麻醉病人的術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中監(jiān)護(hù)與管理培訓(xùn)課件

麻醉病人的術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中監(jiān)護(hù)與管理麻醉前準(zhǔn)備每一麻醉都給病人機(jī)體的內(nèi)穩(wěn)態(tài)帶來(lái)?yè)p害。為提高病人麻醉中的安全性，避免麻醉意外的發(fā)生，減少麻醉后的并發(fā)癥，必須做好麻醉前準(zhǔn)備工作。首要任務(wù)在于做好病人體格和精神方面的準(zhǔn)備工作，給予恰當(dāng)?shù)穆樽砬坝盟帲屑?xì)準(zhǔn)備好全部擬用的麻醉用具設(shè)備、麻醉監(jiān)測(cè)儀器和藥品。

2麻醉病人的術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中監(jiān)護(hù)與管理第一節(jié)病人體格和精神方面的準(zhǔn)備3麻醉病人的術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中監(jiān)護(hù)與管理麻醉和手術(shù)都給病人帶來(lái)身心兩方面的損害。即使麻醉簡(jiǎn)單、手術(shù)很小，病人也會(huì)有害怕的反應(yīng)。通常的麻醉前給藥也不可能完全消除這種反應(yīng)。麻醉醫(yī)師的職責(zé)，在于盡量減少這些病人反應(yīng)，保護(hù)病人機(jī)體功能。麻醉誘導(dǎo)應(yīng)在安靜而良好的情況下進(jìn)行，盡量使麻醉前用藥發(fā)揮其效果。4麻醉病人的術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中監(jiān)護(hù)與管理倘若病人情況不好，且手術(shù)較大或較復(fù)雜，則病人的準(zhǔn)備更為重要。病人是否充分準(zhǔn)備關(guān)系著麻醉中病人的安全。麻醉前應(yīng)盡力改善病人狀況，糾正紊亂的生理功能和治療潛在的內(nèi)科疾病，使病人各臟器功能處于較好狀態(tài)。5麻醉病人的術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中監(jiān)護(hù)與管理急腹癥、脫水、電解質(zhì)失衡、酸中毒者，應(yīng)盡快滴注電解質(zhì)溶液及給予碳酸氫鈉等堿性藥物，為麻醉、手術(shù)創(chuàng)造條件；低血容量休克病人，應(yīng)迅速消除病因，并采取擴(kuò)容及其他措施，以改善循環(huán)功能；呼吸系統(tǒng)感染者，除用抗生素及祛痰外，還可用體位引流改善情況；支氣管哮喘和肺氣腫病人，則應(yīng)給支氣管解痙藥、抗生素或加用抗過(guò)敏藥，使病情緩解，這樣，不僅使麻醉安全增加，也減少麻醉后肺部并發(fā)癥。6麻醉病人的術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中監(jiān)護(hù)與管理目前對(duì)高血壓病人的看法，凡舒張壓介于12~13.3kpa(90~100mmHg)應(yīng)給予輕量降壓藥物治療；舒張壓在13.3~14.7kpa（100~110mmHg）可給中量藥物治療；舒張壓大于14.7kpa(110mmHg)手術(shù)不宜立即進(jìn)行，帶治療好轉(zhuǎn)后再行麻醉和手術(shù)。7麻醉病人的術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中監(jiān)護(hù)與管理術(shù)前應(yīng)用降壓藥物，旨在使血壓調(diào)節(jié)至一適度范圍，既不對(duì)腦、心、腎實(shí)質(zhì)器官產(chǎn)生不利影響，又能適應(yīng)麻醉與手術(shù)中變化的需求，而不會(huì)引起不良后果。對(duì)長(zhǎng)期服用蘿芙木類、胍乙啶、和甲基多巴等藥物的高血壓病人，要仔細(xì)了解其服用劑量和時(shí)間，考慮其能否停用。因?yàn)檫@些藥物能耗去病人體內(nèi)的兒茶酚胺，影響血管的反應(yīng)性收縮能力，麻醉后，特別是椎管內(nèi)麻醉后易引起心動(dòng)過(guò)緩和低血壓。心力衰竭病人應(yīng)用毛地黃控制后才實(shí)施麻醉和手術(shù)。嚴(yán)重貧血者需事先多次少量輸血，以改善貧血狀況。小兒有高熱的，事先將體溫降至38.5℃才為安全。8麻醉病人的術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中監(jiān)護(hù)與管理麻醉前病人的準(zhǔn)備要特別注意呼吸道不受誤吸或嘔吐物的威脅。因此，成人選擇性手術(shù)麻醉前12小時(shí)內(nèi)禁食，4小時(shí)內(nèi)禁飲，否則麻醉中有發(fā)生誤吸及嘔吐的危險(xiǎn)。對(duì)于急診病人，如果手術(shù)時(shí)間不十分緊迫，麻醉前也應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備。胃飽滿又必須在全身麻醉下施行區(qū)域阻滯或椎管內(nèi)麻醉，也有發(fā)生呼吸道阻塞的危險(xiǎn)，切不可掉以輕心。精神方面著重消除病人對(duì)麻醉和手術(shù)的顧慮。診視時(shí)可簡(jiǎn)單介紹麻醉施行方案及安全措施，消除顧慮取得信任和配合。9麻醉病人的術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中監(jiān)護(hù)與管理第二節(jié)麻醉選擇10麻醉病人的術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中監(jiān)護(hù)與管理麻醉選擇隨許多因素而有不同，手術(shù)病種或麻醉方法不同，麻醉的選擇也不一樣，即使同樣手術(shù)，病人年齡不同，例如老人和小孩，其麻醉方式的選擇也有不同。麻醉方法的選擇還隨所在醫(yī)院和麻醉、手術(shù)醫(yī)生的傳統(tǒng)習(xí)慣有關(guān)；麻醉醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)也決定麻醉方式。11麻醉病人的術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中監(jiān)護(hù)與管理麻醉方式的選擇也受所在醫(yī)院麻醉設(shè)備和條件制約。一般說(shuō)，全身麻醉除設(shè)備條件外受到制約因素少，所以全身麻醉的禁忌癥也少；而局部麻醉，尤其是椎管內(nèi)麻醉，雖然設(shè)備條件不會(huì)存在問(wèn)題，但所受制約條件較多，病人出現(xiàn)的某些情況也常是椎管內(nèi)麻醉的禁忌癥。從這些情況出發(fā)，幾乎頭、頸、胸、腹、四肢、背部、脊柱等全身手術(shù)均可選用全身麻醉，只是各醫(yī)院和醫(yī)師根據(jù)病人不同的病理生理特點(diǎn)和自身經(jīng)驗(yàn)選擇不同的麻醉藥、肌松藥和全身麻醉方法。12麻醉病人的術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中監(jiān)護(hù)與管理一些醫(yī)院還將全身麻醉與局麻或椎管內(nèi)麻醉結(jié)合起來(lái)進(jìn)行復(fù)合麻醉，取長(zhǎng)補(bǔ)短利用各種麻醉方法的優(yōu)點(diǎn)，使病人受益，減少麻醉后并發(fā)癥，促進(jìn)病人盡快復(fù)康復(fù)。在麻醉選擇時(shí)還需根據(jù)病人的意愿考慮應(yīng)用的麻醉方式和方法。13麻醉病人的術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中監(jiān)護(hù)與管理一些醫(yī)院還將全身麻醉與局麻或椎管內(nèi)麻醉結(jié)合起來(lái)進(jìn)行復(fù)合麻醉，取長(zhǎng)補(bǔ)短利用各種麻醉方法的優(yōu)點(diǎn)，使病人受益，減少麻醉后并發(fā)癥，促進(jìn)病人盡快復(fù)康復(fù)。在麻醉選擇時(shí)還需根據(jù)病人的意愿考慮應(yīng)用的麻醉方式和方法。14麻醉病人的術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中監(jiān)護(hù)與管理第三節(jié)麻醉設(shè)備的準(zhǔn)備和檢查15麻醉病人的術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中監(jiān)護(hù)與管理任何麻醉方法都應(yīng)在事前做好準(zhǔn)備和檢查工作。全身麻醉的各項(xiàng)用具除實(shí)施全身麻醉應(yīng)用外，他還具有一但發(fā)生麻醉意外時(shí)搶救病人，特別是輔助呼吸的功能，因此，不論實(shí)施任何麻醉方法都應(yīng)準(zhǔn)備全套全身麻醉用具。此外，其他麻醉方法效果不好時(shí)，可以隨時(shí)改為全身麻醉。16麻醉病人的術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中監(jiān)護(hù)與管理通常全身麻醉設(shè)備用具應(yīng)包括下列各項(xiàng)：適合應(yīng)用的麻醉機(jī)，氣管插管用具（特別是喉鏡和帶套囊的氣管導(dǎo)管），吸引用具和吸引管，不同粗細(xì)的靜脈穿刺用套針，各種輸液和擴(kuò)容液體，血壓表和聽(tīng)診器，測(cè)體溫針和探頭，心電圖監(jiān)測(cè)儀，常用的麻醉誘導(dǎo)用藥和肌松藥，阿托品，各種血管活性藥物（收血管和擴(kuò)血管用藥）以及急救用藥等。17麻醉病人的術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中監(jiān)護(hù)與管理（一）氣源的準(zhǔn)備1.中心供氣的的檢查2.高壓氣瓶的檢查18麻醉病人的術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中監(jiān)護(hù)與管理（二）麻醉機(jī)的檢查1.麻醉機(jī)是否與中心供氣相連接或與高壓氣瓶相連接？在接錯(cuò)管時(shí)有無(wú)報(bào)警裝置？2.麻醉機(jī)是否漏氣，或與病人接通時(shí)阻力很大？3.麻醉機(jī)中氣體流量表的旋轉(zhuǎn)子是否啟動(dòng)自如？在與病人接通時(shí)有無(wú)氣體溢出？氣流量大??？4.鈉石灰是否有效？5.揮發(fā)器內(nèi)是否已裝麻醉藥？何種麻醉？與特定的發(fā)揮器相符嗎？6.檢查氧氣經(jīng)過(guò)麻醉機(jī)時(shí)的功能。19麻醉病人的術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中監(jiān)護(hù)與管理（三）麻醉臺(tái)的準(zhǔn)備是否必要的用具都已準(zhǔn)備，用注射器抽吸好的各種藥物是否已貼上明確的的標(biāo)簽？急救藥是否已準(zhǔn)備？若實(shí)施神經(jīng)阻滯或椎管內(nèi)麻醉，應(yīng)檢查麻醉包（盒）消毒的可靠性。20麻醉病人的術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中監(jiān)護(hù)與管理(四)檢測(cè)儀器的準(zhǔn)備麻醉中應(yīng)用的監(jiān)測(cè)儀器應(yīng)同樣進(jìn)行檢查，如心電圖機(jī)、體溫計(jì)、血壓計(jì)、及各種放大器等。同時(shí)，不要忘記除顫器的檢查，其功能是否正常，是否隨時(shí)可用。21麻醉病人的術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中監(jiān)護(hù)與管理第四節(jié)病人進(jìn)入手術(shù)室后的復(fù)核準(zhǔn)備22麻醉病人的術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中監(jiān)護(hù)與管理在病人進(jìn)入手術(shù)室后，麻醉醫(yī)師應(yīng)向他問(wèn)安，詢問(wèn)昨晚睡眠情況及有無(wú)發(fā)生特別的事情，然后按下列程序注意檢查：病人的姓名，擬施行的手術(shù)，最后一次進(jìn)食時(shí)間，如果安置了胃管或?qū)蚬軕?yīng)檢查其通暢度，麻醉前用藥的時(shí)間和作用，化驗(yàn)檢查結(jié)果，特別是先一日訪視時(shí)建議檢查的化驗(yàn)項(xiàng)目，擬于手術(shù)中輸血和輸血漿代用品的準(zhǔn)備情況，假牙是否已取出，手指甲染色者是否已揩凈，手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備情況等。然后將血壓表氣囊固定好，心電圖機(jī)連接好，心前區(qū)聽(tīng)診器固定好，體溫計(jì)安置好以及穿刺好一靜脈通路（通常于手背處），并開(kāi)始滴注電解質(zhì)溶液。23麻醉病人的術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中監(jiān)護(hù)與管理麻醉前病情的衡量第一節(jié)麻醉前檢診24麻醉病人的術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中監(jiān)護(hù)與管理麻醉者的臨床工作程序與其他臨床專業(yè)者不同。麻醉者的任務(wù)是根據(jù)診斷以回溯其病理生理，并根據(jù)其病史以分析其具體病情特點(diǎn)，從而制定最佳的麻醉方案。擬行手術(shù)的病人在其病歷上都有各種體格檢查和化驗(yàn)結(jié)果的記載，但仍有必要親自重復(fù)其中與麻醉和手術(shù)有關(guān)的項(xiàng)目（例如呼吸和心血管系統(tǒng)）.25麻醉病人的術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中監(jiān)護(hù)與管理根據(jù)病人的病情和體格情況參考美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（ASA）標(biāo)準(zhǔn)可將病人分為5類。1.系指病人的重要器官功能正常，體格健壯，能耐受麻醉和手術(shù)。2.系指病人的重要器官功能雖有輕度病變，但代償健全，能耐受一般麻醉和手術(shù)。3.系指病人的重要器官功能病變嚴(yán)重，功能受損，雖在代償范圍內(nèi)，但對(duì)施行麻醉和手術(shù)仍有顧慮。4.系指病人的重要器官功能病變嚴(yán)重，功能代償不全，已威脅生命安全，施行麻醉和手術(shù)均有危險(xiǎn)。5.系指病人的病情已達(dá)瀕死階段。麻醉和手術(shù)當(dāng)冒更大風(fēng)險(xiǎn)。這樣人分類也適用于急癥手術(shù)病人，但需于分類順序之前冠一“急”（或“E”）字。26麻醉病人的術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中監(jiān)護(hù)與管理上述的1—5分類顯然極其粗略，但它可以起到篩選的作用。因?yàn)樵谑中g(shù)病例中，1、2類病例所占比例較大，但其麻醉難度卻很小。這些病例不必再作進(jìn)一步的器官系統(tǒng)的檢診。40歲以下的體格“健康”的病人擬行失血不多（無(wú)需輸血）的手術(shù)時(shí)，常規(guī)化驗(yàn)檢查可以省略，但女性病人應(yīng)有血紅蛋白的化驗(yàn)結(jié)果。年齡在40—60歲之間的男女病人術(shù)前應(yīng)檢查心電圖、尿素氮及血糖，女性病人應(yīng)增加血紅蛋白或血細(xì)胞壓積的檢查。60歲以上的病人皆宜進(jìn)行血細(xì)胞壓積（或血紅蛋白）、尿素氮、血糖、心電圖及胸部透視檢查。27麻醉病人的術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中監(jiān)護(hù)與管理第二節(jié)各器官系統(tǒng)的檢診28麻醉病人的術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中監(jiān)護(hù)與管理一、呼吸系統(tǒng)根據(jù)統(tǒng)計(jì)資料，術(shù)前肺部有感染的病例術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率可較無(wú)感染者高出4倍之多，因此術(shù)前應(yīng)盡可能使感染得到控制。憋氣試驗(yàn)是最簡(jiǎn)易但有價(jià)值的床旁檢查方法之一。施行時(shí)無(wú)特殊要求，只要求病人作深呼吸動(dòng)作，與病人第二或第三次深吸氣完畢是令其憋氣并記錄時(shí)間。肺功能正常的病人的憋氣時(shí)間都可達(dá)30秒以上。憋氣時(shí)間短于20秒者，肺功能已屬顯著不全。除非功能之外，肺部感染、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺氣腫、哮喘和慢性梗阻性肺部疾患都是臨床麻醉工作中需予重視的問(wèn)題。29麻醉病人的術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中監(jiān)護(hù)與管理二、心血管系統(tǒng)心臟不僅只是心血管系統(tǒng)的中心，而且也是周身各器官組織的動(dòng)力中心。常用的方法之一是將心功能分為IV級(jí)：I級(jí)的病例能耐受日常體力活動(dòng)，活動(dòng)后無(wú)不適感，對(duì)日?；顒?dòng)毫無(wú)不勝負(fù)擔(dān)的感覺(jué)；II級(jí)則對(duì)日常體力活動(dòng)有一定不適感，往往自行限制或控制活動(dòng)量；III級(jí)病人與日常體力活動(dòng)后有明顯的不適，活動(dòng)后氣促、心悸等不適感覺(jué)明顯，因此只能勝任極輕微的體力活動(dòng)；IV級(jí)病例已完全不能耐受日常體力活動(dòng)，甚至靜息時(shí)也感氣促或心動(dòng)過(guò)速、端坐呼吸等臨床癥狀。30麻醉病人的術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中監(jiān)護(hù)與管理僅就心功能進(jìn)行衡，I級(jí)病例的麻醉難度于常人者可無(wú)明顯差異，II級(jí)者只需麻醉時(shí)適當(dāng)掌握藥物的劑量、種類和濃度，循環(huán)功能或血流動(dòng)力將不致發(fā)生嚴(yán)重的紊亂。III類病例無(wú)論術(shù)前治療或麻醉的處理都必須按具體情況予以特殊考慮。IV類病人的難度最大，有時(shí)雖已予以一切支持，血流動(dòng)力仍很難維持一最低水平，心力衰竭的程度常因麻醉和手術(shù)的影響而加重。近期有充血性心力衰竭（2月以內(nèi)）的病人以及有心肌梗死（6月以內(nèi)）的心臟病病人均不宜進(jìn)行擇期手術(shù)。31麻醉病人的術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中監(jiān)護(hù)與管理手術(shù)中麻醉監(jiān)測(cè)一、脈搏血氧飽和度（SPO2）監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度儀測(cè)定SPO2始用于80年代，主要根據(jù)血紅蛋白的光吸收特性而設(shè)計(jì)的，由于能無(wú)創(chuàng)傷連續(xù)經(jīng)皮監(jiān)測(cè)血氧飽和度，因而廣泛應(yīng)用于各專科病人的監(jiān)護(hù)，尤在臨床麻醉和ICU中，被看作是每個(gè)病人必須的常規(guī)監(jiān)測(cè)手段之一。32麻醉病人的術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中監(jiān)護(hù)與管理方法:脈搏血氧飽和度儀使用十分方便，使用者無(wú)需特殊訓(xùn)練。儀器不需定標(biāo)，可隨時(shí)使用，只需將不同規(guī)格和形狀的傳感器，固定在毛細(xì)血管搏動(dòng)部位（指、趾端甲床、耳垂、鼻翼、足背），開(kāi)機(jī)數(shù)秒鐘即可數(shù)字顯示脈搏及SPO2。注意事項(xiàng)：能在癥狀和體征出現(xiàn)之前診斷低氧血癥。氧飽和度隨著動(dòng)脈搏動(dòng)吸收光量，當(dāng)體溫﹤35℃,低血壓﹤6.65kpa（50mmHg）或用血管收縮藥使搏動(dòng)波幅時(shí)，可影響SPO2的正確性。此外，不同測(cè)定部位、傳感器松動(dòng)、外部光源的干擾以及不同型號(hào)脈搏血氧飽和度儀因其精確度不同均可影響測(cè)定正確性。33麻醉病人的術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中監(jiān)護(hù)與管理二、呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用引起PETCO2異常升高的原因：①CO2產(chǎn)量增加，如發(fā)熱、甲亢危象、高血壓、兒茶酚胺釋放增加等;②CO2排出障礙或再吸收增加，如呼吸機(jī)活瓣失靈，鈉石灰失效等。34麻醉病人的術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中監(jiān)護(hù)與管理導(dǎo)致PETCO2異常降低的原因：PETCO2①CO2產(chǎn)量降低，如低溫。②各種原因引起肺血流灌注顯著減少，如呼吸心跳驟停、低心排血量、各種原因的肺動(dòng)脈栓塞等。③無(wú)CO2，如呼吸機(jī)或呼吸機(jī)銜接脫落、氣管導(dǎo)管誤入食道等。此外，在麻醉手術(shù)中對(duì)惡性高熱的診斷和療效判定有特殊價(jià)值，因?yàn)镻ETCO2變化比體溫變化更為敏感；在體外循環(huán)心內(nèi)修補(bǔ)術(shù)，如PETCO2仍高，則應(yīng)推測(cè)是否體循環(huán)與肺循環(huán)之間還存在異常通道。35麻醉病人的術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中監(jiān)護(hù)與管理血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)第一節(jié)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)36麻醉病人的術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中監(jiān)護(hù)與管理動(dòng)脈壓簡(jiǎn)稱BP，即血壓，是臨床麻醉、重癥監(jiān)護(hù)的基本指標(biāo)之一，是反映后負(fù)荷、心肌耗氧與作功，以及周圍循環(huán)的指標(biāo)之一。①收縮壓（SBP）:主要由心肌收縮性和心排血量決定，②舒張壓（DPB）:其重要性是維持冠狀動(dòng)脈灌注壓（CPP）,MAP=DBP+1／3(SBP-DBP)或MAP=(SBP+2DBP)／3。老人的收縮壓以年齡加12KPa(90mmHg)。37麻醉病人的術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中監(jiān)護(hù)與管理自動(dòng)化間斷測(cè)壓法自動(dòng)化間斷測(cè)壓法通常稱自動(dòng)化無(wú)創(chuàng)傷性測(cè)壓法。臨床應(yīng)用NIBP的優(yōu)點(diǎn)是：①無(wú)創(chuàng)傷，重修復(fù)好。②操作簡(jiǎn)便，容易掌握。③適應(yīng)范圍廣，包括不同年齡的病人，各種大小手術(shù)，高血壓病人以及估計(jì)血壓波動(dòng)較大者。④自動(dòng)化血壓監(jiān)測(cè)，按需要定時(shí)測(cè)壓，省時(shí)省力。⑤但也存在缺點(diǎn)：不能連續(xù)測(cè)壓，不能反映每一心動(dòng)周期的血壓；無(wú)動(dòng)脈波形顯示；低溫時(shí)外周血管強(qiáng)烈收縮，血容量不足，以及低血壓時(shí)均影響測(cè)量結(jié)果?，F(xiàn)代臨床麻醉和ICU均已將NIBP監(jiān)測(cè)列為常規(guī)方法。但測(cè)壓相隔時(shí)間太短，測(cè)壓時(shí)間過(guò)久，測(cè)壓頻繁，有報(bào)道發(fā)生上肢神經(jīng)缺血、麻木等并發(fā)癥，應(yīng)引起重視。38麻醉病人的術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中監(jiān)護(hù)與管理動(dòng)脈穿刺插管直接測(cè)壓法適應(yīng)癥1、外科重危病人和復(fù)雜的大手術(shù)，如腦膜瘤和嗜鉻細(xì)胞瘤摘除術(shù)，以及有大量出血的手術(shù)。2、體外循環(huán)心內(nèi)直視下。3、低溫和控制性降壓術(shù)。4、嚴(yán)重的高血壓和心肌梗死。5、各類重癥休克6、呼吸心跳停止復(fù)蘇后等。39麻醉病人的術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中監(jiān)護(hù)與管理（二）測(cè)壓途徑橈動(dòng)脈：因?yàn)榇┐毯凸芾矸奖?，為首選的途徑。40麻醉病人的術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中監(jiān)護(hù)與管理（三）測(cè)壓方法配套的測(cè)壓管道系統(tǒng)、肝素稀釋液防凝血沖洗裝置。壓力監(jiān)測(cè)儀：包括壓力數(shù)字和波形顯示和（或）指示儀，以及壓力換能器。動(dòng)脈插管穿刺術(shù)：以腕部橈動(dòng)脈為例，橈動(dòng)脈位于鬧骨下端和橈側(cè)屈腕肌腱之間的縱溝內(nèi)。用Allen′s試驗(yàn)。41麻醉病人的術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中監(jiān)護(hù)與管理套管針與皮膚呈30°角，對(duì)準(zhǔn)手指摸到的動(dòng)脈向心方向刺入，拔出針芯，若套管已進(jìn)入動(dòng)脈，則有血向外噴出，即將套管向前推動(dòng)，血流暢通表示穿刺成功。若無(wú)血噴出，應(yīng)將導(dǎo)管徐徐退出，直至尾端有血噴出為止，再將導(dǎo)管沿動(dòng)脈平行方向推進(jìn)。血流暢通后可接上測(cè)壓導(dǎo)管系統(tǒng)，用肝素稀釋液沖洗動(dòng)脈套管以防止凝血，并將測(cè)壓導(dǎo)管系統(tǒng)與壓力換能器連接，即可顯示動(dòng)脈壓波和各項(xiàng)數(shù)值。42麻醉病人的術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中監(jiān)護(hù)與管理注意事項(xiàng)：直接測(cè)壓應(yīng)注意①防止壓力衰減和導(dǎo)管阻塞。②壓力換能器至于第四肋間腋中線水平，相當(dāng)于心臟平面③含肝素2~4ug/ml數(shù)滴沖洗一次。并發(fā)癥：有形成血栓、栓塞、局部血腫形成動(dòng)脈瘤等，甚至有肢體缺血、壞死的報(bào)道。43麻醉病人的術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中監(jiān)護(hù)與管理第二節(jié)中心靜脈穿刺插管和測(cè)壓44麻醉病人的術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中監(jiān)護(hù)與管理經(jīng)皮穿刺中心靜脈，主要經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈，將導(dǎo)管插入至上腔靜脈，可以測(cè)定中心靜脈壓(CVP)，中心靜脈壓由四種成分組成：①右心室充盈壓。②靜脈內(nèi)壁壓即靜脈內(nèi)血容量。③作用于靜脈外壁的壓力，即靜脈收縮壓和張力。④靜脈毛細(xì)血管壓。因此，CVP主要反映右心室前負(fù)荷，其高低與血容量、靜脈張力和右心功能有關(guān)。CVP的正常值為0.49~1.0kpa(5~10cmH2O)﹤0.2～0.49Kpa(2～5cmH20)表示右心房充盈欠佳或血容量不足。﹥1.47～2.0kpa(15～20cmH2O)表示右心功能不良。45麻醉病人的術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中監(jiān)護(hù)與管理㈠適應(yīng)癥1.各類大中手術(shù)，尤其是心血管、顱腦和腹部大而復(fù)雜的手術(shù)。2.大量出血。3.脫水、失血和血容量不足。4.各類休克。5.心力衰竭等。46麻醉病人的術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中監(jiān)護(hù)與管理第三節(jié)周圍循環(huán)監(jiān)測(cè)47麻醉病人的術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中監(jiān)護(hù)與管理尿量:若腎功無(wú)異常，持續(xù)監(jiān)測(cè)尿量是反映血容量、心排血量和組織血流量的簡(jiǎn)單可靠指標(biāo)。SBP﹥10.6kpa(80mmHg),腎小球?yàn)V過(guò)率良好，尿量正常，成人尿量每小時(shí)﹥30ml,小兒每小時(shí)1ml/kg，尿量24小時(shí)400﹤為少尿，24小時(shí)﹥50ml為無(wú)尿。低血容量、休克、CO減少和周圍組織灌流不足，則尿量減少，而尿量增加常提示心功能和周圍血管灌流量好。48麻醉病人的術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中監(jiān)護(hù)與管理心電圖監(jiān)測(cè)心電圖可監(jiān)測(cè)心率和心律、發(fā)現(xiàn)和診斷心律失常、心肌缺血以及估計(jì)心臟起搏器的功能和藥物治療的效果。49麻醉病人的術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中監(jiān)護(hù)與管理第一節(jié)應(yīng)用范圍50麻醉病人的術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中監(jiān)護(hù)與管理心電圖主要反映心臟激動(dòng)的電學(xué)活動(dòng)，對(duì)各種心律失常和傳導(dǎo)障礙的診斷分析具有肯定價(jià)值，到目前為止尚沒(méi)有任何其他辦法能替代心電圖在這方面的作用。特征性的心電圖改變和演變是診斷心肌梗死的可靠和使用方法，心肌受損、供血不足、藥物和電解質(zhì)紊亂都可引起一定的心電圖變化，有助診斷。因此，心電圖監(jiān)測(cè)應(yīng)作為麻醉和手術(shù)期間的常規(guī)檢測(cè)，特別是心臟病病人實(shí)施心臟或非心臟手術(shù)、老年危重病人、各類休克病人、心律失常、心力衰竭、心絞痛和心肌梗死病人、心肌病、預(yù)激綜合征、病竇綜合征及Q-T間期延長(zhǎng)綜合癥病人、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂和COPD及呼吸衰竭病人具有重要意義。51麻醉病人的術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中監(jiān)護(hù)與管理第二節(jié)心電圖監(jiān)測(cè)的意義52麻醉病人的術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中監(jiān)護(hù)與管理圍術(shù)期ECG連續(xù)監(jiān)測(cè)的目的有以下幾方面：①持續(xù)顯示心電活動(dòng)。②持續(xù)監(jiān)測(cè)心率變化③持續(xù)追蹤心律，及時(shí)診斷心律失常。④持續(xù)觀察S-T段、U波，診斷心肌損害與缺血，以及電解質(zhì)紊亂。⑤監(jiān)測(cè)藥物對(duì)心臟的影響，作為決定用藥劑量的參考和依據(jù)。⑥判斷心臟起搏器的功能。53麻醉病人的術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中監(jiān)護(hù)與管理那么，如何正確識(shí)別ECE波形呢？在肯定診斷之前，需明確以下問(wèn)題：①心率是多少？②心律規(guī)則否？③每一個(gè)P波后是否跟隨QRS綜合波？④P-R間期多少⑤？Q-T間期和QRS綜合波正常否？⑥心律失常屬室上性還是還是室性？⑦有否S-T段和T波改變及出現(xiàn)U波？⑧對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有何影響？是否需要治療？54麻醉病人的術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中監(jiān)護(hù)與管理麻醉意外和并發(fā)癥麻醉是一項(xiàng)復(fù)雜技術(shù)，通過(guò)調(diào)整和控制機(jī)體的各種生理功能，為手術(shù)操作創(chuàng)造有利條件，促進(jìn)病人術(shù)后恢復(fù)。麻醉藥物多半為劇毒藥品，毒性大，且常需符合應(yīng)用，因而危險(xiǎn)性也大。麻醉是在處于病例演變中的機(jī)體上實(shí)施。麻醉期間，藥物的特殊作用、病員自身的病理生理變化、麻醉處置遇困難以及手術(shù)的不良刺激等因素均可導(dǎo)致一些意想不到的情況發(fā)生。例如喉痙攣、呼吸道梗阻、心律失常甚至心搏驟?；驀?yán)重的麻醉藥物過(guò)敏反應(yīng)等麻醉意外。麻醉過(guò)程中，盡管麻醉實(shí)施者完全按規(guī)范操作，但仍可以操作或藥物的直接作用而引起某些意外和并發(fā)癥。55麻醉病人的術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中監(jiān)護(hù)與管理第一節(jié)呼吸道梗阻56麻醉病人的術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中監(jiān)護(hù)與管理舌后墜全麻或昏迷病人常因舌肌及頸部肌肉松弛，難以將舌根抬舉離開(kāi)咽后壁而阻塞咽喉氣道。多見(jiàn)于注射硫噴妥鈉、羥丁酸鈉、丙嗪類藥物或吸入麻醉的病人。呼吸時(shí)帶有鼾聲是舌后墜不忍梗阻的典型特征。長(zhǎng)時(shí)間鼾聲必致病人呼吸困難和通氣功能障礙。在氣道完全梗阻的病人，可只見(jiàn)鼻翼扇動(dòng)，吸氣時(shí)肋間肌和膈肌強(qiáng)烈運(yùn)動(dòng)而無(wú)呼吸聲，瞬間即可出現(xiàn)全身紫紺、脈率增速和血壓升高等險(xiǎn)情。若不及時(shí)糾正，則必迅速導(dǎo)致呼吸和循環(huán)衰竭。57麻醉病人的術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中監(jiān)護(hù)與管理應(yīng)及使頭后仰、開(kāi)口和托下頜，能有效地使后墜的舌根上舉而開(kāi)放阻塞的氣道。麻醉病人取無(wú)枕頭側(cè)位，有助于通暢呼吸道。需要托下頜時(shí)，必須先使下頜前移，然后抬舉下頜骨升支。但在疑有頸椎損傷的病人，禁止采用上述手法操作，嚴(yán)防傷及脊髓。安放合適的口咽或鼻咽通氣導(dǎo)管是解除舌后墜所致氣道梗阻的有效方法之一，實(shí)施全麻前應(yīng)常規(guī)準(zhǔn)備之。58麻醉病人的術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中監(jiān)護(hù)與管理嘔吐，反流和誤吸嘔吐物及胃液反流誤吸進(jìn)入下呼吸道可造成嚴(yán)重的呼吸道梗阻或窒息。麻醉中諸多因素，例如抗膽堿類術(shù)前藥、嗎啡類鎮(zhèn)痛藥、硫噴妥鈉、安氟醚等麻醉藥以及妊娠均可降低食道下端括約肌張力，胃內(nèi)容物易于返流。為預(yù)防反流和誤吸，更重視以下幾個(gè)環(huán)節(jié)：1.擇期手術(shù)病人：術(shù)前必須禁食6—8小時(shí)（小兒4—6小時(shí)）；2.麻醉實(shí)施前必須備好性能可靠的吸引設(shè)備；3.已放置鼻胃管的病人，應(yīng)先行充分吸引后再開(kāi)始麻醉誘導(dǎo)；4.術(shù)前應(yīng)用足量的抗膽堿藥。59麻醉病人的術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中監(jiān)護(hù)與管理麻醉器械梗阻氣管導(dǎo)管扭曲、受壓或老化的橡皮套囊充氣后前移堵塞前端開(kāi)口等均可致氣道阻塞。置管過(guò)深誤入一側(cè)（多伴為右側(cè)）必然堵塞另一側(cè)主支氣管開(kāi)口，甚至同時(shí)堵塞同側(cè)支氣管開(kāi)口而嚴(yán)重影響氣體交換。60麻醉病人的術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中監(jiān)護(hù)與管理四、氣管受壓頸部或縱膈的腫塊、血腫、氣腫或炎性水腫等均可迫壓氣管而致呼吸道梗阻。61麻醉病人的術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中監(jiān)護(hù)與管理五、呼吸道痙攣（一）喉痙攣喉痙攣常因咽喉局部組織應(yīng)激性增高時(shí)局部或其他部位的刺激而誘發(fā)。輕度喉痙攣僅有真聲帶攣縮，聲門(mén)變窄，吸氣時(shí)發(fā)出典型的高亢尖銳的喉鳴聲。中等度喉痙攣時(shí)，真假聲帶同時(shí)攣縮，呼吸阻力明顯增大，發(fā)出粗沉的喉鳴。出現(xiàn)輕、中度喉痙攣時(shí)，應(yīng)立即停止或消除刺激，充分給氧，改善通氣，糾正缺氧和二氧化碳蓄積。重度喉痙攣時(shí)，聲門(mén)完全關(guān)閉，吸氣時(shí)肋間和腹部下陷，通氣中斷，正常呼吸也無(wú)法實(shí)現(xiàn)。遇有這種情況，必須立即每分鐘靜注琥珀膽堿1mg/kg，解除喉痙攣，正壓人工通氣。緊急情況下，也可用粗孔針頭行環(huán)甲膜穿刺氣管或緊急氣管切開(kāi)。62麻醉病人的術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中監(jiān)護(hù)與管理呼吸抑制分中樞性（呼吸中樞抑制）和外周性（呼吸肌麻痹）兩種，臨床上表現(xiàn)為呼吸過(guò)緩（呼吸頻率每分鐘慢于12次、呼吸淺速每分鐘超過(guò)40次）或停止呼吸。64麻醉病人的術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中監(jiān)護(hù)與管理第三節(jié)低血壓和高血壓65麻醉病人的術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中監(jiān)護(hù)與管理麻醉期間低血壓及其防治麻醉手術(shù)期間引起低血壓的原因很多，歸納起來(lái)有麻醉、手術(shù)和病情本身三個(gè)方面。66麻醉病人的術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中監(jiān)護(hù)與管理（一）麻醉因素1.麻醉選擇不當(dāng)，如在一些原已存在明顯的血容量不足、心肺貯備功能低下、休克或有嚴(yán)重復(fù)合傷病人，選用椎管內(nèi)阻滯必然進(jìn)一步加重循環(huán)抑制。2.全身麻醉過(guò)深和麻醉藥物對(duì)心血管系統(tǒng)的抑制，臨床常用的全身麻醉藥和輔助麻醉藥多半可抑制心血管功能。其血壓下降的程度多與麻醉深度有關(guān)。67麻醉病人的術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中監(jiān)護(hù)與管理3.椎管內(nèi)阻滯平面過(guò)廣，在阻滯平面高于T4水平的椎管內(nèi)麻醉下，病人必有不同程度的血壓降低。4.麻醉管理不善，常導(dǎo)致麻醉病人血壓下降。如1.不適當(dāng)?shù)耐ㄈ胙鯕猓?.補(bǔ)液輸血量不足，循環(huán)血容量下降；3.嚴(yán)重酸中毒；4.嚴(yán)重心律失常；5.高顱內(nèi)壓突然降低；6.二氧化碳排出綜合癥；7.體位變動(dòng)過(guò)劇等；8.體溫過(guò)低，尤其是易發(fā)生于小兒病人。68麻醉病人的術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中監(jiān)護(hù)與管理（二）手術(shù)因素1.失血2.心臟大血管的機(jī)械壓迫3.神經(jīng)反射69麻醉病人的術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中監(jiān)護(hù)與管理（三）病情因素麻醉手術(shù)期間的低血壓也可有病人自身的病情變化所引起，可見(jiàn)于：

1.術(shù)前就已存在的休克病情進(jìn)行性加重。2.腎上腺皮質(zhì)功能衰竭。3.低血糖4.血內(nèi)兒茶酚胺水平5.心力衰竭或急性心肌梗死發(fā)作，多見(jiàn)于原有嚴(yán)重心臟疾患的病人，麻醉和手術(shù)可促進(jìn)嚴(yán)重心律失常，心力衰竭或心肌梗死發(fā)作，導(dǎo)致血壓降低，甚至心搏驟停。70麻醉病人的術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中監(jiān)護(hù)與管理麻醉過(guò)程中為防止麻醉病人發(fā)生嚴(yán)重低血壓，首先要注意加強(qiáng)術(shù)前準(zhǔn)備。例如適當(dāng)補(bǔ)充血容量，增加功能性細(xì)胞外液量和改善貧血，糾正電解質(zhì)和酸堿紊亂，強(qiáng)心利尿，保護(hù)心臟病人的心功能；選擇適宜手術(shù)時(shí)機(jī)，急性心衰竭應(yīng)于心衰控制后2周手術(shù)；心肌梗死發(fā)作后宜等待6月后再進(jìn)行擇期手術(shù)；長(zhǎng)期大量應(yīng)用激素治療或停用激素不到1個(gè)月者，術(shù)前應(yīng)加大激素用量?？捎谑中g(shù)前晚