病例書寫的規(guī)范及要求

第一章病歷書寫的規(guī)范及要求第一節(jié)基本概念及要求第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過望、聞、問、切四診，以及查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲取相關(guān)資料，并對其進(jìn)行歸納、分析、整理，從而形成醫(yī)療活動記錄的行為。第三條病歷書寫應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的規(guī)定執(zhí)行，遵循客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整的原則。第四條住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。住院病歷、門（急）診病歷首頁中的過敏物名稱必須用紅色墨水筆書寫。第五條中醫(yī)病歷要體現(xiàn)中醫(yī)特色，正確運用中醫(yī)術(shù)語。住院病歷、入院記錄、出院記錄、護理記錄等，要體現(xiàn)中醫(yī)辨證施治（護）的理論。要求內(nèi)容完整，重點突出，條理清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順精練，字跡清晰整潔，標(biāo)點符號正確，無錯別字、自造字。書寫過程中出現(xiàn)錯別字時，應(yīng)用雙線劃在錯別字上，重新寫出正確的文字，每頁的錯別字若超過3處時，應(yīng)重新書寫，嚴(yán)禁涂改、剪貼、偽造、隱匿和銷毀病歷。第六條病歷應(yīng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名，醫(yī)師簽字應(yīng)用正楷全名，各項病歷記錄需要醫(yī)師、患者或家屬簽名時，必須由本人親筆簽署，不得由他人模仿或代替簽字。第二節(jié)病歷書寫人員的資質(zhì)要求第一條依據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的規(guī)定，獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者（包括經(jīng)考核勝任的進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員）可書寫病歷的任何內(nèi)容。而首次病程記錄必須由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的接診醫(yī)師書寫。第二條未獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者（如實習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員）書寫的病歷，應(yīng)經(jīng)本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。第三節(jié)病歷書寫的時限要求第一條“首次病程記錄”應(yīng)在患者入院8小時內(nèi)完成，“入院記錄”、“死亡記錄”應(yīng)在24小時內(nèi)完成。第二條“門診病歷”、“急診病歷”中的各種記錄，以及“住院病歷”中的“搶救記錄”、“麻醉記錄”、“手術(shù)記錄”、“手術(shù)護理記錄”、“轉(zhuǎn)入記錄”、“接班記錄”、“會診記錄”、“病程記錄”等要求即時完成。第三條“交班記錄”、“轉(zhuǎn)出記錄”、“出院記錄”、“術(shù)前小結(jié)”、“手術(shù)同意書”以及按照有關(guān)規(guī)定需要取得患者知情同意而簽署的同意書等，均要求事先完成。第四條“死亡病例討論記錄”要求在患者死亡一周內(nèi)完成。第五條住院病歷要求在患者出院后48小時內(nèi)完成歸檔，一周內(nèi)科主任完成首頁簽署。第四節(jié)病歷閱改的要求上級醫(yī)師有責(zé)任修改下級醫(yī)師的病歷，但應(yīng)該注明修改時間，修改人簽名并保持原記錄清晰可辨。第二條主治醫(yī)師負(fù)責(zé)閱改住院醫(yī)師書寫的入院記錄，并負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量。正副主任醫(yī)師及科室（或病區(qū)）主任應(yīng)經(jīng)常檢查病歷質(zhì)量。第五節(jié)病歷書寫使用的標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范第一條病歷書寫應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。西醫(yī)疾病診斷及手術(shù)名稱依照國家標(biāo)準(zhǔn)《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類（ICD—10）》；中藥名稱的使用依婚況：職業(yè)：身份證號：工作單位：電話：郵編：家庭住址：電話：郵編：藥物過敏史：科別就診日期中醫(yī)診斷西醫(yī)診斷醫(yī)師簽名備注2.門診病歷初診記錄書寫格式與要求XXX醫(yī)院門診病歷姓名：性別：年齡：歲門診病歷號：門診初診記錄年月日科別：姓名：XXX性別：X年齡：XX歲職業(yè)：XX門診病歷號：主訴：要求同入院記錄?，F(xiàn)病史：圍繞主訴闡明本次疾病發(fā)生的時間、主要病情變化、來院之前的診治經(jīng)過及目前情況等。既往史：重要的既往史、個人史和過敏史等應(yīng)該記錄于此。體格檢查：記錄重要生命體征（T、P、R、BP）以及一般情況、心、肺、腹及專科情況，重點記錄與本次疾病相關(guān)的陽性體征和有鑒別診斷意義的陰性體征。舌苔、脈象、以及望、聞、問、切四診合參獲得的資料。輔助檢查：記錄就診時已獲得的有關(guān)檢查結(jié)果。初步診斷：中醫(yī)診斷：疾病診斷證候診斷西醫(yī)診斷：診療措施：1．中醫(yī)治療（1）XXXX法方劑名稱：XXX湯加減XX10gXXX12gXX10gXXX9XX6gXX8gXXX10gXXX9gXX15gXXX20g（湯藥每行四味，右下角注明計量，右上角注明特殊用法）煎服法及注意事項（2）非藥物治療方法（如針灸、按摩等）2．西醫(yī)診療方案其他檢查項目及治療措施。藥物名稱、劑量、用法、時間等。3．有創(chuàng)檢查須簽署知情同意書。操作要有記錄。重要病情要有交代病情的記錄及患者或家屬的意見，必要時須有患者或家屬的簽字認(rèn)可。4．飲食起居宜忌、護理原則、隨診及復(fù)診要求等。5．開具診斷證明及休假證明應(yīng)記錄在案。醫(yī)師簽全名：3．門診手冊格式門診初診記錄（手冊式）初診時間：就診科室：主訴：現(xiàn)病史：體格檢查：輔助檢查：初步診斷：中醫(yī)診斷：西醫(yī)診斷：診療措施：1．2．3．醫(yī)師簽全名：注：①門診病歷手冊僅要求根據(jù)主癥寫一個中醫(yī)疾病診斷即可，在括弧內(nèi)注明中醫(yī)證候診斷，西醫(yī)診斷按照入院記錄要求書寫。②診療措施按照先中醫(yī)后西醫(yī)的順序依次書寫。4．急診門診病歷書寫格式與要求XXX醫(yī)院急診病歷姓名：性別：年齡：門診病歷號：急診初診記錄XXXX年XX月XX日XX時XX分科別：XX姓名：XXX性別：X年齡：XX歲職業(yè)：XX婚況：XX住址：聯(lián)系人：電話：主訴：要求同入院記錄?，F(xiàn)病史：主癥發(fā)生的時間、病情的發(fā)展變化、診治經(jīng)過、重要用藥名稱及詳細(xì)用法。既往史：記錄重要的既往病史、個人史、過敏史等。體格檢查：記錄重要生命體征（T、P、R、BP）及一般情況、心、肺、腹、脊柱、四肢及?？魄闆r，重點記錄與本次疾病相關(guān)的陽性體征和有鑒別診斷意義的陰性體征。舌苔、脈象及望、聞、問、切四診合參的資料。輔助檢查：記錄就診時已獲得的有關(guān)檢查結(jié)果。初步診斷：中醫(yī)診斷：疾病診斷證候診斷西醫(yī)診斷：診療措施：記錄內(nèi)容及要求如下：1．有待進(jìn)一步檢查的輔助檢驗項目2．中醫(yī)治療：XXXX法XXX湯加減XX10gXXX12gXX10gXXXXX6gXX8gXXX10gXXXXXX9gXX15gXXX20g（湯藥每行四味，右下角注明計量，右上角注明特殊用法）煎服法及注意事項3．西醫(yī)治療：詳細(xì)記錄各種診療措施、實施的時間及用藥名稱、劑量、使用方法等。4．向患者及家屬交代病情的記錄及患者或家屬的意見，必要時須有患者或家屬的簽字認(rèn)可。5．飲食起居宜忌、護理原則、隨診及復(fù)診要求等。6．開具診斷證明及休假證明應(yīng)記錄在案。醫(yī)師簽名：XXX5．急診表格病歷格式XXX醫(yī)院急診初診表格病歷時間：科室：病歷號：轉(zhuǎn)歸：留觀離院住院轉(zhuǎn)院死亡其他姓名：性別：年齡：職業(yè)：婚況：住址：電話：聯(lián)系人：與患者關(guān)系：電話：主訴：現(xiàn)病史：既往史：藥敏史：體格檢查：T：R：BP：P：舌象：脈象：步入□攙扶□輪椅或平車推入□神清□譫妄□意識模糊□昏迷□輔助檢查：西醫(yī)診斷：處置：中醫(yī)診斷：醫(yī)生簽名：急診醫(yī)生提示您：病情變化請隨時復(fù)診，病歷屬醫(yī)療檔案，請妥善保存，復(fù)診時請攜帶。第二節(jié)急診留觀記錄書寫內(nèi)容及要求1