中國成人患者腸內(nèi)腸外營養(yǎng)臨床應(yīng)用指南(2023版)

中國成人患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)臨床應(yīng)用指南2023版問題1:哪些患者需要進(jìn)行營養(yǎng)篩查和評(píng)估?推薦意見1:住院患者均應(yīng)進(jìn)行營養(yǎng)篩查;對(duì)于存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估。門診有明顯攝入不足和體重下降等情況者，也應(yīng)進(jìn)行營養(yǎng)篩查和評(píng)估(證據(jù)B，強(qiáng)推薦，100.0%)。問題2:何種營養(yǎng)篩查方法適用于成人患者?推薦意見2:營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(NRS2002)可用于成人患者;住院、門診、社區(qū)居家及醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)的成人群體可用微型營養(yǎng)評(píng)定法簡表(MNA‐SF)及營養(yǎng)不良通用篩查工具(MUST)等進(jìn)行營養(yǎng)篩查(證據(jù)A，弱推薦，99.3%)。推薦意見3:重癥患者的營養(yǎng)篩查可使用NRS2002和(或)重癥患者營養(yǎng)評(píng)估工具NUTRIC評(píng)分(證據(jù)C，弱推薦，98.2%)。問題3:營養(yǎng)不良如何診斷?推薦意見4:對(duì)于存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)行營養(yǎng)不良的診斷;全球營養(yǎng)領(lǐng)導(dǎo)層倡議的GLIM適合于中國患者，可用于診斷營養(yǎng)不良和區(qū)分重度營養(yǎng)不良(證據(jù)B，強(qiáng)推薦，99.6%)。問題4:營養(yǎng)評(píng)估包含哪些臨床項(xiàng)目?推薦意見5:營養(yǎng)評(píng)估應(yīng)包括膳食調(diào)查、體格測(cè)量、實(shí)驗(yàn)室檢查(含炎癥指標(biāo)及代謝指標(biāo))、人體成分分析(含肌肉量及肌力)、體能測(cè)試和營養(yǎng)綜合評(píng)估量表等多層面指標(biāo)，且隨疾病治療過程可多次評(píng)估(證據(jù)C，弱推薦，98.9%)。問題5:營養(yǎng)評(píng)估中有哪些方法用于評(píng)估重癥患者胃腸道功能?推薦意見6:重癥患者可應(yīng)用急性胃腸損傷(AGI)評(píng)估量表評(píng)估胃腸道功能，并可動(dòng)態(tài)評(píng)估;AGI超聲(AGIUS)檢查評(píng)分也可評(píng)估胃腸道功能損傷情況(證據(jù)C，弱推薦，97.8%)。問題6:重度營養(yǎng)不良患者應(yīng)如何進(jìn)行營養(yǎng)監(jiān)測(cè)?推薦意見7:對(duì)于非自主體重顯著丟失、極低營養(yǎng)攝入狀態(tài)等重度營養(yǎng)不良患者，營養(yǎng)支持治療前應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)肝、腎功能及血糖、血脂和電解質(zhì)等代謝指標(biāo)。特別是存在再喂養(yǎng)綜合征(RS)高危風(fēng)險(xiǎn)者，規(guī)范的預(yù)防措施可減少并發(fā)癥的發(fā)生(證據(jù)C，強(qiáng)推薦，98.6%)。問題7:如何設(shè)定成人患者營養(yǎng)支持治療的能量和蛋白質(zhì)目標(biāo)?推薦意見8:通過間接測(cè)熱法可實(shí)際測(cè)量機(jī)體靜息能量消耗值以設(shè)定能量目標(biāo)，也可參考25~30kcal·kg-1·d-1(1kcal=4.18kJ)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)估算(證據(jù)B，強(qiáng)推薦，98.6%)。推薦意見9:營養(yǎng)支持治療中蛋白質(zhì)供給應(yīng)根據(jù)臨床實(shí)際情況進(jìn)行判斷，一般應(yīng)達(dá)到1.2~1.5g·kg-1·d-1(證據(jù)B，強(qiáng)推薦，97.5%)。問題8:重癥患者營養(yǎng)支持治療的能量和蛋白質(zhì)目標(biāo)值以多少為宜?推薦意見10:高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或重度營養(yǎng)不良的重癥患者，營養(yǎng)治療初始時(shí)進(jìn)行適度喂養(yǎng)(目標(biāo)量的50%~70%)可使臨床獲益;并建議在預(yù)防RS的同時(shí)，于48~72h內(nèi)達(dá)到預(yù)估目標(biāo)能量和蛋白質(zhì)的80%(證據(jù)A，弱推薦，97.1%)。問題9:規(guī)范化營養(yǎng)診療流程包括哪些內(nèi)容?推薦意見11:住院患者規(guī)范化營養(yǎng)診療流程應(yīng)包含篩查、評(píng)估、診斷、干預(yù)及監(jiān)測(cè)等關(guān)鍵步驟，并形成連續(xù)的診療模式（圖1）(證據(jù)B，強(qiáng)推薦，99.6%)。問題10:建立營養(yǎng)支持治療團(tuán)隊(duì)有何意義?推薦意見12:營養(yǎng)支持治療團(tuán)隊(duì)的負(fù)責(zé)人為臨床專家，建立包括臨床醫(yī)師、營養(yǎng)(醫(yī))師、康復(fù)醫(yī)師、臨床藥師及?？谱o(hù)師等在內(nèi)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，提供規(guī)范的篩查、評(píng)估、診斷、干預(yù)及監(jiān)測(cè)等營養(yǎng)診療工作(證據(jù)D，弱推薦，99.3%)。問題11:全程規(guī)范化營養(yǎng)支持治療衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益如何?推薦意見13:建立在篩查和評(píng)估基礎(chǔ)上的全程規(guī)范化營養(yǎng)支持治療，不僅可改善營養(yǎng)代謝和臨床結(jié)局，還可產(chǎn)生良好的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益(證據(jù)A，強(qiáng)推薦，100.0%)。問題12:EN適合哪些成人患者?推薦意見14:存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和(或)營養(yǎng)不良，且胃腸道有功能且能安全使用的患者，應(yīng)首選EN;根據(jù)疾病和代謝特點(diǎn)制定合理的EN計(jì)劃，以調(diào)理營養(yǎng)代謝，維護(hù)臟器功能，改善臨床結(jié)局(證據(jù)A，強(qiáng)推薦，99.3%)。推薦意見15:能經(jīng)口進(jìn)食的患者，首選ONS;無法經(jīng)口進(jìn)食或飲食聯(lián)合ONS無法達(dá)到60%能量目標(biāo)者，可選擇管飼EN(證據(jù)A，強(qiáng)推薦，98.9%)。問題13:如何選擇管飼EN的給予途徑?推薦意見16:鼻胃管適用于接受EN時(shí)間<4周的患者；管飼時(shí)患者床頭抬高30°~45°，可減少吸入性肺炎的發(fā)生(證據(jù)C，強(qiáng)推薦，98.2%)。推薦意見17:接受腹部手術(shù)且術(shù)后需較長時(shí)間EN的患者，建議術(shù)中放置空腸營養(yǎng)管(證據(jù)C，弱推薦，98.2%)。推薦意見18:其他需要接受>4周的管飼EN的患者，如重度顱腦外傷、卒中或嚴(yán)重吞咽困難等，建議使用經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)(PEG)途徑(證據(jù)C，強(qiáng)推薦，97.5%)。問題14:如何選擇EN輸注方式?推薦意見19:重癥患者和大手術(shù)后的患者實(shí)施EEN，建議使用EN輸注泵連續(xù)輸注;病情穩(wěn)定、耐受良好且接受長期EN的患者，建議使用間歇輸注法，以恢復(fù)正常的飲食節(jié)律;若出現(xiàn)不耐受，建議暫?；蚪档洼斪⑺俣戎猎饶褪艿乃胶?，再逐漸增加輸注速度，或?qū)㈤g歇輸注改為連續(xù)輸注(證據(jù)D，弱推薦，98.6%)。推薦意見20:對(duì)于有高誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議使用EN輸注泵連續(xù)輸注，并調(diào)控適宜的輸注速度，但應(yīng)避免24h持續(xù)輸注(證據(jù)D，強(qiáng)推薦，98.6%)。問題15:EN啟動(dòng)時(shí)應(yīng)選用何種配方?推薦意見21:標(biāo)準(zhǔn)型整蛋白配方適用于大部分患者，大部分重癥患者在啟動(dòng)EN時(shí)建議使用整蛋白配方;也可根據(jù)患者代謝和胃腸道耐受等情況選擇不同類型的EN制劑，高蛋白配方有益于部分重癥患者的預(yù)后;從成分或含量不明確、堵管和感染風(fēng)險(xiǎn)等技術(shù)方面考慮，一般不推薦使用家庭制備膳食(證據(jù)B，強(qiáng)推薦，98.2%)。問題16:含免疫營養(yǎng)的EN配方適合哪些患者?推薦意見22:對(duì)于接受大手術(shù)的營養(yǎng)不良患者(包括腫瘤患者)，可在圍手術(shù)期或至少在術(shù)后使用含免疫營養(yǎng)(強(qiáng)化精氨酸、ω‐3脂肪酸或核苷酸等)的EN配方(證據(jù)B，弱推薦，97.1%)。問題17:含膳食纖維的EN配方有何適應(yīng)證?推薦意見23:對(duì)于一般患者，推薦常規(guī)使用含膳食纖維的EN配方(證據(jù)C，強(qiáng)推薦，98.2%)。問題18:短肽型EN配方有何適應(yīng)證?推薦意見24:對(duì)于消化吸收功能不全的炎癥性腸病患者，初始可考慮短肽型EN配方;合并嚴(yán)重吸收不良或?qū)ι攀忱w維反應(yīng)不敏感的腹瀉患者，可考慮使用短肽型EN配方;重癥胰腺炎、短腸綜合征及放射性腸炎等患者，使用短肽型EN配方亦可獲益(證據(jù)B，強(qiáng)推薦，98.9%)。問題19:特定疾病的EN配方適合哪些成人患者?推薦意見25:肝硬化患者可使用富含支鏈氨基酸(BCAAs)的EN配方;對(duì)于已接受乳果糖治療的肝昏迷患者，無證據(jù)表明使用富含BCAAs的EN配方可改善患者的肝昏迷等級(jí)(證據(jù)C，弱推薦，99.6%)。推薦意見26:糖尿病型EN配方(DSF)有益于血糖控制，減輕胰島素抵抗，減少胰島素用量，可改善臨床結(jié)局(證據(jù)B，強(qiáng)推薦，97.8%)。推薦意見27:腫瘤型EN配方富含ω‐3PUFA，可下調(diào)炎癥反應(yīng)并維持腫瘤患者體重與營養(yǎng)狀態(tài)，可使臨床獲益(證據(jù)B，強(qiáng)推薦，97.8%)。問題20:微生態(tài)制劑是否可應(yīng)用于臨床?推薦意見28:特定疾患使用微生態(tài)制劑是有益和安全的;但基于目前的研究結(jié)果，無法對(duì)普通患者或重癥患者常規(guī)使用微生態(tài)制劑作出推薦意見(證據(jù)B，弱推薦，98.9%)。問題21:如何監(jiān)測(cè)接受EN治療的患者的耐受性?推薦意見29:EN治療期間，應(yīng)每天監(jiān)測(cè)患者對(duì)EN的耐受性，包括主訴、體格檢查和胃腸功能評(píng)估等(證據(jù)C，強(qiáng)推薦，99.6%)。推薦意見30:EN治療期間，重癥患者不需常規(guī)監(jiān)測(cè)胃殘留量(GRV)(證據(jù)A，強(qiáng)推薦，93.5%)。問題22:EN治療期間如何預(yù)防誤吸的發(fā)生?推薦意見31:接受EN治療的患者應(yīng)進(jìn)行誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估;對(duì)高?；颊?，可采取以下干預(yù)措施:(1)由胃內(nèi)喂養(yǎng)改為幽門后喂養(yǎng);(2)由間歇性改為持續(xù)喂養(yǎng);(3)定期口腔護(hù)理;(4)使用促胃腸動(dòng)力藥物(證據(jù)C，強(qiáng)推薦，98.9%)。問題23:EN治療期間如何應(yīng)對(duì)腹瀉?推薦意見32:EN治療期間發(fā)生的腹瀉應(yīng)首先排除疾病或非營養(yǎng)藥物性原因，而非停止EN(證據(jù)C，強(qiáng)推薦，98.9%)。問題24:如何管理重癥患者的EN支持治療?推薦意見33:建議對(duì)無法維持自主進(jìn)食的重癥患者，在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下，應(yīng)在入住ICU的48h內(nèi)開始進(jìn)行EEN支持治療(證據(jù)B，強(qiáng)推薦，98.2%)。推薦意見34:以下情況重癥患者需延遲啟動(dòng)EN支持治療:(1)休克未得到有效控制，血流動(dòng)力學(xué)及組織灌注未達(dá)到目標(biāo)時(shí);(2)存在危及生命的低氧血癥、高碳酸血癥或酸中毒時(shí);(3)活動(dòng)性上消化道出血;(4)腸道缺血;(5)腸瘺引流量大，且無法建立達(dá)到瘺口遠(yuǎn)端的營養(yǎng)途徑時(shí);(6)腸梗阻;(7)腹腔間隔室綜合征;(9)GRV>500ml/6h(證據(jù)D，弱推薦，99.3%)。推薦意見35:以下情況需給予低劑量(滋養(yǎng)性)EN支持治療:(1)接受低溫治療;(2)存在腹腔高壓但無腹腔間隔室綜合征;EN治療過程中出現(xiàn)腹內(nèi)壓持續(xù)增高時(shí)需暫停EN;(3)合并急性肝功能衰竭;(4)使用液體復(fù)蘇或小劑量血管活性藥物后循環(huán)穩(wěn)定的患者(證據(jù)D，弱推薦，98.6%)。問題25:成人外科患者的EN如何管理?推薦意見36:高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或中重度營養(yǎng)不良的患者應(yīng)接受術(shù)前營養(yǎng)支持治療，治療時(shí)間為7~14d(證據(jù)B，強(qiáng)推薦，99.3%)。推薦意見37:為減少手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)前和術(shù)后ONS適合以下患者:(1)進(jìn)食不足;(2)合并營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營養(yǎng)不良;(3)合并肌少癥;(4)各種原因?qū)е碌乃ト趸颊?(5)髖部骨折等患者(證據(jù)B，強(qiáng)推薦，99.6%)。推薦意見38:多數(shù)患者不需手術(shù)前夜即禁食，麻醉前6h可進(jìn)軟食、2h可進(jìn)清流質(zhì);術(shù)前碳水化合物負(fù)荷可降低患者饑餓、不適及焦慮感，改善術(shù)后胰島素抵抗(證據(jù)B，強(qiáng)推薦，97.5%)。問題25:成人外科患者的EN如何管理?推薦意見39:對(duì)于多數(shù)患者，術(shù)后早期(24h內(nèi))可經(jīng)口攝入營養(yǎng);無法經(jīng)口自主進(jìn)食、預(yù)計(jì)進(jìn)食量不足(<目標(biāo)量的60%)超過7d的患者，術(shù)后24h內(nèi)可予以EN(證據(jù)B，強(qiáng)推薦，98.9%)。推薦意見40:對(duì)于大手術(shù)后出院的患者，應(yīng)監(jiān)測(cè)其營養(yǎng)攝入與體重變化，存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)/營養(yǎng)不良者，在飲食指導(dǎo)的基礎(chǔ)上給予ONS(證據(jù)B，強(qiáng)推薦，99.6%)。問題26:PN適用于哪些患者?推薦意見41:PN適用于無法通過口服和(或)腸內(nèi)途徑滿足其營養(yǎng)需求的患者(證據(jù)A，強(qiáng)推薦，99.3%)。推薦意見42:對(duì)于需要營養(yǎng)支持治療的患者，若EN提供的能量和蛋白質(zhì)低于機(jī)體目標(biāo)需要量的60%，通過補(bǔ)充性PN(SPN)增加能量及蛋白質(zhì)攝入量，以減低或避免喂養(yǎng)不足，改善臨床結(jié)局(證據(jù)A，強(qiáng)推薦，98.6%)。推薦意見43:對(duì)于腸功能衰竭、短腸綜合征、腸缺血、高流量瘺及腹腔間隔室綜合征等患者，建議使用PN(證據(jù)B，強(qiáng)推薦，96.8%)。推薦意見44:PN可改善晚期腫瘤患者的營養(yǎng)不良狀態(tài)(證據(jù)C，弱推薦，96.8%)。問題27:如何確定PN的啟動(dòng)時(shí)機(jī)?推薦意見45:對(duì)于營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)較高的患者(NRS2002≥5分，NUTRIC≥6分)，若48~72h內(nèi)EN無法滿足機(jī)體需要的能量及蛋白質(zhì)的60%時(shí)，建議給予SPN;對(duì)于胃腸功能嚴(yán)重障礙且不能使用EN的重度營養(yǎng)不良患者，建議盡早啟動(dòng)PN(證據(jù)B，強(qiáng)推薦，98.2%)。推薦意見46:對(duì)于低營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者(3分≤NRS2002<5分或NUTRIC<6分)，EN支持治療7d后仍未能達(dá)到60%目標(biāo)喂養(yǎng)量時(shí)，應(yīng)給予SPN(證據(jù)A，強(qiáng)推薦，99.3%)。問題28:如何確定PN處方中葡萄糖與脂肪供能的比例?推薦意見47:重癥或外科術(shù)后患者急性期應(yīng)避免過高的糖脂比，以免加重糖代謝紊亂，脂肪供能一般為非蛋白熱卡的30%~50%(證據(jù)B，強(qiáng)推薦，99.6%)。問題29:PN處方中脂肪乳劑如何選擇?推薦意見48:與大豆油長鏈脂肪乳劑相比，中/長鏈脂肪乳劑可改善脂代謝、減輕免疫抑制反應(yīng);結(jié)構(gòu)脂肪乳劑可均衡代謝，保護(hù)肝功能;魚油脂肪乳劑可調(diào)控機(jī)體炎癥反應(yīng)，改善器官功能;橄欖油脂肪乳劑可減輕脂質(zhì)過氧化;多種油脂肪乳劑(SMOF)優(yōu)化脂肪酸配方，利于臨床獲益(證據(jù)B，弱推薦，98.9%)。問題30:PN處方中是否需要常規(guī)添加谷氨酰胺(Gln)雙肽?推薦意見49:外科和重癥患者腸道無法進(jìn)行喂養(yǎng)時(shí)，PN添加Gln雙肽可維護(hù)腸黏膜屏障功能和免疫功能，減少感染性并發(fā)癥(證據(jù)A，強(qiáng)推薦，97.8%)。推薦意見50:合并嚴(yán)重肝、腎功能障礙和休克的重癥患者，不建議補(bǔ)充Gln雙肽(證據(jù)A，強(qiáng)推薦，99.3%)。問題31:PN處方中是否需添加ω‐3PUFA?推薦意見51:需要PN的外科和重癥患者，添加ω‐3PUFA有助于調(diào)控炎癥反應(yīng)，降低感染發(fā)生率，縮短住院時(shí)間(證據(jù)A，強(qiáng)推薦，97.8%)。問題32:“全合一”PN有哪些臨床優(yōu)勢(shì)?推薦意見52:與單瓶輸注相比，“全合一”PN可減少代謝性并發(fā)癥的發(fā)生，降低相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)，更符合機(jī)體生理代謝過程，是PN建議的應(yīng)用模式(證據(jù)B，強(qiáng)推薦，98.9%)。問題33:PN多腔袋(MCB)的特點(diǎn)和臨床優(yōu)勢(shì)?推薦意見53:MCB有多種規(guī)格，均具有處方較為合理、嚴(yán)格的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和即開即用等特點(diǎn)，減少處方和配置錯(cuò)誤，降低微生物污染和血流感染的發(fā)生，滿足多數(shù)患者的PN需求;規(guī)范使用MCB可節(jié)省人力成本，縮短住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用，有較好的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益(證據(jù)B，強(qiáng)推薦，98.3%)。推薦意見54:對(duì)于需嚴(yán)格限制液體和電解質(zhì)攝入、存在嚴(yán)重的代謝紊亂、有特殊營養(yǎng)素和液體量需求的患者，建議給予院內(nèi)配制的個(gè)體化PN處方(證據(jù)C，強(qiáng)推薦，99.3%)。問題34:PN處方中是否應(yīng)包括多種維生素和微量元素?推薦意見5