鮑曼不動桿菌感染培訓課件

鮑曼不動桿菌感染不動桿菌形態(tài)革蘭氏染色陰性、無芽孢、兩端鈍圓、散在或個別成雙排列、大小在(0．6～1．0)μm×(1．0～1．6)μm的桿狀(球桿狀)細菌陳翠珍瓊氏不動桿菌形態(tài)型I的主要性狀及系統(tǒng)發(fā)育分析海洋水產(chǎn)研究2005年8月第26卷第4期2鮑曼不動桿菌感染鮑曼不動桿菌感染

不動桿菌是一群不發(fā)酵糖類，氧化酶陰性的革蘭陰性桿菌，廣泛存在與自然界。作為條件致病菌，是引起醫(yī)院感染的常見病原菌之一。不動桿菌可在醫(yī)院環(huán)境中長期存在，特別是機體抵抗力下降或免疫功能受損時更易出現(xiàn)相關(guān)院內(nèi)感染，特別是呼吸機相關(guān)肺炎（VAP），麻疹肺炎等。3鮑曼不動桿菌感染不動桿菌在醫(yī)院內(nèi)易于傳播適宜生存的溫度和pH值范圍較廣，對營養(yǎng)無特殊要求。可廣泛存在于各種物體的表面，如醫(yī)院內(nèi)的污水槽、地板、病床上、呼吸裝置、醫(yī)務(wù)人員的手等等。抵抗力強，在干燥的物體表面存活13天，遠遠超過其他革蘭陰性桿菌(幾小時到3天)。在健康人群中定植率40%，而在住院患者中其定植率為75%。皮膚:約1/3(+)咽喉試子:7-18%(+)氣管造口試子:45%(+)消化道:少見4鮑曼不動桿菌感染不動桿菌可引起全身各部位感染RungruanghiranyaS.AcinetobacterInfectionintheIntensiveCareUnit.JInfectDisAntimicrobAgents2005;22:77-925鮑曼不動桿菌感染近年來，不動桿菌的感染率逐上升，根據(jù)美國院內(nèi)感染監(jiān)測數(shù)據(jù)及中國院內(nèi)感染病原菌調(diào)查顯示，鮑曼不動桿菌在醫(yī)院感染中占第四位成為僅次于銅綠假單胞菌的又一個非發(fā)酵糖菌，位居第二。在某些地方不動桿菌的感染甚至已超過了銅綠假單胞菌。隨著廣譜抗菌藥物的廣泛使用，多重耐藥不動桿菌日趨增多，耐藥株對目前使用的所有抗菌藥物均可耐藥，且很容易通過交叉感染在醫(yī)院內(nèi)爆發(fā)流行。6鮑曼不動桿菌感染我院ICU2007-2008年院內(nèi)感染主要菌種分布情況7鮑曼不動桿菌感染在不動桿菌屬中，臨床分離率和耐藥率最高，用藥最棘手的是鮑曼不動桿菌，已被冠名為“革蘭氏陰性桿菌的MRSA”。MRSA是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistantStaphylococcusaureus)的縮寫。8鮑曼不動桿菌感染不動桿菌正成為臨床的巨大挑戰(zhàn)RelloJ.Chest.1999May;115(5):1226-9.Richet,H.M,etal.

EmergingInfectiousDiseases,2001,7(2):319–22不動桿菌是“革蘭氏陰性MRSA”。INSPEAR*將碳青霉烯類耐藥不動桿菌的出現(xiàn)稱為全球性標志性事件，呼吁正確的干預(yù)。*InternationalNetworkfortheStudyandPreventionofEmergingAntimicrobialResistance）9鮑曼不動桿菌感染近年來關(guān)于MDRA爆發(fā)流行的日益增多，從1991年在美國紐約第一次MDRA爆發(fā)流行以來，阿根廷、比利時、巴西、古巴、英國、法國、西班牙、科威特、新加坡、韓國及中國的大陸、香港、臺灣均陸續(xù)有報導。10鮑曼不動桿菌感染鮑曼不動桿菌的流行病學特點

鮑曼不動桿菌的臨床特點

鮑曼不動桿菌的耐藥特點、機制

鮑曼不動桿菌的臨床抗感染的對策

11鮑曼不動桿菌感染不動桿菌的分類不動桿菌為革蘭陰性球桿菌，目前通過ＤＮＡ雜交技術(shù)，將不動桿菌分為32個基因種，其中7個已命名：①鮑曼不動桿菌(Abaumannii，基因種2)；②醋酸鈣不動桿菌(Ａcalcoacelicus，基因種1)；③溶血性不動桿菌(Ａhaemolyticus，基因種4)；④約翰遜不動桿菌(Ａjohnonii，基因種7)；⑤洛菲不動桿菌(Ａlwoffii，基因種4)；⑥瓊氏不動桿菌(Ａjunii，基因種5)；⑦耐放射性不動桿菌(Ａradioresistens，基因種12)。12鮑曼不動桿菌感染根據(jù)表型把不動桿菌鑒定到種的水平比較困難，特別是鮑曼不動桿菌、未命名的基因種。3、13TU表型十分接近，所以把它們統(tǒng)稱為鮑曼復合醋酸鈣不動桿菌。在臨床樣本中分離到的不動桿菌絕大數(shù)為鮑曼不動桿菌，其它菌種引起的感染比較少見。13鮑曼不動桿菌感染鮑曼不動桿菌屬非發(fā)酵、革蘭氏陰性球桿菌。專性需氧菌，觸酶陽性，氧化酶和硝酸鹽還原實驗陰性，無動力，20℃-30℃環(huán)境下生長良好，無特殊營養(yǎng)要求，在普通營養(yǎng)基上生長良好。14鮑曼不動桿菌感染鮑曼不動桿菌對濕熱紫外線化學消毒劑有較強的抵抗力，在干燥的物體表面可以存活25天以上。常規(guī)消毒劑只能抑制其生長，不能殺滅，而且耐受肥皂，所以它是醫(yī)務(wù)人員手上、醫(yī)療器械、物體表面最常分離到的革蘭氏陰性桿菌。15鮑曼不動桿菌感染鮑曼不動桿菌廣泛分布于人體的皮膚表面、結(jié)膜、口腔、呼吸道、胃腸道及泌尿生殖道等部位，約25%的正常人皮膚表面攜帶不動桿菌。16鮑曼不動桿菌感染在院內(nèi)暴發(fā)流行期間，住院患者咽拭子陽性率為7%～18%，氣管切開者咽拭子陽性率可達45%。上呼吸機患者呼吸道及皮膚表面檢出率要比平時高，醫(yī)務(wù)人員的手、患者的枕頭、床墊、桌子、床欄、門把手、水龍頭等都有不動桿菌的存在，環(huán)境的污染在醫(yī)院感染不動桿菌的暴發(fā)流行中有著重要意義。17鮑曼不動桿菌感染鮑曼不動桿菌引起的醫(yī)院感染病情嚴重、機體抵抗力下降；免疫力缺損、應(yīng)用免疫抑制劑；機械通氣和介入治療；廣譜多種類抗生素的使用是鮑曼不動桿菌醫(yī)院感染產(chǎn)生的獨立危險因素。既增加了內(nèi)源性感染的機會又增加外源性感染的機會。18鮑曼不動桿菌感染醫(yī)院的重癥監(jiān)護病房(ICU)；長期臥床患者較多的腦外科；有多種基礎(chǔ)病、機體抵抗力下降的老年病房；免疫力缺損的血液、腫瘤科等是重點監(jiān)測對象，極易發(fā)生鮑曼不動桿菌的暴發(fā)流行。19鮑曼不動桿菌感染ICU各種引流管中鮑曼不動桿菌的感染率達70%，工作人員的手污染率為23%，消毒不完全的呼吸機、吸痰器、監(jiān)測儀、濕化瓶、透析系統(tǒng)、內(nèi)鏡、醫(yī)務(wù)人員的手成為院內(nèi)交叉感染的重要媒介；呼吸機及滯留導管等必要的救命儀器會隨著使用時間的延長，感染機會增多，危險系數(shù)加大。20鮑曼不動桿菌感染分子生物學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不動桿菌在患者標本中分離株與儀器、地面、醫(yī)務(wù)工作人員手上分離株有相同的遺傳圖譜。有文獻報道]，呼吸道發(fā)生鮑曼不動桿菌率為37.5%，醫(yī)院內(nèi)環(huán)境監(jiān)測鮑曼不動桿菌污染率為11.8%，分子流行病分型鑒定與患者同型，顯示外源性感染的危險性。21鮑曼不動桿菌感染天津兒童醫(yī)院不動桿菌的檢出情況2003年檢出不動桿菌6例占同年總檢出細菌數(shù)的1.36％，2004年檢出6例占同年總檢出細菌數(shù)的1.39％，2005年檢出17例占同年總檢出細菌數(shù)的3.38％，2006年檢出124例占同年總檢出細菌數(shù)的10.74％。22鮑曼不動桿菌感染鮑曼不動桿菌的臨床標本來源情況：

鮑曼不動桿菌的臨床標本中尿46例，占48.94％；痰24例，咽拭子7例，共占32.98％；膿液16例（其中15例為化膿性闌尾炎，1例為感染性關(guān)節(jié)炎），占17.02％；口腔潰瘍拭子1例，占1.06％。23鮑曼不動桿菌感染本組鮑曼不動桿菌感染患兒臨床疾病特征：①粒細胞減少患兒4例；②白血病患兒2例；③免疫缺陷綜合癥患兒1例；④使用腎上腺皮質(zhì)激素（包括強的松、地塞米松、甲強龍）患兒7例；⑤使用呼吸機患兒9例；⑥手術(shù)后留置導尿管患兒46例。24鮑曼不動桿菌感染鮑曼不動桿菌感染的臨床表現(xiàn)1.肺部感染：既有外源性感染，又有內(nèi)源性感染?？谘什烤w的吸入，很可能是內(nèi)源性感染的主要發(fā)病機制。近年來，不動桿菌引起的呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)病率不斷上升。其臨床表現(xiàn)無特殊性，病死率高，為30％-75％。呼吸機依賴患者遠較非呼吸機依賴患者為高。25鮑曼不動桿菌感染我院ICU2007-2008年院內(nèi)鮑曼不動桿菌感染主要部位及相關(guān)因素部位：(1)下呼吸道，24例，呼吸機相關(guān)性肺炎23例（95.83%）;(2)分泌物:2例;(3)腦脊液:1例。26鮑曼不動桿菌感染

2.泌尿生殖系統(tǒng)感染：不動桿菌在泌尿生殖系統(tǒng)的檢出率較高，僅次于呼吸系統(tǒng)?？梢鹉I盂腎炎、膀胱炎、尿道炎、陰道炎等，亦可呈無癥狀菌尿癥，但臨床上無法與其他細菌所致感染區(qū)別，其誘因多為留置導尿、膀胱造瘺等。27鮑曼不動桿菌感染3.血流感染：血流感染為不動桿菌感染中最嚴重的臨床類型，ICU為不動桿菌血流感染最為常見的病房，其病死率可達27％。其感染多為繼發(fā)于其他部位感染或靜脈導管術(shù)后，少數(shù)原發(fā)于輸液、包括輸注抗生素、皮質(zhì)類固醇、抗腫瘤藥物等之后。有發(fā)熱、全身中毒癥狀、皮膚瘀點或瘀斑以及肝脾腫大等，重者有感染性休克。少數(shù)可與其他細菌形成復數(shù)菌血流感染。28鮑曼不動桿菌感染4.腦膜炎：腦膜炎多發(fā)于嬰幼兒及老年人等抵抗力低下者和顱腦術(shù)后病人。預(yù)后較差，成人腦膜炎的病死率達80％。29鮑曼不動桿菌感染5.傷口及皮膚感染：手術(shù)切口、燒傷及創(chuàng)傷的傷口，均易繼發(fā)不動桿菌皮膚感染，或與其他細菌一起造成混合感染。臨床特點與其他細菌所致感染并無明顯不同。多無發(fā)熱。偶可表現(xiàn)為蜂窩織炎。30鮑曼不動桿菌感染6.心內(nèi)膜炎：不動桿菌心內(nèi)膜炎臨床上較少見，主要是瓣膜病變，特別是主動脈和二尖瓣。多由鮑曼不動桿菌感染引起。原始瓣膜比人工瓣膜的感染率高?；颊咭酝嘤邢忍煨孕呐K病、風濕性心臟病等疾患，也可因拔牙、流產(chǎn)、靜脈吸毒、靜脈內(nèi)置管、急性中耳炎、皮膚傷口、心臟手術(shù)等引起感染。31鮑曼不動桿菌感染7.腹膜炎：在連續(xù)不臥床腹膜透析患者發(fā)生率較高，糖尿病患者或透析操作不當為直接誘因，多要生在腹膜透析后2~13個月。最主要的表現(xiàn)為腹痛或透析液混濁，少數(shù)患者可有發(fā)熱。32鮑曼不動桿菌感染8.其他：

膽管炎，闌尾炎，骨髓炎，結(jié)膜炎，中耳炎，關(guān)節(jié)炎等。33鮑曼不動桿菌感染鮑曼不動桿菌的耐藥性自1991年美國紐約首次暴發(fā)多重耐藥的鮑曼不動桿菌醫(yī)院感染以來，世界各地對鮑曼不動桿菌引起的感染報道不斷增加。34鮑曼不動桿菌感染1990年耶路撒冷一所教學醫(yī)院鮑曼不動桿菌對亞胺培南的敏感率98.1%，2000年已降至64.1%。1992年西班牙巴塞羅那1所醫(yī)院出現(xiàn)一起多重耐藥鮑曼不動桿菌引起的醫(yī)院感染暴發(fā)流行。導致大量使用亞胺培南，1997年該院ICU出現(xiàn)耐亞胺培南鮑曼不動桿菌并迅速擴散。35鮑曼不動桿菌感染2002年12月在我國臺灣從住院患者的呼吸道分泌物分離出1株“全耐藥”鮑曼不動桿菌（PDRA），此后3個月內(nèi)又從7例患者的各種標本中(主要從呼吸道)分離出15株。36鮑曼不動桿菌感染2003年3月至2004年4月在法國多家醫(yī)院發(fā)生多重耐藥鮑曼不動桿菌的克隆傳播，波及290例患者，其中73例(33%)為感染，且大多數(shù)患者住過ICU，34例死亡，歸因病死率高達57%，而此克隆株僅對亞胺培南和多黏菌素敏感。37鮑曼不動桿菌感染2001年全國14所醫(yī)院的耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，亞胺培南對鮑曼不動桿菌的抗菌活性還保持>95%，對其他類抗生素的敏感性只有45%-69%，多重耐藥株逐年增多。深圳市某醫(yī)院分離的鮑曼不動桿菌對碳青酶烯的耐藥率高達28%。38鮑曼不動桿菌感染1996至2003年，北京協(xié)和醫(yī)院分離的鮑曼不動桿菌對于亞胺培南的耐藥率不到5%，而到了2004年，耐碳青霉烯類的不動桿菌（CRA）急劇增加。39鮑曼不動桿菌感染天津醫(yī)科大學總醫(yī)院2001~2003年分離的100例鮑曼不動桿菌中多重耐藥菌株占15%，對亞胺培南耐藥率為1%。天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院內(nèi)科2000年7月~2001年6月分離的鮑曼不動桿菌對亞胺培南的耐藥率為2.4%。40鮑曼不動桿菌感染我院ICU2007-2008年院內(nèi)鮑曼不動桿菌感染41鮑曼不動桿菌感染我院ICU2007-2008年院內(nèi)鮑曼不動桿菌感染亞胺培南的敏感率為51.85%，耐藥率為48.15%。27株鮑曼不動桿菌中多重耐藥菌株6株占22.22%。42鮑曼不動桿菌感染研究表明鮑曼不動桿菌耐藥譜存在著地區(qū)差異，不同國家或地區(qū)就是在同一所醫(yī)院不同科室耐藥譜也有所不同，這與環(huán)境和抗生素使用模式有很大關(guān)系，抗生素使用起點越高耐藥株產(chǎn)生的越快，亞胺培南耐藥率越高。巴西的一項病例-對照研究，分析多重耐藥（MDR）不動桿菌的危險因素,結(jié)果發(fā)現(xiàn):發(fā)生MDR不動桿菌感染的患者100%使用過碳青霉烯類,與非MDR不動桿菌感染患者具有顯著性差異(P<0.001)43鮑曼不動桿菌感染碳青霉烯類過度使用的后果肺克，大腸ESBL腸桿菌屬AmpC亞胺培南的大量使用對亞胺培南耐藥的

不動桿菌、綠膿嗜麥芽窄食單胞菌真菌Yeast耐碳青霉烯類不動桿菌的來源LivermoreDM,CID,200244鮑曼不動桿菌感染細菌耐藥性問題固有耐藥（intrinsicresistance）染色體基因決定，代代相傳的天然耐藥性。如：腸道陰性桿菌對青霉素天然耐藥；鏈球菌屬對慶大霉素天然耐藥；嗜麥芽假單胞菌對碳青霉烯類天然耐藥；克雷白氏肺炎桿菌對氨芐西林天然耐藥。45鮑曼不動桿菌感染獲得耐藥

（acquiredresistance）細菌耐藥性機制：通過質(zhì)粒介導或染色體介導發(fā)生變異獲得耐藥性。（1）產(chǎn)生滅活酶。改變抗生素結(jié)構(gòu)使其滅活。（2）改變靶位蛋白。改變細菌細胞內(nèi)與抗生素作用靶位，使細菌對該抗生素不再敏感，但仍能發(fā)揮其正常生理功能。（3）降低抗生素在菌體內(nèi)的積聚。發(fā)生下列兩種情況或其中之一，即可降低細胞內(nèi)積聚：改變外膜通透性，減少抗生素進入。增加外流，使進入菌體內(nèi)抗生素迅速外流。46鮑曼不動桿菌感染鮑曼不動桿菌的耐藥機制鮑曼不動桿菌的耐藥機制較為復雜，主要包括產(chǎn)生耐藥酶、菌膜通透性降低及主動外排增加、基因突變、整合子基因擴散等機制，與多重耐藥性都密切相關(guān)。47鮑曼不動桿菌感染

(1)β-內(nèi)酰胺酶類抗生素不動桿菌對大多數(shù)β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥，尤其是ICU患者中分離到的菌株，耐藥機制包括染色體或質(zhì)粒介導的β-內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生、外膜通透性下降、青霉素結(jié)合蛋白(PBPs)親和力的改變。不動桿菌產(chǎn)TEM-1、TEM-2、OXA-21、OXA-37型β-內(nèi)酰胺酶，對氨芐西林、羧基青霉素、脲基青霉素耐藥。在不動桿菌中至今尚未報道TEM或SHV型的ESBLs（超廣譜β內(nèi)酰胺酶群），只檢測到PER-1型和VER-1型ESBLs。PER-1型ESBLs最早出現(xiàn)在銅綠假單胞菌中，為染色體的插入序列編碼，與TEM、SHV、OXA型等β-內(nèi)酰胺酶DNA同源性低，僅26%，隨后又被發(fā)現(xiàn)可為細菌質(zhì)粒攜帶。48鮑曼不動桿菌感染1997年Vahaboglu等在土耳其進行多中心研究發(fā)現(xiàn)，不動桿菌中PER-1型ESBL檢出率高達46%(33/72)，而且患者死亡率較高；2001年法國一家醫(yī)院首次分離到產(chǎn)VEB-1型ESBL的鮑曼不動桿菌，由染色體介導。49鮑曼不動桿菌感染高產(chǎn)染色體介導的AmpC酶是細菌對β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥的主要因素。不動桿菌主要產(chǎn)生誘導性AmpC型β-內(nèi)酰胺酶。ampD基因進行性突變或因抗生素選擇壓力造成的突變都導致AmpC的過度表達50鮑曼不動桿菌感染同時，外膜孔蛋白的改變引起外膜蛋白的低通透性增加了其耐藥性。AmpC酶對第一代至第三代頭孢菌素、頭霉素、氨基糖苷類及抗假單胞菌青霉素均耐藥，但對碳青霉烯類、四代頭孢菌素和氟喹諾酮類敏感。51鮑曼不動桿菌感染碳青霉烯類抗生素對不動桿菌有較好的抗菌活性。但近年來，有關(guān)碳青霉烯類耐藥不動桿菌的報道日益增多，世界各地均有報道。INSOEAR(theInternationalNetworkfortheStudyandPreventionofEmergingAntimicrobialResistance)將不動桿菌中出現(xiàn)碳青霉烯類耐藥株稱之為全球性的標志性事件，呼吁進行正確的流行病學和微生物學的干涉。其耐藥機制包括外膜孔蛋白的丟失、PBPs的改變、碳青霉烯酶的產(chǎn)生。52鮑曼不動桿菌感染不動桿菌中最主要的碳青霉烯酶是Ｄ類酶，最早報道的是ARI-1，1985年發(fā)現(xiàn)于蘇格蘭，pI6.64，由質(zhì)粒介導，1999年測序分析后命名為OXA-23，該酶能水解亞胺培南、青霉素，但不水解三代頭孢菌素。53鮑曼不動桿菌感染隨后又發(fā)現(xiàn)新的Ｄ類酶OXA-24、OXA-25、OXA-26、OXA-27。Lopez-Otsoa等發(fā)現(xiàn)OXA-40是OXA-24，OXA-25，OXA-26和一個Ampc型頭孢菌素酶的變異體，是一個窄譜水解酶，可水解頭孢他啶、亞胺培南，對克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦不敏感。54鮑曼不動桿菌感染不動桿菌中還產(chǎn)IMP或VIM型金屬酶，該酶水解底物范圍廣，包括碳青霉烯類、青霉素類和頭孢菌素抗生素，不被克拉維酸等酶抑制劑抑制，但能被EDTA(乙二胺四乙酸)抑制。55鮑曼不動桿菌感染其它耐藥機制還包括核蛋白體靶位的改變、抗生素攝入減少。2001年Magnet等從尿路感染患者中分離到一株多重耐藥鮑曼不動桿菌，存在外排泵，對喹諾酮類、四環(huán)素、氯霉素和復方磺胺甲惡唑交叉耐藥。57鮑曼不動桿菌感染(3)喹諾酮類抗菌藥物直至1988年，喹諾酮類相對于廣譜β-內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類抗生素，對不動桿菌還有較好的敏感性，但近年來其耐藥性增加很快。喹諾酮類作用靶位點是DNA螺旋酶和拓撲異構(gòu)酶Ⅳ，DNA螺旋酶由兩個亞單位組成，分別由gyrA和gyrB基因編碼，拓撲異構(gòu)酶Ⅳ結(jié)構(gòu)與DNA螺旋酶相似，也由兩個亞單位組成，分別由parC和parE基因編碼。不動桿菌中主要是gyrA和parC基因發(fā)生突變，導致藥物與酶-DNA復合物親和力下降。不動桿菌外膜蛋白數(shù)量下降、特異性外膜蛋白丟失以及外排泵過度表達，藥物在細菌體內(nèi)積蓄下降，也可引起對喹諾酮類和其它抗菌藥物的交叉耐藥。酮類和其它抗菌藥物的交叉耐藥。58鮑曼不動桿菌感染臨床對策1.抗生素的使用原則為了防止細菌耐藥突變發(fā)生的過快，臨床在使用抗生素時必須慎重。59鮑曼不動桿菌感染2.改經(jīng)驗性治療為靶向治療：

病原學確診后應(yīng)立即改經(jīng)驗性治療為靶向治療，縮窄抗菌譜，選留針對性的敏感抗生素。避免廣譜或超廣譜抗菌治療方案長時間使用，以減少抗生素選擇性壓力。碳青酶烯是一種極為廣譜、具有極大殺菌力的一類抗生素，很多研究表明，鮑曼不動桿菌最有效的仍是亞胺培南60鮑曼不動桿菌感染隨著耐碳青酶烯類鮑曼不動桿菌在世界各地的不斷出現(xiàn)，多數(shù)情況下不宜將碳青酶烯類推向第一線用藥，重癥患者可以首選。建議治療鮑曼不動桿菌首選氨芐西林/舒