yīng)保守秘密，特別是對新藥引進的討論情況、審評意見及其它有關(guān)情況須予以保密。3、若委員與藥事管理委員會討論的議題有直接利害關(guān)系，該委員應(yīng)主動向主任委員申明并在評議表決時回避。4、委員不得接受與新藥申請有關(guān)的單位和個人的饋贈，不得私下與藥品生產(chǎn)、供貨單位、人員進行可能影響到公務(wù)的接觸。5、委員有義務(wù)向藥事管理與藥物治療學委員會舉報任何單位和個人的不公正、不廉潔行為。6、收集藥事管理信息，征集有關(guān)意見和建議，經(jīng)過整理后提交給藥事管理與藥物治療學委員會參考。7、學習有關(guān)法規(guī)和知識，參加有關(guān)培訓，不斷提高藥事管理水平和能力。8、委員應(yīng)積極宣傳并帶頭落實藥事會各項決議。YS-2藥品質(zhì)量監(jiān)督管理制度1、醫(yī)院藥品質(zhì)量監(jiān)督管理工作是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，是保證醫(yī)院用藥安全、有效的基礎(chǔ)。2、醫(yī)院藥品質(zhì)量監(jiān)督領(lǐng)導小組是全院藥品質(zhì)量監(jiān)督管理的領(lǐng)導機構(gòu)，對藥事管理與藥物治療學委員會負責。（1）藥品質(zhì)量監(jiān)督領(lǐng)導小組的人員組成及任職資格應(yīng)符合醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會工作制度相關(guān)規(guī)定。（2）藥品質(zhì)量監(jiān)督領(lǐng)導小組的職責：a．建立醫(yī)院藥品質(zhì)量管理體系，組織實施藥品質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)定。b．保證質(zhì)量管理人員依照相關(guān)規(guī)定行使質(zhì)量管理職權(quán)。c．協(xié)助藥事管理與藥物治療學委員會，對全院范圍內(nèi)使用的藥品質(zhì)量進行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時向藥事管理與藥物治療學委員會報告，并做出相應(yīng)的處理決定，確?；颊哂盟幇踩?。（3）藥品質(zhì)量監(jiān)督領(lǐng)導小組應(yīng)定期召開會議，研究、解決藥品質(zhì)量問題，安排質(zhì)量保證和質(zhì)量改進工作并進行檢查，做出與藥品質(zhì)量監(jiān)督管理工作有關(guān)的決定。（4）藥品質(zhì)量監(jiān)督領(lǐng)導小組每年度對醫(yī)院藥品質(zhì)量管理體系進行評審，發(fā)現(xiàn)問題，持續(xù)改進，并做出有關(guān)的獎懲決定。YS-3藥品安全性管理制度為進一步加強藥品質(zhì)量管理，保障患者用藥安全，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)，修訂本制度。1、范進貨渠道，保證藥品質(zhì)量。建立供貨單位檔案和產(chǎn)品檔案，嚴格審核供貨單位、購進藥品及銷售人員的資質(zhì)，對供貨單位和購進藥品的合法性和藥品質(zhì)量進行審核，確保從具有合法資格的企業(yè)采購合法藥品。2、執(zhí)行進貨檢查驗收制度，票、賬、物相符，認真核對批號、有效期，建有完整的購進驗收記錄，并按要求保存。對需要保持冷鏈運輸條件的疫苗等藥品驗收時，檢查商業(yè)運輸條件是否符合要求，并做好記錄，對不符合運輸條件的拒收。3、嚴格按儲存條件進行儲存（低溫、避光等），儲存專用配套設(shè)施設(shè)備完善，溫度、濕度、通風、照明符合要求，具有防塵、防潮、防污染以及防蟲、防鼠、防火設(shè)施。4、執(zhí)行藥品質(zhì)量監(jiān)督管理，定期總結(jié)改進，保證藥品安全。5、藥品、一類精神藥品按照規(guī)定專庫專柜存放，雙人雙鎖保管，專帳記錄，帳物相符。6、執(zhí)行高危藥品和相似藥品管理制度，并有清晰的標志。7、處理藥品質(zhì)量事故或質(zhì)量投訴并及時報告。8、規(guī)范醫(yī)師用藥，對超說明書用藥、超劑量用藥、不合理的給藥間隔、過多的聯(lián)合用藥、配伍禁忌、禁忌癥用藥重點監(jiān)測。9、人員應(yīng)增強臨床監(jiān)護意識，遵守操作規(guī)程，嚴格按照醫(yī)囑用藥，密切注意觀察用藥過程，及時處理不良事件。10、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測信息員，負責藥品不良反應(yīng)報告工作，藥劑科設(shè)置專人負責全院藥品不良反應(yīng)信息的收集、整理、分析、評價。發(fā)現(xiàn)可能與用藥有關(guān)的嚴重不良反應(yīng)事件、藥品群體不良事件，按規(guī)定及時處理并報告。YS-4處方管理辦法實施細則為規(guī)范醫(yī)師開具處方、藥師調(diào)劑處方，提高處方質(zhì)量，促進合理用藥，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)規(guī)定，制定本實施細則。1、的定義本細則所稱處方，是指經(jīng)注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在診療活動中為患者開具的、由取得藥學專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學專業(yè)技術(shù)人員（以下簡稱藥師）審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括醫(yī)院病區(qū)用藥醫(yī)囑單。2、標準醫(yī)院處方標準按照衛(wèi)生部規(guī)定的標準和山東省衛(wèi)生廳制定的格式印制。標準如下：（1）處方內(nèi)容a.前記：包括醫(yī)療機構(gòu)名稱、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號、科別或病區(qū)和床位號、臨床診斷、開具日期等。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)當包括患者身份證，代辦人姓名、身份證。b.正文：以R（拉丁文Recipe“請取”的縮寫）標示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。c.后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。（2）處方顏色a.普通處方的印刷用紙為白色。b.急診處方印刷用紙為淡黃色，右上角標注“急診”。c.兒科處方印刷用紙為淡綠色，右上角標注“兒科”。d.麻醉藥品和第一類精神藥品處方印刷用紙為淡紅色，右上角標注“麻、精一”。e.第二類精神藥品處方印刷用紙為白色，右上角標注“精二”。3、處方書寫（1）醫(yī)師處方書寫應(yīng)當符合下列規(guī)定a.患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。b.每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟?。c.字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當在修改處簽名并注明修改日期。d.藥品名稱應(yīng)當使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。e.患者年齡應(yīng)當填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重。f.西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏?，中藥飲片?yīng)當單獨開具處方。g.開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。h.中藥飲片處方的書寫，一般應(yīng)當按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當在藥品名稱之前寫明。i.藥品用法用量應(yīng)當按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應(yīng)當注明原因并再次簽名。j.除特殊情況外，應(yīng)當注明臨床診斷。k.開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。l.處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應(yīng)當與醫(yī)務(wù)科、藥劑科各藥房留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應(yīng)當重新登記留樣備案。（2）藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯數(shù)字書寫。劑量應(yīng)當使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位（U）；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當注明含量；中藥飲片以劑為單位。4、處方權(quán)的獲得（1）普通處方的處方權(quán)的獲得a.經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師按規(guī)定在本院取得相應(yīng)的處方權(quán)。b.醫(yī)師應(yīng)當在醫(yī)務(wù)科、藥劑科簽名留樣或者專用簽章備案后，方可開具處方。（2）麻醉藥品和第一類精神藥品處方權(quán)的獲得本院的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師要經(jīng)過麻醉藥品和精神藥品使用知識和規(guī)范化管理培訓和考核。具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權(quán)，藥師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品調(diào)劑資格。醫(yī)師取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方權(quán)后，方可在本院開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方，但不得為自己開具該類藥品處方。藥師取得麻醉藥品和第一類精神藥品調(diào)劑資格后，方可在本院調(diào)劑麻醉藥品和第一類精神藥品。（3）試用期人員開具處方，應(yīng)當經(jīng)本院有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、簽名或加蓋專用簽章后方有效。5、醫(yī)師簽名留樣或者專用簽章備案（1）醫(yī)師簽名留樣或者專用簽章留樣需分別在醫(yī)務(wù)科、藥劑科、門診部備案。（2）醫(yī)師簽名留樣或者專用簽章留樣的內(nèi)容包括醫(yī)師的姓名、科別、職稱、簽名式樣等，在備注欄中記錄變更的情況（如處方權(quán)注銷情況、職稱變動、取得處方權(quán)的日期等）。醫(yī)務(wù)科應(yīng)當及時更新留樣備案表的內(nèi)容并將更新的內(nèi)容及時通知藥劑科、門診部。6、處方的開具醫(yī)師利用計算機開具、傳遞普通處方時，應(yīng)當同時打印出紙質(zhì)處方，其格式與手寫處方一致；打印的紙質(zhì)處方經(jīng)簽名或者加蓋簽章后有效。藥師核發(fā)藥品時，應(yīng)當核對打印的紙質(zhì)處方，確認無誤后發(fā)給藥品，并將打印的紙質(zhì)處方收存?zhèn)洳椤＃?）普通處方開具a.醫(yī)師開具處方和藥師調(diào)劑處方應(yīng)當遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則。b.醫(yī)師應(yīng)當根據(jù)醫(yī)療、預防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項等開具處方。c.醫(yī)師開具處方應(yīng)當使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。d.處方開具當日有效。特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長不得超過3天。e.普通處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫(yī)師應(yīng)當注明理由。（2）麻醉藥品、第一類精神藥品處方開具的要求a.醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應(yīng)當嚴格按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。b.醫(yī)師應(yīng)當按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用指導原則，開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。c.門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫(yī)師應(yīng)當親自診查患者，建立相應(yīng)的病歷，并提醒患者辦理麻醉卡。d.除需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用。e.為門（急）診患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧浚豢鼐忈屩苿?，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。哌醋甲酯用于治療兒童多動癥時，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量。第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；對于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當延長，醫(yī)師應(yīng)當注明理由。f.為門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量。g.為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應(yīng)當逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量。h.對于需要特別加強管制的麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡、鹽酸哌替啶，處方為一次常用量，僅限于院內(nèi)使用。i.長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）診癌癥患者和中、重度慢性疼痛患者，每3個月復診或者隨診一次。7、處方調(diào)劑（1）取得藥學專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員方可從事處方調(diào)劑工作。（2）藥師在執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)取得處方調(diào)劑資格。藥師簽名或者專用簽章式樣應(yīng)當在本機構(gòu)留樣備查。（3）具有藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負責處方審核、評估、核對、發(fā)藥以及安全用藥指導；藥士從事處方調(diào)配工作。（4）藥師應(yīng)當憑醫(yī)師處方調(diào)劑處方藥品，非經(jīng)醫(yī)師處方不得調(diào)劑。（5）藥師應(yīng)當按照操作規(guī)程調(diào)劑處方藥品：認真審核處方，準確調(diào)配藥品，正確書寫藥袋，注明患者姓名和藥品名稱、用法、用量，包裝；向患者交付藥品時，按照藥品說明書或者處方用法，進行用藥交待與指導，包括每種藥品的用法、用量、注意事項等。（6）藥師應(yīng)當認真逐項檢查處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整，并確認處方的合法性。（7）藥師應(yīng)當對處方用藥適宜性進行審核，審核內(nèi)容包括：a.規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結(jié)果的判定；b.處方用藥與臨床診斷的相符性；c.劑量、用法的正確性；d.選用劑型與給藥途徑的合理性；e.是否有重復給藥現(xiàn)象；f.是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；g.其它用藥不適宜情況。（8）藥師經(jīng)處方審核后，認為存在用藥不適宜時，應(yīng)當告知處方醫(yī)師，請其確認或者重新開具處方。藥師發(fā)現(xiàn)嚴重不合理用藥或者用藥錯誤，應(yīng)當拒絕調(diào)劑，及時告知處方醫(yī)師，并應(yīng)當記錄，按照有關(guān)規(guī)定報告。（9）藥師調(diào)劑處方時必須做到“四查十對”：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。（10）藥師在完成處方調(diào)劑后，應(yīng)當在處方上簽名或者加蓋專用簽章。（11）藥師應(yīng)當對麻醉藥品和第一類精神藥品處方，按年月日逐日編制順序號。（12）藥師對于不規(guī)范處方或者不能判定其合法性的處方，不得調(diào)劑。YS-5藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報告制度為規(guī)范醫(yī)院藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測，及時、有效控制藥品風險，保障公眾用藥安全，根據(jù)《藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測管理辦法》（2011年7月1日起施行）的有關(guān)規(guī)定，制定本制度。1、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報告工作在醫(yī)院藥事管理與治療學委員會的統(tǒng)一領(lǐng)導和指導下，由臨床藥學室具體負責。2、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報告（1）報告范圍新藥監(jiān)測期內(nèi)的國產(chǎn)藥品應(yīng)當報告該藥品的所有不良反應(yīng)；其他國產(chǎn)藥品，報告新的和嚴重的不良反應(yīng)。進口藥品自首次獲準進口之日起5年內(nèi)，報告該進口藥品的所有不良反應(yīng)；滿5年的，報告新的和嚴重的不良反應(yīng)。新的藥品不良反應(yīng)是指藥品說明書中未載明的不良反應(yīng)，或說明書中已有描述，但不良反應(yīng)發(fā)生的性質(zhì)、程度、后果或者頻率與說明書描述不一致或者更嚴重的，按照新的藥品不良反應(yīng)處理。嚴重藥品不良反應(yīng)是指因使用藥品引起以下?lián)p害情形之一的反應(yīng)：（1）導致死亡；（2）危及生命；（3）致癌、致畸、致出生缺陷；（4）導致顯著的或者永久的人體傷殘或者器官功能的損傷；（5）導致住院或者住院時間延長；（6）導致其他重要醫(yī)學事件，如不進行治療可能出現(xiàn)上述所列情況的。（2）報告責任人每位使用藥品的醫(yī)務(wù)人員（包括醫(yī)師、護士、藥師等）均為責任報告人，任何責任人均有權(quán)利和義務(wù)報告所發(fā)生的藥品不良反應(yīng)。（3）報告格式嚴格按照《藥品不良反應(yīng)/事件報告表》規(guī)定內(nèi)容詳細填寫。（4）報告程序各科室指定監(jiān)測員具體負責藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作，監(jiān)測員應(yīng)密切觀察本科室藥品臨床使用情況，當發(fā)生可疑藥品不良反應(yīng)事件時，應(yīng)詳細填寫《藥品不良反應(yīng)/事件報告表》并將患者發(fā)生的藥品不良反應(yīng)如實記入病歷中，按規(guī)定及時上報臨床藥學室，必要時，臨床藥學室人員應(yīng)及時到臨床科室進行詳細記錄、調(diào)查。不良反應(yīng)報告表經(jīng)臨床藥學室統(tǒng)計整理后按規(guī)定期限通過網(wǎng)絡(luò)上報國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心。（5）報告時限新的、嚴重的藥品不良反應(yīng)應(yīng)當在15日內(nèi)報告，其中死亡病例須立即報告；其他藥品不良反應(yīng)應(yīng)當在30日內(nèi)報告。有隨訪信息的，應(yīng)當及時報告。（6）主管部門醫(yī)院分管院長、醫(yī)務(wù)科主任、藥劑科主任主管本醫(yī)院內(nèi)的藥品不良反應(yīng)監(jiān)督工作，各科主任負責本科中與實施藥品不良反應(yīng)報告制度有關(guān)的管理工作，臨床藥學室具體負責藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報告工作。（7）發(fā)生罕見的、嚴重的藥品不良反應(yīng)，及時采取處理措施，積極進行救治，相關(guān)科室和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)科、藥劑科、臨床藥學室報告，同時做好醫(yī)療記錄，保存好相關(guān)藥品、物品的留樣，并對事件進行及時的調(diào)查、分析，按規(guī)定上報衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門。3、藥品群體不良事件報告和監(jiān)測（1）藥品群體不良事件，是指同一藥品在使用過程中，在相對集中的時間、區(qū)域內(nèi)，對一定數(shù)量人群的身體健康或者生命安全造成損害或者威脅，需要予以緊急處置的事件。同一藥品：指同一生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)的同一藥品名稱、同一劑型、同一規(guī)格的藥品。（2）發(fā)現(xiàn)藥品群體不良事件后應(yīng)當積極救治患者，迅速開展臨床調(diào)查，分析事件發(fā)生的原因，必要時暫停藥品的使用。發(fā)現(xiàn)藥品群體不良事件后，臨床藥學科應(yīng)當立即通過電話或者傳真等方式報張店區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局、張店區(qū)衛(wèi)生局和張店區(qū)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心，必要時可以越級報告；同時填寫《藥品群體不良事件基本信息表》，對每一病例還應(yīng)當及時填寫《藥品不良反應(yīng)/事件報告表》，通過國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測信息網(wǎng)絡(luò)報告。4、藥品損害事件的報告和監(jiān)測（1）藥品損害，是指由于藥品質(zhì)量不符合國家藥品標準造成對患者的損害。（2）臨床科室發(fā)現(xiàn)藥品損害事件后，應(yīng)當積極救治患者，立即向本科監(jiān)測員和醫(yī)院監(jiān)測員報告，并做好觀察與記錄。（3）藥品損害事件的報告和監(jiān)測按照藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測的處理，醫(yī)院監(jiān)測員應(yīng)當立即向張店區(qū)衛(wèi)生局報告。5、藥品不良反應(yīng)信息反饋：藥劑科每季度對本院各科室藥品不良反應(yīng)報告情況進行匯總、分析，并在醫(yī)院《藥事通訊》上公示。6、監(jiān)督管理（1）發(fā)現(xiàn)了嚴重藥品不良反應(yīng)或藥品損害事件，應(yīng)報告而未能在規(guī)定時間內(nèi)報告、未按規(guī)定報送、隱瞞可疑藥品不良反應(yīng)資料者，由醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會討論給予罰款處理；造成嚴重后果的，要依法追究相應(yīng)責任。（2）對發(fā)生藥品不良反應(yīng)沒有記錄在病歷中的科室，醫(yī)院給予通報批評，并將檢查結(jié)果納入醫(yī)院績效考核的內(nèi)容。7、持續(xù)改進（1）藥劑科每季度將各科室的藥品不良反應(yīng)和藥害事件報告、考核情況及不良反應(yīng)的因果分析在《藥事通訊》上公布。對不良反應(yīng)報告多或引起嚴重不良反應(yīng)的藥品，上報藥事管理與藥物治療學委員會。（2）醫(yī)院對收集到的藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測資料進行分析和評價，定期向全院反饋醫(yī)院所發(fā)生的藥品不良反應(yīng)。并根據(jù)具體情況針對性采取有效措施減少和防止藥品不良反應(yīng)的重復發(fā)生。YS-6合理用藥工作領(lǐng)導小組工作制度1、醫(yī)院合理用藥工作領(lǐng)導小組設(shè)組長1名，副組長1名，成員3名，辦公室設(shè)在藥劑科。2、負責對全院臨床用藥實施監(jiān)控和考核。3、負責對全院臨床抗菌藥物前十位用藥品種實施監(jiān)控和考核。4、負責對全院處方點評中超常處方的監(jiān)控和考核。5、醫(yī)院合理用藥工作領(lǐng)導小組承擔具體工作。6、對臨床使用異常和用量超常增長的藥品，對供應(yīng)商作出降價調(diào)整、警告，直到停藥。7、每月醫(yī)院對開具被公示的前十位藥品的醫(yī)師，按照其總用量進行排序，對排名前十位的醫(yī)師的處方進行綜合評價，對存在不合理用藥的醫(yī)師進行警告談話及按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定進行相關(guān)處罰。YS-7基本藥物使用管理制度1、基本藥物定義基本藥物指的是能夠滿足基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜、保證供應(yīng)、基層能夠配備，公民能夠公平獲得的藥品，主要特征是安全、必需、有效、價廉?；舅幬锇▏一舅幬锖褪≡鲅a藥物。2、組織領(lǐng)導及職責（1）基本藥物領(lǐng)導小組負責建立、完善基本藥物引進、應(yīng)用各項制度，組織處方點評及合理使用督導工作。（2）醫(yī)務(wù)科負責組織基本藥物優(yōu)先合理使用的宣傳、培訓及監(jiān)管；加強臨床醫(yī)師基本藥物合理使用的培訓，認真學習《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》，落實國家基本藥物政策，落實醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物的優(yōu)先合理使用。（3）藥劑科提供技術(shù)支持，負責基本藥物的供應(yīng)、處方專項點評及《基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《基本藥物處方集》等相關(guān)知識的資料收集。鼓勵臨床醫(yī)師優(yōu)先使用基本藥物，發(fā)揮臨床藥師在參與臨床藥物治療和規(guī)范臨床用藥行為中的作用。3、基本藥物的配備使用（1）按照相關(guān)文件要求，全部配備基本藥物，國家基本藥物銷售額占全部藥品總銷售額的比例不低于65%，省增補藥物銷售額占全部藥品總銷售額的比例不高于35%，市增補藥物銷售額占全部藥品總銷售額的比例不高于20%。（2）嚴格執(zhí)行基本藥物零差價銷售政策；通過山東省藥品集中采購平臺采購基本藥物，每月編制訂單不超過4次。4、基本藥物優(yōu)先合理使用相關(guān)措施（1）加強基本藥物優(yōu)先合理使用的培訓。藥劑科收集國家及省增補基本藥物目錄、《國家基本藥物處方集》及《基本藥物臨床應(yīng)用指南》等相關(guān)材料，由醫(yī)務(wù)科對全院醫(yī)師進行培訓并考核。（2）加強臨床路徑管理，按照安全、有效、經(jīng)濟的用藥原則。YS-8藥品采購供應(yīng)管理制度為規(guī)范藥品采購供應(yīng)，保障患者用藥安全、及時有效，依據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》、《山東省藥品使用條例》、《醫(yī)療機構(gòu)藥品監(jiān)督管理辦法（試行）》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院實際，制定本制度。1、醫(yī)院建立《基本用藥供應(yīng)目錄》，基本用藥供應(yīng)目錄內(nèi)的藥品為常規(guī)采購藥品，基本用藥供應(yīng)目錄由醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會制定。2、藥品保管員依據(jù)醫(yī)院《基本用藥供應(yīng)目錄》內(nèi)所列藥品，結(jié)合各藥房藥品實際銷售情況制定科學合理的藥品采購計劃，交藥品采購員，報分管領(lǐng)導審核后，由采購員按照藥品采購計劃每周進行采購。3、藥品采購及藥庫工作人員要嚴格自律，嚴禁以任何形式索取、收受各種形式的回扣。4、藥品采購員必須嚴格遵守《中華人民共和國藥品管理法》、《山東省藥品使用條例》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，通過醫(yī)院確定的正規(guī)藥品供應(yīng)單位采購藥品。藥品的供應(yīng)單位要求相對固定。5、藥品采購員認真執(zhí)行采購計劃，及時將采購計劃通知供應(yīng)商。遇有醫(yī)院必需的緊缺藥品，應(yīng)積極組織貨源保證藥品供應(yīng)。6、藥品保管員按照《藥品入庫檢查驗收制度》進行驗收，要求貨到票到，驗收合格的藥品方可入庫。7、對醫(yī)院近效期藥品、滯銷藥品、破損藥品應(yīng)及時報告采購員通知供應(yīng)商解決，并做好記錄。8、對藥事管理委員會批準的新引進藥品、臨時采購藥品、缺貨藥品應(yīng)及時通知相關(guān)工作人員和相關(guān)臨床科室領(lǐng)用。9、特殊管理藥品的采購必須嚴格按照相關(guān)法規(guī)執(zhí)行。10、臨床特需或急救的一次性購入藥品，應(yīng)由臨床科主任寫出書面申請，經(jīng)藥劑科主任審核，經(jīng)分管院長批準后，由藥劑科一次性購入。YS-9藥品遴選制度為科學、規(guī)范醫(yī)院新藥引進管理工作,保證用藥安全、有效、經(jīng)濟,保障患者身體健康,依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》第九條藥事管理與藥物治療學委員會職責第5項內(nèi)容要求，“建立藥品遴選制度，審核本機構(gòu)臨床科室申請的新購入藥品、調(diào)整藥品品種或者供應(yīng)企業(yè)和申報醫(yī)院制劑等事宜”。為履行《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》所賦予的與新藥引進及藥物評價有關(guān)的職責，醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會制定本制度。一、總則1、凡醫(yī)院需進新藥必須經(jīng)藥事管理與藥物治療學委員會討論決定，任何科室或個人無權(quán)做出決定。新藥申請以書面申報的方式報藥劑科，按照醫(yī)院制定的審批制度執(zhí)行。2、醫(yī)院新藥的定義，指未列入醫(yī)院基本用藥目錄內(nèi)的藥品。原則上醫(yī)院已有的同類超過“一品雙規(guī)”藥品不再進行審批。3、因醫(yī)療需要必須使用的特殊藥品（指緊急搶救、特殊病種、特殊需要、診斷所需而醫(yī)院尚未引進的藥品），由相應(yīng)科室寫出書面申請，并由申請科室主任提交藥劑科，再交由分管院長簽字后，藥品采購員根據(jù)申請單一次性采購。二、引進原則1、總原則是公平、公正、公開。在保證質(zhì)量的前提下，充分滿足臨床和患者的需求，保證社會效益和經(jīng)濟效益。2、《藥品管理法》所準許的已中標或備案采購藥品均可作為被選擇對象。3、優(yōu)先引進原則：（1）國家基本藥物目錄品種、山東省基本藥物增補目錄；（2）所選藥品必須是山東省藥品集中采購平臺采購藥品；（3）同一通用名稱藥品的品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種，處方組成類同的復方制劑1-2種，因特殊診療需要使用其他劑型和劑量規(guī)格藥品的情況除外。一般不突破一個品種，兩個規(guī)格；（4）國產(chǎn)藥品同一通用名稱且劑型相同，多個生產(chǎn)廠家不同規(guī)格申報時，應(yīng)選擇不同廠家、不同規(guī)格的產(chǎn)品。；（5）臨床搶救急需用藥、臨床新技術(shù)開展急需用藥，有利于提高醫(yī)院治療水準的新藥酌情優(yōu)先選擇；（6）針對醫(yī)院特色科室引進新藥，可報藥事管理委員會主任委員及時討論購進；（7）國外上市多年、療效顯著的藥品；（8）專利期滿后的仿制品；（9）價格合理的藥品優(yōu)先。4、限制引進原則：（1）質(zhì)量限制：被國家食品藥品監(jiān)督管理局等各種通報中存在質(zhì)量問題的藥品進行限制；（2）品規(guī)限制：在保證滿足臨床需要和先進性前提下，對同類品種較多的進行限制；（3）價格限制：對治療無突破性進展，價格過高，效價比不理想的藥品進行限制；三、新藥引進方式與審批程序1、新藥引進采取書面提交的方式。2、在臨床急需而不違背其它各項原則的前提下，可由臨床科室醫(yī)生提出申請，填寫《新藥申請表》并經(jīng)科主任簽字后報藥劑科。3、藥劑科對《新藥申請表》一次進行形式篩查和技術(shù)審查，相關(guān)資料整理存檔，并對經(jīng)形式篩查和技術(shù)審查均合格的《新藥申請表》，每季度匯總一次，并填寫《醫(yī)院待批準新藥匯總表》，報藥事會審定。4、藥事會審定后的新藥，交由藥事辦經(jīng)山東省藥品集中采購平臺少量采購，先在臨床試用，由臨床藥師對新藥進行綜合跟蹤觀察，經(jīng)一個藥事會議周期后，完成《新藥臨床使用評價報告》，對評價合格的新藥報藥事會審定后納入《基本用藥供應(yīng)目錄（西藥和中成藥）》，按常規(guī)藥品采購和管理。對評價不合格的新藥保藥事會審定后按淘汰藥處理。四、藥品淘汰管理1、淘汰藥品的范圍包括：（1）在臨床治療中出現(xiàn)嚴重藥品不良反應(yīng)的藥品；（2）臨床使用量小并可以被替代的藥品；（3）在臨床使用中違反醫(yī)院行風管理規(guī)定所涉及的藥品；（4）臨床科室申請引進而在進藥后三個月之內(nèi)不用的新藥；（5）在用藥品非季節(jié)性等特別因素，三個月未有銷售的藥品。2、所有淘汰的或停止使用的藥品都應(yīng)在藥事管理與藥物治療學委員會會議上通報并說明情況。3、對于在臨床使用過程中嚴重違反醫(yī)院有關(guān)行風規(guī)定所涉及的藥品，經(jīng)藥事管理與藥物治療學委員會主任委員（或分管院長）同意并立即停藥，在最近的藥事管理與藥物治療學委員會會議上進行通報。YS-10用藥錯誤報告處理制度為保證患者用藥安全，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，加強對用藥環(huán)節(jié)的管理，減少用藥錯誤的發(fā)生，制定本制度。1、用藥錯誤的范疇用藥錯誤是指藥物使用過程中出現(xiàn)的任何可預防事件，導致用藥不當或患者受損。主要表現(xiàn)為：（1）處方錯誤在處方書寫、選藥、劑量、劑型、途徑、用藥時間、用藥頻次、溶媒選擇等方面發(fā)生錯誤。（2）轉(zhuǎn)抄錯誤護士在抄寫醫(yī)囑時發(fā)生的各種錯誤。（3）配方錯誤配發(fā)錯誤的藥物、劑量、劑型，不適當?shù)呐渲?、標簽、包裝，配發(fā)、儲存不當或變質(zhì)、過期失效的藥品。（4）給藥錯誤a.給藥錯誤：未能核對患者身份，將藥物錯誤給予其他患者。b.未經(jīng)處方的用藥錯誤：指未經(jīng)醫(yī)師處方（醫(yī)囑）而給患者用藥，包括繼續(xù)使用已停用的藥物。c.劑量錯誤：劑量大于或小于規(guī)定劑量或重復用藥。d.途徑錯誤：用藥途徑不是處方（醫(yī)囑）規(guī)定的給藥途徑，或是給藥途徑正確而給藥部位錯誤，如滴左眼誤滴右眼。e.速率錯誤：常見于靜脈滴注。f.劑型錯誤：包括不經(jīng)處方醫(yī)師同意而將片劑粉碎。g.配制錯誤：藥物在溶解或稀釋過程發(fā)生錯誤，或發(fā)生配伍變化。h.技術(shù)錯誤：操作技術(shù)不當，如輸液泵操作錯誤，注射部位未消毒等。i.時間錯誤：不按規(guī)定間隔時間給藥或給藥時間發(fā)生明顯偏差。以下的給藥時間偏差被認為是在正常范圍內(nèi)：（a）規(guī)定每4小時給藥或給藥次數(shù)更多時，藥物應(yīng)在規(guī)定時間前/后半小時內(nèi)給予；（b）規(guī)定每12小時給藥或給藥次數(shù)更多（如每6小時，每8小時等）時，藥物應(yīng)在規(guī)定時間前/后1小時內(nèi)給予；（c）規(guī)定大于12小時（如每18小時，每天一次）給藥時，藥物應(yīng)在規(guī)定時間前/后3小時內(nèi)給予；（d）規(guī)定每周一次給藥或給藥次數(shù)更少時，藥物應(yīng)在規(guī)定時間前/后1天內(nèi)給予；（e）規(guī)定每月一次給藥或給藥次數(shù)更少時，藥物應(yīng)在規(guī)定時間前/后1周內(nèi)給予；超出上述規(guī)定時間之外給藥的，視為給藥時間錯誤。（5）監(jiān)測錯誤未對藥物治療方案或臨床、實驗室數(shù)據(jù)作出評價。2、用藥錯誤按其嚴重程度可分為：（1）一般用藥錯誤指發(fā)生了錯誤，但未造成傷害，或造成輕度或暫時性傷害。（2）嚴重用藥錯誤指造成患者永久性損害或危及生命，如過敏性休克、心律不齊，或造成患者死亡。3、報告及處理程序：（1）醫(yī)務(wù)人員在發(fā)生用藥錯誤時，需立即采取救治措施，同時報告科室負責人，必要時可越級上報。（2）按規(guī)定上報醫(yī)務(wù)科、護理部、藥劑科；嚴重用藥錯誤需立即上報，并形成書面報告，內(nèi)容包括：a.用藥錯誤情況：對用藥錯誤進行描述，損害嚴重程序，事件發(fā)生順序，所涉及人員及工作環(huán)境。b.情況調(diào)查：（a）患者治療經(jīng)過，是否已用藥；（b）最初的錯誤是由哪類醫(yī)務(wù)人員所致；（c）錯誤導致的后果（例如：死亡、損害程序）；（d）采用何種干預使患者未發(fā)生用藥錯誤；（e）錯誤發(fā)生于何時及如何被發(fā)現(xiàn)的；（f）錯誤發(fā)生在什么場合；（g）錯誤是否涉及其他工作人員；（h）是否向患者提供了咨詢。c.藥品情況：藥品的通用名、商品名、劑型、批號、含量或濃度、制藥公司、包裝形式等。d.患者情況：年齡、性別、診斷等。（3）醫(yī)務(wù)科、護理部接到嚴重用藥錯誤報告后，立即組織救治，上報分管院長，并按規(guī)定報告。a.制訂急救措施程序：醫(yī)務(wù)科應(yīng)立即組織相關(guān)科室專家對用藥嚴重錯誤進行會診搶救。（a）了解所用藥物劑量、給藥途徑。（b）判斷患者發(fā)生的損害為功能性還是病理性的，以及損害嚴重程度。（c）根據(jù)臨床表現(xiàn)積極進行對因、對癥以及使藥物盡快清除（排泄/濾過）的治療。b.現(xiàn)場勘察程序：對疑似用藥錯誤導致嚴重不良后果的藥品，由醫(yī)患雙方共同對現(xiàn)場實物進行封存和啟封，封存的現(xiàn)場實物由醫(yī)療機構(gòu)保管；需要檢驗的，應(yīng)當由雙方共同指定的、依法具有檢驗資格的檢驗機構(gòu)進行檢驗；雙方無法共同指定時，由醫(yī)療行政部門指定。4、用藥錯誤的責任認定發(fā)生用藥錯誤后，應(yīng)檢查用藥涉及的診斷、處方、配方、給藥、監(jiān)測、評價等的各個環(huán)節(jié)，以確定責任人。（1）醫(yī)師是疾病診治的主要責任者。因診斷、處方錯誤造成的藥物性損害，醫(yī)師應(yīng)負主要責任。（2）藥師是藥品的提供者和藥物安全監(jiān)測者。藥師因?qū)彿?、配發(fā)錯誤等造成的患者受損，藥師應(yīng)承擔相應(yīng)責任。（3）護士是用藥過程的最后環(huán)節(jié)。護士因不正確執(zhí)行醫(yī)囑，給藥操作錯誤，臨床觀察、報告不力等使患者受損，護士應(yīng)承擔相應(yīng)責任。YS-11加強藥品管理和使用的規(guī)定為進一步規(guī)范我院藥品管理及使用，根據(jù)《藥品管理法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《處方管理辦法（試行）》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等有關(guān)法律、法規(guī)，制定本規(guī)定。1、臨床用藥管理（1）臨床科室主任是保證臨床合理用藥的第一責任人，負責規(guī)定本專業(yè)疾病的治療方案及基本藥品品種的使用范圍，指導監(jiān)督本科醫(yī)師用藥情況，保證臨床合理用藥及醫(yī)院藥品管理政策的落實。（2）臨床各級醫(yī)師要根據(jù)患者病情，制定科學、合理的診療方案，主要藥品醫(yī)囑及更改要有充分的理由?？咕幬锏膽?yīng)用要有明確的適應(yīng)癥或藥敏結(jié)果作依據(jù)，病程記錄中要有充分的說明。一般情況不主張應(yīng)用高檔、進口的藥品，避免藥品的不合理配伍及重復應(yīng)用，杜絕應(yīng)用與病情無關(guān)的藥品，嚴禁不考慮患者的病情和經(jīng)濟承受能力亂用或濫用藥物，隨意開寫大處方等。（3）對同一病人，同類功能藥品原則上只選擇1－2種，對于非嚴重感染病人不能重復、聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物?？咕幬锏膽?yīng)用采用分級管理的原則，由藥事管理與藥物治療學委員會制定抗菌藥物合理使用規(guī)范，對于無明確證據(jù)及理由，不按醫(yī)院要求用藥視為不合理用藥。（4）根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》不得在臨床使用非藥學部門采購供應(yīng)的藥品，僅在病情確需，藥劑科無法及時采購到藥品時，經(jīng)臨床科主任批準，患者填寫“住院患者使用自備藥品責任書”并簽名。（5）護士長對本科住院病人用藥負有監(jiān)督責任。病人入院后，護理人員應(yīng)向病人及家屬告知我院的用藥原則及有關(guān)管理規(guī)定，并對病房用藥來源嚴格把關(guān)，發(fā)現(xiàn)藥品質(zhì)量或外來藥物時，要及時通知科主任、護士長。（6）加強對合理用藥的管理。醫(yī)院根據(jù)《處方管理辦法》制定處方制度。對不合理用藥的典型病歷及其處方，予以全院通報并公示。（7）為保證醫(yī)療質(zhì)量和用藥安全，門（急診）醫(yī)師應(yīng)嚴格按照醫(yī)院常用藥物目錄開具藥品，嚴禁動員患者及家屬外購藥品，否則視為參與藥品促銷活動，醫(yī)院將給予嚴肅處理。2、職能部門管理（1）藥劑科負責藥品目錄的制定、臨床用藥服務(wù)和藥房管理、藥品的采購供應(yīng)工作。（2）醫(yī)院每月對全院用藥、特別是抗菌藥物用藥情況包括金額和數(shù)量進行排名，對排名前十名的藥品進行公示；同時對出現(xiàn)使用異常的品種、對經(jīng)銷商采取降價甚至停用等措施，保證醫(yī)療安全。（3）藥劑科負責對臨床合理用藥作出評價。3、監(jiān)督管理（1）全院職工要遵紀守法、廉潔自律，不準以任何名義接受處方費、統(tǒng)計費、宣傳費、回扣等，觸犯法律的移交有關(guān)部門追究法律責任。（2）藥品質(zhì)量管理部門全面監(jiān)管藥品招標、采購、出入庫、供應(yīng)、銷售、付款、臨床應(yīng)用的各個環(huán)節(jié)，以使藥品管理的各個環(huán)節(jié)真正達到公開、公平、公正的效果，確保藥品質(zhì)量。（3）藥劑科、藥品招標采購等相關(guān)人員應(yīng)嚴格履行崗位職責，做好本職工作，杜絕參與統(tǒng)方和促銷藥品等現(xiàn)象，一旦發(fā)現(xiàn)則按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處罰。YS-12合理用藥工作制度為加強醫(yī)院藥事管理工作，促進臨床合理用藥，保障臨床用藥的安全、有效、經(jīng)濟，依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》等法規(guī)制定本制度。1、藥事管理與藥物治療學委員會負責全院合理用藥監(jiān)督管理工作，并組成合理用藥工作領(lǐng)導小組，負責全院合理用藥的評價、監(jiān)督及檢查工作。2、將合理用藥納入醫(yī)療質(zhì)量管理體系，醫(yī)務(wù)科和藥劑科定期對全院臨床藥物使用情況進行檢查和評價；對藥物使用中存在的問題進行分析并及時提出改進措施；并對違規(guī)事例、人員進行處罰。3、各臨床科室主任為科室合理用藥負責人，具體負責對本科醫(yī)師合理用藥、大處方進行督導管理，及時糾正本科室醫(yī)師臨床用藥中存在的問題。4、嚴格控制藥品收入占業(yè)務(wù)總收入的比例，科室當月藥品使用比例超過規(guī)定，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定對科室進行經(jīng)濟處罰。同時每年根據(jù)藥品和診療價格的調(diào)整情況確定各臨床科室藥品與診療收入的比例，逐年降低藥品收入比例。5、實行處方點評制度，定期抽查門診處方和病歷，對不合格門診處方、用藥不合理病歷進行匯總分析和反饋。6、落實專項處方點評制度，對特定的藥物或特定疾病的藥物（如國家基本藥物、血液制品、腸外營養(yǎng)制劑、抗菌藥物、激素等臨床使用及超說明書用藥、圍手術(shù)期用藥等）使用情況進行處方點評。7、落實臨床合理用藥公示制度，進行藥品超常預警與動態(tài)監(jiān)測，對不合理用藥積極進行干預。8、醫(yī)師在臨床診療過程中要按照藥品說明書所列的適應(yīng)證、藥理作用、用法用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項等制定合理用藥方案，超出藥品使用說明書范圍或更改、停用藥物，必須在病歷上作出分析記錄，執(zhí)行用藥方案時要密切觀察療效，注意不良反應(yīng)，根據(jù)必要的指標和檢驗數(shù)據(jù)及時修訂和完善原定的用藥方案。9、醫(yī)師在使用毒性藥品時要嚴格掌握適應(yīng)證、劑量和療程，避免濫用。使用肝、腎毒性藥品前應(yīng)先進行肝、腎功能的檢查，使用中應(yīng)定時監(jiān)測肝、腎功能的變化情況，并根據(jù)其變化情況及時調(diào)整用藥。10、加強臨床路徑管理，促進藥品的規(guī)范使用。11、使用自費藥品必須征得患者或家屬的同意并簽署知情同意書，因未取得患者同意引發(fā)用藥糾紛的，其經(jīng)濟賠償由責任醫(yī)師承擔。12、藥房調(diào)劑人員嚴格按照《處方管理辦法》的要求對處方用藥進行適宜性和合理性審核，發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況告知開具處方的醫(yī)師，情況嚴重的應(yīng)拒絕調(diào)配并向醫(yī)務(wù)科報告。13、加強藥物不良反應(yīng)監(jiān)測工作，臨床用藥中出現(xiàn)不良反應(yīng)必須報告臨床藥學室，并按規(guī)定填寫《藥品不良反應(yīng)/事件報告表》，發(fā)現(xiàn)漏報或隱瞞不報者，按規(guī)定處理。YS-13不合理處方公示制度為了加強處方管理，提高處方質(zhì)量，促進合理用藥，根據(jù)《處方管理辦法》有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院對不合理處方實行公示制度。1、根據(jù)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》要求，點評發(fā)現(xiàn)不合理處方，包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方等。2、藥劑科負責對全院處方進行點評，對處方點評中發(fā)現(xiàn)的問題進行分類匯總，并及時上報醫(yī)務(wù)科，對問題比較突出的提出改進措施并監(jiān)督實行。3、處方點評結(jié)果每月在院周會上進行通報。4、對開具不合格處方情節(jié)嚴重的醫(yī)師，要進行重點監(jiān)控并進行誡勉談話，督促其改進；對經(jīng)常出現(xiàn)錯誤并經(jīng)培訓后屢次不改、情節(jié)嚴重者提交藥事管理與藥物治療學委員會討論決定是否停止其處方權(quán)，交由醫(yī)務(wù)科執(zhí)行。5、一個考核周期內(nèi)（一年）五次以上開具不合理處方的醫(yī)師，認定為醫(yī)師本年度考核不合格，離崗參加培訓。6、連續(xù)開具超常處方三次以上且無正當理由的醫(yī)師，提出警告并限制其處方權(quán)；限制其處方權(quán)后，仍連續(xù)兩次以上出現(xiàn)超常處方且無正當理由的，取消其處方權(quán)。YS-14抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法為進一步加強醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應(yīng)用結(jié)構(gòu)，促進抗菌藥物的合理應(yīng)用，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的用藥行為，提高抗感染治療水平，保障患者用藥安全，減緩細菌耐藥性的產(chǎn)生及降低患者的醫(yī)藥費用，根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕32號）文件的精神要求，以《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號）為指導，參考衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號），制定本制度。1、組織管理及部門職責（1）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責任制。院長為醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責任人，臨床各科室主任及相關(guān)科室主要負責人為本科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責任人。醫(yī)院將抗菌藥物合理應(yīng)用情況作為科室及其相關(guān)工作人員年終績效考核及職稱晉升、評先樹優(yōu)等的重要指標。（2）抗菌藥物臨床應(yīng)用實行分級管理。根據(jù)安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級，即非限制使用級、限制使用級與特殊使用級，具體分級原則如下：a.非限制使用級抗菌藥物：經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物；b.限制使用級抗菌藥物：與非限制使用級抗菌藥物相比較，在安全性、療效、對細菌耐藥性影響、藥品價格等方面存在局限性，不宜作為非限制級藥物使用；c.特殊使用級抗菌藥物：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴格控制使用避免病原菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；療效或安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的抗菌藥物；價格昂貴的抗菌藥物。（3）醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會下設(shè)抗菌藥物管理工作組，由醫(yī)務(wù)科、藥劑科、感染性疾病科、臨床微生物檢驗科、護理部、院感科等部門的負責人和具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)的有關(guān)專家組成。主要職責是：a.貫徹執(zhí)行抗菌藥物管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章，制定醫(yī)院抗菌藥物管理制度并監(jiān)督實施；b.制定醫(yī)院抗菌藥物供應(yīng)目錄和抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)技術(shù)性文件，并監(jiān)督實施；c.組織開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與細菌耐藥監(jiān)測，定期分析、評估、上報監(jiān)測數(shù)據(jù)并發(fā)布相關(guān)信息，提出干預和改進措施；d.對醫(yī)務(wù)人員進行抗菌藥物管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范培訓，對患者及其陪護人員進行合理使用抗菌藥物的宣傳教育。（4）抗菌藥物由藥劑科統(tǒng)一采購供應(yīng)，其他科室或部門不得從事抗菌藥物的采購活動，不得在臨床使用非藥劑科采購供應(yīng)的抗菌藥物。對存在安全隱患、療效不確定、耐藥率高、性價比差或者違規(guī)促銷使用等情況的抗菌藥物品種，臨床科室、藥劑科、抗菌藥物管理工作組可以提出清退或者更換。清退意見經(jīng)抗菌藥物管理工作組1/2以上成員同意后執(zhí)行，并報藥事管理與藥物治療學委員會備案；更換意見應(yīng)當經(jīng)藥事管理與藥物治療學委員會討論通過后執(zhí)行。清退或者更換的抗菌藥物品種或品規(guī)原則上12個月內(nèi)不得重新進入醫(yī)院抗菌藥物供應(yīng)目錄。（5）因特殊感染患者治療需要，需使用醫(yī)院抗菌藥物目錄以外的抗菌藥物品種時，必須通過臨時采購程序采購。由臨床科室主任寫出書面申請，說明申請引進的抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對象和使用理由，報醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會，經(jīng)抗菌藥物管理工作組及有關(guān)專家討論通過后，由藥劑科臨時一次性購入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序原則上每年不得超過5例次。如超過5例次，藥事管理與藥物治療學委員會辦公室應(yīng)及時提請抗菌藥物管理工作組及有關(guān)專家討論，決定是否列入醫(yī)院抗菌藥物供應(yīng)目錄。引進新品種的同時，必須淘汰目錄中療效差、細菌耐藥率高的品種，調(diào)整后的抗菌藥物供應(yīng)目錄總品種數(shù)不得增加。（6）藥劑科認真開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，并履行好以下職責：a.根據(jù)監(jiān)測結(jié)果分析全院和各臨床科室的抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用的適宜性。分析、評估結(jié)果及相應(yīng)建議及時報告醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科將報告意見及時報告給醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會和分管院長。b.每月向分管院長報告全院及各臨床科室相關(guān)數(shù)據(jù)：①使用量和金額排名前10位的抗菌藥物品種、使用量和銷售金額；②住院患者抗菌藥物使用率、使用強度；③Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預防使用率；④門診抗菌藥物處方比例。c.出現(xiàn)使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應(yīng)證或超劑量使用、企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)生藥物嚴重不良反應(yīng)等情況，及時報告醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科會同相關(guān)科室采取有效干預措施。對使用頻率過高或頻率變化顯著異常的抗菌藥物品種限購或停用。對未達到相關(guān)指標要求和存在嚴重問題的科室，院長召集科室負責人誡勉談話，并將有關(guān)情況予以全院通報。（8）醫(yī)務(wù)科負責組織藥劑科及網(wǎng)絡(luò)中心，每月對各臨床科室和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用情況進行調(diào)查分析并公示結(jié)果，相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)包括：a.就診使用抗菌藥物的百分率；b.抗菌藥物使用強度；c.清潔手術(shù)預防用抗菌藥物百分率；d.清潔手術(shù)預防用抗菌藥物人均用藥天數(shù)；e.接受清潔手術(shù)者，術(shù)前0.5～2.0小時內(nèi)給藥百分率。（9）醫(yī)務(wù)科定期組織對執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物相關(guān)專業(yè)知識和規(guī)范化管理培訓。執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師經(jīng)過培訓并考核合格后，由醫(yī)務(wù)科授予相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格；考核不合格者，取消其抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格。具有中級及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)的醫(yī)師，可授予限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)的醫(yī)師，可授予特殊使用級抗菌藥物處方權(quán)。（10）藥劑科切實落實抗菌藥物處方點評制度，做好工作：a.組織相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員在網(wǎng)絡(luò)中心協(xié)助下，開展抗菌藥物處方和醫(yī)囑點評工作。每月對25%的具有抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方。b.根據(jù)點評結(jié)果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，由醫(yī)務(wù)科向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進行通報。點評結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核的重要依據(jù)。c.對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。（11）各臨床科室要加強抗菌藥物不良反應(yīng)監(jiān)測報告，發(fā)現(xiàn)抗菌藥物不良反應(yīng)的病例要及時上報醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科負責全院抗菌藥物不良反應(yīng)監(jiān)測工作，定期對監(jiān)測資料進行統(tǒng)計、分析并提出對策，及時向臨床科室反饋。對短時間內(nèi)發(fā)生多起不良反應(yīng)的抗菌藥物，應(yīng)嚴密觀察，必要時向藥事管理與藥物治療學委員會提出停止使用的建議。（12）加強抗菌藥物購銷及使用管理，堅決糾正藥品推銷中的不正之風，遏制藥品促銷活動對抗菌藥物合理應(yīng)用的干擾。對因不合理應(yīng)用抗菌藥物而導致嚴重藥源性疾病的醫(yī)務(wù)人員要進行嚴肅處理。（13）醫(yī)務(wù)科定期組織相關(guān)人員對醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用與管理情況進行督導檢查，對違反本規(guī)范濫用抗菌藥物或不履行本規(guī)范所規(guī)定職責的醫(yī)務(wù)人員，將視情節(jié)及后果給予相應(yīng)處罰。2、基本要求（1）各級醫(yī)師必須嚴格遵守抗菌藥物分級管理制度，根據(jù)醫(yī)院的《抗菌藥物分級管理目錄》，合理使用抗菌藥物。（2）醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情選用非限制使用級抗菌藥物；患者需應(yīng)用限制使用級抗菌藥物時，應(yīng)由具有限制使用級抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師開具處方或醫(yī)囑；患者病情需要應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物時，應(yīng)具有嚴格的臨床用藥指征，并經(jīng)醫(yī)院特殊使用級抗菌藥物應(yīng)用會診專家會診同意，由具有特殊使用級抗菌藥物相應(yīng)處方權(quán)的醫(yī)師開具處方或醫(yī)囑后方可使用。因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，但僅限于1天用量。越級使用抗菌藥物應(yīng)當詳細記錄用藥指征，并應(yīng)當于24小時內(nèi)補充完成越級使用抗菌藥物的必要手續(xù)。（3）抗菌藥物應(yīng)盡量避免局部應(yīng)用，特別應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥。青霉素類、頭孢菌素類等易引起過敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用。氨基糖苷類抗生素等耳毒性藥物不可局部滴耳。一般不宜用抗菌藥物霧化吸入作為氣道預防用藥。（4）氟喹諾酮類藥物的經(jīng)驗性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，參照致病菌藥敏試驗結(jié)果或醫(yī)院細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果選用該類藥物。對已有嚴重不良反應(yīng)報告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選，使用中密切關(guān)注安全性問題。（5）各級醫(yī)師在診療過程中要按照藥品說明書所列的適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)、藥物相互作用和注意事項等制訂合理的用藥方案，并重視藥物的成本與療效比，爭取用最少的藥物達到最大的治療目的。超說明書用藥需遵守醫(yī)院相關(guān)管理規(guī)定。（6）護理人員在執(zhí)行醫(yī)囑時，需選擇科學的給藥方法。在患者用藥期間仔細觀察療效，發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)，及時向醫(yī)師提供停藥或換藥的依據(jù)。如發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況需及時向科主任及相關(guān)醫(yī)師反饋并作記錄。3、抗菌藥物的治療性應(yīng)用（1）抗菌藥物只對細菌性感染及對抗菌藥物敏感的病原微生物感染有效，缺乏細菌及對抗菌藥物敏感的病原微生物感染的證據(jù)以及病毒性感染者，均無指征應(yīng)用抗菌藥物。（2）抗菌藥物品種的選用原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類及細菌藥物敏感試驗的結(jié)果而定。因此，各臨床科室接受抗菌藥物治療的住院患者必須在抗菌藥物治療前送檢微生物檢驗標本，及時進行病原學檢查及藥敏試驗，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果。對接受抗菌藥物治療的住院患者微生物檢驗標本送檢率低于30%的科室要在全院進行通報，并嚴格與科室績效考核掛鉤。（3）為提高病原學檢查的陽性率和準確性，醫(yī)護人員在采集樣本時必須按照相關(guān)要求規(guī)范操作，保證送檢樣本合格。血培養(yǎng)標本的采集、運送和保存等應(yīng)嚴格按照《山東省臨床檢驗實驗室血培養(yǎng)操作指南（試行）》（魯衛(wèi)醫(yī)字〔2011〕72號）的要求規(guī)范操作。對懷疑存在細菌或真菌感染的患者，出現(xiàn)以下一種或同時具備幾種臨床表現(xiàn)時可作為血培養(yǎng)的重要指征：①發(fā)熱（≥38℃）或低體溫（≤36℃），發(fā)熱以間歇馳張型多見，革蘭陰性桿菌如大腸埃希菌引起的感染可見雙峰熱；②寒戰(zhàn)；③白細胞增多（＞10.0×109/L，特別是有“核左移”時）；④粒細胞減少（＜1.0×109/L）；⑤血小板減少；⑥皮膚、黏膜出血，常見于溶血性鏈球菌感染的菌血癥，傷寒病人第4～10天可出現(xiàn)玫瑰疹，斑疹傷寒第4～6天可出現(xiàn)暗紅色斑丘血疹；⑦昏迷；⑧多器官衰竭；⑨血壓降低；⑩呼吸加快（呼吸頻率＞20/分或CO2分壓＜32mmHg）；以及肝脾腫大；關(guān)節(jié)疼痛；C反應(yīng)蛋白、內(nèi)毒素、降鈣素原升高等。對新生兒可疑菌血癥，還應(yīng)同時做尿液和腦脊液培養(yǎng)。（4）危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等科學地推斷最可能的病原菌，推斷理由應(yīng)在病程記錄中闡明，并結(jié)合細菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療，獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對療效不佳的患者及時調(diào)整給藥方案。（5）輕中度感染應(yīng)盡量選用生物利用度高的口服抗菌藥物制劑；重癥感染或因病情需要者可采用注射給藥，病情好轉(zhuǎn)時采用續(xù)貫治療改為口服給藥。有多種抗菌藥物可供選用時，應(yīng)優(yōu)先選用《國家基本藥物目錄》、《國家處方集》和《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》收錄的價格低廉、抗菌活性強、窄譜、不良反應(yīng)少的抗菌藥物品種。（6）對患者應(yīng)用抗菌藥物治療時及在治療過程中更換或加用抗菌藥物，必須在病程記錄中闡明充分、科學的依據(jù)。一般感染患者用藥72小時（重癥感染48小時）后，可根據(jù)臨床療效或病原學檢查結(jié)果，決定是否需要調(diào)整所用抗菌藥物。（7）為保證抗菌藥物能在體內(nèi)充分發(fā)揮藥效以及避免或減少耐藥菌的產(chǎn)生，應(yīng)根據(jù)藥代動力學和藥效學相結(jié)合的原則制訂給藥方案。青霉素類、頭孢菌素類等時間依賴型抗菌藥物除少數(shù)消除半衰期長的品種（如頭孢曲松）外，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等濃度依賴型抗菌藥物可一日給藥一次（重癥感染及某些特殊情況除外）。（8）抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消失后72～96小時。但敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等則需根據(jù)患者病情采用較長的療程。（9）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征，單一抗菌藥物可有效治療的感染不可聯(lián)合用藥。聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加作用的抗菌藥物聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用兩種抗菌藥物聯(lián)合，三種及三種以上抗菌藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，如確需三種及三種以上抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)經(jīng)科主任（副主任）同意并簽字后方可應(yīng)用。4、抗菌藥物的預防性應(yīng)用（1）抗菌藥物的預防性應(yīng)用應(yīng)在充分考慮患者是否具有發(fā)生感染的高危因素和感染發(fā)生的可能性、預防用藥效果及不良反應(yīng)等基礎(chǔ)上選擇適當?shù)目咕幬锲贩N和給藥方案。不能隨意選用廣譜抗菌藥物、新品種、價格昂貴品種或多種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用作為預防用藥。（2）對患者預防性應(yīng)用抗菌藥物時，應(yīng)在病程記錄中說明預防的致病菌種類、感染部位及選用相應(yīng)抗菌藥物品種的依據(jù)。醫(yī)護人員要嚴格遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程，不能把泛用抗菌藥物作為彌補無菌操作不到位的手段。（3）通常不宜常規(guī)預防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒感染性疾病，非感染因素引起的昏迷、休克等，中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。（4）圍手術(shù)期預防性應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)符合以下要求：a.預防用藥的目的：預防手術(shù)部位感染，包括切口感染和手術(shù)所涉及的器官和腔隙感染，但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系、術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。b.預防用藥的基本原則：根據(jù)手術(shù)野有無污染或污染可能，決定是否預防性應(yīng)用抗菌藥物。⑴清潔手術(shù)：原則上不預防性應(yīng)用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預防用藥：①手術(shù)范圍大、時間長；②手術(shù)涉及重要器官，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如顱腦手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；③異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；④惡性腫瘤放化療中；⑤糖尿病患者血糖控制不佳；⑥年齡＞70歲；⑦免疫缺陷者；⑧營養(yǎng)不良者。⑵清潔-污染手術(shù)：由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預防性應(yīng)用抗菌藥物。⑶污染手術(shù)：因手術(shù)野已污染，需根據(jù)污染或可能的污染菌種類選擇有針對性的抗菌藥物預防用藥；對術(shù)前已存在感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔所致腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽手術(shù)等，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬于預防性用藥范疇。c.抗菌藥物品種的選擇及給藥方法（a）抗菌藥物品種的選擇視預防目的而定。為預防術(shù)后切口感染，應(yīng)首先針對金黃色葡萄球菌選藥。預防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選藥，如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、應(yīng)用方便及價格相對較低的品種，原則上應(yīng)按照《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號）中的《常見手術(shù)預防用抗菌藥物表》選用。嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為圍手術(shù)期預防用藥。（b）給藥方法：接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5～2小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細菌的藥物濃度。如果手術(shù)時間超過3小時，或失血量大（>1500ml），應(yīng)在手術(shù)中給予第2劑。抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術(shù)時間較短（<2小時）的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。閉合性骨折、疝、乳房、甲狀腺、精索靜脈、大隱靜脈曲張等一般中小清潔手術(shù)，如不存在感染高危因素，不應(yīng)預防性應(yīng)用抗菌藥物。如需使用，可術(shù)前0.5～2小時內(nèi)或麻醉開始時使用一個劑量。剖宮產(chǎn)手術(shù)預防性應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)在結(jié)扎臍帶后給藥；接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時預防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時；污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長。對手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物應(yīng)用時間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。（c）圍手術(shù)期預防性應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)由相關(guān)手術(shù)科室將抗菌藥物帶入手術(shù)室，由手術(shù)室的護理人員實施給藥。5、門診抗菌藥物應(yīng)用（1）門診患者需使用抗菌藥物治療時，原則上應(yīng)選用非限制使用級抗菌藥物，如因病情需要使用限制使用級抗菌藥物時，應(yīng)由具有限制使用級抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師開具處方。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。（2）門診原則上應(yīng)使用單一抗菌藥物治療，盡可能避免聯(lián)合用藥。確需聯(lián)合用藥時，宜選用兩種非限制使用抗菌藥物聯(lián)合。嚴禁三種及三種以上抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用（抗結(jié)核病等特殊治療除外）。（3）門診使用抗菌藥物應(yīng)以口服或肌肉注射為主，嚴格控制靜脈輸液或靜脈注射的形式使用抗菌藥物。需通過靜脈輸液或靜脈注射進行治療的，原則上應(yīng)收住院或留門診觀察室。6、說明（1）本規(guī)范所稱抗菌藥物是指治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病的藥物，不包括治療結(jié)核病、麻風病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑。（2）品種：一種通用名即為一種品種。（3）品規(guī)：同一通用名、同一劑型、同一規(guī)格及同一廠家的為一種品規(guī)。（4）限定日劑量（defineddailydose，DDD）：是指用于主要治療目的的成人的藥物平均日劑量。（5）抗菌藥物使用強度：是指每100人天中消耗抗菌藥物的DDD數(shù)。計算方法為：抗菌藥物消耗量（累計DDD數(shù)）除以同期患者人天數(shù)再乘以100。（6）同期收治患者人天數(shù)：是指在同一抽樣時間段內(nèi)出院患者人數(shù)與同期患者住院平均天數(shù)的乘積。（7）抗菌藥物的DDD數(shù)：該抗菌藥物的消耗量（克）/DDD值（8）抗菌藥物的累計DDD數(shù)：所有抗菌藥物DDD數(shù)的和。YS-15抗菌藥物分級管理制度為促進醫(yī)院抗菌藥物合理使用，保證臨床用藥安全、有效、經(jīng)濟，根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》等相關(guān)規(guī)定，特制定本制度。1、分級原則抗菌藥物臨床應(yīng)用實行分級管理。根據(jù)藥物安全性、療效、細菌耐藥性及藥品價格等因素，將抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。具體劃分標準如下：（1）非限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物；（2）限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較大，或者藥品價格相對較高的抗菌藥物；（3）特殊使用級抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物：具有明顯或嚴重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴格控制使用，以避免細菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；價格昂貴的抗菌藥物。（4）醫(yī)院抗菌藥物分級管理目錄報市衛(wèi)生局備案。2、分級管理辦法（1）醫(yī)師經(jīng)本院培訓并考核合格后，方可獲得相應(yīng)的處方權(quán)，藥師經(jīng)培訓并考核合格后，方可獲得抗菌藥物調(diào)劑資格。具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予全面處方權(quán)；具有中級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予限制使用級抗菌藥物及非限制使用級處方權(quán)；具有初級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予非限制使用級抗菌藥物處方權(quán)。（2）臨床醫(yī)師應(yīng)當嚴格掌握使用抗菌藥物預防感染的指征。預防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當首選非限制使用級抗菌藥物；嚴重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時，方可選用限制使用級抗菌藥物。嚴格控制特殊使用級抗菌藥物使用，特殊使用級抗菌藥物須經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術(shù)人員會診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。（3）因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物。越級使用抗菌藥物應(yīng)當詳細記錄用藥指征，處方量不得超過1日用量，并應(yīng)當于24小時內(nèi)補辦越級使用抗菌藥物的必要手續(xù)。3、監(jiān)督檢查醫(yī)院藥劑科、醫(yī)務(wù)科應(yīng)開展抗菌藥物合理應(yīng)用培訓與教育，督導本院臨床合理用藥工作；進行抗菌藥物處方專項點評，對不合理用藥情況提出糾正與改進意見。YS-16抗菌藥物處方權(quán)限管理規(guī)定為進一步促進抗菌藥物的合理應(yīng)用和規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的用藥行為，有效落實抗菌藥物分級管理制度，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（中華人民共和國衛(wèi)生部令第84號）、醫(yī)院《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范》、《抗菌藥物分級管理辦法》的相關(guān)要求，對醫(yī)院醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格的考核、管理作如下規(guī)定。1、醫(yī)務(wù)科定期組織全體醫(yī)務(wù)人員進行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理的培訓，并進行考核。醫(yī)師經(jīng)考核合格后取得抗菌藥物處方權(quán)，藥師經(jīng)考核合格后取得抗菌藥物調(diào)劑資格。醫(yī)務(wù)科對考核合格的醫(yī)師、藥師授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)限或處方調(diào)配資格。對考核不合格者，取消其抗菌藥物處方權(quán)或處方調(diào)配資格。（1）具有初級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓并考核合格后，可授予非限制使用級抗菌藥物的處方權(quán)限。（2）具有中級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓并考核合格后，可授予限制使用級抗菌藥物的處方權(quán)限。（3）具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓并考核合格后，可授予特殊使用級抗菌藥物的處方權(quán)限，但臨床使用特殊使用級抗菌藥物時，應(yīng)經(jīng)抗菌藥物管理工作組認定的會診專家會診同意后方可使用，并填寫“特殊使用級抗菌藥物申請單”附于病歷中。（4）經(jīng)培訓并考核合格的藥師具有抗菌藥物調(diào)劑資格。以下藥師授予抗菌藥物調(diào)劑權(quán)，可以調(diào)配并審核各級抗菌藥物的處方。（5）緊急情況下，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，但僅限于1天用量。越級使用抗菌藥物應(yīng)當詳細記錄用藥指征，并應(yīng)當于24小時內(nèi)補充完成越級使用抗菌藥物的必要手續(xù)。門診處方不得開具特殊使用級抗菌藥物。2、抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理培訓和考核內(nèi)容包括：《藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《處方管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》、《國家基本藥物處方集》、《國家處方集》等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件；抗菌藥物臨床使用及管理制度；常用抗菌藥物的抗菌作用特點及體內(nèi)過程特點；常見細菌耐藥趨勢與控制方法；抗菌藥物不良反應(yīng)的防治等內(nèi)容。3、醫(yī)務(wù)科對執(zhí)業(yè)醫(yī)師的抗菌藥物臨床使用情況進行監(jiān)管，對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物的處方權(quán)。限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。4、醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，醫(yī)務(wù)科取消其抗菌藥物處方權(quán)：（1）抗菌藥物培訓考核不合格；（2）不按照規(guī)定開具抗菌藥物處方，造成嚴重后果的；（3）不按照規(guī)定使用抗菌藥物，造成嚴重后果的；（4）開具抗菌藥物處方牟取私利的。5、藥師未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與醫(yī)囑，或發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方未進行藥學干預，發(fā)生3次以上且無正當理由的，取消其抗菌藥物調(diào)劑資格。6、醫(yī)務(wù)科和藥劑科應(yīng)嚴格醫(yī)師和藥師的資質(zhì)管理，定期組織對執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物相關(guān)專業(yè)知識、法律法規(guī)和規(guī)章制度的教育培訓，根據(jù)考核結(jié)果授予或取消醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)或藥師抗菌藥物調(diào)劑資格。YS-17抗菌藥物遴選和定期評價制度1、遴選原則（1）抗菌藥物遴選應(yīng)優(yōu)先選擇安全、有效、經(jīng)濟、臨床需要的抗菌藥物品種。（2）抗菌藥物遴選應(yīng)優(yōu)先選擇《國家處方集》、《國家基本藥物目錄》和《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》收錄的品種。2、遴選程序（1）根據(jù)臨床需要，需變更已列入醫(yī)院采購目錄以內(nèi)抗菌藥物品種、品規(guī)和生產(chǎn)企業(yè)者，由臨床科室提交申請報告，經(jīng)藥劑科提出意見后，報醫(yī)院抗菌藥物管理工作組審議，抗菌藥物管理工作組2/3以上成員審議同意后提交藥事管理與藥物治療學委員會審核，經(jīng)藥事管理與藥物治療學委員會2/3以上委員審核同意后方可列入采購供應(yīng)目錄。但要保持采購供應(yīng)目錄內(nèi)的抗菌藥物總品種數(shù)不變。（2）因臨床特殊需要，需長期應(yīng)用的抗菌藥物品種、規(guī)格超出醫(yī)院抗菌藥物采購供應(yīng)目錄者，由抗菌藥物管理工作組進行論證、報藥事管理與藥物治療學委員會審核同意，并向衛(wèi)生局提出申請，經(jīng)衛(wèi)生局核準同意后，按遴選程序引進。（3）因特殊感染患者治療需要而臨時使用醫(yī)院采購目錄以外抗菌藥物的，啟動臨時采購程序。臨時采購由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物的名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對象和使用理由，經(jīng)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會抗菌藥物管理工作組討論通過后，由藥劑科臨時一次性購入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序次數(shù)不超過5次。如果超過5次，要討論是否列入醫(yī)院抗菌藥物采購目錄內(nèi)。但要保持采購供應(yīng)目錄內(nèi)的抗菌藥物總品種數(shù)不變。3、監(jiān)測與評估（1）充分利用醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，加強抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測。（2）結(jié)合抗菌藥物處方專項點評，每季度分析醫(yī)院及各臨床科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，出現(xiàn)下列情況之一時，臨床科室、藥劑科、抗菌藥物管理工作組和藥事管理與藥物治療學委員會可以提出清退或者更換意見。a.使用量異常增長且存在不合理使用的品種；b.使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應(yīng)證、超劑量使用的品種；c.企業(yè)違規(guī)銷售的品種；d.頻繁發(fā)生藥物嚴重不良反應(yīng)的品種；e