高血壓篩查基本信息表_第1頁
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文檔簡介

高血壓篩查基本信息表一、患者信息姓名年齡性別身高（cm）體重（kg）腰圍（cm）XXXXXXXXXXXXXXXX二、家族病史家族成員關(guān)系是否患有高血壓是否是一級親屬XXX是是XXX否否三、生活方式1.飲食慣-平均每天攝入鹽分的量（克）：XXX-平均每天攝入蔬菜和水果的量（克）：XXX-是否吃辛辣食物：是/否2.運(yùn)動(dòng)情況-是否每周進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)：是/否-每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間（分鐘）：XXX-每周運(yùn)動(dòng)頻率（次數(shù)）：XXX3.吸煙和飲酒史-是否吸煙：是/否-吸煙年數(shù)：XXX-是否飲酒：是/否-飲酒頻率：每周X次-每次飲酒量（標(biāo)準(zhǔn)單位）：XXX四、既往病史-是否患有以下疾?。?心臟?。菏?否-糖尿病：是/否-腎臟疾?。菏?否-其他疾?。菏?否五、目前癥狀請?jiān)敿?xì)描述目前是否存在以下癥狀，并給出具體的描述或數(shù)字表示：-頭痛：-眩暈：-心悸：-胸悶：-呼吸困難：-鼻出血：-雙下肢腫脹：-其他癥狀：六、備注請?jiān)诖颂巶渥Ω哐獕汉Y查的其他補(bǔ)充信息，如對服用藥物的情況、血壓測量數(shù)據(jù)等。

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