呼吸護(hù)理專科安全質(zhì)量目標(biāo)1課件

呼吸護(hù)理?？瓢踩|(zhì)量目標(biāo)呼吸消化內(nèi)科簡(jiǎn)巨英2014-8-11呼吸護(hù)理?？瓢踩|(zhì)量目標(biāo)1呼吸護(hù)理?？瓢踩|(zhì)量目標(biāo)（一）有效促進(jìn)痰液排出，保持氣道通暢。（二）正確實(shí)施氧療，確保用氧安全。（三）正確用藥，確保安全與療效。（四）規(guī)范呼吸專科標(biāo)本的采集，提高檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。（五）規(guī)范呼吸?？苾x器的使用，提高儀器使用的安全性和有效性（六）合理維護(hù)管道，保證管道的安全與有效性。（七）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡（八）預(yù)防和減少醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生。（九）早期預(yù)防，及時(shí)識(shí)別下肢深靜脈栓塞，減少肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。（十）建立科學(xué)、有效的出院病人延續(xù)護(hù)理服務(wù)管理流程，改善患者生活質(zhì)量。呼吸護(hù)理?？瓢踩|(zhì)量目標(biāo)1（一）有效促進(jìn)痰液排出，保持氣道通暢。

1.協(xié)助患者取有利于通氣的體位，或協(xié)助患者取減輕呼吸困難的舒適體位。可取坐位或半坐臥位，屈膝，上身稍前傾有助于咳嗽。

2.根據(jù)《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》（基礎(chǔ)篇），指導(dǎo)患者有效咳嗽的方法。一般情況和咳嗽能力較好的患者，鼓勵(lì)其做幾次深呼吸，深吸一口氣，屏氣2秒，隨后連續(xù)咳嗽2～3次，把痰液咳出。比較瘦弱咳嗽能力較差的患者，可教導(dǎo)患者深吸氣幾次后，慢慢呼氣，在呼氣末呵氣樣咳嗽，反復(fù)幾次后可把痰液咳出。

3.調(diào)整空氣的溫濕度，使用濕化的氧氣。

呼吸護(hù)理專科安全質(zhì)量目標(biāo)1（一）有效促進(jìn)痰液排出，保持氣道通暢。4.觀察患者咳出痰液的量、顏色、氣味及及性狀，評(píng)估患者的咳嗽、排痰能力，并聽(tīng)診肺部情況，了解呼吸音的變化，必要時(shí)配合其他的輔助排痰措施如霧化吸入、支氣管擴(kuò)張劑、化痰藥。

5.患者痰液堵塞時(shí)，將出現(xiàn)氣道不通暢、阻力增高，從而影響患者的通氣和換氣功能，臨床表現(xiàn)為呼吸困難，血氧飽和度下降，早期心率增快、血壓升高，如不及時(shí)處理會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重低氧和二氧化碳潴留引發(fā)的呼吸衰竭及各器官功能損害。需立即仰頭抬頦法或雙手托頜法開(kāi)放氣道并吸痰，必要時(shí)插入口咽管或鼻咽管配合吸痰，或配合纖維支氣管鏡去除氣管內(nèi)分泌物或異物。呼吸護(hù)理?？瓢踩|(zhì)量目標(biāo)1（二）正確實(shí)施氧療，確保用氧安全。

1.正確評(píng)估患者缺氧程度。輕度缺氧患者無(wú)明顯的呼吸困難，僅有輕度紫紺，神志清楚，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）60-75mmHg;中度缺氧患者紫紺明顯，呼吸困難，神志正?；驘┰瓴话?，PaO240-60mmHg；重度缺氧患者PaO2低于40mmHg，顯著紫紺，三凹征明顯，病人失去正?；顒?dòng)能力，隨著缺氧的加重，會(huì)產(chǎn)生意識(shí)模糊，心動(dòng)過(guò)緩和呼吸停止；PaO2低于30mmHg可發(fā)生心臟停搏而死亡。

2.根據(jù)患者基礎(chǔ)疾病、呼吸衰竭的類型和缺氧的嚴(yán)重程度，結(jié)合《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》（基礎(chǔ)篇），選擇適當(dāng)?shù)慕o氧方法和吸入氧濃度。

2.1單純?nèi)毖?，缺氧較輕的患者選擇鼻腔或雙腔鼻導(dǎo)管給氧；

2.2較嚴(yán)重缺氧患者，吸氧濃度需達(dá)40%～50%時(shí)，選擇面罩給氧；

2.3嚴(yán)重缺氧的患者，吸氧濃度需達(dá)50%以上時(shí)，使用儲(chǔ)氣囊面罩給氧；

呼吸護(hù)理專科安全質(zhì)量目標(biāo)1（二）正確實(shí)施氧療，確保用氧安全。

2.4患者動(dòng)脈氧分壓低于60mmHg，二氧化碳分壓高于50mmHg時(shí)，應(yīng)持續(xù)低流量（1-2L/min）、低濃度（25%-29%）給氧，以防糾正缺氧過(guò)快，抑制呼吸中樞的興奮作用，加重二氧化碳潴留。

3.監(jiān)測(cè)氧療過(guò)程中氧流量及輸氧裝置的銜接，確保按照醫(yī)囑要求的濃度給予氧氣及沒(méi)有干擾到患者的自主呼吸。

4.觀察氧療的有效性，防止發(fā)生氧中毒或二氧化碳麻醉。氧療后觀察呼吸型態(tài)（呼吸頻率、節(jié)律、幅度）、缺氧程度（SaO2、SpO2、血?dú)夥治觥/F），聽(tīng)診雙肺呼吸音。如果沒(méi)有改善，則需做好使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)或建立人工氣道行機(jī)械通氣的準(zhǔn)備。

5.告知患者氧療的目的、安全用氧的重要性、用氧注意事項(xiàng)以及配合方法；做好四防：防震、防火、防熱、防油；嚴(yán)禁自行調(diào)節(jié)氧流量。呼吸護(hù)理?？瓢踩|(zhì)量目標(biāo)1（三）正確用藥，確保安全與療效。1.護(hù)士應(yīng)掌握呼吸科常用藥物如抗凝劑、止血藥、抗生素、平喘藥等的種類、作用機(jī)理及使用方法。1.1抗菌藥物使用前必須詳細(xì)詢問(wèn)過(guò)敏史，藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，掌握藥物半衰期和血藥濃度，注意配伍禁忌，安排好用藥時(shí)間?？Z酮類藥物可引起少見(jiàn)的光毒性反應(yīng)，用藥期間避免陽(yáng)光暴曬和人工紫外線；使用氨基糖苷類藥物，需觀察患者有無(wú)耳鳴、眩暈、惡心等癥狀，觀察尿量、尿素氮、肌酐變化，鼓勵(lì)患者多飲水；抗真菌藥物需單通道給藥，脂質(zhì)體抗真菌藥?kù)o脈給藥時(shí)需去濾網(wǎng)，避免在PICC通路給藥。

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1.2糖皮質(zhì)激素需餐后給藥，并同時(shí)使用護(hù)胃藥物，避免消化道潰瘍發(fā)生，不能突然停藥，需逐漸減量。

1.3茶堿類藥物應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血清茶堿血藥濃度，警惕與其相關(guān)的藥物相互作用。茶堿類藥物，成人用藥每天極量用藥為1g。此藥的有效血藥濃度范圍窄，個(gè)體差異大，其中毒早期多見(jiàn)惡心、嘔吐、易激動(dòng)、失眠等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)心律失常、驚厥，甚至引起呼吸、心跳停止致死等。可引起茶堿血藥濃度升高的藥物有：鈣離子拮抗劑（地爾硫卓、維拉帕米）、H2受體拮抗劑（西咪替丁）、大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物（紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素）、氟喹諾酮類抗菌藥物（依諾沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星）；而引起茶堿血藥濃度降低的藥物有：苯巴比妥、苯妥英鈉、利福平。呼吸護(hù)理?？瓢踩|(zhì)量目標(biāo)1（三）正確用藥，確保安全與療效。1.4咯血患者應(yīng)用垂體后葉素及酚妥拉明針時(shí)需嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和使用劑量，并注意補(bǔ)液的合理配合。嚴(yán)格控制補(bǔ)液速度，并觀察血壓的變化，避免血壓過(guò)高或過(guò)低。冠心病、高血壓及妊娠者禁用垂體后葉素。用藥過(guò)程中應(yīng)注意觀察有無(wú)惡心、便意、心悸、面色蒼白等不良反應(yīng)；并注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，尤其是血清鈉（在應(yīng)用垂體后葉素后48h開(kāi)始下降），切記在發(fā)生嚴(yán)重的低鈉血癥后不可急劇補(bǔ)鈉，補(bǔ)充濃鈉時(shí)需控制藥物輸入速度，并注意防止藥物外滲。1.5中樞抑制為主、通氣不足引起的呼吸衰竭患者在使用呼吸興奮劑時(shí)，應(yīng)在保持呼吸道通暢、減輕呼吸肌阻力的前題下使用，否則不僅不能糾正低氧血癥和二氧化碳潴留，且會(huì)因增加呼吸運(yùn)動(dòng)而增加耗氧量。對(duì)病情較重，支氣管痙攣，痰液引流不暢的患者，在使用呼吸興奮劑的同時(shí)，必須配合其他有效的改善呼吸功能措施，如建立人工氣道，清除痰液并進(jìn)行機(jī)械通氣等，一旦有效改善通氣功能的措施已經(jīng)建立，呼吸興奮劑則可停用。呼吸護(hù)理專科安全質(zhì)量目標(biāo)1（三）正確用藥，確保安全與療效。1.6教病人在壓下吸入器釋放藥物同時(shí)緩慢吸氣，在吸氣末停頓一下（盡量達(dá)到10秒），然后被動(dòng)呼氣，緩慢用鼻或噘唇呼氣。兩次吸入之間至少間隔1分鐘。如果兩種吸入器，教導(dǎo)病人要將兩次吸入間隔開(kāi)。1.7霧化吸入前后注意漱口，尤其是使用吸入型糖皮質(zhì)激素期間更要加強(qiáng)口腔清潔管理，以防止出現(xiàn)口腔、咽部粘膜念珠菌感染。2.正確執(zhí)行醫(yī)囑，合理使用藥物。3.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)藥物的作用和副作用，用藥后如有不適或異常，應(yīng)立即停止用藥，并報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。

4.根據(jù)病情和藥物副作用及時(shí)向醫(yī)生反饋，建議調(diào)整用藥劑量及間隔時(shí)間或更改藥物。呼吸護(hù)理?？瓢踩|(zhì)量目標(biāo)1（四）規(guī)范呼吸?？茦?biāo)本的采集，提高檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。

1.留標(biāo)本前應(yīng)評(píng)估是否存在影響標(biāo)本結(jié)果的因素存在，并采取恰當(dāng)措施，如去除因素或推遲留標(biāo)本時(shí)間。2.參照《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》（基礎(chǔ)篇），正確采集痰標(biāo)本。2.1痰培養(yǎng)標(biāo)本采集最佳時(shí)機(jī)為使用抗生素之前，采集前用清水漱口2-3次，以采取清晨第二口痰液為佳，避免口腔內(nèi)異物混入。

2.2所留痰標(biāo)本必須從氣管深部或肺部咳出，不要混入唾液、鼻咽分泌物、食物、漱口液等，標(biāo)本裝入無(wú)菌培養(yǎng)盒內(nèi)，以防污染。

呼吸護(hù)理?？瓢踩|(zhì)量目標(biāo)1（四）規(guī)范呼吸?？茦?biāo)本的采集，提高檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。2.3痰標(biāo)本留取后2小時(shí)內(nèi)送檢，否則應(yīng)4℃冷藏，但放置時(shí)間不可超過(guò)24小時(shí)。3.正確采集動(dòng)脈血?dú)夥治鰳?biāo)本。3.1吸引呼吸道分泌物或調(diào)整通氣參數(shù)20分鐘后再采血，以保證反應(yīng)患者的真實(shí)情況；3.2采血時(shí)，最好使用已做好的肝素化注射器；3.3采血后，立即排出注射器內(nèi)的空氣，并用橡膠密封，避免血標(biāo)本與空氣接觸并及時(shí)送檢，如標(biāo)本不能及時(shí)送檢（需要等待超過(guò)30分鐘），應(yīng)放在冰箱中保存，時(shí)間不應(yīng)超過(guò)2小時(shí)；3.4血?dú)夥治鰳?biāo)本送檢單應(yīng)注明采血時(shí)間、患者體溫及吸入氧濃度。4.血藥濃度標(biāo)本的采集不宜在靜脈注射或滴注藥物的同一靜脈取血，谷濃度的采血時(shí)間為用藥前30-60分鐘，峰濃度的采血時(shí)間為用藥結(jié)束后1-2h采血。呼吸護(hù)理?？瓢踩|(zhì)量目標(biāo)1（五）規(guī)范呼吸?？苾x器的使用，提高儀器使用的安全性和有效性。

1.建立呼吸科設(shè)備管理制度，專人保管、維修，建立操作規(guī)程，使用登記和維修登記。定期做好儀器設(shè)備的維修、保養(yǎng)。做好儀器規(guī)范使用的培訓(xùn)考核工作，保證正確規(guī)范使用儀器。

2.測(cè)量脈搏血氧飽和度時(shí)需選擇有良好脈搏搏動(dòng)的血管床部位，如手指、腳趾、耳垂、鼻梁和額部。

3.分析脈搏血氧飽和度時(shí)，需排除影響SpO2的因素，如低溫、低灌注、動(dòng)作偽差、氧離曲線、碳氧血紅蛋白和甲基血紅蛋白、貧血、指甲油、環(huán)境強(qiáng)光、血管收縮或血液稀釋、電刀干擾等。

呼吸護(hù)理?？瓢踩|(zhì)量目標(biāo)1（五）規(guī)范呼吸?？苾x器的使用，提高儀器使用的安全性和有效性。

4.BiPAP呼吸機(jī)使用前指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)正確的呼吸方法，可防止過(guò)多的氣體進(jìn)入消化道引起胃部不適和腹脹，通氣時(shí)不要張口呼吸和講話，防止氣流沖擊引起咽喉不適。

5.BiPAP呼吸機(jī)使用過(guò)程中需確保患者呼吸道通暢，觀察患者呼吸是否與呼吸機(jī)同步，若出現(xiàn)煩躁不安，自主呼吸與呼吸機(jī)不同步，多為通氣不足或肺內(nèi)有嚴(yán)重病變或并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)找出原因，調(diào)整呼吸參數(shù)。

6.指導(dǎo)病人檢測(cè)峰流速時(shí)最好使用同一峰流速儀；吸入β2激動(dòng)劑者，最好在用藥前和用藥10～15分鐘后分別測(cè)量，記錄二個(gè)值。

呼吸護(hù)理?？瓢踩|(zhì)量目標(biāo)1（五）規(guī)范呼吸?？苾x器的使用，提高儀器使用的安全性和有效性。7.每天只能測(cè)一次PEFR的情況下，最好固定在每天早晨起床后，且固定在每次吸藥前或吸藥后，可使測(cè)到的結(jié)果具有可比性，一旦出現(xiàn)變化可被發(fā)現(xiàn)。8.纖維支氣管鏡檢查前禁食禁飲4小時(shí)，檢查后禁飲禁食2小時(shí)，注意觀察術(shù)后并發(fā)癥（出血、氣胸等）。9.簡(jiǎn)易呼吸球囊使用時(shí)需打開(kāi)病人氣道，避免發(fā)生氣壓傷或過(guò)量氣體進(jìn)入胃部導(dǎo)致腹脹。呼吸護(hù)理?？瓢踩|(zhì)量目標(biāo)1（六）合理維護(hù)管道，保證管道的安全與有效性。

1.建立及落實(shí)非計(jì)劃性人工氣道脫出報(bào)告制度及處理程序，護(hù)士知曉并能熟練執(zhí)行。

2.向患者及家屬解釋留置各種管道的目的、作用和保護(hù)方法，取得其理解和配合。

3.留置引流管時(shí)，保持整個(gè)引流系統(tǒng)的密閉性，減少因頻繁更換而導(dǎo)致的污染機(jī)會(huì)。如對(duì)于胸腔引流管留置時(shí)間較長(zhǎng)的病人，水封瓶可以每周更換1次，更換時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。

呼吸護(hù)理?？瓢踩|(zhì)量目標(biāo)1（六）合理維護(hù)管道，保證管道的安全與有效性。4.評(píng)估患者發(fā)生意外脫管的風(fēng)險(xiǎn)，煩躁患者要做好保護(hù)性約束，比如手套式的保護(hù)性約束，防止患者無(wú)意識(shí)地拔除管道。特別煩躁的患者應(yīng)報(bào)告醫(yī)生，與醫(yī)生共同評(píng)估，可能發(fā)生意外拔管的患者應(yīng)給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜，并做好應(yīng)急處理準(zhǔn)備。

5.護(hù)士定時(shí)巡視各種管道的接頭連接是否緊密，保持管道通暢，固定合理、安全，并且每班要有記錄。呼吸護(hù)理?？瓢踩|(zhì)量目標(biāo)1（七）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。

1.呼吸功能不全患者在不同程度上存在低氧和高碳酸血癥，在呼吸困難及液體攝入不足情況下，易出現(xiàn)脫水和電解質(zhì)紊亂。脂肪使?fàn)I養(yǎng)液熱量高，可避免液量攝入過(guò)多，對(duì)急性肺損傷患者有利；避免高糖有利于改善肺通氣功能。適宜的營(yíng)養(yǎng)支持有利于增加呼吸肌肌力，減輕呼吸性酸中毒。2.對(duì)可疑有吞咽困難、進(jìn)食伴有嗆咳的患者，使用洼田飲水試驗(yàn)進(jìn)行篩查，并根據(jù)《吞咽進(jìn)食護(hù)理單》和《營(yíng)養(yǎng)護(hù)理單》持續(xù)評(píng)估患者的吞咽進(jìn)食功能和營(yíng)養(yǎng)狀況。

呼吸護(hù)理專科安全質(zhì)量目標(biāo)1（七）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。3.根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，調(diào)整食物成分和進(jìn)食習(xí)慣。根據(jù)患者的吞咽進(jìn)食功能，選擇安全的進(jìn)食方式，如：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、協(xié)助經(jīng)口進(jìn)食、自主進(jìn)食。4.對(duì)經(jīng)口進(jìn)食患者，確保其神志清楚，精神好。若神志不清或精神欠佳，待清醒后再喂食或改為鼻飼。5.協(xié)助患者采取正確的進(jìn)食體位。能坐立的患者取90度正中坐位，頭頸稍前傾；需絕對(duì)臥床的患者協(xié)助其側(cè)臥或頭偏向一側(cè)的仰臥位。呼吸護(hù)理?？瓢踩|(zhì)量目標(biāo)1（八）預(yù)防和減少醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生。

1.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。醫(yī)務(wù)人員在以下6種情況下必須洗手或進(jìn)行手消毒：接觸病人前后；摘除手套后；進(jìn)行侵入性操作前；接觸病人體液、排泄物、黏膜、破損的皮膚或傷口敷料后；從病人臟的身體部位轉(zhuǎn)到干凈的部位；直接接觸、接近病人的無(wú)生命物體（包括醫(yī)療器械）后。2.醫(yī)護(hù)人員在任何臨床操作過(guò)程中都應(yīng)嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性。3.重視病人的口腔護(hù)理，保持病人口腔清潔，根據(jù)患者口腔pH值選擇合適的口腔護(hù)理液、口腔護(hù)理方法和工具。

呼吸護(hù)理專科安全質(zhì)量目標(biāo)1（八）預(yù)防和減少醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生。4.有效促進(jìn)患者痰液排出，保持病人氣道通暢。5.協(xié)助病人取舒適體位，定期更換體位，必要時(shí)拍背排痰，預(yù)防墜積性肺炎發(fā)生。6.吞咽功能障礙者保持病人床頭抬高30～45度，或頭偏向一側(cè)，預(yù)防誤吸，減少吸入性肺炎的發(fā)生。呼吸護(hù)理?？瓢踩|(zhì)量目標(biāo)1（九）早期預(yù)防，及時(shí)識(shí)別下肢深靜脈栓塞，減少肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。1.指導(dǎo)患者避免吸煙，避免下肢靜脈穿刺，采取足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及逐級(jí)加壓彈性襪等機(jī)械預(yù)防措施。2.運(yùn)用深靜脈血栓護(hù)理單，準(zhǔn)確觀察記錄各項(xiàng)臨床觀察指標(biāo)及護(hù)理措施。3.鼓勵(lì)患者適當(dāng)下床活動(dòng)，若病人不能下床活動(dòng)，則予定時(shí)活動(dòng)雙下肢，重點(diǎn)是按摩下肢的肌肉組織。4.必要時(shí)彩超檢查下肢靜脈血管情況，排除下肢深靜脈血栓的形成。呼吸護(hù)理?？瓢踩|(zhì)量目標(biāo)1（十）建立科學(xué)、有效的出院病人延續(xù)護(hù)理服務(wù)管理流程，改善患者生活質(zhì)量。1.成立專業(yè)的延續(xù)護(hù)理小組。必要時(shí)開(kāi)設(shè)COPD護(hù)理門診。

2.COPD等慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者入院后或出院前1周進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定合理的延續(xù)護(hù)理方案，包括康復(fù)運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)支持、心理護(hù)理，隨訪及復(fù)診時(shí)間等，其余的根據(jù)患者的身體情況再給